醫(yī)院各委員會章程

1、醫(yī)院各委員會章程一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會章程（一）總則第一條根據(jù)國家三級綜合醫(yī)院評審標準、三級綜合醫(yī)院評審標準實施指南及三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則的要求，為加強醫(yī)院全面質(zhì)量管理，實施以醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染管理為重點，支持保障系統(tǒng)為基礎(chǔ)的質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全，實現(xiàn)質(zhì)量與安全的戰(zhàn)略目標，設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。第二條醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的最高專業(yè)組織，是質(zhì)量管理體系的重要組成部分，對醫(yī)院質(zhì)量與安全起著保障作用。第三條為充分發(fā)揮專業(yè)化管理的作用，明確職責(zé)、規(guī)范流程、保證質(zhì)量與安全管理委員會有序運行，制訂醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會章程，以下簡稱章程。（二）委員會的職責(zé)

2、第四條在主任委員的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行綜合評估，對醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。第五條負責(zé)制定和審議全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進方案,對各項醫(yī)療質(zhì)量標準、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。第六條制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標準和考核細則，定期對科室開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作進行督促考核，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進并提高。第七條負責(zé)宣傳貫徹落實醫(yī)院質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、質(zhì)量管理的有關(guān)制度，開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。第八條定期組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價，井

3、提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標準規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。（三）委員會的組成第十二條院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，直接領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作，質(zhì)量控制辦公室組織實施，做到權(quán)責(zé)到位，職責(zé)分明，保證委員會的工作效率。第十三條醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會由院長、副院長、院長助理，質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)部、護理部、院感科、門診部、黨委辦公室及醫(yī)院辦公室的主任，醫(yī)生和護士代表組成。第十四條委員會設(shè)主任委員2人，副主任委員4人，委員若干人，秘書1人。第十五條醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會辦公室設(shè)在醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室，負責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的日常工作。（四）委員會委員的任期第十六條委員會委員原則上不做具體任期規(guī)定

4、和更換時限，確保工作的常態(tài)化和連續(xù)性，確因工作變動或個別委員不履行職責(zé)，需增補或調(diào)整時，由質(zhì)控辦提出增補或調(diào)整意見，呈報院長審核同意,提交委員會討論通過進行調(diào)整。（五）委員會的會期第十七條委員會每季度至少召開一次全體會議，特殊情況可提前或延期召開，由秘書負責(zé)籌備和召集。第十八條委員會會議由主任委員或副主任委員主持，參會委員不得少于委員的2/3,保證會議議事的有效性，委員會秘書要做好會議t己錄。第十九條做到會議目的清晰，會前準備充分，議事內(nèi)容提前通知，開會有記錄，會后有結(jié)果。（六）附則第二十條本章程自公布之日起實施。二、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會章程（一）總則第一條為了加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，

5、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，結(jié)合我院實際情況，設(shè)立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會，以下簡稱委員會。（二）委員會的職責(zé)第二條在院長領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度并組織實施。第三條負責(zé)審核簽發(fā)醫(yī)院新技術(shù)和新項目等與醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的制度和醫(yī)院新技術(shù)項目申報審批。第四條制定醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄并及時調(diào)整，對目錄內(nèi)的手術(shù)進行分級管理。第五條依法授予醫(yī)務(wù)人員實施與其專業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)權(quán)限，為其建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案，并實施

6、動態(tài)管理。第六條建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證制度。對已證明安全有效，但屬醫(yī)院首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，組織開展醫(yī)院技術(shù)能力和安全保障能力論證，通過論證的方可開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用。第七條建立新技術(shù)和新項目評估制度，對限制類技術(shù)的質(zhì)量安全和技術(shù)保證能力進行重點評估，并根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄和有關(guān)管理要求。第八條定期檢查醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理各項制度執(zhí)行情況，并提出改進措施和要求。第九條監(jiān)督各科室開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用符合要求的診療科目、專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。（三）委員會的組成第十條委員會由醫(yī)務(wù)、護理、質(zhì)控、院感、藥學(xué)、設(shè)備、耗

7、材、醫(yī)保、科教等管理部門負責(zé)人和臨床專家組成。第十一條委員會設(shè)主任委員1人，副主任委員4人，委員若干人，秘書1人。第十二條委員會辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部，負責(zé)日常工作組織開展。（四）委員會委員任期第十三條委員原則上不定期更換。確因工作變動或工作需要需增補和調(diào)整時，由秘書提請主任和副主任委員研究，提出調(diào)整或增補意見，提交委員會全體委員會議討論通過進行調(diào)整。第十四條凡年度委員會活動參與率低于75%勺委員，將撤銷其下屆委員任職。（五）委員會會期第十五條委員會原則上每半年召開一次全體委員會議。遇有特殊情況，可隨時召開，由秘書負責(zé)籌備和召集。（六）附則第十六條本章程自公布之日起實施。三、倫理委員會章程（一）總則

