下腔靜脈綜合征

1、下腔靜脈癌栓分型1 臨床上依據(jù)癌栓近心端在下腔靜脈內(nèi)所處的解剖位置，可將下腔靜脈癌栓分為4型：(1)腎靜脈型(I型)：癌栓在腎靜脈開口上不超過2 cm；(2)肝下型(型)：癌栓距腎靜脈開口大于2 cm，但未超過肝門水平；(3)肝內(nèi)型(型)：癌栓超過肝門水平，但在橫膈以下；(4)膈上型(型)：癌栓超過橫膈水平，可及右心房內(nèi)。下腔靜脈臨時濾器植入方法 8例患者均采用貝朗公司Tempofilter II 臨時下腔靜脈濾器。濾器植入時間為術前1天或手術日當天早晨。植入術均在DSA室完成，患者平臥于DSA檢查臺，去枕，頭偏向左側(cè)，局麻下穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，先導入5F豬尾巴導管至下腔靜脈內(nèi)癌栓近端，囑患者屏

2、氣，以10ml/s的速度注射造影劑總量20ml，準確測量癌栓近心端距離右房開口的距離。造影后交換0.035超滑導絲，如果導絲順利通過癌栓與下腔靜脈壁間隙進入下腔靜脈腎下段，交換5F端側(cè)孔導管，再次造影，以全面了解癌栓位置形態(tài)。標記癌栓位置后沿導絲導入導入Tempofilter II 臨時下腔靜脈濾器的擴張器及輸送鞘，到位后退出擴張器導入濾器釋放，輸送桿橄欖頭固定于頸部皮下。下腔靜脈綜合征轉(zhuǎn)自37度醫(yī)學網(wǎng)【概述】下腔靜脈綜合征（inferior vena cavasyndrome簡稱IVCS）是由于下腔靜脈受鄰近病變侵犯、壓迫或腔內(nèi)血栓形成等原因引起的下腔靜脈部分或完全性阻塞，下腔靜脈血液回流因

3、之障礙而出現(xiàn)的一系列臨床征侯群?！静∫颉肯虑混o脈阻塞的首要原因是血栓形成。歐美國家血栓形成發(fā)病率較高，乃起因于血液高凝狀態(tài)。血栓主要來源于下肢深靜脈血栓向近側(cè)繁衍擴展累及下腔靜脈，其次是盆腔靜脈血栓形成。原發(fā)性下腔靜脈血栓形成，臨床上罕見。下腔靜脈肝后段或Eustachian瓣發(fā)育異常，引起先天性的下腔靜脈隔膜阻塞。病變初期隔膜呈篩狀，隨著其上開孔的日益閉合或纖維化而導致完全性阻塞，因此，可解釋下腔靜脈隔膜阻塞雖為先天性而癥狀出現(xiàn)較晚的原因。在日本、非洲下腔靜脈隔膜阻塞遠較歐美國家多見，約占下腔靜脈阻塞病例64。國內(nèi)隨著對此癥認識的提高和腔靜脈造影的廣泛開展病例發(fā)現(xiàn)日趨增多，北京安貞醫(yī)院近4年

4、收治15例，上海中山醫(yī)院5年來收治下腔靜脈阻塞綜合征19例，其中9例為下腔靜脈隔膜阻塞。原發(fā)性下腔靜脈腫瘤為下腔靜脈阻塞的另一原因。從Perl在1871年首例報道至1985年，文獻記載共93例。絕大數(shù)（95.7）是下腔靜脈平滑肌肉瘤。近年來發(fā)病率在增加。腹腔或腹膜后組織的炎癥和腫瘤，可使下腔靜脈周圍粘連、扭曲或腫瘤侵犯、壓迫均可造成下腔靜脈阻塞。此外，下腔靜脈本身的炎癥，可導致管腔狹窄而影響其通暢性?！九R床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)取決于阻塞的部位、程度以及側(cè)支循環(huán)的狀況。輕度阻塞可無明確的癥狀或為原發(fā)病變的癥狀所掩蓋；一旦完全阻塞，癥狀和體征可很典型。下腔靜脈下段的阻塞所引起的征狀，主要是下腔靜脈高壓狀

