危重患者的臨床營養(yǎng)治療

1、危重患者的臨床營養(yǎng)治療蔡東聯(lián) 耿珊珊第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院營養(yǎng)科 臨床營養(yǎng)中心（上海 200433）摘要：近年來，危重病人營養(yǎng)治療發(fā)生了很多明顯的變化，認(rèn)識到營養(yǎng)治療的目的是維持與改善機(jī)體器官、細(xì)胞代謝與功能，促進(jìn)病人的康復(fù)。危重病人合理的營養(yǎng)治療包括時(shí)機(jī)、支持途徑的選擇，隨著腸細(xì)菌移位認(rèn)識的深入及其與多器官功能衰竭的發(fā)生有重要關(guān)系，腸內(nèi)營養(yǎng)治療以副作用小、維持腸結(jié)構(gòu)和功能完整等優(yōu)點(diǎn)受到重視。關(guān)鍵詞：危重病人;腸外營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)后，并發(fā)器官功能衰竭等危重病人，伴有明顯的代謝改變，進(jìn)入高分解代謝狀態(tài)，合成代謝受限、免疫功能低下，加上攝入能量及蛋白質(zhì)量的不足，機(jī)體出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀

2、態(tài)，如果得不到及時(shí)、足夠的營養(yǎng)補(bǔ)充，就會出現(xiàn)不同程度的蛋白質(zhì)消耗，影響器官的結(jié)構(gòu)和功能，最終將會導(dǎo)致多器官功能衰竭，從而影響治愈，無疑會出現(xiàn)較高的病死率。隨著近來對有關(guān)創(chuàng)傷、感染后高代謝反應(yīng)的進(jìn)一步認(rèn)識，及其對危重病人臨床、生理和代謝免疫關(guān)系的進(jìn)一步了解，發(fā)現(xiàn)危重病人在臟器功能受損，出現(xiàn)生命器官功能的不全或衰竭的狀態(tài)下，若不適當(dāng)?shù)靥峁┻^多或過少的營養(yǎng)物，將使臟器功能惡化。在機(jī)體組織低灌注、低氧合狀態(tài)下，若給予過高的能量支持和過多的能量底物，反而會因?yàn)闊o氧酵解副產(chǎn)物及底物本身的蓄積而損傷細(xì)胞，加重器官功能障礙1。有學(xué)者提出了代謝支持，它是營養(yǎng)治療在代謝亢進(jìn)病人具體應(yīng)用中的發(fā)展，一方面提供病人適量

3、的營養(yǎng)底物，防治因營養(yǎng)底物不足而影響機(jī)體各器官的代謝和功能；另一方面也要避免過量的營養(yǎng)供給加重機(jī)體各器官結(jié)構(gòu)和功能的損害。其目的不僅是為了滿足危重病人代謝過程中對能量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、微量元素、維生素等的需求增加的需要，糾正已存在的營養(yǎng)不良，阻止進(jìn)行性蛋白質(zhì)、能量的消耗，調(diào)整和改善病人的代謝狀態(tài)，同時(shí)為了維持或增強(qiáng)危重病人的免疫能力及對抗感染的防御機(jī)制，促進(jìn)組織的修復(fù)、維護(hù)器官的結(jié)構(gòu)和功能，防止嚴(yán)重并發(fā)癥如器官功能衰竭的發(fā)生 ，這對提供危重病人的治愈率，降低病死率起到積極重要的作用。營養(yǎng)治療的監(jiān)測在對危重病人進(jìn)行營養(yǎng)治療時(shí)，需根據(jù)治療目標(biāo)，即能量正平衡和氮平衡，來進(jìn)行密切監(jiān)測。評價(jià)能量正平衡的