8、第一條根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范、醫(yī)療器械臨床試驗規(guī)定、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）和中醫(yī)藥臨床研究倫理審查管理規(guī)范、藥物臨床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則的有關(guān)規(guī)定，為了加強醫(yī)院臨床試驗研究的管理，保護臨床受試者的權(quán)益和安全，設(shè)立倫理委員會，以下簡稱委員會。第二條醫(yī)學(xué)倫理是指臨床研究項目在試驗中確保受試者尊嚴、安全和權(quán)益，是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究遵循的最高原則，也是依法進行科學(xué)研究和臨床試驗的準則，取得社會公眾對臨床研究的信任和支持，保護醫(yī)院和受試者雙方的合法權(quán)益和醫(yī)療安全。第三條倫理委員會是遵循國家有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理的法律法規(guī)，依法對醫(yī)院科學(xué)研究和臨床試驗進行管理的專業(yè)組織，

9、具有執(zhí)行法律和醫(yī)學(xué)專業(yè)研究的雙重職能，是醫(yī)院進行科學(xué)研究和臨床試驗的重要環(huán)節(jié)。第四條為了充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理委員會專業(yè)化管理的作用，加強醫(yī)學(xué)研究和臨床試驗工作的依法管理，明確職責(zé)，健全制度，規(guī)范流程，保證倫理委員會科學(xué)有序的運行，制訂倫理委員會章程，以下簡稱章程。（二）委員會的職責(zé)第五條論證和審核對涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究項目的科學(xué)性和倫理合理性。審查范圍包括藥物臨床試驗項目、醫(yī)療器械臨床試驗項目等。第六條論證涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究項目是否符合醫(yī)學(xué)研究的法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理標準。經(jīng)論證符合倫理標準后通知項目負責(zé)人實施研究。第七條負責(zé)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究項目的初始審查、跟蹤審查和復(fù)審，進行全程監(jiān)督與審核，確

10、保醫(yī)學(xué)研究項目符合法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。第八條定期聽取涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究項目實施情況，對違背醫(yī)學(xué)倫理的傾向及時提出改進意見，根據(jù)具體情況對已經(jīng)批準的臨床研究項目及時終止或暫停。第九條審議并確定科教科、教學(xué)辦和藥品實驗基地擬定的醫(yī)學(xué)倫理培訓(xùn)計劃的實用性、可行性。（三）委員會的組成第十條遵照國家有關(guān)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，結(jié)合醫(yī)學(xué)研究項目多樣化特性，委員的組成和數(shù)量應(yīng)與所研究項目的專業(yè)類別和數(shù)量相符。第十一條委員會設(shè)主任委員1人，副主任委員若干人，秘書1人。委員會下設(shè)醫(yī)學(xué)倫理辦公室，負責(zé)日常具體工作。（四）委員會委員的任期第十二條委員會委員每屆任期5年，確保工作的常

11、態(tài)化和連續(xù)性，確因工作變動或個別委員不履行職責(zé)，需增補或調(diào)整時，由醫(yī)學(xué)倫理辦公室提出增補或調(diào)整意見，經(jīng)分管院長審核，報請院長同意后，提交委員會討論通過進行調(diào)整。（五）委員會的會期第十三條根據(jù)倫理委員會的工作性質(zhì)和特點，委員會會期不定,根據(jù)生物醫(yī)學(xué)研究項目研究的具體情況決定召開，由倫理辦公室負責(zé)組織。第十四條委員會會議由主任委員或副主任委員主持，參會委員不得少于委員的2/3,保證會議議事的有效性，做好會議記錄。第十五條做到會議目的清晰，會前準備充分，議事內(nèi)容提前通知，開會有記錄，會后有結(jié)果。（六）附則第十六條本章程自公布之日起實施。四、臨床路徑管理委員會章程（一）總則第一條為落實臨床路徑管理，抓

12、好臨床路徑實施環(huán)節(jié)質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療護理安全，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）文件精神要求，成立我院臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組。（二）委員會職責(zé)第二條制定本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度。第三條協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)和實施過程中遇到的問題。第四條審核臨床路徑文本。第五條組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作。第六條審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。（三）委員會的組成第七條委員會設(shè)主任委員1人，副主任委員2人，委員若干人，秘書1人。（四）臨床路徑指導(dǎo)評價小組的職責(zé)第八條對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)。第九條制定臨床路徑的評價指導(dǎo)和評價程序。第十條對臨床路徑的實施過程和

