2019年慢性靜脈瓣功能不全的超聲診斷

1、慢性靜脈瓣功能不全的超聲診斷慢性靜脈功能不全的彩色多普勒檢查解放軍總醫(yī)院超聲科袁宇*譯徐建紅校慢性靜脈功能不全(CVI)是由瓣膜閉鎖不全引起的一種病理狀態(tài)，伴或不伴靜脈流出道梗 阻，它既可以影響淺靜脈又可以影響深靜脈，引起靜脈高壓和淤滯。CVI最常見的表現(xiàn)是由于 隱靜脈系統(tǒng)瓣膜閉鎖不全引起的原發(fā)靜脈曲張。彩色多普勒超聲是CVI的主要影像診斷方法。 本文主要探討慢性靜脈功能不全的解剖、技術(shù)和彩超醫(yī)生所需掌握的必要知識。靜脈解剖知識 是超聲檢查的基礎(chǔ)。下肢靜脈網(wǎng)絡(luò)分為三部分:淺靜脈、深靜脈、穿靜脈。深靜脈與相應(yīng)的動 脈伴行走在肌筋膜下，淺靜脈走行于皮下脂肪。主要的淺靜脈是大、小隱靜脈及其分支。連接

2、 于隱靜脈之間的是交通靜脈。深淺靜脈之間由穿靜脈連接，正常情況下由淺靜脈流向深靜脈。 主要穿靜脈有大腿中段的Hunter穿靜脈，大腿下段的Dodd穿靜脈，小腿上部的Boyd穿靜脈 和小腿中下段的Cockett穿靜脈。超聲檢查時必須采取站立位和仰臥位。檢查深靜脈血栓時要 系統(tǒng)地進(jìn)行探頭加壓，彩色和頻譜多普勒等方法。通過做Valsalva動作或擠壓小腿，用彩色和 頻譜多普勒來評價股胭靜脈瓣膜功能不全所致的靜脈返流。檢查大隱股靜脈和小隱，胭靜脈匯 合處，明確匯合處形態(tài)，功能，副隱靜脈和閉鎖不全的血管網(wǎng)絡(luò)。尋找穿靜脈要在大腿的內(nèi)側(cè) 和下肢的內(nèi)、外和后側(cè)去找。以向外的返流超過0.5秒作為穿靜脈機(jī)能不全的

3、標(biāo)志。現(xiàn)在可以 通過一些外科和介入的方法來治療CVI，包括靜脈結(jié)扎和剝脫，穿刺抽出，隱靜脈干的腔內(nèi)閉 合，筋膜下內(nèi)鏡外科和瓣膜成形術(shù)。慢性靜脈功能不全(CVI)是一種下肢常見，致殘，進(jìn)展性疾病。定義是由靜脈瓣機(jī)能不全引起的靜脈系統(tǒng)功能失常，伴或不伴靜脈流出道梗阻，深、淺靜脈均可受累及也 可同時受累。靜脈機(jī)能障礙原因有先天性和獲得性兩種，其結(jié)果都會引起靜脈高壓和血流淤 滯。CVI最常見的癥狀是淺靜脈閉鎖不全導(dǎo)致的原發(fā)性靜脈曲張。有時還會發(fā)現(xiàn)孤立的穿靜脈 閉鎖不全。絕大多數(shù)深靜脈CVI是獲得性的(血栓后),少部分由先天性的靜脈瓣膜閉鎖不全或發(fā) 育不全引起。發(fā)病率CVI在美國是非常普遍的疾病。所有美

4、國人中估計有2,5,的人存在不同程度的CVI。大約二 千四百萬美國人患有靜脈曲張。大約六百萬美國人有CVI引起的皮膚改變。約有五十萬人患有 靜脈淤積性潰瘍。流行病學(xué)高發(fā)于40,49歲女性和70,79歲男性【1】。癥狀除了引起外觀改變外，CVI還會導(dǎo)致慢性功能減退的一些癥狀。本病典型癥狀是下肢疼痛 和沉重，尤其是長期站立后。晚期階段，CVI引起典型的皮膚改變，通常在腿內(nèi)側(cè)形成脂性硬 皮病和淤積性潰瘍。CVI檢查醫(yī)生的作用是什么，過去，影像醫(yī)生對CVI的檢查依賴靜脈造影，那時大多數(shù)儀器檢查(靜脈造影，連續(xù)波多 普勒)是由血管外科醫(yī)生完成的。彩色多普勒超聲檢查(CDS)是CVI的主要診斷方法，在一些

