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文檔簡介

1、鹽城新東仁醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標為通過科學的質(zhì)量,建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生,促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、管理水平的不斷發(fā)展,特制定鹽城新東仁醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標。一、質(zhì)控指標:原則為醫(yī)療質(zhì)量控制第一責任人,充分發(fā)揮三級質(zhì)控網(wǎng)員的作用實行目標責任制管理,院質(zhì)控辦每月組織檢查二次,科室每月自查不少于一次,有活動記錄,有效果評價,有整改措施,院質(zhì)控辦每月將結果及時反饋,并定期向院領導和質(zhì)量管理委員會匯報。(一)科室重視醫(yī)務人員的素質(zhì)培養(yǎng),有開展業(yè)務學習的措施、計劃,有活動記錄。(二)強化終末質(zhì)量管理,每份歸檔病歷有科主任簽名以示負責外,并有院病案質(zhì)量管

2、理委員會考評,實行丙級病歷一票否決。(三)開展"三基""三嚴”訓練,每半年業(yè)務考核、技能考核,要求參考率100%,合格分85分。(四)有抗生素合理使用管理辦法,科室有抗生素分級分線使用指征,臨床抗生素使用率控制在50%以內(nèi),門診處方抗生素使用比列控制在20%之內(nèi)。(五)藥劑科有嚴格的特殊藥品、有效期藥品管理措施,制定抗生素生物制品使用規(guī)范,開展用藥指導與不良反應監(jiān)測,合格率大于90%,開展抗生素合理使用、合理用藥、合理檢查、每月予以通報。(六)院感染性疾病科有完善的管理制度,能適應突發(fā)性傳染性疾病的預防、處理和治療。(七)院感組織健全、有院感控制方案、管理制度和考

3、評辦法,并定期通報。(八)為確保各項規(guī)章制度的落實,組織有關職能科室,對各類人員崗位責任制執(zhí)行情況定期不定期檢查和監(jiān)督。(九)各科室能積極完成各項公派任務,如搶救工傷、衛(wèi)生救災、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、扶貧、義診等。二、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理(一)加強門診管理,改善服務態(tài)度,指導病人就醫(yī),完善相應措施。(二)門診內(nèi)、外、婦、兒科,條件允許時,每天要有主治醫(yī)師醫(yī)師以上人員出診,其中內(nèi)科、外科門診每天應保證一名主治醫(yī)師在崗,并承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題.進修、實習醫(yī)師不得單獨出門診。(三)嚴格執(zhí)行門診“首診負責制”,嚴禁推諉病人,對疑難病人應及時請求上級醫(yī)師或相關專科醫(yī)師會診,對初診病人進行特殊檢查,沒有結束時,

4、第二天持有關檢查報告復診時,應及時給予診治,不得重復掛號。若首診醫(yī)師不在,當班專科醫(yī)師應予接診,不得推諉.(四)門診應保持就診環(huán)境的衛(wèi)生、清潔、建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度,認真做好門診日志的登記工作。(五)急救通道24小時開放,急診室人員、床位、設置、藥品、器械、通訊機車輛配備等保證醫(yī)療、搶救、和轉(zhuǎn)送病人的需要.(六)急診值班醫(yī)師在遇到急診病人時,應盡快接診,妥善處理、不得拖沓。實施緊急搶救時,若??漆t(yī)師不在現(xiàn)場,其他醫(yī)護人員應積極救治,對需要多科協(xié)作的緊急搶救,因推諉、拒絕造成惡劣影響及后果者,應追究其責任。急診觀察必須執(zhí)行病床前交接班制度,留觀和輸液病人有病情變化時,及時向值

5、班醫(yī)師匯報,當班醫(yī)護人員應經(jīng)常巡視病人,對危重或手術需住院的病人,急診室應及時通知有關科室,并攜帶有關診療資料護送病人到病房.(七)新入院病人到達病房后,當班護士要及時做好接診工作,向病人或家屬介紹科室情況及有關注意事項,宣講住院病人須知并簽字,立即通知當班醫(yī)師接診處置。本班醫(yī)師必須親自查看病人并認真書寫病歷和各種記錄,要求新病人30分鐘內(nèi)得到妥善處理。(八)嚴格執(zhí)行江蘇省病歷書寫規(guī)范,新入院病人入院病歷24小時內(nèi)完成。首次病程錄由首診醫(yī)師當班完成,無證醫(yī)師不得書寫首程。入院病歷如有本院低年資醫(yī)師或進修實習醫(yī)師書寫,上級醫(yī)師要及時修改簽名,以負其責。同時在患者入院48小時內(nèi)書寫入院診斷。在診療