5、態(tài)：下肢靜脈郁滯；兩下肢以至陰囊明顯腫脹，每于行走、運動后加劇，平臥休息后減輕。下肢淺靜脈曲張，皮膚出現(xiàn)營養(yǎng)性改變，如皮膚光薄、脫毛、搔癢、濕疹、色素沉著，甚至形成經(jīng)久不愈的潰瘍，尤以兩下肢足靴區(qū)最為明顯。胸腹壁靜脈曲張，大多是豎直長鏈狀，直徑可達10mm以上，有時也可盤曲成團，似靜脈瘤樣改變。曲張靜脈一般位于胸腹前壁，也可位于胸腹側(cè)壁和后背，血流方向均向上。如果病變累及腎靜脈或以上平面，則導致腎靜脈高壓、腎血流量減少、腎功能障礙。表現(xiàn)為腰痛，腎臟腫大，并可有蛋白尿、血尿。如進入慢性期，則因長期蛋白尿、全身浮腫、血膽固醇增高等，可形成所謂腎變性綜合征。病變累及肝靜脈或以上平面，則可有下腔靜脈高

6、壓、門靜脈高壓（包括肝脾腫大、腹水、食管靜脈曲張和上消化道出血等）和心貯備功能不足（包括動則心悸、氣促）三組臨床表現(xiàn)。急性肝靜脈阻塞可因急劇進行性腹水、肝昏迷而死亡。下腔靜脈阻塞綜合征多數(shù)病人肝功能較好，白、球蛋白倒置或肝功能異常者約占13，可能由于此癥肝細胞病理改變?yōu)槔^發(fā)性，且程度較輕之故。倘若為腫瘤所致之下腔靜脈阻塞，則臨床上有腫瘤本身表現(xiàn)的腫塊和疼痛、臟器浸潤或轉(zhuǎn)移的肝腫大、黃疸、消化道功能障礙及咳血、胸痛等?！静±碚f明】下腔靜脈由左、右髂總靜脈在第45腰椎之間的平面匯合而成，沿腹主動脈右側(cè)上行，經(jīng)膈肌的腔靜脈孔進入胸腔，于相當于第9胸椎稍上方進入右心房。下腔靜脈分為三段：下段：腎靜脈匯

7、入處以下部分；中段：介于腎靜脈與肝靜脈匯入處之間的部分；上段：肝靜脈匯入處以上部分。下腔靜脈綜合征大都是指腎靜脈平面以下的下腔靜脈回流障礙。下腔靜脈有豐富的側(cè)支循環(huán)，可分四組：下腔靜脈與上腔靜脈之間的淺層和深層兩組交通支；下腔靜脈與門靜脈之間的交通支；上腔靜脈與門靜脈之間的交通支；下腔靜脈主干三段之間的交通支。當下腔靜脈由于某種原因而血流受阻時，其側(cè)支循環(huán)逐漸擴張。下腔靜脈阻塞時，其血流可通過下列途徑流入阻塞近側(cè)的靜脈：起源于股總、髂外和髂總靜脈的腹壁淺、旋髂深和髂腰靜脈向腰靜脈淺、深分支和肋間靜脈回流。起源于髂總靜脈的腰升靜脈或會同髂腰靜脈，向腰靜脈或下面幾對肋間靜脈回流。左腰升靜脈與左腎靜

8、脈銜接匯入半奇靜脈；右腰升靜脈在腎靜脈以下匯入下腔靜脈，亦通過節(jié)段靜脈匯入奇靜脈。下腔靜脈阻塞時，左，右腰升靜脈都是主要側(cè)支，可以擴張得很粗。生殖靜脈（包括婦女的陰道、子宮和卵巢靜脈或男子的睪丸靜脈）匯入腎靜脈。卵巢靜脈或睪丸靜脈起源于骨盆的小靜脈叢，都可以處于明顯的擴張狀態(tài)，即使下腔靜脈結扎術后，栓子仍可通過卵巢靜脈而流入近側(cè)。其它次要的側(cè)支有椎靜脈等，可在下腔靜脈阻塞早期、急性期發(fā)揮分流作用。高位下腔靜脈阻塞，使下腔靜脈和肝靜脈的回流受到嚴重障礙。它不僅引起兩下肢以至陰囊的明顯腫脹，更可導致腹內(nèi)臟器（如肝、脾、腎和全胃腸道）處于高度淤血狀態(tài)?；匦难恳惨蛑J減，使右心縮小，左心也由于長期

