抗血小板致消化道損傷的防治課件

1、抗血小板致消化道損傷的防治抗血小板藥物消化道損傷抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防的預(yù)防(yfng)與治療與治療第一頁(yè)，共三十五頁(yè)?？寡“逯孪罁p傷的防治 大量臨床研究已證實(shí)抗血小板治療對(duì)血栓栓塞性疾病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的益處。 目前小劑量阿司匹林(75150 mgd)廣泛用于冠心病、腦血管疾病和外周動(dòng)脈疾病的治療，尤其對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)和植入藥物洗脫支架(zhji)(DES)的患者，雙聯(lián)抗血小板治療阿司匹林聯(lián)合二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑(如氯吡格雷)更為重要。第二頁(yè)，共三十五頁(yè)。抗血小板致消化道損傷的防治 抗血小板藥物是一柄“雙刃劍”； 阿司匹林通過(guò)抑制環(huán)氧化酶，一方面抑制血小板活

2、化和血栓(xushun)形成，另一方面損傷消化道黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成和出血，嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡； 其他抗血小板藥物如氯吡格雷也能加重消化道損傷，聯(lián)合用藥時(shí)損傷更為嚴(yán)重。第三頁(yè)，共三十五頁(yè)?？寡“逯孪罁p傷的防治 抗血栓藥物(yow)廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病防治，即使小劑量阿司匹林也可能增加消化道損傷危險(xiǎn)； 研究顯示：二磷酸腺苷受體拮抗劑（氯吡格雷）與阿司匹林（100mg）導(dǎo)致消化道出血的危險(xiǎn)相似，相對(duì)危險(xiǎn)分別為2.7和2.8。 氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合使用時(shí)，消化道出血的發(fā)生率明顯高于單用一種抗血小板藥物。第四頁(yè)，共三十五頁(yè)。抗血小板致消化道損傷的防治阿司匹林致消化道損傷阿司匹林致消化道損傷(s

3、nshng)的機(jī)制的機(jī)制 1局部作用：阿司匹林對(duì)消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂層，破壞胃黏膜的疏水保護(hù)屏障；在胃內(nèi)崩解使白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放增多，進(jìn)而刺激并損傷胃黏膜；也可損傷腸黏膜屏障。 2全身(qun shn)作用：阿司匹林可使環(huán)氧化酶(COX)活性中心的絲氨酸乙?；种莆葛つさ腃OX-1和COX-2活性，導(dǎo)致前列腺素(PG)生成減少。PG主要調(diào)控胃腸道血流和黏膜的功能。PG生成減少是阿司匹林引起胃腸道黏膜損傷的主要原因。第五頁(yè)，共三十五頁(yè)。抗血小板致消化道損傷的防治氯吡格雷致消化道損傷氯吡格雷致消化道損傷(snshng)的機(jī)制的機(jī)制 ADP受體拮抗劑 該類藥物通

4、過(guò)阻斷血小板膜上的ADP受體發(fā)揮抗血小板作用。與阿司匹林不同，ADP受體拮抗劑并不直接(zhji)損傷消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生長(zhǎng)因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，從而阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合。 ADP受體拮抗劑可加重已存在的胃腸道黏膜損傷，包括阿司匹林、NSAIDs以及幽門螺桿菌(Hp)感染導(dǎo)致的消化道損傷。第六頁(yè)，共三十五頁(yè)。抗血小板致消化道損傷的防治 本節(jié)要點(diǎn)(yodin)：阿司匹林導(dǎo)致消化道損傷的機(jī)制包括局部作用和全身作用，而ADP受體拮抗劑可阻礙已受損消化道黏膜的愈合。第七頁(yè)，共三十五頁(yè)?？寡“逯孪罁p傷的防治抗血小板藥物抗血小板藥物(yow)所致消化道損傷的臨床

5、表現(xiàn)所致消化道損傷的臨床表現(xiàn)阿司匹林的不良反應(yīng)以消化系統(tǒng)為主，其中以上消化道損傷更常見(chn jin)。近年發(fā)現(xiàn)，接受雙聯(lián)抗血小板治療并且多數(shù)聯(lián)合應(yīng)用PPI的患者，下消化道出血的發(fā)生率明顯高于上消化道出血。 1常見癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑便等。 2常見病變：消化道黏膜糜爛、潰瘍、威脅生命的消化道出血及穿孔，以及較少見的腸狹窄等。第八頁(yè)，共三十五頁(yè)?？寡“逯孪罁p傷的防治抗血小板藥物(yow)所致的消化道損傷的特點(diǎn)第九頁(yè)，共三十五頁(yè)?？寡“逯孪罁p傷的防治1發(fā)生(fshng)時(shí)間 消化道副作用與用藥時(shí)間有關(guān)(yugun) 服藥后1月至1年內(nèi)為消化道損傷的高發(fā)階段

6、，3個(gè)月時(shí)達(dá)高峰。第十頁(yè)，共三十五頁(yè)?？寡“逯孪罁p傷的防治2與劑量(jling)的關(guān)系 在一定范圍內(nèi)阿司匹林的抗血栓作用并不隨劑量增加而增加，但消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)卻隨劑量加大而明顯增加。 分析顯示，服用阿司匹林劑量200mgd的患者與=1項(xiàng)消化道出血史消化道潰瘍及并發(fā)癥病史雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療）檢測(cè)HP，如陽(yáng)性則給與治療下列=2項(xiàng)危險(xiǎn)因素年齡=65歲使用糖皮質(zhì)激素消化不良或胃食管反流病預(yù)防性使用PPI或H2RA否是第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)?？寡“逯孪罁p傷的防治PPI與氯吡格雷的聯(lián)合(linh)應(yīng)用 1.藥理學(xué)上，不同PPI與氯吡格雷的相互作用存在差異； 2.氯吡格雷聯(lián)合PPI可