13、效果進行評價和分析。第十一條根據(jù)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施（五）臨床路徑指導(dǎo)評價小組的組成第十二條臨床路徑指導(dǎo)評價小組設(shè)組長1人，副組長1人，成員若干人。（六）委員會委員任期第十三條委員原則上不定期更換。確因工作變動或工作需要需增補和調(diào)整時，由秘書提請主任和副主任委員研究，提出調(diào)整或增補意見，提交委員會全體委員會議討論通過進行調(diào)整。（七）委員會會期第十四條委員會原則上每半年召開一次全體委員會議。遇有特殊情況，可隨時召開，由秘書負責(zé)籌備和召集。（八）附則第十五條本章程自公布之日起實施。五、病案管理委員會章程（一）總則第一條根據(jù)國家三級綜合醫(yī)院評審標準、三級綜合醫(yī)院評審標準實施指南及三級綜

14、合醫(yī)院評審標準實施細則的要求，為加強醫(yī)院病案質(zhì)量管理，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，實現(xiàn)醫(yī)院病案質(zhì)量達到國家標準的要求，設(shè)立病案管理委員會，以下簡稱委員會。第二條病案管理委員會是醫(yī)院醫(yī)護文書質(zhì)量管理的專業(yè)組織，是醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量管理體系的重要組成部分，也是醫(yī)院終末質(zhì)量的體現(xiàn)，是為醫(yī)院提高病歷書寫質(zhì)量決策的科學(xué)依據(jù)。第三條為提高醫(yī)院病案質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)院病案管理，充分發(fā)揮專業(yè)化管理的作用，明確職責(zé)，提高效率，保證病案管理委員會科學(xué)有序的運行，制訂醫(yī)院病案管理委員會章程，以下簡稱章程。（二）委員會的職責(zé)第四條制定病案管理的各項規(guī)章制度，督促檢查病案管理制度的執(zhí)行情況。第五條制定“住院病案質(zhì)量評價標準”，科學(xué)

15、、客觀評審病案質(zhì)量。第六條支持醫(yī)院電子病歷建設(shè)。第七條組織臨床科室、醫(yī)技科室、護理專業(yè)、醫(yī)院院感管理定期對全院病歷進行檢查評價。第八條提出當(dāng)前病案管理存在的缺陷和改進措施。第九條審定全院病歷、表格的格式，并督促實施。（三）委員會的組成第十條按照三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則病案管理的要求，體現(xiàn)分管院長負責(zé)，醫(yī)務(wù)部實施的權(quán)責(zé)一致性，做到權(quán)責(zé)到位，職責(zé)分明，保證委員會高效運行。第十一條委員會設(shè)主任委員1人，副主任委員三人，委員若干人，秘書1人。（四）病案質(zhì)量評審專家組的組成第十二條病案質(zhì)量評審專家組設(shè)組長2人，副組長2人，成員若干人。（五）病案質(zhì)量評審專家組的工作職責(zé)第十三條在質(zhì)控辦領(lǐng)導(dǎo)下，參加全院

16、運行病歷、歸檔病歷、門診病歷等各種形式的質(zhì)量檢查考核工作。第十四條參加全院歸檔病歷等級評審工作。第十五條參與全院性的醫(yī)療文書展評工作。第十六條按參加病歷質(zhì)控數(shù)量給予一定績效，并將參加質(zhì)控活動情況將納入年終績效考核及職稱評定、評先評優(yōu)中。（六）委員會委員的任期第十七條委員會委員原則上不做具體任期規(guī)定和更換時限，確保工作的常態(tài)化和連續(xù)性，確因工作變動或個別委員不履行職責(zé)，需增補或調(diào)整時，由醫(yī)務(wù)部提出增補或調(diào)整意見，分管院長審核同意，報請院長批準后，提交委員會討論通過進行調(diào)整。（七）委員會的會期第十八條委員會每季度至少召開一次全體會議或分內(nèi)、外科系組織病歷審查工作，特殊情況可隨時召開；由秘書負責(zé)籌備