9、得不到充分供血而相應縮小，從而在解剖上形成一個小心臟，在功能上形成心貯備功能不足?！驹\斷說明】凡表現(xiàn)為兩下肢靜脈功能不全和胸、腹壁廣泛性淺靜脈曲張的病人，均應考慮到下腔靜脈綜合征的診斷。詢問病史時，常有早已存在的下肢深靜脈血栓形成的癥狀，如發(fā)病年齡輕且病程長，應考慮下腔靜脈畸形；病程短、病情迅速發(fā)展，應該想到原發(fā)性下腔靜脈腫瘤或外源性壓迫如腎腫瘤、胰腺腫瘤壓迫下腔靜脈的可能性，其特點是阻塞位置常在中段，有明顯的蛋白尿和血尿。體檢時，應注意胸腹壁淺靜脈的血流方向。觀察方法：病人仰臥，在前腹壁上取兩條曲張靜脈，一條在臍上，一條在臍下。用兩手食指壓于靜脈上，循靜脈行徑自上而下壓陷，以使靜脈血液排空，

10、然后分別放松食指，觀察靜脈充盈時的血流方向。正常時，下腹部靜脈血流由上向下，上胸部靜脈血流由下向上。如果下腔靜脈阻塞，胸腹部血流由下向上，若為上腔靜脈阻塞，則胸腹部血流由上向下。借此可以作為鑒別。關于病變部位的判斷，有利于治療方案的選擇，凡是阻塞位于下段，可僅有下肢和生殖器及下腹壁腫脹、淺靜脈怒張。位于中段者，尚有腎臟受累的依據(jù)；位于上段阻塞，則以Budd Chiari綜合征為主的癥狀。下列檢查應酌情選用，有助于確立診斷。1下腔靜脈測壓試驗 可以發(fā)現(xiàn)兩下肢靜脈壓明顯升高。如同時作上肢測壓，當僅有下腔靜脈阻塞時，上肢靜脈壓正常，當上腔靜脈阻塞或其它原因所造成的全身性靜脈郁滯如充血性心力衰竭、縮窄

11、性心包炎時，上肢靜脈壓亦見升高。2.B型超聲波檢查 B超在診斷下腔靜脈阻塞中起重要作用，中山醫(yī)院19例肝段下腔靜脈阻塞的病人，B超檢查結果與下腔靜脈造影基本相同。1例下腔靜脈合并上腔靜脈阻塞，X線造影顯示下腔靜脈在第9胸椎上緣水平處阻塞。因上腔靜脈阻塞無法插入導管造影，不能確定病變范圍。但B超檢查，發(fā)現(xiàn)在距心臟入口約20mm處下腔靜脈內(nèi)有一4mm厚的隔膜。B超檢查準確方便，甚至有時可彌補造影的不足并可篩選病人作下腔靜脈造影的主要檢查方法。3同位素靜脈造影 用25毫居里99mTc注入下肢淺靜脈，可以了解下腔靜脈阻塞部位、程度和側(cè)支循環(huán)狀況。此法安全而簡單，許多專家都報道了各自的成功經(jīng)驗。4CT檢

12、查 CT結合對比劑的應用，可清楚顯示不同平面的血管管腔，精確診斷腔靜脈阻塞部位、程度和可能的原因、側(cè)支循環(huán)通路、靜脈擴張度等。5靜脈造影 雙向下腔靜脈造影是診斷下腔靜脈阻塞的可靠檢查方法。在腹股溝部作一小切口，從大隱靜脈分支插入導管可避免損傷股靜脈，在電視屏幕引導下插至下腔靜脈有阻力處，導管退出1015mm，再經(jīng)上臂淺靜脈將另一導管插至右心房再至下腔靜脈近端。遠端導管用高壓注射器注入60泛影葡胺40ml，同時經(jīng)上臂的導管手推20ml造影劑，并連續(xù)拍片。靜脈造影可清楚顯示阻塞部位、程度以及側(cè)支循環(huán)的狀況。在鑒別診斷中，應與晚期血吸蟲病肝硬變、縮窄性心包炎、結核性腹膜炎相鑒別。一般通過詳細詢問病史