4、方法有數(shù)種。連續(xù)監(jiān)測體重是一種重要的方法，但用以評價(jià)能量支持是否適當(dāng)仍需證實(shí)。但是，在危重癥病人中，如果沒有使用利尿劑，體重下降仍提示能量支持不夠。對接受營養(yǎng)治療療法的病人，均應(yīng)評估其氮平衡。氮平衡以下列公式表示。氮平衡氮攝入（g）氮生成（g）或氮平衡蛋白質(zhì)攝入(g)/6.25-氮生成（g）尿氮的測定以24h尿液尿素氮排出（UUN）為標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)槟蛞耗蛩氐ǔＵ寄虻?0%。故測定所得到的UUN乘以1.25約等于總的尿液中氮的排泄。通常應(yīng)在營養(yǎng)治療穩(wěn)定后，立即測定氮平衡，此后如果病人沒有合并腎功能衰竭，則應(yīng)每周評估1次，并據(jù)此調(diào)營養(yǎng)治療的供給量，以期達(dá)到正氮平衡。血清白蛋白（Alb）從也是評價(jià)危

5、重病人營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)2。臨床上常用指標(biāo)還有：上臂肌圍(AMC)、三頭肌皮褶厚度(TSF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFN）、血紅蛋白（Hb）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）等，同時(shí)要加強(qiáng)血糖、尿糖、血脂、血清蛋白質(zhì)、電解質(zhì)，以及肝、腎功能的監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)液的成分。血清前白蛋白不是評價(jià)危重病人營養(yǎng)狀況的敏感指標(biāo)，不能反應(yīng)病人的預(yù)后3。營養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)危重疾病初期，由于細(xì)菌、內(nèi)毒素等的作用，神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，過多的分泌分解代謝激素，如兒茶酚胺、胰高血糖素、促生長激素等，體內(nèi)同時(shí)出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)，易于潴水、潴鈉，并發(fā)代謝性酸中毒。這一時(shí)期不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營養(yǎng)治療，非但不能達(dá)到營養(yǎng)治療的目的，反而引起更多的

6、代謝紊亂。因此，在感染病人的治療初期，首先應(yīng)積極糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，補(bǔ)充血容量，降低腎素-血管緊張素-醛固酮的活性，潴留于體內(nèi)的水分加速排出，恢復(fù)正常的胰島素與胰高血糖素的比例，并且要積極控制感染，及時(shí)手術(shù)、清除感染病灶和引流。最佳支持時(shí)間是入院后24d，一般在1周內(nèi)應(yīng)建立完全的營養(yǎng)治療措施，無特殊原因不應(yīng)延遲。尚無證據(jù)證實(shí)早期營養(yǎng)治療會給急性期病人帶來不良后果，但對于危重程度一致的病人來說，良好的營養(yǎng)治療能改善其預(yù)后。大多數(shù)的危重病人均可建立良好的腸內(nèi)營養(yǎng)，以此減少風(fēng)險(xiǎn)性較大的腸外營養(yǎng)的應(yīng)用。根據(jù)創(chuàng)傷感染的嚴(yán)重程度給予能量與蛋白質(zhì)，從而防止機(jī)體的過度消耗。實(shí)施后再根據(jù)病人具體情況，

7、調(diào)整能量與蛋白質(zhì)的補(bǔ)充量，并選擇合理的脂肪乳劑與氨基酸以及特殊營養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用。若患者發(fā)生低蛋白血癥、堿缺乏或某些臟器功能受損，如成人呼吸窘迫綜合征、血性腹水、氮質(zhì)血癥等情況時(shí)應(yīng)及早給予腸外營養(yǎng)。早期少量的腸內(nèi)營養(yǎng)（10ml/h）即可起到保護(hù)腸黏膜屏障，減少腸細(xì)菌易位的作用，在危重病人治療中有其理論基礎(chǔ)和臨床價(jià)值。何時(shí)給予危重病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)，各家報(bào)道不一。有報(bào)道術(shù)后當(dāng)天，也有72h內(nèi)的，也有術(shù)后6h內(nèi)的4。腸功能尚未復(fù)蘇，給予腸內(nèi)營養(yǎng)將會產(chǎn)生腹瀉、腹脹、嘔吐等癥狀，不僅不能達(dá)到治療的目的，而且還加重了生理功能的紊亂，臨床在2448h的時(shí)間段在臨床上較易實(shí)施，尤其是經(jīng)空腸給予營養(yǎng)時(shí)，均可能要有1