5、國 家所有因CVI而準(zhǔn)備手術(shù)的患者只進(jìn)行過超聲檢查【2】，靜脈造影已經(jīng)很少做了。CDS之所以廣泛應(yīng)用是因為只有超聲才能提供臨床治療所需的解 剖和血流動力學(xué)資料。影像醫(yī)生有操作CDI的技術(shù)和臨床能力，就像在診斷深靜脈血栓工作那 樣。然而為了提高CVI超聲檢查的質(zhì)量，還需要熟練掌握解剖，病理生理學(xué)和外科準(zhǔn)備治療 CVI所須的所有數(shù)據(jù)。本文目的是給超聲醫(yī)生提供檢查CVI必需的解剖和病生理知識。解剖經(jīng)常受到CVI累及的下肢靜脈網(wǎng)分為三部分:淺、深和穿靜脈系統(tǒng)。1 .深靜脈深靜脈與相應(yīng)動脈伴行并被周圍肌肉包繞。深靜脈包括腓靜脈，脛前、脛后靜脈，腘靜 脈，股淺、股深、股總靜脈和骼靜脈。2 .淺靜脈淺靜脈走

6、行于深筋膜外層的皮下脂肪(圖1)。淺靜脈包括大、小隱靜脈和它們各級分支及 相互之間的吻合支。從圖上可見副隱靜脈較直并逐漸靠近隱靜脈干。相反，附屬分支常距離隱 靜脈干較遠(yuǎn)并可包繞大腿。在大腿靠近隱股匯合處的大隱靜脈主要屬支有旋骼淺靜脈、腹壁淺 靜脈、陰部淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈和股內(nèi)側(cè)淺靜脈的分支靜脈，在小腿有后弓和前方的分支。 后方的分支和Cockett穿靜脈關(guān)系密切。這個最著名的靜脈是引流Cockett穿靜脈血液的唯一 的分支。然而這明顯不符合一般規(guī)律。大多數(shù)情況時，是交通靜脈連接大小隱靜脈網(wǎng)絡(luò)。在大腿的交通靜脈主要是Giacomini靜脈或者由前方到達(dá)腘窩后外側(cè)的分支。大小隱靜脈的血管網(wǎng)在膝關(guān)

7、節(jié)非常靠 近，有時在此水平由腱膜上、下靜脈連通。從功能方面看，這樣的解剖結(jié)構(gòu)使Giacomini靜脈 能夠?qū)㈦[股匯合處的反流傳送到小隱靜脈干。這種超負(fù)荷會引起小隱靜脈干隨后的閉鎖不全。 反過來，小隱靜脈網(wǎng)絡(luò)的反流可能會導(dǎo)致大隱靜脈網(wǎng)絡(luò)的超負(fù)荷。3 .穿靜脈穿靜脈(圖1)(也就是過去所說的交通靜脈)是穿過筋膜連通深、淺靜脈系統(tǒng)的血管。主要的 穿靜脈有大腿中部的Hunter穿靜脈，大腿下部的Dodd穿靜脈，小腿上部的Boyd穿靜脈，還 有Cockett穿靜脈包括小腿中部的Cockett II, III和下部的Cockett I。圖1:主要淺靜脈和穿靜脈：大隱靜脈(1)，小隱靜脈(2)，隱股匯合處的

8、分支:旋骼淺靜脈(3)，腹壁淺靜脈(4)，陰部淺靜 脈(5)，前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)(7)的分支靜脈。在小腿的大隱靜脈屬支:后弓(或稱后支或Leonardo 靜脈)(8)，前支(9)。大小隱靜脈之間的連接:Giacomini靜脈(10), Hunter穿靜脈(H), Dodd穿靜脈 (D), Boyd 穿靜脈(B),Cockett穿靜脈(C1-C3),踝部穿靜脈(M),腓腸肌穿靜脈(G).穿靜脈最固定的組有：?近端穿靜脈連接股靜脈和大隱靜脈或其副靜脈的近端（大腿上1/3）。?陰部穿靜脈:連接于下腹部的子宮后或卵巢靜脈與大隱靜脈干和其后方分支，或者通過 Giacomini靜脈與小隱靜脈相連。? Hunt