13、和體格檢查，根據(jù)各自的臨床特點不難作出診斷。鑒別診斷發(fā)生困難時，采用B超或下腔靜脈造影，即可作出確診?！局委熣f明】在治療前明確下腔靜脈綜合征的病因、阻塞部位、程度以及側(cè)支循環(huán)狀況，有利于選擇治療方案。由于下肢或盆腔深靜脈血栓繁衍擴展所造成的下腔靜脈阻塞，在急性期可采用抬高患肢，應用溶栓、抗凝、祛聚藥物，如尿激酶、鏈激酶、肝素、雙香豆素衍化物、低分子右旋糖酐、潘生丁等。為消除腹水，可進低鹽飲食，并服用利尿藥物。如出現(xiàn)肺栓塞癥狀，可酌情考慮作下腔靜脈結扎或下腔靜脈濾網(wǎng)成形術，以防再栓塞。對慢性期病人，經(jīng)積極內(nèi)科治療病情無明顯好轉(zhuǎn)，可考慮外科手術，以恢復下腔靜脈血流。（一）手術適應證 下腔靜脈阻塞的

14、手術適應證應嚴格掌握。1. 下腔靜脈血栓形成慢性期病人，經(jīng)積極內(nèi)科治療病情無明顯好轉(zhuǎn)者。2下腔靜脈隔膜阻塞者。3惡性腫瘤引起，并可能切除原發(fā)病灶，保存或重建下腔靜脈者。（二）手術禁忌證1肝功能衰竭者。2惡性腫瘤無法切除或已轉(zhuǎn)移。3全身情況差不能耐受手術者。對癥狀輕微且病程已較長，全身情況較佳者，手術應慎重考慮。特別是下腔靜脈-右心耳旁路移植術創(chuàng)傷大，可發(fā)生肝、腎功能衰竭；部分胸壁測支靜脈又遭破壞；凝血機制差可造成縱隔血腫；術后回心血量猛增還可導致急性心力衰竭等。因此需仔細權衡利弊得失，再決定手術問題。（三）手術方法 外科療法需根據(jù)病變的性質(zhì)和病變類型，采用如下不同的手術方法。1經(jīng)右心房手指破膜

15、術 為治療下腔靜脈膜狀阻塞最常用的手術方法。操作步驟：病人平臥，右側(cè)抬高30。破膜前經(jīng)大隱靜脈預置一根導管插到下腔靜脈作導引。作右前外胸切口，經(jīng)第4肋間進胸。于右隔神經(jīng)前縱形切開心包，在右心耳根部作荷包縫線，剪開右心耳，用左食指探查右心房和下腔靜脈，可們及隔膜，并觸到導管頂端，以食指加壓強行破膜。破膜后，由于張力消失和下腔靜脈擴大，隔膜的殘存碎片，緊貼于下腔靜脈壁上而不能觸及。此時，可將經(jīng)大隱靜脈插入的導管推向上方，進入右心房，然后緩慢拔出導管并作連續(xù)測壓描記，如壓力階差消失，即證實破膜成功。退出食指，結扎心耳縫線。松弛縫合心包，安置右胸腔引流管，關閉胸部切口。術后抗凝療法23周，預防下腔靜脈