8、2d的等待時(shí)間5。有統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，只有6.8%的病人能在6h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，48h內(nèi)的只有63.3%，而72h內(nèi)則比例可達(dá)87.1%。早期腸內(nèi)營養(yǎng)具體開展時(shí)間，還需要多中心、大樣本的前瞻性研究結(jié)果。營養(yǎng)治療途徑選擇迄今為止，營養(yǎng)治療的方式主要是2種，即經(jīng)腸營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)；在使用選擇時(shí)，可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合使用。通常是選擇最簡單、最有效，最符合病人生理需求，又能達(dá)到營養(yǎng)治療目的的方法。如病人處于清醒狀態(tài)，且胃腸功能尚好，能經(jīng)口進(jìn)食，則應(yīng)首選經(jīng)腸營養(yǎng)治療，選擇1種或多種治療飲食綜合治療。若無法使用經(jīng)口營養(yǎng)治療時(shí)，可考慮鼻飼、胃或空腸置管滴入營養(yǎng)液，如高營養(yǎng)夜體流食、混合奶、勻漿飲食、要素飲食、組件

9、飲食，或需特殊配制的營養(yǎng)液。但是常見嚴(yán)重創(chuàng)傷和腹腔感染術(shù)后病人的胃腸功能常有破壞，不能進(jìn)食，或食欲減退而進(jìn)食量很少，或由于嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)造成胃腸的完整性或功能破壞，不能進(jìn)食，而禁食是一種治療方法，則開始必須選擇完全腸外營養(yǎng)提供營養(yǎng)物質(zhì)。但一旦這類病人的胃腸功能恢復(fù)，應(yīng)盡早開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，并逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)的量，最后完全過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。因?yàn)閷τ谖Ｖ夭∪藖碇v，較長時(shí)間的PN會導(dǎo)致腸粘膜萎縮和腸屏障供能的衰竭，而其深靜脈插管與護(hù)理不當(dāng)可導(dǎo)致感染、血腫、血栓、氣胸、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫位等并發(fā)癥。EN較PN符合生理，營養(yǎng)成份全面，來源廣泛易得，操作簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、安全而有效。胃腸的功能不僅是吸收營養(yǎng)，

10、而且在免疫中起著重要的作用，腸刺激可防止機(jī)體重要的黏膜表面屏障腸淋巴組織萎縮。如果早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，能維持腸黏膜的屏障功能，預(yù)防細(xì)菌易位和內(nèi)毒素吸收所致的腸源性感染，對保護(hù)病人的防御功能是有益的。對危重病人而言，腸內(nèi)營養(yǎng)是藥理和治療作用大于營養(yǎng)治療作用。早期如腸不能攝取全部能量，腸內(nèi)營養(yǎng)也應(yīng)優(yōu)先考慮，而且越早越好，可與PN同時(shí)使用以保證危重病人的能量供給。在第四屆全國臨床營養(yǎng)大會上，提出在危重病人可同時(shí)使用腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，以達(dá)到互補(bǔ)作用，不一定要追求完全的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。臨床研究顯示以EN+PN形式實(shí)現(xiàn)危重病人營養(yǎng)治療，既滿足危重病人營養(yǎng)需要，對維持營養(yǎng)狀態(tài)同樣有效，而且克服了EN與PN各自的