9、er穿靜脈:在大腿中1/3連接于股靜脈與大隱靜脈系統(tǒng)。? Dodd穿靜脈或收肌管穿靜脈:在大腿下1/3連接于股靜脈與大隱靜脈系統(tǒng)。? Boyd穿靜脈:在髁下區(qū)域溝通隱靜脈系統(tǒng)和腘靜脈或脛腓干靜脈。?內(nèi)側(cè)腓腸肌穿靜脈:連接于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌內(nèi)靜脈與隱靜脈系統(tǒng)（主干，小腿血管叢，后 側(cè)分支）。（這些穿靜脈有時表現(xiàn)為與小隱靜脈的間接溝通，例如經(jīng)由腓腸肌內(nèi)側(cè)頭走行的下極 靜脈）。? Cockett穿靜脈:連接于脛后靜脈與后方的隱靜脈分支之間，尤其是Leonardo da Vinci靜 脈。?踝部穿靜脈:連接于跖肌與隱靜脈的邊緣支。超聲檢查技術(shù)首先，病人仰臥檢查深靜脈。檢查深靜脈血栓通過探頭加壓和彩色及頻

10、譜多普勒（靜脈可 壓扁，有自發(fā)血流信號或遠(yuǎn)端擠壓可顯示血流信號說明靜脈通暢）。靜脈中自發(fā)和階段性的血 流信號可以間接表明臨近靜脈的通暢（圖2）。臨近有血栓時這種間接征象變?yōu)樗俣葴p慢的連續(xù) 性信號，做瓦氏試驗無明顯變化（圖3）。擠壓小腿時血流信號迅速增強(qiáng)間接表明探頭和擠壓部 位之間的靜脈通暢（圖4），少量增強(qiáng)或無增強(qiáng)間接說明存在梗阻。圖2瓦氏動作正常反應(yīng)。憋氣時血流減少或停止，這是深靜脈系統(tǒng)功能正常的標(biāo)志圖3臨近血栓處血流頻譜變平。骼靜脈血栓患者在股淺靜脈PW取樣顯示低速、單相血流，并且瓦氏動作幾乎無反應(yīng)圖4擠壓遠(yuǎn)端的正常表現(xiàn)。擠壓小腿時，股淺靜脈內(nèi)多普勒頻譜顯示流速迅速增加。這是一種顯示擠壓部

11、位和PW取樣部位之間管腔開放的間接征象圖5深靜脈關(guān)閉不全。血栓后綜合征患者瓦氏動作時股淺靜脈取樣，PW頻譜顯示血流逆轉(zhuǎn)時間延長第二步，患者站立進(jìn)行檢查（如果病情允許的情況下）。通過彩色和頻譜多普勒觀察股腘靜 脈在瓦氏動作或擠壓小腿時瓣膜閉鎖不全引起的返流（圖2）。返流通常指持續(xù)超過0.5秒的反向 血流【3】（圖5）;然而最近研究顯示股胭靜脈返流截斷時間應(yīng)該大于1秒【4】。大隱,股靜脈和小隱，腘靜脈匯合處一定要仔細(xì)檢查，要明確匯合類型，接受性（圖6、8）， 副隱靜脈，機(jī)能不全的血管網(wǎng)。小隱，腘靜脈匯合處的解剖位置和結(jié)構(gòu)變異非常多（圖7、9）。探查穿靜脈在大腿的內(nèi)側(cè)面（圖10）和小腿的內(nèi)側(cè)（圖11

12、，12），外側(cè)和后側(cè)（圖13），可能的話，沿著主要閉鎖不全或曲張的大隱、小隱側(cè)支進(jìn)行檢查。檢查潰瘍下的 靜脈時盡量使用無菌的耦合劑。在穿靜脈穿過深筋膜處的二維橫切面上測量其直徑。在穿靜脈 縱切圖像上通過彩色和頻譜多普勒信號觀察其血流。在股腘靜脈可見的正常的自發(fā)性、期相性 血流則很少見于穿靜脈系統(tǒng)（和小腿深靜脈），要引出血流信號需要一些更有效的方法，如瓦氏 動作或用手?jǐn)D壓檢查的穿靜脈上方或下方(圖10,13)。穿靜脈向外的血流超過0.35秒即為異常 【4】。從病理生理學(xué)角度來看，皮膚病變更容易發(fā)生在病變穿靜脈的遠(yuǎn)側(cè)端。大腿的穿靜脈(圖10)和Boyd穿靜脈(圖11)的靜脈曲張經(jīng)常會在治療后復(fù)發(fā)。

