VTE中高風(fēng)險(xiǎn)患者的防范措施及健康宣教

1、VTE中高風(fēng)險(xiǎn)患者的防范措施及健康宣教靜脈血栓栓塞癥（VTE）最常見(jiàn)于下肢的深靜脈內(nèi)，也就是（DVT）,臨床上主要 表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、淺靜脈怒張。肺栓塞PE）是有一部分（70%-95%）下 肢或骨盆的深靜脈栓子會(huì)進(jìn)入到肺里，導(dǎo)致潛在性的致命性的肺栓塞。PE的臨 床癥狀多種多樣，但缺乏特異性，癥狀的嚴(yán)重程度差別很大，可以從無(wú)癥狀到 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。死亡率高達(dá)9%-50%，絕大多數(shù)死亡病例是在幾分鐘到幾小 時(shí)內(nèi)死亡的。VTE的發(fā)生機(jī)制VTE形成的機(jī)制尚不確定。1856年Virchow提出VTE形成的理論一直沿用至今， 他認(rèn)為，血管壁損傷、血流淤滯以及高凝狀態(tài)是血栓形成的先兆。對(duì)于骨科患 者來(lái)

2、說(shuō)，血液淤滯基于兩方面原因：缺少小腿肌肉靜脈泵作用；患者長(zhǎng)期臥床、 靜坐、輔助行走以及使用輪椅都會(huì)減少血液回流，使靜脈壓力增高，促進(jìn)血管內(nèi) 皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)，使白細(xì)胞和血小板在小靜脈內(nèi)聚積，致使血栓形成。骨科 手術(shù)，特別是下肢手術(shù)過(guò)程會(huì)損傷靜脈，暴露血管內(nèi)皮下膠原，促進(jìn)血小板及纖 維黏附。而高凝狀態(tài)又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)血栓的形成和延長(zhǎng)，這種狀態(tài)可為先天性或 獲得性，也可兩者兼有。VTE預(yù)防目前不斷有各種血栓預(yù)防指南提出，其中應(yīng)用較廣泛的有美國(guó)東部創(chuàng)傷醫(yī)師協(xié)會(huì) 指南，蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)指南和美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南，我國(guó)也有預(yù)防骨科 大手術(shù)深靜脈血栓形成指南（草案）出。但目前做到標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范預(yù)防的醫(yī)院相對(duì)較

3、 少，原因有以下兩點(diǎn)：有癥狀DVT及致命性PE的發(fā)生率較低，而VTE發(fā)生至 出現(xiàn)癥狀常需數(shù)月到數(shù)年，這時(shí)一般由血管外科醫(yī)生治療，因此很多骨科醫(yī)生認(rèn) 為沒(méi)有必要預(yù)防；考慮到存在術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，也限制了 VTE的常規(guī)預(yù)防。但文獻(xiàn) 報(bào)道，常規(guī)劑量的抗栓藥物并不增加術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，且可以改善患者預(yù)后，降 低住院成本。對(duì)于骨科手術(shù)后感染，醫(yī)師一般會(huì)評(píng)估個(gè)體情況，采取相應(yīng)的預(yù)防 措施，而術(shù)后DVT的發(fā)生率遠(yuǎn)超過(guò)感染率，且遠(yuǎn)期影響較大，因此正規(guī)預(yù)防更 應(yīng)受到重視。預(yù)防措施：VTE的預(yù)防措施主要包括3方面:基本預(yù)防、機(jī)械性預(yù)防和藥物預(yù)防。1 .基本預(yù)防基于VTE的發(fā)生機(jī)制，在手術(shù)操作時(shí)，必須輕巧、精細(xì)，避免手術(shù)

4、部位靜脈損傷。在術(shù)后，抬高患肢促進(jìn)血液回流，避免踝部、小腿及朋窩處壓迫。鼓勵(lì)患者盡早 開(kāi)始雙側(cè)足、趾及關(guān)節(jié)活動(dòng)配合肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，盡可能早期下床活動(dòng)。有文獻(xiàn)報(bào) 道住院患者在開(kāi)始下床行走后DVT的發(fā)生率會(huì)顯著降低。然而，對(duì)已存DVT的 長(zhǎng)期制動(dòng)患者，離床行走可能成為DVT脫落并發(fā)生致死性PE的誘發(fā)因素，因此， 對(duì)高?；颊咴陔x床前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估VTE危險(xiǎn)性。2 .機(jī)械性預(yù)防機(jī)械性預(yù)防包括外部加壓裝置和靜脈腔內(nèi)濾器。外部加壓裝置有循序減壓彈力襪、 患肢間歇?dú)饽壹訅貉b置和靜脈足泵，這三種方法不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，適用于抗凝禁 忌或有出血危險(xiǎn)的患者。其中患肢間歇?dú)饽壹訅貉b置可以降低VTE的危險(xiǎn)性60%， 但使用不當(dāng)