11、不足6。腸外營養(yǎng)危重病人術(shù)后或并發(fā)消化道出血、腸梗阻、胃腸完整結(jié)構(gòu)或功能受到破壞的情況下，不宜首選EN。首先采用PN進(jìn)行支持，才能保證機(jī)體每日能得到足夠的能量和氮量、電解質(zhì)、微量元素、維生素等。輸入途徑營養(yǎng)液的輸入以經(jīng)中心靜脈為宜。采用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管的方式最為適宜。經(jīng)下腔靜脈置管的方法不可取，導(dǎo)管容易受污染，感染性并發(fā)癥的發(fā)生率很高，護(hù)理也不方便。由于導(dǎo)管留置的時(shí)間往往很長，為預(yù)防感染性并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)管宜通過約20cm長的皮下隧道從前胸引出。高質(zhì)量導(dǎo)管的內(nèi)壁很光滑，長期使用也不容易堵塞。周邊靜脈途徑不能輸注高滲性營養(yǎng)液，但較中心靜脈安全并發(fā)癥少，自脂肪乳劑廣泛應(yīng)用以來，周邊靜脈

12、應(yīng)用已經(jīng)成為腸外營養(yǎng)治療的重要途徑。腸外營養(yǎng)治療處方能量：對于代謝亢進(jìn)的危重病人，非蛋白能量的供給必需適當(dāng)，123146kJ(3035kcal)/(kg.d)為宜，能量供給過少會增加并發(fā)癥特別是感染的發(fā)生率7。減少葡萄糖負(fù)荷，由脂肪與碳水化合物混合提供能量，兩者的能量比為4：6，以避免長期應(yīng)用高糖的各種并發(fā)癥：因生成的CO2增多，呼吸通氣負(fù)擔(dān)加重，可使得呼吸功能不全加重；肝臟出現(xiàn)淤膽，肝功能損害，脂肪肝，形成無結(jié)石性膽囊炎；高糖血癥引起高滲性非酮癥性昏迷、糖尿；同時(shí)，應(yīng)激程度升高，又增加了能量消耗需要量，負(fù)氮平衡得不到改善。要求減少總能量和葡萄糖負(fù)荷，增加脂肪和氨基酸負(fù)荷。對患有嚴(yán)重限制性通氣

13、障礙的病人尤其是難于脫機(jī)的重度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病人采用脂肪提供較多的能量，有助于維持其穩(wěn)定的PaCO2及pH。具體能量的供給需隨機(jī)體靜息能量消耗量而變，故臨床測定靜息能量消耗（resting energer expenditure,REE）很有價(jià)值8。另外，測定呼吸商亦可以評價(jià)非蛋白能量的供給是否合適。間接測能量是現(xiàn)代臨床的金標(biāo)準(zhǔn)，具有設(shè)備完善、技術(shù)成熟等優(yōu)點(diǎn)，其準(zhǔn)確性是令人滿意的。危重病人在其病程早期至少應(yīng)測量一次，如測出的REE與預(yù)計(jì)公式相差過大，則57d需重復(fù)檢測。糖類：機(jī)體利用葡萄糖的能力是有限的，在應(yīng)激狀態(tài)下尤其如此，若單一地使用葡萄糖很可能導(dǎo)致超負(fù)荷，對肝臟和肺臟都有損

14、害。由于病人內(nèi)源性胰島素分泌不能適應(yīng)血糖的突然增加，故必須逐漸增加糖的濃度和量，使病人逐漸適應(yīng)，以使輸入的糖能完全利用，必要時(shí)補(bǔ)充外源性胰島素。臨床應(yīng)用時(shí)必須隨時(shí)根據(jù)血糖、尿糖濃度作胰島素量的調(diào)整，以防高糖血癥的發(fā)生。血糖應(yīng)控制在8.3mmol/L以下，尿糖。在一般情況下，機(jī)體代謝葡萄糖的最大速率是每分鐘46mg/kg，較好的耐受量是每分鐘23mg/kg。目前認(rèn)為高代謝危重病人輸入葡萄糖的速度以每分鐘不超過5mg/kg。脂肪：近年來多主張?zhí)?脂肪混合性能源，而且這種混合能源的省氮效應(yīng)更為優(yōu)越。脂肪乳劑通過肝外蛋白酶水解，產(chǎn)生脂肪酸被肌肉和脂肪細(xì)胞攝取、利用，使肝臟、胰腺的負(fù)擔(dān)減少。中鏈脂肪酸（