13、內(nèi)側(cè)腓腸肌穿靜脈容易形成血 栓(圖13、14)，最后Cockett穿靜脈(圖12)與皮膚的營養(yǎng)改變有關(guān)。圖6隱股靜脈匯合處關(guān)閉功能的判定。在輕度擴(kuò)張的大隱靜脈內(nèi)瓦氏動作時多普勒 顯示沒有反流圖7典型的隱腘匯合處表現(xiàn)。小隱靜脈在膝關(guān)節(jié)或稍上方匯入腘靜脈圖8隱腘匯合處關(guān)閉不全。擠壓小腿和/或瓦氏動作時PW頻譜顯示雙向血流表明靜脈瓣膜關(guān)閉不全圖9隱腘匯合處常見的變異。小隱靜脈沒有匯入腘靜脈而是在大腿后方連于Giacomini 靜脈圖10大腿穿靜脈關(guān)閉不全?；颊逽FJ結(jié)扎術(shù)后3年大腿靜脈曲張復(fù)發(fā)。SFJ無異常而 在大腿中部發(fā)現(xiàn)一條擴(kuò)張的關(guān)閉不全的穿靜脈(A)。在一般情況下血流方向由淺靜脈向深靜 脈，C

14、DFI血流呈藍(lán)色(B)。而做功能性動作時可以在CDFI(C)和 PW(D)中觀察到由深向淺靜脈的反流外科手術(shù)治療CVI有效的外科手術(shù)【5】有如下幾種：1 .靜脈結(jié)扎:用縫線或金屬線將靜脈結(jié)扎。2 .穿刺抽出術(shù):把大隱靜脈摘除的過程(圖15)。圖11關(guān)閉不全的Boyd穿靜脈。擴(kuò)張的Boyd穿靜脈(A).擠壓小腿并放松后CDFI(B)和 PW(C)顯示深靜脈向淺靜脈的反流圖12關(guān)閉不全的Cockett穿靜脈。擠壓小腿CDFI (A,B)和PW(C)顯示血流方向逆轉(zhuǎn)圖13擴(kuò)張的關(guān)閉不全的腓腸肌內(nèi)穿靜脈。彩色多普勒顯示反向(紅色)血流由深 靜脈向淺靜脈圖14由腓腸肌內(nèi)穿支血栓引起的小隱靜脈完全血栓栓塞

15、。彩色多普勒無血流信號并且管腔不被壓癟圖15穿刺抽出術(shù)。圖片顯示在小腿抽出曲張的大隱靜脈副支3 .須臥床的靜脈功能不全的血流動力學(xué)治療(CHIVA):歐洲一些國家對門診患者通過結(jié)扎功 能不全的靜脈進(jìn)行血流動力學(xué)治療【6】。一般直接由外科醫(yī)生來完成解剖和血流動力學(xué)體表 定位。4 .隱靜脈干的腔內(nèi)閉塞:用射頻或激光通過導(dǎo)管經(jīng)皮腔內(nèi)閉塞隱靜脈干【7、8】。術(shù)中超聲 通常是由外科醫(yī)生完成的，超聲醫(yī)生負(fù)責(zé)對病人進(jìn)行選擇。在術(shù)中穿刺靜脈時需要超聲引導(dǎo)， 以便調(diào)整導(dǎo)管位置【9】。外科醫(yī)生需要了解的信息包括如下幾點：?大隱,股靜脈匯合處是否有機(jī)能不全的副靜脈:如果存在這種情況時，單純腔內(nèi)治療不起 作用。?大隱