17、和召集。第十九條根據(jù)會議或者病歷審查的具體事宜，參會人員不得少于應(yīng)參加委員的2/3，保證會議議事的有效性和病歷審查任務(wù)的完成，會議由主任委員或副主任委員主持，審查病歷可以由秘書主持，秘書要做好會議記錄和病歷的準備及分發(fā)，評定病歷結(jié)果的回收和匯總。第二十條召開會議或病歷審查要提前做好通知，以便委員會委員提前做好工作安排，保證時間和效率。（八）附則第二十一條本章程自公布之日起實施。六、護理質(zhì)量與安全管理委員會章程（一）總則第一條根據(jù)國家三級綜合醫(yī)院評審標準、三級綜合醫(yī)院評審標準實施指南及三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則的要求，為加強醫(yī)院護理質(zhì)量管理，保證護理安全，保護護患雙方的合法權(quán)益。實現(xiàn)醫(yī)院護理質(zhì)

18、量與安全管理目標，醫(yī)院設(shè)立護理質(zhì)量與安全管理委員會。第二條醫(yī)院護理質(zhì)量與安全管理委員會是醫(yī)院護理質(zhì)量與安全的專業(yè)組織，是醫(yī)院護理質(zhì)量管理體系的重要組成部分，是為醫(yī)院提供護理質(zhì)量管理決策的組織機構(gòu)。第三條為進一步提高醫(yī)院護理質(zhì)量，促進醫(yī)療安全，充分發(fā)揮護理專業(yè)化管理的作用，明確職責(zé)，規(guī)范流程，保證護理質(zhì)量與安全管理委員會科學(xué)有序的運行，制訂護理質(zhì)量與安全管理委員會章程，以下簡稱章程。（二）委員會的職責(zé)第四條審議并確定護理質(zhì)量與安全管理規(guī)劃的科學(xué)性、可行性。第五條審議并確定護理質(zhì)量管理方案，護理質(zhì)量與安全管理工作計劃和工作總結(jié)。第六條審議并確定護理質(zhì)量與安全管理的年度目標、護理質(zhì)量管理理念、制度、

19、流程。第七條定期聽取和審議護理質(zhì)量管理的現(xiàn)狀及監(jiān)督檢查、分析評價和進行持續(xù)改進情況第八條審議并確定護理部擬定的護理培訓(xùn)計劃及組織實施情況，對存在的問題提出改進措施。第九條重要的護理質(zhì)量與安全管理事宜，涉及相關(guān)部門較多的質(zhì)量與安全問題經(jīng)討論得出初步意見，提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會進行審議和協(xié)調(diào)。第十條審議并確定護理質(zhì)量考核標準，保證質(zhì)量考核的約束和激勵作用。第十一條審議并確定醫(yī)院為改進護理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量提出的相關(guān)問題。（三）委員會的組成第十二條按照三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則護理質(zhì)量與安全管理的要求，本著求真務(wù)實、注重專業(yè)、兼顧特點、綜合考慮、提高效率的原則。護理質(zhì)量與安全管理由

20、分管院長負責(zé)，護理部組織實施，保證委員會高效運行。第十三條委員會設(shè)主任委員1人，副主任委員2人，委員若干人，秘書1人。（四）委員會委員的任期第十四條委員會委員原則上不做具體任期規(guī)定和更換時限，確保工作的常態(tài)化和連續(xù)性，確因工作變動或個別委員不履行職責(zé)，需增補或調(diào)整時，由護理部提出增補或調(diào)整意見，分管院長審核同意，報請院長批準后，提交委員會討論通過進行調(diào)整。（五）委員會的會期第十五條委員會每季度至少召開一次全體會議，由護理部組織第十六條委員會會議由主任委員或副主任委員主持，參會委員不得少于委員的2/3,會前有準備，開會有記錄，會后有結(jié)果，保證會議議事的有效性。（六）附則第十七條本章程自公布之日起

21、實施。七、輸血委員會章程（一）總則第一條根據(jù)中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、三級綜合醫(yī)院評審標準的要求，為加強醫(yī)院臨床用血管理，推進臨床科學(xué)合理用血，保護血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量，設(shè)立輸血委員會，以下簡稱委員會。第二條輸血委員會是臨床用血管理的專業(yè)組織，是臨床用血管理的重要組成部分，是臨床科學(xué)合理用血，保障臨床用血安全的重要環(huán)節(jié)和為醫(yī)院提供臨床用血管理決策的參謀。第三條為了充分發(fā)揮專業(yè)化管理的作用，規(guī)范臨床用血管理，明確職責(zé)，健全制度，規(guī)范流程，保證醫(yī)院臨床用血管理委員會科學(xué)有序地運行，制訂輸血委員會章程，以下簡稱章程。（二）委員會的職責(zé)第四條根據(jù)輸血法和臨床輸血技