6、過程中,所有檢查、治療和更換藥物,床位醫(yī)師應及時寫在病歷醫(yī)囑單上,并做病歷記錄。凡有創(chuàng)檢查,各類手術和特殊診療,特殊用藥均需告知病人或近親家屬,征得病人和近親家屬同意并簽署同意書,方可執(zhí)行。(九)嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度,凡住院期間進行任何檢查、會診、換藥和小治療及護理項目等,均應有醫(yī)囑,書寫任何醫(yī)囑須注明時間至分,護士執(zhí)行醫(yī)囑應記錄執(zhí)行時間,若遇緊急搶救病人不能及時下達書面醫(yī)囑而下口頭醫(yī)囑時,執(zhí)行口頭醫(yī)囑者應口述兩遍醫(yī)囑,經(jīng)醫(yī)師確定無誤后方可執(zhí)行,事后立即補開醫(yī)囑并記入病歷。(十)嚴格執(zhí)行“三級查房”制度。副主任(科主任)醫(yī)師每周至少查房2次。主治醫(yī)師每天至少查房一次。住院醫(yī)師每天不少于2次,值班醫(yī)

7、師晚間應巡視病房一次,重點查危、急、重、新病人,值班期間要做到對全科危重病人的病情心中有數(shù)。要求住院醫(yī)師查房時要全面掌握所管床位病人的病情,能進行較全面的檢查,提出的治療方案科學合理,診療方案能及時落實.對疑難、危重病人能及時向上級醫(yī)師匯報并要一周內(nèi)組織討論。病程記錄及時,內(nèi)容充實,能客觀反映病人的病情變化及治療情況,對實習期醫(yī)師書寫的各種記錄能及時修改,不超過72小時。主治醫(yī)師查房要全面掌握所管床位病人的病情和診療情況,查房分析全面,重點突出,能及時修改下級醫(yī)師診療方案,并提出正確的診療意見。每個白班工作能帶領下級醫(yī)師進行教學查房,能及時督查診療方案的落實.對下級醫(yī)師書寫的查房記錄應進行審閱

8、,修改并簽名以示負責。科主任主要是負責全科三級查房的組織、督查工作,定期(每月)進行效果評價。實行百分制對查房質(zhì)量進行考核.嚴格執(zhí)行三級查房制度,要求每周科室總查一次,新入院病人2天內(nèi)必須由主治醫(yī)師查房,7天內(nèi)必須由副主任醫(yī)師(科主任)查房。新入院危重病人8小時內(nèi)要有主治醫(yī)師或科主任查房記錄。2天內(nèi)必須有副主任查房記錄。(十一)嚴格執(zhí)行病歷討論制度會診制度,新入院病人一周內(nèi)不能明確診斷者,必須組織疑難病例討論或者院外會診??剖乙⒁呻y病例記錄本,對討論內(nèi)容進行詳細記錄,并同時將綜合意見記錄到病程錄一同歸檔,詳細內(nèi)容另記死亡病例討論記錄本備查,院內(nèi)科室間普通會診在接收到會診通知單后,應盡快前去

9、會診,即使有特殊情況最遲不超過48小時。一般急診會診應在接到會診通知單后立即進行會診,最遲不超過10分鐘內(nèi)達到現(xiàn)場。急診(包括工傷)搶救會診,可先行電話通知會診科室(事后補寫會診申請單),最后不超過15分鐘.請院外會診必須填寫院外會診申請單,經(jīng)分管院長同意后方可執(zhí)行會診單一式兩份,病歷存檔一份,一份交醫(yī)務科。各科會診意見均應詳細記錄在記錄本上并要妥善保管,將整理后的綜合意見記錄在病程錄中存檔。(十二)嚴格執(zhí)行值班、交接班制度,值班醫(yī)師應按時交接班,危重病人應做到床前交接,值班期間不得擅自崗位,若遇到特殊情況(手術、會診),應向當班護士交代去向,認真作好交接班記錄,結交內(nèi)容準確、詳細,重點突出,