15、MCT）具有在體內(nèi)代謝迅速、較少依賴與白蛋白結(jié)合而代謝、能快速并徹底地從血清中清除等優(yōu)點(diǎn)，肝功能不良患者能較好利用，對肝損害左右也較小。同時(shí)，MCT還較少地影響脂蛋白代謝和機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。大量的動物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐均證實(shí)，MCT在危重病人、臟器功能不全、兒科患者等各領(lǐng)域均發(fā)揮其獨(dú)特的作用。近年來，新一代的含結(jié)構(gòu)型甘油三酯的脂肪乳劑被認(rèn)為比物理混合的中/長鏈脂肪乳劑具有更小毒性、更有效的省氮效應(yīng)及不影響機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能等優(yōu)點(diǎn)。脂肪乳劑不但在應(yīng)激狀態(tài)下代謝不受抑制，且能增加機(jī)體免疫力。營養(yǎng)液中的脂肪乳劑可提高機(jī)體蛋白質(zhì)合成率，促進(jìn)氨基酸合成C3、B因子等機(jī)體必需的蛋白質(zhì)，提高免疫物質(zhì)水平。

16、多不飽和脂肪酸可降低巨嗜細(xì)胞釋放前列腺素，刺激T淋巴細(xì)胞增生，提高細(xì)胞免疫功能9。蛋白質(zhì)：術(shù)后靜脈營養(yǎng)治療，增加氮量供給，提供了蛋白質(zhì)合成的基質(zhì)，是造成蛋白質(zhì)合成增加的主要原因之一。蛋白質(zhì)每日供給量以每日1.01.5g/kg較為合適，占總能量的比例為15%20%，能量與氮的比例為100150：1。復(fù)合氨基酸是目前營養(yǎng)治療的唯一氮源物質(zhì)。支鏈氨基酸（BCAA）臨床應(yīng)用較廣泛，特別是對創(chuàng)傷及肝功能不全的病人。因BCAA主要在肌肉內(nèi)代謝，能直接氧化功能，是應(yīng)激時(shí)主要的能源，又是肌蛋白合成唯一的必需氨基酸，故在創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)能較好維持氮的平衡；又因輸注BCAA能改變它與芳香族氨基酸的比值，從而改善肝臟功能

17、，而且亮氨酸具有促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成，抑制分解的作用。氨基酸中的精氨酸可增加T淋巴細(xì)胞的反應(yīng)性，減低感染的發(fā)生率，改善全身炎癥反應(yīng)和免疫功能異常，還可提高外周血自然殺傷細(xì)胞（NK）的數(shù)目和活性，促進(jìn)白細(xì)胞介素-2（IL-2）的產(chǎn)生，增加細(xì)胞毒T細(xì)胞的功能10。對某些危重及特殊病人，氨基酸用量及種類需適當(dāng)調(diào)整，亦可根據(jù)病人日需氮量換算出所需氨基酸量。對急性腎功能衰竭的病人使用以必需氨基酸及組氨酸為主的制劑進(jìn)行營養(yǎng)治療，可減少對透析的依賴。在TPN時(shí)不僅要重視能否提供足量的氮源，同時(shí)也要注意必需氨基酸和非必需氨基酸的比例，只有在各種氨基酸都齊備的條件下組織才能較好地合成蛋白質(zhì)，否則非但不能合成，一些