7、顯著減少消化道不良反應(yīng)，臨床(ln chun)研究并未發(fā)現(xiàn)心血管病事件上的顯著差異，但實(shí)驗(yàn)室研究表明某些PPI可影響氯吡格雷的抗血小板作用； 3.在抗血小板藥物治療的同時(shí)如需聯(lián)合PPI，應(yīng)盡量避免使用奧關(guān)拉唑或埃索美拉唑。第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。抗血小板致消化道損傷的防治抗血小板藥物抗血小板藥物(yow)消化道損傷的處理消化道損傷的處理 1停用抗血小板藥物： 如果患者僅表現(xiàn)為消化不良癥狀，可不停用抗血小板藥物而給予抑酸藥； 如患者發(fā)生活動(dòng)性出血，常需停用抗血小板藥物直到出血情況穩(wěn)定。 但某些患者因停用抗血小板藥物會(huì)增加血栓事件風(fēng)險(xiǎn)，建議盡量避免完全停用抗血小板藥物。 患者聯(lián)合使用多種抗血小板和

8、抗凝藥物時(shí)，如果發(fā)生出血，應(yīng)考慮減少(jinsho)藥物種類和劑量。 當(dāng)嚴(yán)重消化道出血威脅生命時(shí)，可能需要停用所有的抗凝和抗血小板藥物，停藥35 d后，如出血情況穩(wěn)定，可重新開始使用阿司匹林或氯吡格雷，尤其是心血管病高危風(fēng)險(xiǎn)的患者。第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)?？寡“逯孪罁p傷的防治 2關(guān)于替代治療：對(duì)于潰瘍出血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的患者，不建議用氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)該給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療。目前沒有證據(jù)顯示其他抗血小板藥物能夠安全、有效(yuxio)替代阿司匹林，尤其是作為心血管病一級(jí)預(yù)防。第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)?？寡“逯孪罁p傷的防治 3消化道損傷的治療：應(yīng)選擇PPI、H2RA和黏膜

9、保護(hù)劑，其中PPI是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選(shu xun)藥物。 4Hp根除治療：所有需長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的患者建議檢測(cè)并根除Hp。目前推薦PPI、克拉霉素、阿莫西林加鉍劑的四聯(lián)療法，療程1014 d。其他可選方案包括三聯(lián)療法、序貫療法及個(gè)體化治療等。第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)?？寡“逯孪罁p傷的防治 發(fā)生(fshng)消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)。 出血穩(wěn)定后盡早恢復(fù)抗血小板治療。獲益風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)平衡是臨床用藥的基本原則第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)?？寡“逯孪罁p傷的防治長(zhǎng)期長(zhǎng)期(chngq)隨訪隨訪 臨床醫(yī)生和患者均應(yīng)注意監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期服用

10、抗血小板藥物治療時(shí)消化道損傷(snshng)，注意有無(wú)黑便或者不明原因的貧血，定期行糞便潛血及血常規(guī)檢查。第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)。抗血小板致消化道損傷的防治總總 結(jié)結(jié) 1阿司匹林是心腦血管疾病患者長(zhǎng)期抗血栓治療的基石，包括一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防；阿司匹林導(dǎo)致的致命性消化道損傷的比例很低；因此，對(duì)于有適應(yīng)證的患者應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期抗血小板治療，同時(shí)采取適當(dāng)措施避免和減少消化道損傷發(fā)生(fshng)。同時(shí)，對(duì)消化道損傷高風(fēng)險(xiǎn)的人群注意評(píng)估是否有必要服阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。 2阿司匹林長(zhǎng)期使用的最佳劑量為75100 mgd，小劑量阿司匹林也可導(dǎo)致消化道損傷，不同劑型阿司匹林引起消化性潰瘍及消化道出血的危險(xiǎn)無(wú)明顯差

11、異。 第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)?？寡“逯孪罁p傷的防治3ADP受體拮抗劑(如氯吡格雷)可加重消化道損傷。4消化道出血的高危人群：65歲、消化道潰瘍或出血病史、合并Hp感染、聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療、聯(lián)合使用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素類藥物(yow)治療的患者。5對(duì)于長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的高危人群應(yīng)篩查并根除Hp，可聯(lián)合應(yīng)用PPI或H2RA進(jìn)行防治，首選PPI。6發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)。出血穩(wěn)定后盡早恢復(fù)抗血小板治療。第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)?？寡“逯孪罁p傷的防治 7對(duì)于阿司匹林所致的潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，推薦阿司匹林聯(lián)合PPI治療。 8服用氯吡格雷的患者需聯(lián)合使用PPI時(shí)，盡量避免使用奧美拉唑及埃索美拉唑。 9雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)，如需合用PPI，建議連續(xù)使用不超過(guò)6個(gè)月，此后可換用H2RA或間斷使用PPI。 10臨床醫(yī)生和患者均需注意監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期服用抗血小板藥物治療時(shí)的消化道損傷，注意有無(wú)黑便，定期行糞便潛血(qinxu)及血常規(guī)檢查。第三十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。抗血小板致消化道損傷的防治第三十四頁(yè)，共三十五頁(yè)?？寡“逯孪罁p傷的防治內(nèi)容(nirng)總結(jié)抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防與治療。使用阿司匹林的Hp陽(yáng)性者發(fā)生十二指