急性腦卒中救治方案

1、急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)方案急性腦血管病時間就是大腦每天都在發(fā)生的真實的急性腦血管病患者診治的場景臨床醫(yī)療過程的不匹配病人轉(zhuǎn)運/分診診斷/資料決定藥物/PCI癥狀識別對診斷焦慮不愿就醫(yī)就診混亂地理位置個人轉(zhuǎn)運EMS轉(zhuǎn)運分診錯誤病史和體檢EKG實驗室影像卒中小組會診取藥混合給藥導(dǎo)管室配合急性腦卒中救治體系急性腦卒中救治規(guī)范急性腦卒中救治體系急性腦卒中救治規(guī)范區(qū)域腦血管病急救網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃期待每天都在發(fā)生的理想的急性腦血管病患者診治的場景組織化卒中醫(yī)療卒中中心u概要l 多學(xué)科的、合作的和整合的醫(yī)療計劃l 目的是提供給病人最佳醫(yī)療服務(wù)l 最佳醫(yī)療服務(wù)包括高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化、有效的和花費效果合適的措施u益處l

2、 縮短到院和CT檢查的時間l 快速神經(jīng)科評價l 更多的病人收入急性卒中單元l 縮短治療時間l 減少死亡率和致殘率卒中中心框架組成u與患者治療相關(guān)的元素u院前急救系統(tǒng)銜接u急診科、急性卒中小組u影像科、檢驗科u制作成文的治療方案u神經(jīng)外科支持u卒中單元u康復(fù)治療u管理系統(tǒng)和支撐系統(tǒng)的元素u 醫(yī)院管理層的支持u 卒中中心執(zhí)行主任，協(xié)調(diào)系統(tǒng)運行u 建立卒中質(zhì)量持續(xù)改進和患者結(jié)局的卒中登記數(shù)據(jù)庫，及時反饋u 建立面向卒中相關(guān)專業(yè)人員和公眾的教育項目u 加入卒中中心建設(shè)或認證的項目u 加入國家或省級的卒中醫(yī)療質(zhì)量改進項目卒中中心醫(yī)療質(zhì)量評測指標(biāo)監(jiān)測績效編號績效名字缺血性卒中TIA出血性卒中 1rt-PA

3、治療248小時內(nèi)抗栓治療3吞咽困難篩查4深靜脈血栓預(yù)防5康復(fù)評價6出院時抗栓治療7合并心房顫動抗凝8出院時降膽固醇治療8a出院時他汀治療9戒煙建議10卒中教育急性腦卒中救治體系急性腦卒中救治規(guī)范急性腦卒中患者醫(yī)療救治總體流程圖可疑卒中患者急診初篩和處理流程圖卒中急診流程“黃金1小時”到院到到院到給藥時間給藥時間 60 分分鐘鐘: “黃金1小時”評價和治療急性卒中T=0疑似卒中患者到達醫(yī)院急診或門診就診10 min接診醫(yī)生開始評估(包括病史，實驗室檢查NIHSS評分等) 15 min急性卒中小組到達評估病情 25 min啟動頭CT掃描 45 minCT & 實驗室檢查結(jié)果回報 60 mi

4、n合適患者給予rt-PA靜脈藥物治療分診 登記患者信息 掛號 分診院前急救系統(tǒng) 將患者直接送至醫(yī)師診室 與急診護士交接接診護士 開通靜脈 采血 生命體征 體重估計臨床評估 病史 用藥史和過敏史 發(fā)病時目擊者 發(fā)病時間或最后看起來正常時間 既往史臨床評估NIHSS神經(jīng)科查體實驗室PT/PTT, CBC, Creatinine其他影像室去除監(jiān)護搬運患者至CT檢查床CT 掃描從CT室回診室重連監(jiān)護溶栓藥物準(zhǔn)備下 tPA醫(yī)囑計算 tPA 記錄準(zhǔn)備 tPA靜脈給予 tPA60分鐘內(nèi)需要完成的工作明確人員職責(zé)，各部門工作平行進行簡化流程CT室重癥監(jiān)護室或急診搶救室急救醫(yī)生向急診醫(yī)生匯報病史神經(jīng)系統(tǒng)體征檢查

5、抽血化驗，建立靜脈通道同時進行卒中單元/病房導(dǎo)管室MR室知情同意文字圖溶栓路徑出血性卒中急診初步評價1.臨床評價是否存在全身或神經(jīng)系統(tǒng)的急性并發(fā)癥氣道受阻或呼吸困難心律失常急性心肌缺血高血壓癇性發(fā)作2.評價CT檢查是否存在下列情況急性顱內(nèi)壓增高腦組織移位（中線結(jié)構(gòu)疝）腦干變形血腫的占位效應(yīng)和體積3.評價是否需要神經(jīng)外科急行血腫清除術(shù)小腦出血3 厘米者，伴神經(jīng)功能繼續(xù)惡化或腦干受壓和/或腦室梗阻引起腦積水 腦葉血塊距離腦表面1cm年輕患者（中大的腦葉出血和神經(jīng)功能惡化）可疑血管畸形（AVM/A瘤）出血性卒中的病因評價 乳突區(qū)皮下淤血，熊貓眼，眶部出血 面部、顱骨或頸椎骨折1.外傷證據(jù)，尤其是意識