16、血栓形成。隔膜伴有血栓者，禁忌破膜，以免血栓進入右心房導致肺梗塞。對于致密且厚的隔膜不可貿(mào)然破膜，以免下腔靜脈撕裂。破膜后腔靜脈內(nèi)存在邊緣不整齊的碎片瓣膜可形成血栓，病人癥狀又復發(fā)，遠期療效不能保證。2體外循環(huán)直視下隔膜切除術 適用于手指或器械不能在閉式情況下解除膜狀阻塞的病例。建立體外循環(huán)后，切開右心房和下腔靜脈，切除纖維隔膜，徹底清除血栓。3經(jīng)皮經(jīng)腔下腔靜脈成形術 對于隔膜菲薄或短段狹窄而肝靜脈通暢病例，可考慮帶囊導管行血管成形術。帶囊導管經(jīng)股靜脈插入，直至下腔靜脈狹窄段下方，在透視下導管通過狹窄段，并測定下腔靜脈壓力，注入少量造影劑，以確定導管的囊段已位于狹窄段之上，于囊內(nèi)注入適量等滲鹽

17、水，使囊部膨脹。然后將導管拉出，隔膜破裂，狹窄解除，去除囊內(nèi)鹽水，拔出導管。術后宜用抗凝療法，以防血栓形成。4下腔靜脈-右心耳旁路移植術 對下腔靜脈阻塞而肝靜脈通暢的病例，因不宜采用破膜或腔靜脈成形術，可應用人工血管作右心耳和下腔靜脈之間的旁路手術，以恢復下腔靜脈的血流。手術步驟：平臥，正中劈開胸骨，在右膈神經(jīng)前縱形切開心包后。于右心耳根部作荷包縫線，切開右心耳，納入左食指探查下腔靜脈，先用食指試行破膜術。如不能成功，即開始旁路移植術。腹部正中切口，顯露下腔靜脈，選用1820mm的人造血管與下腔靜脈前壁作端側(cè)吻合，再將人造血管另一端通過橫結腸系膜、胃后方、經(jīng)膈前方間隙達縱膈前面，與右心耳作端端

18、吻合。吻合后測量下腔靜脈和門靜脈壓力。最后在人造血管前縫合后腹膜，再安置心包和胸骨后引流，用不銹鋼絲縫合胸骨，逐層縫合胸腹壁切口。5腸系膜上靜脈-右心耳旁路移術 對下腔靜脈血栓形成或肝靜脈阻塞的下腔靜脈隔膜阻塞的病例，采用腸系膜上靜脈右心耳旁路術，以直接解決門脈高壓這一關鍵問題。人工血管的選擇：60年代用滌綸或Teflon人工血管作下腔靜脈-右心耳移植術，均在短期內(nèi)阻塞。近年滌綸人造血管雖也有少數(shù)成功報道，但膨體聚四氟乙烯人工血管動物實驗和臨床應用的通暢率較高。在下腔靜脈的遠側(cè)靜脈屬支作暫時性動靜脈瘺，可增加靜脈血液流速，提高人工血管的通暢率。國外已有較多的動物實驗證實了這一點。1984年Gl

19、oviczki報道用聚四氟乙烯人工血管作下腔靜脈移植的動物實驗，移植后3個月，遠側(cè)動靜脈瘺一組通暢率為75，不做者僅25。上海中山醫(yī)院11例旁路移植術有3例加作遠端動靜脈瘺，療效良好，值得進一步探討和應用。上海中山醫(yī)院5年來開展11例下腔靜脈或和腸系膜上靜脈右心耳人工血管旁路移植術，2例術后死于急性肝腎功能衰竭，其余病例經(jīng)15年隨訪，僅1例癥狀復發(fā)。北京安貞醫(yī)院報道了14例旁路移植術，療效良好。但遠期效果有待進一步觀察。6脾肺固定術 應用于肝靜脈和下腔靜脈均有阻塞的病例。根據(jù)Akita的造影觀察，脾肺間的有效側(cè)支循環(huán)在術后1月即可形成。深靜脈血栓疾病治療方案 作者：admin發(fā)布日期：5/21