5、會(huì)損傷患肢皮膚及血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響下肢血流灌注及血管壓力，甚 至因減少靜脈血流而成為DVT發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素。外部加壓裝置有循序減壓 彈力襪及靜脈足泵單用效果不佳，可作為抗栓藥物的輔助措施。靜脈腔內(nèi)濾器為 有創(chuàng)性機(jī)械預(yù)防，可以有效降低致死性PE的發(fā)生率，但并發(fā)癥較多，ACCP及SIGN指南不支持使用。3 .藥物預(yù)防 對(duì)于骨科手術(shù)患者，藥物預(yù)防仍為VTE預(yù)防的主要方式。目前常用的藥物有阿 司匹林、肝素、華法林、磺達(dá)肝癸鈉(Fondaparinux)等。肺栓塞預(yù)防組2000年 通過(guò)臨床試驗(yàn)提出阿司匹林在骨科手術(shù)患者VTE預(yù)防中有著關(guān)鍵性作用，PE發(fā) 生率降低43%，有癥狀DVT的發(fā)生率降低29%。

6、SIGN指南將上述實(shí)驗(yàn)作為支持阿司匹林使用的主要依據(jù)。但此藥在國(guó)內(nèi)較少用 于圍手術(shù)期VTE的預(yù)防，國(guó)內(nèi)預(yù)防指南也未提及。肝素特別是低分子肝素(low- molecular-weight heparin, LMWH)作用主要是抗Ila和Xa因子活性,特點(diǎn)包括： 較少與血漿蛋白結(jié)合，生物利用度接近90%，結(jié)果預(yù)測(cè)性更好；嚴(yán)重出血并發(fā)癥 較少，較安全；尤須常規(guī)監(jiān)測(cè)。使用低分子肝素5周，對(duì)下肢手術(shù)后DVT的發(fā) 生率有顯著降低。首次用藥可以開(kāi)始于術(shù)前或術(shù)后，對(duì)于存在較高出血危險(xiǎn)的患 者，最好在術(shù)后12-24h開(kāi)始使用。最近用于臨床的Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉 僅作用Xa，不弓I起凝血酌激活，較依諾肝素更顯

7、著降低骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生 率，且安全性與依諾肝素相似，被ACCP和SIGN指南推薦用于骨科手術(shù)后VTE 預(yù)防。華法林通過(guò)拮抗維生素K依賴性凝血因子來(lái)發(fā)揮抗凝作用，但作用較慢， 用于DVT的長(zhǎng)期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)包括：一般情況下，服藥數(shù)天才能夠達(dá)到一 定的抗凝效果；很難控制，為保證劑量不過(guò)高或過(guò)低，需要常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化 比值(international normalized ra- tio, INR),控制 INR 在 2.0-3.0 ； INR>3,0 會(huì)增 加出血并發(fā)癥危險(xiǎn)；易受許多藥物及富含維生素K食物的影響，可能導(dǎo)致出血并 發(fā)癥，有胃腸道出血史的患者禁用。藥物預(yù)防的絕對(duì)禁忌證包

8、括以下幾點(diǎn)：(1)大量出血，即指能夠改變患者治療過(guò) 程和治療結(jié)果的出血，于大量出血病例，如未開(kāi)始抗凝，應(yīng)推遲；如已經(jīng)開(kāi)始， 應(yīng)立即停止，同時(shí)停止康復(fù)訓(xùn)練，并予以制動(dòng)。明確的活動(dòng)性出血或多發(fā)創(chuàng)傷病 情不穩(wěn)定的患者是抗凝的禁忌證。（2）骨筋膜室綜合征。（3）肝素誘發(fā)血小板減少 癥（HIT）。（4）孕婦禁用華法林。（5）嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷。相對(duì)禁忌證包 括：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害、腫物；血小板減少或凝血 障礙；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能弓I起眼內(nèi)出血。4 .分類預(yù)防根據(jù)Geerts等對(duì)骨科手術(shù)患者VTE危險(xiǎn)性分級(jí)，低?；颊呖梢圆徊扇☆A(yù)防措施。 中?；颊咝g(shù)后第1天開(kāi)始給予常

9、規(guī)劑量腸溶性阿司匹林,對(duì)該藥禁忌的院內(nèi)患者 可改為肝素或低分子肝素，院外患者可不預(yù)防，在術(shù)后第1次VTE危險(xiǎn)性評(píng)估 后決定是否延長(zhǎng)用藥。高?；颊咝g(shù)后第1天開(kāi)始給予常規(guī)劑量肝素或低分子肝素 7-14 d,然后根據(jù)患者自身情況決定是否延長(zhǎng)用藥。極高?；颊咝g(shù)前或術(shù)后12h 內(nèi)給予常規(guī)劑量肝素或低分子肝素至少10-14d,可延長(zhǎng)至28-35d?；贾潭?患者需延長(zhǎng)用藥至固定去除并鼓勵(lì)患者早期鍛煉，對(duì)于外可負(fù)重患者也可給予常 規(guī)劑量阿司匹林或低分子肝素并配合患肢負(fù)重及關(guān)節(jié)活動(dòng)。對(duì)于沒(méi)有用藥禁忌的 所有患者，可于術(shù)前至少2h給予普通肝素或低分子肝素促進(jìn)預(yù)防效果?？顾ㄋ?物在術(shù)中使用應(yīng)在硬膜外導(dǎo)管去除至少2