16、靜脈在大腿段的直徑:如果大于14毫米時射頻治療無效。如果小于6毫米時不論是激光還是射頻的導(dǎo)管都難以進(jìn)入。?靜脈距皮距離:如果小于5毫米會燙傷皮膚。靜脈彎曲程度:過于彎曲會阻礙導(dǎo)管的置入。5 .隱靜脈高位結(jié)扎和剝脫這種方法仍被認(rèn)為是治療靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)。在大隱股靜脈匯合水平分離深淺靜脈系 統(tǒng)，去除膨大的隱靜脈以消除靜脈返流(圖16)。外科醫(yī)生需要了解的信息包括如下幾點：?返流是由原發(fā)機(jī)能不全的隱靜脈引起還是由穿靜脈引起?大隱靜脈瓣膜閉鎖不全是從其匯入處還是下方?大隱，股靜脈匯合處的類型?副隱股匯入口是否有功能，最終匯合處加大穿靜脈返流還是淺靜脈的返流圖16大隱靜脈的結(jié)扎和剝離。圖示大隱靜脈的剝離

17、(A);圖片(B)顯示在結(jié)扎前SFJ的靜脈和其主要分支被游離6 .筋膜下內(nèi)鏡手術(shù)(SEPS)這種新方法【10】是經(jīng)典的鉆孔器靜脈阻斷術(shù)的改良。通過使用腹腔鏡或其它專用設(shè)備， 在屏幕監(jiān)視下完成對腿上機(jī)能不全的穿靜脈的阻斷。在CVI最嚴(yán)重的階段使用這種方法消除深 靜脈向機(jī)能不全的穿靜脈的返流(圖17)。外科醫(yī)生需要了解的信息包括如下幾點：?識別并標(biāo)記出機(jī)能不全的穿靜脈?評價大隱、小隱靜脈合并的機(jī)能不全?深靜脈的情況，如血栓栓塞，血栓后閉鎖不全做瓣膜成形術(shù)或早期對SFJ加壓治療大隱，股靜脈返流的外科醫(yī)生也需要了解同樣信息。7 .瓣膜成形術(shù):這種方法是治療原發(fā)CVI返流對深靜脈功能重建的標(biāo)準(zhǔn)方法。在離

18、瓣葉損壞 或彎曲的靜脈(股總、股淺、股深靜脈)最近處做一標(biāo)準(zhǔn)切口，如果結(jié)合穿靜脈結(jié)扎，瓣膜成形 術(shù)的療效更好。外科醫(yī)生需要了解的信息包括如下幾點：? 識別機(jī)能不全的瓣膜?評估瓣葉的運動性(圖18)和形成血栓的可能性8 .靜脈瓣膜移位:當(dāng)股淺靜脈瓣膜閉鎖不全而股深靜脈瓣膜正常時可以選擇這種方法。把股 深靜脈切取數(shù)厘米，與股淺靜脈互換位置。外科醫(yī)生需要了解的信息包括如下幾點：?明確病變血管的節(jié)段范圍和鄰近正常功能的瓣膜評價節(jié)段兩端的開放和節(jié)制情況圖17內(nèi)鏡結(jié)扎筋膜下穿靜脈。SEPS術(shù)中內(nèi)鏡觀察:擴(kuò)張的Cockett穿靜脈被游離(A)和被超聲刀阻斷(B)圖18瓣膜的觀察。二維圖像可實時觀察瓣膜的運動

19、，呼氣時開放(A)瓦氏動作時關(guān)閉（B）超聲評價靜脈曲張復(fù)發(fā)高達(dá)20,大隱靜脈結(jié)扎后的患者可能復(fù)發(fā)腹股溝向大腿的靜脈曲張【11】。靜脈曲張復(fù)發(fā) 大多由于對隱腘匯入處處理不當(dāng)引起，這些患者可能需要對隱腘匯合處進(jìn)行再次手術(shù)（I型復(fù) 發(fā)）。而且，大腿穿靜脈（圖10）或骨盆、會陰靜脈的連接靜脈的功能不全也可以造成靜脈曲張 復(fù)發(fā)（II型復(fù)發(fā)）【12。這些患者不需要對隱股匯合處再次手術(shù)。超聲檢查的主要目的是區(qū)分這兩種情況，明確復(fù)發(fā)類型和復(fù)發(fā)返流的來源，以便減小再次 手術(shù)結(jié)扎的損傷。一定要用二維檢查殘留隱靜脈干，如果明顯存在側(cè)支血管網(wǎng)或副隱靜脈時，一定要做瓦氏 實驗用彩色多普勒和頻譜來觀察是否存在返流。臨床經(jīng)