20、/2009 一.深靜脈血栓的治療： 藥物治療防止血栓形成（抗凝治療）: 肝素, 華法令 (Coumadin), LMWH 彈力襪 局部取栓 置入下腔靜脈濾器（預防肺栓塞） 少數(shù)行手術取栓二.什么是下腔靜脈過濾器？ 下腔靜脈過濾器是置入人體下腔靜脈、用于捕捉導致肺栓塞的經(jīng)下腔靜脈回流的深靜脈血栓的一種器械。三.下腔靜脈濾器的使用意義 腔靜脈濾器不能治療深靜脈血栓，而是預防肺栓塞的發(fā)生。 在臨床上可造成嚴重肺栓塞的血栓為mm30mm.血栓過濾器是捕捉這些可造成肺動脈主干堵塞的大血栓塊,通過血液的沖刷作用以及經(jīng)皮導管血栓抽吸術,導管血栓溶解術使大的血凝塊轉(zhuǎn)變?yōu)樾〉难龎K,最終分布于肺動脈的小分支,最

21、大限度的降低血栓對肺循環(huán)的影響.四.行下腔靜脈濾器的指征： a.抗凝禁忌癥 b.抗凝會導致肺栓塞 c.抗凝并發(fā)癥(出血或血小板減少) d.血液動力學潛在引起肺栓塞 e.有慢性（長器）或急性（臨時）指癥五.可回收濾器適應征 當濾器的適應征和或血栓栓塞的風險是暫時的，就應選用臨時性腔靜脈濾器 a.懷孕 b.手術 骨科手術：長期臥床，術前停用抗凝藥物 外傷：擠壓傷，血管損傷，以及其他抗凝藥物的禁忌征 盆腔手術常與盆靜脈血栓形成相聯(lián)系，抗凝治療需要中斷以減少出血風險 泌尿外科手術（前列腺摘除術）易形成血栓，并且是抗凝治療的禁忌征 c.溶栓 作為溶栓時的保護裝置產(chǎn)品名稱腔靜脈濾器 產(chǎn)品特點：1. 采用臨

22、時永久一體式2. 全球首創(chuàng)的唯一的可控釋放技術，定位精準，完全避免釋放時前跳3. 單層過濾網(wǎng)，既能有效捕捉血栓又能保證遠期通暢4. 獨特的固定錨設計，顯著提高對血管壁的抓附能力5. 整體Ni-Ti合金激光切割技術6. 6F輸送系統(tǒng)，最大程度減少創(chuàng)傷7. 可多入路植入(經(jīng)頸經(jīng)股可選)產(chǎn)品規(guī)格：適應癥與應用范圍： 經(jīng)皮穿刺永久或臨時植入濾器到下腔靜脈是被確認為預防肺栓塞的有效方法。在以下情況下植入濾器治療有效：抗凝治療不當或無效；關節(jié)置換、脊髓損傷手術、多發(fā)性創(chuàng)傷手術、婦產(chǎn)科手術、普通外科手術等。 適應癥如下： 1. 檢查顯示抗凝治療有效，但仍發(fā)生肺栓塞或長期的深靜脈血栓持續(xù)進展； 2. 溶栓和抗

23、凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥； 3. 肺動脈栓塞或深靜脈血栓患者有全身抗凝的禁忌癥； 手術禁忌癥：本產(chǎn)品不得用于以下情況： 1. 有嚴重凝血疾??； 2. 置入濾器所需的靜脈通路有血栓栓塞； 3. 癌轉(zhuǎn)移； 4. 對造影劑、腔靜脈濾器的組成成分之一過敏的患者； 5. 下腔靜脈直徑大于30mm的患者； 6. 有未控制的感染性疾病、有膿性栓塞的患者； 7. 對X射線有禁忌的患者。 下腔靜脈濾器植入- 我之淺見記得十多年前我和一些臨床醫(yī)生談起DVT(下肢深靜脈血栓)和PE(肺栓塞)時，大部分人都是一頭霧水。我在邵逸夫醫(yī)院收治的第一例DVT病人，也是在給全院護理人員講課之后，由一位護士在病區(qū)住院病人中發(fā)現(xiàn)的。近年來，在血管外科醫(yī)生帶動下，各專業(yè)科室的臨床醫(yī)生對下肢深靜脈血栓和肺栓塞的重視逐年加強，其中血管超聲和多排螺旋CT應用于血栓和栓塞的診斷，使得臨床上發(fā)現(xiàn)了大量的病例。（過去的誤診、漏診率很高）上海東方醫(yī)院血管外科張強 下腔靜脈濾器植入已成為預防肺栓塞的重要手段之一。但