急性胰腺炎藥物治療知識

1、1胰 腺 炎2 急 性 胰 腺 炎慢 性 胰 腺 炎 （ 急 性 發(fā) 作 ）胰 腺 炎指南：急性胰腺炎診療指南、慢性胰腺炎診療指南3 常見的急腹癥,猝死的原因之一，內(nèi)外科邊界性疾病,90%以上為非手術治療,1015%為自限性痊愈。 特點：胰腺分泌的消化酶引起自身消化的一種化學性炎癥，除繼發(fā)感染無細菌。病變產(chǎn)物可波及全身，引起多臟器病變。4最大消化腺胰腺分泌多種胰酶并以兩種形式存在:1.酶:具生物活性，不需激活， 如脂肪酶、淀粉酶2.酶原:無生物活性，需激活， 酶原酶5激活因素:腸激酶、膽鹽、Ca離子、組織液、炎癥滲出物,胰蛋白酶是重要的酶，是一個導火線，可激活其它酶類，此酶以酶原形式存在。6

2、胰蛋白酶胰蛋白酶原原激活因素激活因素胰蛋白酶胰蛋白酶胰蛋白酶原胰蛋白酶原糜蛋白酶原糜蛋白酶原糜蛋白酶糜蛋白酶血管通透性血管通透性（滲出）（滲出）彈力蛋白酶原彈力蛋白酶原彈力蛋白酶彈力蛋白酶血管破壞血管破壞（出血）（出血）前磷脂酶前磷脂酶A 磷脂酶磷脂酶A 卵磷脂變成溶血卵磷脂變成溶血卵磷脂作用于細胞膜、線粒體上，使細胞卵磷脂作用于細胞膜、線粒體上，使細胞破壞、壞死破壞、壞死。胰血管舒緩素原胰血管舒緩素原胰血管舒緩素胰血管舒緩素緩激肽緩激肽原原緩激肽緩激肽血管擴張血管擴張,血壓血壓 、休克、休克；血；血管通透性管通透性 造成造成炎性滲出、腹痛炎性滲出、腹痛。7彈力蛋白酶磷脂酶胰血管舒緩素休克休克

3、8脂肪酶（具活性）脂肪壞死， 分解后形成脂肪酸脂肪酸鈣,消耗Ca離子低鈣血癥Ca離子9急性胰腺炎主要發(fā)病機制：胰管內(nèi)壓力增高胰分泌旺盛胰腺泡破壞胰酶外溢、激活胰自身消化胰腺炎10病因、發(fā)病機制 常見病因：膽道疾病、大量飲酒、暴飲暴食。國內(nèi)：長期膽道疾病，國外：飲酒。膽道疾?。耗懯Y、膽道感染、膽道蛔蟲等。壺腹狹窄：Oddi括約肌痙攣膽道內(nèi)壓胰 管內(nèi)壓力膽汁逆流入胰管,膽鹽為激活因子。膽道炎癥使Oddi括約肌松弛十二指腸液反 流入胰管激活胰酶。膽道炎癥使細菌毒素、游離膽酸，非結合膽紅 素等通過膽胰間淋巴管交通支擴散到胰腺、激 活胰酶。11 飲 酒 大量（短期）飲酒：胰外分泌 Oddi括約肌痙攣十

4、二指腸乳頭水腫慢性酒癖者：胰液蛋白沉淀蛋白栓堵塞胰管胰液流出不暢胰液排出受阻胰管內(nèi)壓力破壞腺泡胰酶外溢12 暴飲暴食胰液分泌增加大量食糜進入十二指腸，刺激乳頭水腫， Oddi括約肌痙攣13 胰 管 阻 塞胰管結石、蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤胰管阻塞內(nèi)壓胰腺炎胰分泌旺盛胰分泌旺盛14其它：ERCP、腹腔手術、腹部挫傷、直接或間接損傷。胰組織或胰血液循環(huán)，內(nèi)分泌及代謝障礙.如甲狀旁腺腫瘤、急性傳染?。魅?、傳單、可薩齊病毒肺炎等 ）藥物（硫唑嘌呤、糖皮質激素、四環(huán)素、磺胺等）。15 胰腺炎分類1963年法國馬賽國際會議急性胰腺炎；急性發(fā)作性胰腺炎；慢性發(fā)作性胰腺炎；慢性胰腺炎；16中國急性胰腺炎診治指南

5、 （中消04，3：190）輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）暴發(fā)性胰腺炎（早期SAP） 17水腫型：占大多數(shù)，癥狀輕，常診斷為胃炎。出血壞死型：占少數(shù)，嚴重，預后差。病程長者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。18重癥胰腺炎（SAP） 病死率為30%，多種致病因素引起胰腺腺泡損傷，釋放多種受激活的胰酶及炎癥細胞因子，產(chǎn)生氧自由基和炎癥介質引起胰、腹膜、臟器（肺、腦）血管通透性重癥胰腺炎及并發(fā)癥。19 重癥胰腺炎分級 級：無臟器功能障礙（SAPI）級：伴有臟器功能障礙（SAP）20分期：分3期1）急性反應期：發(fā)病兩周，主要是血液動力學改變，常有休克、腎衰、呼衰、腦病等并發(fā)癥。2）全身感