18、未被利用的氨基酸還能加重肝、腎負(fù)擔(dān)。一般較好的EAA和NEAA比值應(yīng)不小于1：1.5。過去強(qiáng)調(diào)使用BCAA注射液，主張補(bǔ)充40%50%的BCAA，有助于節(jié)氮、免疫功能的恢復(fù)和血漿氨基酸構(gòu)成等方面的改善。但后來的大樣本多中心實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，40%50%BCAA與標(biāo)準(zhǔn)配方相比無顯著優(yōu)勢，目前多主張使用平衡氨基酸。對一般的肝功能指標(biāo)異?；颊呷钥芍?jǐn)慎使用平衡氨基酸，只有在出現(xiàn)肝昏迷前期癥狀時(shí)才使用BCAA11。微量營養(yǎng)素：維生素A有維持腸黏膜細(xì)胞連接的作用。維生素C可影響膠原蛋白、去甲腎上腺素合成和改善中性粒細(xì)胞功能。維生素E可調(diào)節(jié)環(huán)氧化酶和脂質(zhì)氧化酶活性，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，增加IL-2的產(chǎn)生。目前微量

19、營養(yǎng)素的供給量按正常人每日需要量供給，往往不能滿足病人在特殊時(shí)期的營養(yǎng)需要。微量營養(yǎng)素供給不足對傷口愈合及免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)具有明顯影響，可導(dǎo)致抗氧化系統(tǒng)的失衡，加重患者病情。危重病人微量營養(yǎng)素的具體供給量仍有待進(jìn)一步研究，以維持和增強(qiáng)患者體內(nèi)營養(yǎng)素和抗氧化系統(tǒng)的平衡，增強(qiáng)營養(yǎng)治療的效果12。腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑 EN的給予途徑包括經(jīng)口和管飼兩條途徑，而管飼又因喂養(yǎng)管入口處和喂養(yǎng)管尖端所處位置不一而適用于不同患者。如經(jīng)鼻胃管適用于昏迷病人等，胃造瘺管適用于食管損傷、食管腫瘤者。重癥急性胰腺炎、十二指腸瘺或破裂等危重病人，由于部位或病情特殊，不能經(jīng)口進(jìn)食，限制EN的早期應(yīng)用。近年來，通過

20、在手術(shù)中放置營養(yǎng)性空腸造口管、鼻空腸管或內(nèi)鏡下經(jīng)皮空腸造瘺，早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，效果良好，被認(rèn)為是有效的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑13。重癥急性胰腺炎患者在病情穩(wěn)定，胃腸功能恢復(fù)，胰腺周圍炎癥消退，血尿淀粉酶恢復(fù)正常后，早期經(jīng)空腸給予營養(yǎng)被認(rèn)為是最佳的EN途徑，有利于控制病情，并能保持胰腺相對靜止，以利修復(fù)。胃大部切除術(shù)后吻合口或十二指腸殘端瘺及十二指腸外傷修補(bǔ)術(shù)后行空腸營養(yǎng)性造瘺，食物不通過病變處，不會加重瘺口或破口的負(fù)擔(dān)，可保證其愈合。營養(yǎng)制劑 目前用于腸內(nèi)營養(yǎng)的商品化制劑品種較多，且發(fā)展迅速。適用于危重病人的EN制劑主要為要素配方飲食。要素飲食能提供機(jī)體足夠的能量、氮量、電解質(zhì)、微量元素、維生素、食物纖

21、維等，且具有合理的氮熱比，能保證氮在人體內(nèi)被用來合成蛋白質(zhì)，從而為機(jī)體提供充足的營養(yǎng)保障，增加體重，增強(qiáng)抗病能力，維持機(jī)體正氮平衡。并含有谷氨酰氨（Gln），它是腸黏膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和纖維細(xì)胞的必需營養(yǎng)物質(zhì)，可使腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)保持完整，并保護(hù)腸黏膜的屏障，減少腸細(xì)菌易位，減少腸源性感染的發(fā)生。ED能在腸不經(jīng)過消化或很少消化即幾乎被全部吸收，使機(jī)體在消化功能下降的情況下迅速獲得全面營養(yǎng)素。ED的低渣性能不刺激消化腺產(chǎn)生消化液且可降低糞便體積，減慢腸運(yùn)動頻率，減輕其負(fù)荷而有利于消化功能的恢復(fù)。一般只要注意滴注的速度，營養(yǎng)液的量、濃度、溫度等，采用頭高3045°體位等，腹脹、腹痛、腹瀉等并