6、狀態(tài)欠佳患者 既往服用溶栓藥物、抗凝藥物、抗血小板聚集藥物史 既往出血性疾病病史或家族史2.尋找潛在出血素質(zhì)的證據(jù)動脈瘤家族史臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛而無其他癥狀神經(jīng)功能缺失癥狀：一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹、下肢輕癱、輕偏癱或失語CT示出血：出血僅限于蛛網(wǎng)膜下腔或蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的局部血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血局限于中腦環(huán)池可能并非動脈瘤破裂所致MRI或增強CT可發(fā)現(xiàn)大動脈瘤3.尋找顱內(nèi)動脈瘤的證據(jù)出血性卒中的病因評價 頭痛或癇性發(fā)作史 顱內(nèi)或頸部血管雜音聽診，尤其是年輕患者 出血可位于任何部位，但尤以腦葉白質(zhì)多見 MRI以及增強CT可見供血/引流血管4. 尋找血管畸形的證據(jù) 高血壓可為顱內(nèi)出血的重要原因，但血壓升高可繼

7、發(fā)于出血性卒中 尋找高血壓性視網(wǎng)膜病變、腎功能障礙或左室肥厚的證據(jù) 尋找急性重癥高血壓的醫(yī)療原因5. 尋找高血壓的證據(jù) 老年患者CT見多發(fā)腦葉出血提示淀粉樣血管病 既往阿爾茨海默病史的老年患者腦出血病因通常為淀粉樣血管病 CT顯示矢狀竇旁多發(fā)出血提示靜脈竇血栓6. 尋找其他病因卒中急救的關(guān)鍵要素1.分診護士2.急診值班醫(yī)生3.責(zé)任護士4.影像科（ CT、MRI ）醫(yī)生5.卒中小組（神內(nèi)、神經(jīng)介入、神外）6.急診化驗室7.急診藥房8.急診住院處9.導(dǎo)管室人員10.病區(qū)主任11.病區(qū)護士12.信息中心13.科室質(zhì)控、監(jiān)督委員會卒中急救的關(guān)鍵要素1.急診綠色通道工作流程圖2.綠色通道相關(guān)人員職責(zé)3.

8、急診初篩知情同意書4.急診綠色通道CT/MR臨時報告5.溶栓知情同意書6.其他知情同意書7.rtPA動脈溶栓操作規(guī)程8.rtPA靜脈溶栓操作規(guī)程9.急診多模式影像操作規(guī)程10.責(zé)任護士的操作規(guī)程11.試驗病例報告表（CRF）12.藥物存放規(guī)程13.卒中/溶栓登記數(shù)據(jù)庫卒中急救的關(guān)鍵要素卒中急救的關(guān)鍵要素卒中救治的關(guān)鍵要素腦卒中質(zhì)量改進過程基線卒中治療率收集基線資料分析出院率評價基線情況評價基線情況質(zhì)量改進團隊復(fù)習(xí)質(zhì)量改進團隊復(fù)習(xí)總結(jié)報告總結(jié)報告嘗試新的策略嘗試新的策略質(zhì)量改進質(zhì)量改進 團隊識團隊識別應(yīng)該改進的領(lǐng)域別應(yīng)該改進的領(lǐng)域應(yīng)用改良的操作規(guī)程質(zhì)量改進團隊致力應(yīng)用改良的操作規(guī)程急性腦卒中救治

9、體系急性腦卒中救治規(guī)范 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心 NATIONAL CENTER OF QUALITY IMPROVEMENT IN NEUROLOGY, HEALTH AND FAMILY PLANNING COMMISSION, P.R.CHINA謝謝謝謝！每天都在發(fā)生的真實的急性腦血管病患者診治的場景區(qū)域腦血管病急救網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃分診 登記患者信息 掛號 分診院前急救系統(tǒng) 將患者直接送至醫(yī)師診室 與急診護士交接接診護士 開通靜脈 采血 生命體征 體重估計臨床評估 病史 用藥史和過敏史 發(fā)病時目擊者 發(fā)病時間或最后看起來正常時間 既往史臨床評估NIHSS神經(jīng)科查體實驗室P

10、T/PTT, CBC, Creatinine其他影像室去除監(jiān)護搬運患者至CT檢查床CT 掃描從CT室回診室重連監(jiān)護溶栓藥物準(zhǔn)備下 tPA醫(yī)囑計算 tPA 記錄準(zhǔn)備 tPA靜脈給予 tPA60分鐘內(nèi)需要完成的工作明確人員職責(zé)，各部門工作平行進行出血性卒中急診初步評價1.臨床評價是否存在全身或神經(jīng)系統(tǒng)的急性并發(fā)癥氣道受阻或呼吸困難心律失常急性心肌缺血高血壓癇性發(fā)作2.評價CT檢查是否存在下列情況急性顱內(nèi)壓增高腦組織移位（中線結(jié)構(gòu)疝）腦干變形血腫的占位效應(yīng)和體積3.評價是否需要神經(jīng)外科急行血腫清除術(shù)小腦出血3 厘米者，伴神經(jīng)功能繼續(xù)惡化或腦干受壓和/或腦室梗阻引起腦積水 腦葉血塊距離腦表面1cm年輕患者（中大的腦葉出血和神經(jīng)功能惡化）可疑血管畸形（AVM/A瘤）出血性卒中的病因評價 乳突區(qū)皮下淤血，熊貓眼，眶部出血 面部、顱骨或頸椎骨折1.外傷證據(jù)，尤其是意識狀態(tài)欠佳患者 既往服用溶栓藥物、抗凝藥物、抗血小板聚集藥物史 既往