6、染期：2周2月，主要表現(xiàn)：全身細菌感染，深部真菌感染或雙重感染。3）殘余感染期：2-3月以后，主要表現(xiàn)：長時間瘺管，全身營養(yǎng)不良。21診 斷一、有飲酒、暴飲暴食史。二、癥狀：）腹痛、腹脹是主要首選癥狀，程度不同，中上腹或左上腹疼，有體位特點，水腫型持續(xù)天，壞死型疼重、時間長、可全腹疼。22腹痛原因胰水腫、炎癥刺激牽拉包膜。炎癥滲液、胰液外滲刺激腹 膜、腹膜后組織。炎癥累及腸道，使腸充血、腸麻痹。胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥。232）惡心、嘔吐，吐后腹痛不緩 解。3）發(fā)熱：中度以上，持續(xù)3-5天，7天，且伴WBC，疑有繼發(fā)感染。24出血壞死型：低血壓或休克、猝死。原因：血容量不足；緩激肽類致周圍血

7、管擴張；胰壞死釋放心肌抑制因子使心肌收縮不良；并繼發(fā)感染或消化道出血；25三、實驗室檢查血、尿淀粉酶是診斷的重要依據(jù),80-85%。淀粉酶升高程度與病情并不完全平行，需結合病情。起病血淀粉酶血淀粉酶 8h8-12h高峰高峰48-72h開始下降，持續(xù)開始下降，持續(xù)3-5天，天，7天仍天仍，考慮為壞死或并發(fā)癥。，考慮為壞死或并發(fā)癥。10h尿淀粉酶尿淀粉酶，下降慢，持續(xù)，下降慢，持續(xù)1-2周周不能出現(xiàn)血正常、尿升高，更不能持續(xù)升高不能出現(xiàn)血正常、尿升高，更不能持續(xù)升高幾個月。幾個月。*26血淀粉酶升高還見于消化性潰瘍穿孔急性腹膜炎膽囊炎、膽石癥腸梗阻注意體征，注意體征，500U27血脂肪酶起病48-

8、72h升高，持續(xù)5-10天，不能做早期診斷依據(jù)，淀粉酶恢復正常時脂肪酶仍升高。28出血壞死性胰腺炎1）血清正鐵血白蛋白陽性，72小時內(nèi)常為陽性。2）低鈣血癥：與臨床嚴重程度平行。29超聲、CT為形態(tài)診斷的重要手段胰腺彌漫增大、邊界不清，壞死區(qū)呈低回聲、低密度，可發(fā)現(xiàn)腹水、膿腫、囊腫。30急性胰腺炎診斷的重要客觀依據(jù)1）淀粉酶變化2）超聲、CT胰腺改變31治療 。內(nèi)科治療原則（重點）內(nèi)科治療原則（重點）一抑制減少胰液分泌：一抑制減少胰液分泌： 禁食禁食.胃腸減壓：胃腸減壓： 減少胃酸分泌，間接減少胰液分泌減少胃酸分泌，間接減少胰液分泌 防止胃十二指腸擴張防止胃十二指腸擴張 視病情輕重視病情輕重.

9、腹痛腹痛.惡心嘔吐消失情況，惡心嘔吐消失情況， 1-3天天32 生長抑素的應用： 生理性生長抑素主要存在于丘腦下部、胃腸道。33作 用 機 制一、抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素分泌影響胃腸道吸收及動力。二、減少內(nèi)臟血流量，但不影響體循環(huán)動脈壓力。三、減少胰腺內(nèi)、外分泌功能四、抑制胰高糖素分泌34適應癥一、門靜脈高壓出血二、急性糜爛出血性胃炎、消化性潰瘍?nèi)?、胰?炎的內(nèi)、外科治療四、糖尿病酮癥酸中毒35臨床常用藥麗 枝 雪善 寧思 他 寧36麗枝雪：國產(chǎn) 南京長澳制藥有限公司 人工合成的環(huán)狀十四肽 規(guī)格：0.25mg 3mg 給藥方式：靜脈注射（緩慢） 靜脈滴注 3mg鹽水或5葡萄糖500ml 每小

10、時0.25mg速度持續(xù)12小時37善 寧：生長抑素八肽 給藥方式：靜脈注射（緩慢） 靜脈滴注 0.3mg鹽水或5葡萄糖500ml思他寧：生長抑素十四肽 給藥方式：靜脈注射（緩慢） 靜脈滴注 3mg鹽水或5葡萄糖500ml38不良反應：惡心、眩暈、面色潮紅，注射速度過快時出現(xiàn)惡心、嘔吐，短暫血糖下降39加貝酯：非肽類蛋白酶抑制劑，抑制胰蛋白酶、激肽酶、纖維蛋白酶、凝血酶等酶活性，減輕胰腺損傷，改善淀粉酶、脂肪酶、尿素氮升高 情況40不良反應：一、局部血管疼痛，淺靜脈炎二、皮疹、面色潮紅三、個別過敏休克：胸悶、呼吸困難、血壓下降41二、抗休克、糾正水、電解質平衡補充血容量（輸血、血漿、代用品）補電