22、發(fā)癥可以避免，危重病人一般能夠接受，并可持續(xù)較長時(shí)間。要素膳是近年來營養(yǎng)治療的一項(xiàng)重大進(jìn)展。使用方便、安全、有效且費(fèi)用低，只要合理使用，在配合臨床搶救危重病人中將會起到積極作用。多聚膳的氮源為整蛋白，碳水化合物由酶部分水解的淀粉提供，脂肪由LCT或LCT/MCT組成，部分制劑含食物纖維。多聚膳需要腸多種酶的消化，在危重病人腸功能不全時(shí)，不易吸收。食物纖維可減慢葡萄糖在小腸的吸收，降低血清膽固醇，產(chǎn)生糞便，刺激腸內(nèi)蠕動，促進(jìn)排便，并產(chǎn)生為結(jié)腸黏膜細(xì)胞提供70%能量的短鏈脂肪酸，促進(jìn)腸屏障的重新構(gòu)建。勻漿膳是用天然食品配制的流體狀飲食，由谷類、肉類、蛋類、蔬菜及油、鹽等組成，用高速組織搗碎機(jī)研磨成

23、糊狀，根據(jù)病情調(diào)配成10002000kcal不等能量，其中蛋白質(zhì)占總能量的12%15%，脂肪占總能量的20%30%，碳水化合物占總能量的55%65%，每日分67次由鼻飼管灌注。勻漿飲食是易于消化的平衡飲食，所含營養(yǎng)成分與正常飲食相似，由于在體外已經(jīng)粉碎，故易消化吸。其滲透壓不高，對胃腸無刺激，并含有較多食物纖維，可預(yù)防便秘，長期使用無副作用。勻漿飲食的食物來源方便、新鮮，可以根據(jù)個(gè)體要求進(jìn)行調(diào)配，符合生理要求。應(yīng)用勻漿飲食對臨床19例住院老年危重病人進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)治療，時(shí)間從2周到6年不等，結(jié)果顯示營養(yǎng)治療后患者營養(yǎng)狀況明顯改善，血漿蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)比應(yīng)用前明顯提高，有效地配合了臨床治療。提示

24、勻漿飲食是對胃腸沒有器質(zhì)性病變，胃腸功能完整或具有部分胃腸功能的危重病人進(jìn)行營養(yǎng)治療的一種經(jīng)濟(jì)、安全、方便有效的方法。方法 管喂途徑可分為：1、一次性投給。適于喂養(yǎng)管尖端在胃內(nèi)及胃功能良好者，優(yōu)點(diǎn)是較接近1日3餐的飲食習(xí)慣和生理狀態(tài)，每次給予量為100300ml，用推注方式在515分鐘內(nèi)完成。2、間隙滴注。較為常用，優(yōu)點(diǎn)是輸注簡便，病人有較多的下床活動時(shí)間，并類似正常飲食的時(shí)間間隔，每次250500ml，速率30ml/min，每次持續(xù)3060min，每天46次，具體視病人耐受程度而定。3、連續(xù)滴注。適用于喂養(yǎng)管尖端位于十二指腸或空腸的患者，特別適用于危重病人。為避免高滲腸內(nèi)營養(yǎng)夜所致的容量和滲

25、透作用引起的急性腸擴(kuò)張、傾倒綜合征和腹瀉，最好應(yīng)用輸液泵控制滴速，初速2050ml/h，適應(yīng)后常用滴速為100120ml/h。從理論上講，經(jīng)空腸連續(xù)滴注可能更增加患者耐受性，減少對胰腺刺激，避免出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐和促進(jìn)腸蠕動等。在每天滴注同樣總量的情況下，連續(xù)滴注較間隙滴注可以予更低速率。觀察病人反應(yīng)，檢測電解質(zhì)和氮的平衡。若有腹痛、腹脹或腹瀉，說明注入過快或濃度過大，需適當(dāng)調(diào)整。除非病人不能耐受，腸內(nèi)應(yīng)用一旦開始使用，則不應(yīng)隨意停止。病人不能耐受的指征：進(jìn)行性腹脹、嚴(yán)重腹痛及不適、惡心、嘔吐及難于控制的腹瀉。如管飼初期不能耐受，可進(jìn)行以下調(diào)整：1、調(diào)整輸注濃度和速度：可先試用1/2或1/4