10、交接班本妥善保管、以備查驗。(十三)嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程、三查七對等規(guī)章制度,各級醫(yī)師進行任何技術操作必須嚴格按照技術操作規(guī)程進行,嚴禁違章操作,未經(jīng)職能部門批準,任何人不準安排院外人員來院實習、進修,嚴禁進修醫(yī)師、護士或?qū)嵙暽谠簝?nèi)獨立工作,進修醫(yī)師、護士引起的醫(yī)療糾紛、差錯和事故由帶教者負責.(十四)加強對醫(yī)院感染的控制與管理,建立三級監(jiān)控網(wǎng)絡,有方案、措施、目標及活動記錄。病區(qū)要建立嚴格的消毒、隔離和法定傳染病登記報告制度.加強對住院病人院內(nèi)感染的監(jiān)控,落實醫(yī)院有關合理使用抗生素管理辦法。(十五)加強對臨床用血的管理,嚴禁自采供血。檢驗科要建立健全輸血工作制度和技術操作規(guī)程,建立質(zhì)量考核

11、指標和質(zhì)量信息反饋系統(tǒng),嚴格執(zhí)行用血報批制度和用血登記制度,嚴格執(zhí)行輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查制度。臨床科室要嚴格掌握輸血適應癥,有合理用血和成份輸血的管理辦法。成份輸血使用率大于50%,因病情需要輸血時,應與病人簽定輸血協(xié)議書并做免疫四項檢查.(十六)加強手術審批,術前討論及手術分級管理制度,疑難、危重、大手術、新手術術前必須會診,討論及報告審理。對新開展的四類手術項目,必須提出可行性論證報告,執(zhí)行率100%,手術室要加強對手術分級的管理并落實圍手術期的監(jiān)護制度。(十七)病人出院后,科室要有專人負責病室的檢查及歸檔,實施科內(nèi)把關,進行終末質(zhì)量監(jiān)控,使病案歸檔合格率100%。(十八

12、)醫(yī)技科室一般檢查或檢驗要當天出報告,急診或床邊檢查即時出報告,做好門診登記工作,對可疑標本要嚴格把關,必要時重采重做,污物、廢棄標本應按規(guī)定處理。(十九)放射科、CT室要堅持集體讀片制度。報告文書要書寫規(guī)范診斷結果正確。(二十)CT、超聲科室做好資料登記、保管,建立必要的陽性病人回訪制度,并落實。危重病人、小兒檢查時應有醫(yī)護人員在場監(jiān)護。三、終末質(zhì)量管理1、入院診斷與出院診斷符合率A95%2、手術前后符合率A90%3、急診危重病人搶救成功率A90%4、病房危重病人搶救成功率A84%5、無菌手術切口甲級愈合率A97%6、住院產(chǎn)婦死亡率W0。02%7、麻醉死亡率W0。02%8、門診處方合格率A9

13、5%9、門診病歷書寫合格率A90%10、甲級病案率A90%11、醫(yī)護人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%12、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為013、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%14、醫(yī)院感染漏報率w20%15、無菌手術切口感染率w0.5%16、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%17、CT檢查陽性率A60%18、大型X光機陽性率A60%,X光機射片甲片率A40%,廢片率W30%19、醫(yī)療設備,儀器完好率100%20、病床使用率適宜范圍85-90%21、平均住院日W10天22、病床使用率適宜范圍85-90%23、單病種質(zhì)量控制(平均住院天數(shù)、平均住院費用、治愈率)嚴格按照單病種

14、臨床路徑規(guī)定24、護理技術操作合格率(合格率標準85分)100%25、基礎護理合格率(合格標準85分)100%26、特護、一級護理合格率(合格標準80分)85%27、護理文書書寫合格率(合格標準80分)90%28、急救藥品完好率100%29、年褥瘡發(fā)生次數(shù)為030、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%31、健康教育覆蓋率A90%32、法定傳染病報告率100%33、醫(yī)療安全不良事件報告率A90%,藥品和醫(yī)療器械手術麻醉履行患者告知率100%34、甲級病歷率A90%35、手術安全核查率100%36、擇期手術患者術前平均住院日w1天37、術前討論、死亡病例討論、疑難病歷討論率100%38、臨床主要診斷、病理診斷符合率60%39、清潔手術切口

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