22、術(shù)規(guī)范制定全院輸血工作的各項規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)程。第五條輸血委員會是醫(yī)院輸血工作管理的最高組織，負責(zé)對全院輸血工作進行督查和指導(dǎo)。第六條制定質(zhì)量教學(xué)、培訓(xùn)計劃，負責(zé)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提供有關(guān)專業(yè)技術(shù)咨詢和指導(dǎo)。增強質(zhì)量安全意識，合理用血，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故發(fā)生。第七條負責(zé)質(zhì)量監(jiān)督，定期或不定期檢查全院輸血工作情況，對質(zhì)量情況進行評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，研究改進措施，并督促落實。第八條調(diào)查分析輸血工作中出現(xiàn)缺陷的原因，判定輸血缺陷性質(zhì)，對重大輸血質(zhì)量問題進行簽定，對輸血工作中存在的問題提出整改要求并制定防控措施。第九條對臨床“依法用血、合理用血”進行監(jiān)督檢查，開展臨床輸血療效的評估，建立臨床

23、輸血預(yù)警系統(tǒng)。（三）委員會的組成第十條根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法的要求，本著求真務(wù)實，精簡高效的原則，結(jié)合醫(yī)院工作的特點，體現(xiàn)醫(yī)院法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人，分管院長具體負責(zé)，醫(yī)務(wù)部牽頭實施的權(quán)責(zé)一致性，做到權(quán)責(zé)到位，職責(zé)分明，保證委員會高效運行。第十一條輸血委員會由分管院長、輸血科（暫未獨立設(shè)置，現(xiàn)在檢驗科內(nèi)）和具有代表性的職能科室主任，開展用血治療的主要臨床科室、護理部門、手術(shù)室等主任及專業(yè)技術(shù)水平較高的醫(yī)生和護士代表組成。第十二條委員會設(shè)主任委員1人，副主任委員2人，成員若干人，秘書1人第十三條輸血委員會日常工作由醫(yī)務(wù)部和輸血科共同負責(zé)。（四）委員會委員的任期第十四條委員會委員

24、原則上不做具體任期規(guī)定和更換，確保工作的常態(tài)化和連續(xù)性，確因工作變動或個別委員不履行職責(zé)，需增補或調(diào)整時，由輸血科提出增補或調(diào)整意見，經(jīng)分管院長審核，報請院長同意后，提交委員會討論通過進行調(diào)整。（五）委員會的會期第十五條委員會每季度至少召開一次全體委員會會議，對輸血工作進行總結(jié)，特殊情況可提前或延期召開，由輸血科負責(zé)籌備和召集。第十六條委員會會議由主任委員或副主任委員主持，參會委員不得少于委員的2/3,保證會議議事的有效性，委員會秘書要做好會議t己錄。第十七條做到會議目的清晰，會前準備充分，議事內(nèi)容提前通知，開會有記錄，會后有結(jié)果。（六）附則第二十二條本章程自公布之日起實施。八、學(xué)術(shù)委員會章程

25、（一）總則第一條根據(jù)國家三級綜合醫(yī)院評審標準、三級綜合醫(yī)院評審標準實施指南及科研管理相關(guān)規(guī)定要求，為加強醫(yī)院學(xué)科建設(shè)，規(guī)范學(xué)術(shù)行為，成立醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會，以下簡稱委員會。第二條學(xué)術(shù)委員會是醫(yī)院權(quán)威性的學(xué)術(shù)專業(yè)組織，是醫(yī)療、教學(xué)、科研管理體系的重要組成部分，也是發(fā)揮各專業(yè)專家權(quán)威性和聰明才智，提供在醫(yī)院管理、醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、醫(yī)療、教學(xué)、科研規(guī)劃等方面的學(xué)術(shù)咨詢和科學(xué)決策。第三條為進一步提高學(xué)術(shù)水平，充分發(fā)揮專業(yè)化管理的作用，明確職責(zé)、規(guī)范流程，保證醫(yī)療、教學(xué)、科研管理科學(xué)有序的運行，制訂學(xué)術(shù)委員會章程，以下簡稱章程。（二）委員會的職責(zé)第四條論證醫(yī)院發(fā)展、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)規(guī)劃，并根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)狀，