26、濃度，將間斷輸注改為持續(xù)緩慢滴注；2、調(diào)整輸注途徑：可從胃管改為鼻胃腸管改為鼻腸管或空腸造瘺管；3、使用藥物調(diào)整胃腸功能，以促進(jìn)排空或減少蠕動，必要時(shí)可適當(dāng)止泄；4、換用其他腸內(nèi)營養(yǎng)液。免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)在危重病人中的應(yīng)用 免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)是免疫營養(yǎng)學(xué)和藥理營養(yǎng)學(xué)在臨床營養(yǎng)治療中的體現(xiàn)，它將谷氨酰胺、精氨酸、n3多不飽和脂肪酸和核苷酸等特殊營養(yǎng)物質(zhì)添加到腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中。實(shí)踐證明，其在病情穩(wěn)定的擇期手術(shù)及創(chuàng)傷病人中起著有益的作用，但在危重病人尤其是伴有嚴(yán)重感染的危重病人中的作用尚存在爭議，有待進(jìn)一步的臨床研究。大量前瞻性隨機(jī)對照臨床研究認(rèn)為，免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)可降低擇期手術(shù)、創(chuàng)傷及ICU病人感

27、染性并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，降低死亡率。近年來，有關(guān)分析資料顯示不同結(jié)果。1999年Beale等總結(jié)了12個(gè)前瞻性隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率，縮短通氣時(shí)間和住院時(shí)間，但對死亡率則無影響14。最近一項(xiàng)臨床研究結(jié)果也顯示：給予免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑ICU病人與給予標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑組相比，院內(nèi)感染發(fā)生率明顯降低，通氣時(shí)機(jī)和住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用降低，兩組死亡率無差異15。有學(xué)者認(rèn)為，某些特殊營養(yǎng)物質(zhì)含量過高時(shí)，可減弱適當(dāng)?shù)难装Y反應(yīng)，從而影響結(jié)果。如過高的精氨酸攝入可導(dǎo)致NO產(chǎn)生過度、生長激素分泌增加，改變機(jī)體炎癥反應(yīng)及代謝過程。有關(guān)免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)在危重

28、病人中的應(yīng)用還需進(jìn)一步研究，制劑選擇、劑量、應(yīng)用時(shí)機(jī)、應(yīng)用時(shí)間等問題有待解決。總之，營養(yǎng)治療是危重病人綜合治療的必要措施之一。合理的營養(yǎng)治療要求根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療途徑，營養(yǎng)物質(zhì)供給的量和比例要合理，還可考慮添加免疫增強(qiáng)物質(zhì)。參考文獻(xiàn)1蔡東聯(lián)主編.臨床營養(yǎng)學(xué)M.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004：94-133.2Don BR，Kaysen G.Serum albumin:relationship to inflammation and nutrition J.Semin Dial，2004，17(6):432-437.3Lim SH，Lee JS，Chae SH，et al.Prealb

29、umin is not sensitive indicator of nutrition and prognosis in critical ill patients J.Yonsei Med J，2005，46(1):21-26.4Kompanl L，Kremzar B，Gadzijev E，et al.Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and the development of multiple organ failure after multiple injury J.Intensive Care Med，1999，25(2):157-161.5黎介壽.應(yīng)激病人的代謝與營養(yǎng)治療 J.外科理論與實(shí)踐，2000，5(2):70-72.6蔡東聯(lián)，曹翔.腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)治療指南.中華國際醫(yī)學(xué)雜志,2002,2(5): 445-449.7喻荔琳，陳荔華，林麗英，等.外科危重病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)護(hù)與研究 J.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(10):1-2