10、h后開(kāi)始，對(duì)持續(xù)于椎管阻滯的患者不 能術(shù)中用藥。抗栓藥物最好開(kāi)始于術(shù)后8-12h,因?yàn)榻^大多數(shù)血栓開(kāi)始形成于術(shù) 后48h內(nèi)，但過(guò)早使用存在出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)止血效果好且出血風(fēng)險(xiǎn)小的患者可于 術(shù)后立刻開(kāi)始給藥。高危和極高危患者可配合使用機(jī)械性預(yù)防措施。有高出血風(fēng) 險(xiǎn)的患者以基本預(yù)防和機(jī)械預(yù)防為主，藥物預(yù)防應(yīng)慎用。在使用抗栓藥物時(shí)應(yīng)綜 合考慮患者肝腎功能、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能等，在用藥后有血傾向時(shí)，應(yīng)及時(shí) 檢查并處理。健康宣教1 .禁煙酒。煙草中的尼古丁可使血管強(qiáng)烈收縮，指趾皮溫降低2.5-3.5C。，影響末 梢的血液循環(huán),而過(guò)量飲酒會(huì)使血細(xì)胞受損,二者均大大增加了形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)。2 .控飲食。飲食宜清

11、淡，忌食油膩、肥甘、辛辣等食物，指導(dǎo)患者多食富含膳食 纖維的新鮮蔬菜（如番茄、洋蔥、香菇、芹菜、木耳、白菜等）和水果（蘋(píng)果、 鴨梨等），保持大便通暢，以利于下肢靜脈血液的回流。3 .少吃油。較少肉、蛋、油炸食品等高脂肪食物攝入量，多吃深海魚(yú)、核桃，含 有的特殊脂肪酸可以降低膽固醇、中性脂肪，預(yù)防血栓形成。4 .多喝茶、適當(dāng)飲茶可以抑制血小板凝集，同時(shí)能保證充足的液體入量，防止血 液濃縮，進(jìn)而防止血栓形成。5 .吃早餐。不吃早餐的人，血小板更容易粘稠與凝集，容易形成血栓。6 .勤鍛煉。加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)，對(duì)偏癱和自主活動(dòng)不便的患者，被動(dòng)按摩患者比 目魚(yú)肌及腓腸肌，并做足踝被動(dòng)按摩。方法：手握住足前

12、部，固定其踝部，做踝 關(guān)節(jié)屈伸、足內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)和由屈、翻、伸、外翻組合成的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，每天6-8 次，每次10-15個(gè)。7 .常泡澡。條件允許的情況下，每周泡2次熱水澡，水溫能加速血液流動(dòng)，從而 使溶栓能力隨之增加，每次20分鐘，水溫以舒適為宜。8 .鞋襪松。衣服、鞋襪不要太緊，血液循壞差會(huì)促使血栓凝集。鼓勵(lì)患者穿醫(yī)用 彈力襪預(yù)防血栓的發(fā)生。9 .慎服藥。做好患者的用藥指導(dǎo)，告知遵醫(yī)囑服藥的重要性，不要擅自增加或停 用藥物，造成血栓或出血。10 .休息與活動(dòng)：告知患者抗凝治療期間嚴(yán)格臥床、抬高患肢并制動(dòng)的重要性，指 導(dǎo)并協(xié)助患者患肢抬高20-30° （如圖1）,略高于心臟水平，膝關(guān)節(jié)

13、屈曲15-20° 避免膝下墊枕，髂內(nèi)靜脈呈松弛狀態(tài)，有助于靜脈回流，減輕患肢脹疼，囑患者 及家屬嚴(yán)禁冷熱敷和不能用力按摩下肢。DVT形成后1-2周最不穩(wěn)定，警惕栓子 脫落導(dǎo)致肺栓塞的危險(xiǎn)性。當(dāng)全身癥狀與壓痛緩解后，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)行輕便 活動(dòng)，下床活動(dòng)時(shí)可穿著梯度壓力襪。11 .心理疏導(dǎo)：患者疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、擔(dān)心疾病預(yù)后、昂貴的治療費(fèi)用等都 會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、憂郁和急躁心理，我們針對(duì)不同患者的心理需求，采用心 理疏導(dǎo)等方法，消除其不良心理，詳細(xì)介紹DVT病因、治療方案、預(yù)后及注意 事項(xiàng)，有條件時(shí)請(qǐng)治愈者現(xiàn)身說(shuō)法減輕心理壓力。12 .抗凝治療期指導(dǎo)：用藥前了解患者有無(wú)出血性疾病，指導(dǎo)患者正確服藥；在抗 凝溶栓期間，要密切觀察并教會(huì)患者及家屬對(duì)常見(jiàn)出血部位（穿刺點(diǎn)、鼻腔、牙 齦、皮膚黏膜等）的觀察