26、結(jié)合醫(yī)院的實際情況，提出修改意見，使規(guī)劃具有科學(xué)性、可行性。第五條審議并確定醫(yī)院的年度醫(yī)療、教學(xué)、科研、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)計劃是否符合醫(yī)院規(guī)劃，對與規(guī)劃不吻合的內(nèi)容提出修訂意見，圍繞醫(yī)院規(guī)劃開展工作，保證醫(yī)院目標的完成。第六條審議并確定各科室擬立項科研課題的科學(xué)性、先進性及國內(nèi)外開展的現(xiàn)狀，確保立項科研的質(zhì)量和開展的價值，防止為搞科研盲目立項，造成人、財、物浪費現(xiàn)象的發(fā)生。第七條定期聽取各科研項目組的科研進度匯報，科教科掌握科研項目組實施科研進度及科研經(jīng)費的使用情況，對存在的問題提出改進意見，保證科研項目按時完成和科研經(jīng)費的合理使用。第八條定期聽取科研項目完成后整體情況的匯報，對存在的問題提出

27、改進意見，確定項目成果鑒定第九條論證和審核重要的學(xué)術(shù)論文和著作，對存在的問題提出修訂意見，修訂后予以推薦發(fā)表，確保發(fā)表論文和專著的質(zhì)量。（三）委員會的組成第十條按照中華人民共和國科研管理相關(guān)規(guī)定、辦法的要求，體現(xiàn)院長統(tǒng)籌管理醫(yī)院學(xué)術(shù)、創(chuàng)造濃厚的學(xué)術(shù)氛圍，分管院長具體負責(zé)，科教科負責(zé)實施的權(quán)責(zé)一致性的原則，做到權(quán)責(zé)到位，職責(zé)分明，保證委員會的工作效率。第十一條學(xué)術(shù)委員會由分管院長、科教科及相關(guān)職能科室負責(zé)人和各學(xué)科副主任醫(yī)（藥、技等）師以上人員組成。第十二條委員會設(shè)主任委員1人，副主任委員4人，委員若干人，秘書1人。第十三條委員會的日常工作由醫(yī)院科教科負責(zé)。（四）委員會委員的任期第十四條委員會委

28、員原則上不做具體任期期限規(guī)定，確保委員會工作的常態(tài)化和連續(xù)性，確因工作變動或個別委員不履行職責(zé)，需增補或調(diào)整時，由醫(yī)院科教科提出增補或調(diào)整意見，經(jīng)分管院長審核，報請院長同意后，提交委員會討論通過進行調(diào)整。（五）委員會的會期第十五條委員會原則上每季度至少召開一次全體會議，特殊情況可提前或延期召開，由醫(yī)院科教科負責(zé)籌備和召集。第十六條委員會會議由主任委員或副主任委員主持，參會委員不得少于委員的2/3,保證會議議事的有效性，委員會秘書要做好會第十七條做到會議目的清斷，會前準備充分，議事內(nèi)容提前通知，開會有記錄，會后有結(jié)果。（六）附則第十八條本章程自公布之日起實施。九、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會章程（一）總則

29、第一條根據(jù)國家三級綜合醫(yī)院評審標準）和三級綜合醫(yī)院評審標準實施指南的要求，為貫徹執(zhí)行國家對醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備的有關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范和加強醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理，促進醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備合理配置與安全有效地運行，設(shè)立醫(yī)學(xué)裝備管理委員會，以下簡稱委員會。第二條醫(yī)學(xué)裝備是醫(yī)院用于醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作，具有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)特征的儀器設(shè)備、器械、耗材和醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)的總稱。醫(yī)學(xué)裝備委員會系醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理的專業(yè)組織，是為醫(yī)院提供醫(yī)學(xué)裝備引進、配置和管理的參謀機構(gòu)。第三條為了充分發(fā)揮專業(yè)化管理的作用，加強醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備的管理，明確職責(zé)，健全制度，規(guī)范流程，保證醫(yī)學(xué)裝備委員會科學(xué)有序的運行，特制訂醫(yī)學(xué)裝備委員會章程，以下簡稱章程。（二

30、）委員會的職責(zé)第四條論證醫(yī)院對醫(yī)學(xué)裝備需求規(guī)劃的科學(xué)性、可行性、實用性、前瞻性及近期和遠期效益。第五條審議并確定醫(yī)院年度醫(yī)學(xué)裝備計劃、采購活動等重大事項，為醫(yī)院科學(xué)決策，合理配置提供依據(jù)。第六條審議并確定醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備相關(guān)工作制度，儀器設(shè)備、器械、裝備信息系統(tǒng)的管理和使用制度，耗材采購、發(fā)放制度的實用性和可操作性。第七條定期聽取醫(yī)院相關(guān)部門對特殊、昂貴醫(yī)學(xué)裝備的購置、驗收、質(zhì)控、維護、修理、應(yīng)用分析和處置等情況的報告，對環(huán)節(jié)存在的問題提出改進意見。第八條論證和審議并確定醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，定期聽取醫(yī)療器械的安全管理，包括特種設(shè)備管理，急救設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配，重點設(shè)備巡查工作的實施情況匯報，確保醫(yī)學(xué)