20、常遇到的問題1.怎樣區(qū)分副隱靜脈和雙隱靜脈，患者中65,的大腿和45,的小腿中只存在一個單一的隱靜脈干13。其它部分則存在雙隱 靜脈系統(tǒng)。典型的隱靜脈干走行區(qū)發(fā)現(xiàn)兩條或多條靜脈可能是重復(fù)的隱靜脈或者擴(kuò)張的側(cè)支血 管。前一種情況時是這兩條靜脈被兩層纖維組織固定都走行于隱靜脈區(qū)（圖19）,而第二種情況 時，側(cè)支靜脈的走行是逐漸遠(yuǎn)離隱靜脈走行區(qū)的。圖19隱靜脈的解剖位置。在大腿大隱靜脈走行在皮下脂肪內(nèi)。兩層纖維膜之間。副隱靜脈干也走行于其中，而隱靜脈的屬支和網(wǎng)絡(luò)則位于其外1 .大隱靜脈的直徑和關(guān)閉功能有什么聯(lián)系，大隱靜脈的直徑在股靜脈入口處超過7.3mm,大腿中段超過6mm,小腿中段超過4mm時 高

21、度提示靜脈關(guān)閉不全。另一方面，在上述三處水平直徑分別小于5.5、3、2mm時，提示沒 有返流【14。2 .穿靜脈的直徑和關(guān)閉功能有什么聯(lián)系，在穿靜脈結(jié)扎的決策制定過程中，我們一定不要只考慮穿靜脈的直徑，還要明白并與外科 醫(yī)生交流這些靜脈所起的作用。實際上擴(kuò)張的穿靜脈可以是返流的來源隱股靜脈關(guān)閉正常時 的原發(fā)穿靜脈關(guān)閉不全），返流的引流（從關(guān)閉不全的隱靜脈）或者引流正常隱靜脈遠(yuǎn)端血流到深 靜脈。關(guān)閉正常的穿靜脈的平均直徑為2-2.5mm,而直徑3.5mm穿靜脈存在90%的返流的可 能性。然而有時3.5-4mm的穿靜脈卻并無返流15 。3 .隱靜脈返流是否導(dǎo)致隱股匯合處關(guān)閉不全，在一些病例中，隱靜

22、脈關(guān)閉不全與隱股口閉鎖不全和穿靜脈機(jī)能不全無關(guān)。在這種病例 中，靜脈返流的加重會引起原發(fā)性的靜脈曲張，其后果是從遠(yuǎn)端向上發(fā)展的瓣膜關(guān)閉不全。因 此對這種病例單純結(jié)扎隱股靜脈而不剝離靜脈并不能控制返流。由于這些原因，超聲檢查一定 要包括隱股匯合處和完整的隱靜脈。4 .超聲醫(yī)生怎樣定位和描述穿靜脈，如果在手術(shù)前做超聲檢查，應(yīng)該明確并在體表用洗不掉的筆畫出穿靜脈的位置。如果沒有 提早計劃手術(shù)，將只對那些所謂經(jīng)典的穿靜脈(如Boyd, Cockett I, Dodd等)位置進(jìn)行標(biāo)記。穿靜脈位置用區(qū)域系統(tǒng)記錄（1區(qū)就在腹股溝韌帶上，2-4區(qū)在腹股溝韌帶至膝關(guān)節(jié)中部之間，5-8 區(qū)在膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)之間，9

23、區(qū)就是踝關(guān)節(jié)下方）。也可以用上下位置來定位，距離踉骨多少厘 米，軸向位置用患者從上向下看的虛擬鐘表來定位（如左側(cè)Cockett穿靜脈可以這樣描述為20 厘米高3點處，右側(cè)Boyd穿靜脈為40厘米高9點處）。后一種方法對描述不典型的穿靜脈更 為有效。參考文獻(xiàn)1. Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD. The epidemiology of varicose veins: the Framingham Study. Am J Prev Med 1988;4:96-101.2. Alguire PC, Mathes BM. Chronic venous insuff

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