11、解質、鈣42三、抑酸、抗膽堿能藥物應用抑酸間接抑制胰液分泌抗膽堿能藥：解痙止痛鎮(zhèn)痛可用杜冷丁，但需并用阿托品（防止Oddi括約肌痙攣）43四、維持水、電解質平衡，保持血容量、糾正休克44四、抗生素應用目的：防止、治療并有其它細菌感染，水 腫型一般不用。五、腎上腺糖皮質激素 適用于出血壞死型胰腺炎并休克。 成人呼吸窘迫綜合癥。因是誘發(fā) 因素，故應用應恰到好處。45內(nèi)鏡下介入治療Oddi括約肌切開術（EST)：用于膽源性胰腺炎，適于老年人不宜手術者。迅速減壓、取石。46內(nèi)鏡介入治療： 急性胰腺炎一旦確定為膽源性，盡早進行內(nèi)鏡介入治療，解除“共同通道”阻塞，迅速減低胰管內(nèi)壓 胰管括約肌切開（EPS)

12、 胰管支架植入術 胰管乳頭切開取石 胰管下氣囊擴張術47外科治療適應癥診斷不清，不除需手術的急腹癥，如穿孔伴膽道梗阻、黃疸逐漸加重囊腫、膿腫并腹膜炎，經(jīng)抗生素治療無效48慢性胰腺炎各種原因致胰腺局部、節(jié)段性、彌漫型的慢性進行性炎癥 胰組織或功能不可逆行損害49病因國外：慢性酒精中毒國內(nèi)：膽道系統(tǒng)疾病，最多見膽囊結石， 依次膽管結石、膽囊炎、膽管原 因不明狹窄、膽道蛔蟲特發(fā)性：占20 到 3050診斷癥狀、體征：腹痛、壓痛；假性囊腫： 可觸到腫塊；胰頭腫大： 黃膽影像學診斷：B超、CT、MRI組織學檢查：51慢性胰腺炎（CP） 1985年桂林會議診斷標準（參考亞太地區(qū)會議） ERCP顯示胰管改變

13、 促胰泌素實驗陽性 胰腺鈣化 超聲內(nèi)鏡（EUS）典型異常改變 組織學證實 符合以上一項或一項以上者52慢性胰腺炎治療急性發(fā)作按急性胰腺炎治療，否則不可按 急性胰腺炎治療去病因：戒酒，積極治療膽道疾病防止急性發(fā)作：低脂肪、高蛋白食物，避免飽食胰外分泌功能不全：足量胰酶制劑（胰酶、多酶片）53抑酸治療腹痛：棘手的癥狀，補足大量胰酶可緩解腹瀉、減輕疼痛 機制：通過補充胰酶后負反饋抑制胰 液分泌內(nèi)鏡介入治療： Oddi括約肌切開，胰管 取石術，成功率63%；胰管內(nèi)支架并發(fā)癥治療54手術治療內(nèi)科治療不能緩解腹痛，并營養(yǎng)不良合并胰腺膿腫，假性囊腫不能排出胰癌瘺管形成胰腺腫大壓迫膽總管引起梗阻性黃疸脾靜脈血

14、栓形成，門靜脈高壓癥55最大消化腺胰腺分泌多種胰酶并以兩種形式存在:1.酶:具生物活性，不需激活， 如脂肪酶、淀粉酶2.酶原:無生物活性，需激活， 酶原酶56彈力蛋白酶磷脂酶胰血管舒緩素休克休克57 飲 酒 大量（短期）飲酒：胰外分泌 Oddi括約肌痙攣十二指腸乳頭水腫慢性酒癖者：胰液蛋白沉淀蛋白栓堵塞胰管胰液流出不暢胰液排出受阻胰管內(nèi)壓力破壞腺泡胰酶外溢58重癥胰腺炎（SAP） 病死率為30%，多種致病因素引起胰腺腺泡損傷，釋放多種受激活的胰酶及炎癥細胞因子，產(chǎn)生氧自由基和炎癥介質引起胰、腹膜、臟器（肺、腦）血管通透性重癥胰腺炎及并發(fā)癥。59三、實驗室檢查血、尿淀粉酶是診斷的重要依據(jù),80-85%。淀粉酶升高程度與病情并不完全平行，需結合病情。起病血淀粉酶血淀粉酶 8h8-12h高峰高峰48-72h開始下降，持續(xù)開始下降，持續(xù)3-5天，天，7天仍天仍，考慮為壞死或并發(fā)癥。，考慮為壞死或并發(fā)癥。10h尿淀粉酶尿淀粉酶，下降慢，持續(xù)，下降慢，持續(xù)1-2周周不能出現(xiàn)血正常、尿升高，更不能持續(xù)升高不能出現(xiàn)血正常、尿升高，更不能持續(xù)升高幾個月。幾個