31、裝備滿足醫(yī)療需求。第九條定期聽取醫(yī)院醫(yī)療器械的可用性技術(shù)管理，包括購置評價、臨床驗證、臨床使用前人員培訓(xùn)和人機環(huán)境的可用性測試等情況的匯報，對存在的問題提出改進措施。第十條論證醫(yī)療器械臨床使用安全質(zhì)量監(jiān)控體系框架和各自職責(zé)的科學(xué)性、合理性和可操作性；聽取對醫(yī)療器械不良事件組織調(diào)查和追蹤情況的匯報，拿出初步處理意見。第十一條審議并確定相關(guān)科室擬定的有關(guān)醫(yī)學(xué)裝備的法律法規(guī)和知識技能培訓(xùn)計劃的實用性、可行性，聽取培訓(xùn)計劃的組織實施情況匯報，提出培訓(xùn)的改進意見。第十二條審議并確定醫(yī)院計量管理體系和三級計量管理網(wǎng)絡(luò)建立的合理性和可操作性；聽取醫(yī)院設(shè)備定期計量監(jiān)測工作的實施情況匯報，對存在的問題提出整改意

32、見。（三）委員會的組成第十三條遵照國家三級綜合醫(yī)院評審標準的要求，本著求真務(wù)實，精簡高效的原則，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備的特點，體現(xiàn)決策層、管理層和執(zhí)行層的責(zé)任，醫(yī)學(xué)裝備分管院長負責(zé)，使用科室具體使用和管理的權(quán)責(zé)一致性，做到權(quán)責(zé)到位，職責(zé)分明，保證委員會高效運行。第十四條委員會設(shè)主任委員1人，副主任委員4人，委員若干人，秘書1人。（四）委員會委員的任期第十五條委員會委員原則上不做具體任期規(guī)定和更換，確保工作的常態(tài)化和連續(xù)性，確因工作變動或個別委員不履行職責(zé)，需增補或調(diào)整時，由秘書提請主任和副主任委員研究，提出調(diào)整或增補意見，提交委員會全體委員會議討論通過進行調(diào)整。（五）委員會的會期第十六條委員會每季度

33、至少召開一次全體會議，特殊情況可提前或延期召開。第十七條委員會會議由主任委員或副主任委員主持，參會委員不得少于委員的2/3，保證會議議事的有效性，秘書要做好會議記錄。第十八條做到會議目的清晰，會前準備充分，議事內(nèi)容提前通知，開會有記錄，會后有結(jié)果。（六）附則第十九條本章程自公布之日起實施。十、醫(yī)用耗材管理委員會章程（一）總則第一條為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材管理，促進醫(yī)用耗材合理規(guī)范使用，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局組織制定的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行），醫(yī)院成立醫(yī)用耗材管理委員會，以下稱委員會。（二）委員會職責(zé)第二條貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及醫(yī)用耗材管理等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章，審

34、核制定醫(yī)院醫(yī)用耗材管理工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施。第三條建立醫(yī)用耗材遴選制度，審核醫(yī)院科室或部門提出的新購入醫(yī)用耗材、調(diào)整醫(yī)用耗材品種或者供應(yīng)企業(yè)等申請，制訂醫(yī)院醫(yī)用耗材供應(yīng)目錄（以下簡稱供應(yīng)目錄）第四條推動醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實施，監(jiān)測、評估醫(yī)用耗材使用情況，提出干預(yù)和改進措施，指導(dǎo)臨床合理使用送用耗材。第五條分析、評估醫(yī)用耗材使用的不良反應(yīng)、醫(yī)用耗材質(zhì)量安全事件，并提供咨詢與指導(dǎo)。第六條監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)用耗材的臨床使用與規(guī)范化管理。第七條負貴對醫(yī)用托材的臨床使用進行監(jiān)測，重點醫(yī)用托材進行監(jiān)控。第八條對醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)醫(yī)用耗材管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理使用醫(yī)用耗材知識教育培訓(xùn)，向患者

35、宣傳合理使用醫(yī)用耗材知第九條與醫(yī)用耗材管理相關(guān)的其他重要事項（三）委員會的組成第十條委員會設(shè)主任委員1人,副主任委員4人，委員若干人，秘書1人。（四）委員會委員任期第十一條委員原則上不定期更換。確因工作變動或工作需要需增補和調(diào)整時，由秘書提請主任和副主任委員研究，提出調(diào)整或增補意見，提交委員會全體委員會議討論通過進行調(diào)整。（五）委員會會期第十二條委員會原則上每半年召開一次全體委員會議。遇有特殊情況，可隨時召開，由秘書負責(zé)籌備和召集。（六）附則第十三條本章程自公布之日起實施。十一、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會章程（一）總則第一條為貫徹落實中華人民共和國藥品管理法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、三級綜合醫(yī)院

36、評審標準、三級綜合醫(yī)院評審標準實施指南的要求，為加強醫(yī)院依法對藥事、藥物進行監(jiān)督和管理，做到合理用藥，保證用藥安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。實現(xiàn)醫(yī)院藥事管理的目標，設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，簡稱藥事委員會。第二條藥事管理與藥物治療學(xué)委員會是藥事管理和藥品管理的監(jiān)督機構(gòu)，是對藥事管理的專業(yè)學(xué)術(shù)組織，是藥事管理體系的重要組成部分，是為醫(yī)院提供藥事管理決策的組織機構(gòu)。第三條為進一步提高藥事管理與藥物治療的水平，保證醫(yī)療安全，充分發(fā)揮專業(yè)委員會的管理作用，明確工作任務(wù)，規(guī)范管理流程，保證藥事管理與藥物治療學(xué)委員會科學(xué)有序的運行，制訂藥事管理與藥物治療學(xué)委員會章程，以下簡稱章程。（二）委員會的職責(zé)

37、第四條審議并確定藥事管理與藥品治療學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃的科學(xué)性、可行性。第五條審議并確定藥事管理與藥品治療學(xué)年度目標、藥事管理理念、藥劑系統(tǒng)管理制度、管理流程。第六條負責(zé)論證醫(yī)院醫(yī)院用藥目錄和處方手冊在醫(yī)院的實用性，與醫(yī)保政策的吻合性。第七條審議并確定擬購入藥品或配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請。第八條定期聽取門診、病房藥房對醫(yī)院藥物使用情況的分析報告；藥劑科對合理用藥和藥品質(zhì)量的分析報告；分析醫(yī)院所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見。第九條定期聽取藥品實驗基地實驗藥物的種類，各實驗藥物的臨床效果評價，為實驗藥品品種上市依法把好質(zhì)量及療效關(guān)，提出接受實驗藥品品種的具體建議。第十條定期

38、聽取醫(yī)院毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況的監(jiān)督結(jié)果，對存在的問題提出改進措施，進行持續(xù)改進。第十一條審議并確定醫(yī)院藥事與藥品治療學(xué)實施方案，藥事管理與治療工作計劃和工作總結(jié)。第十二條審議并確定醫(yī)院藥事管理與藥品治療持續(xù)改進方案和改進措施的科學(xué)性、可行性和可操作性。第十三條根據(jù)醫(yī)院工作實際情況，按照三級醫(yī)院評審標準不定期對藥劑系統(tǒng)藥事管理達標情況進行自查，對無力解決的不達標問題,提出書面報告，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。第十四條審議并確定醫(yī)院為改進藥事管理與藥品治療質(zhì)量提出的相關(guān)問題。（三）委員會的組成第十五條按照藥政法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定和三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則對藥事管理的要求，本著求真務(wù)

39、實，注重專業(yè)，兼顧特點，綜合考慮，提高效率的原則，藥事管理委員會由分管院長負責(zé)，藥劑科組織實施的權(quán)責(zé)一致性，做到權(quán)責(zé)到位，職責(zé)分明，保證委員會高效運行。第十六條醫(yī)院藥事委員會由分管院長、藥劑科、質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)部、科教科、護理部、臨床科系負責(zé)人等代表組成。第十七條委員會設(shè)主任委員1人，副主任委員2人，委員若干人，專家組成員若干人，秘書1人。第十八條醫(yī)院藥事委員會的日常工作由藥劑科負責(zé)（四）委員會委員的任期第十九條委員會委員原則上不做具體任期規(guī)定和更換時限，確保工作的常態(tài)化和連續(xù)性，確因工作變動或個別委員不履行職責(zé)，需增補或調(diào)整時，由藥劑科提出增補或調(diào)整意見，分管院長審核同意，報請院長批準后，提交委員會討論通過進行調(diào)整。（五）委員會的會期第二十條委員會每季度至少召開一次全體會議，特殊情況可提前或延期召開，由藥劑科負責(zé)籌備和召集。第二十一條委員會會議由主任委員或副主任委員主持，參會人員不得低于委員的2/3,保證會議議事