糖尿病視網(wǎng)膜病變

1、糖尿病視網(wǎng)膜病變朱蘇東江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院眼科隨著我國(guó)廣大人民群眾生活水平的提高，生活方式的改變，人均壽命的延長(zhǎng)，近年來(lái)糖尿病患病率呈逐年上升趨勢(shì)。糖尿病已成為我國(guó)中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)糖尿病患者約3500萬(wàn)人。糖尿病可引起白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變、暫時(shí)性屈光不正、眼外肌麻痹等眼部病變，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變最為常見(jiàn)。目前糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)谑澜绶秶鷥?nèi)被公認(rèn)為致盲的重要原因之一，據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道，糖尿病發(fā)病5年內(nèi)眼底視網(wǎng)膜病變不常見(jiàn)，5年后視網(wǎng)膜病變發(fā)生率約為25%,10年后增至50%,20年后可高達(dá)80%90%。糖尿病視網(wǎng)膜病變多見(jiàn)于患糖尿病時(shí)間較久者，患病時(shí)間越長(zhǎng)，眼底變化的可能性越大

2、。自從胰島素（1922）應(yīng)用以來(lái)，由于延長(zhǎng)了糖尿病患者的生命，發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的病例也趨于增多。眼底病變一般多見(jiàn)于50歲左右，但在20-30歲患者也可見(jiàn)到。常雙側(cè)發(fā)病，也可僅見(jiàn)于單側(cè)。其致盲的三大因素是玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離、虹膜新生血管及新生血管性青光眼。一. 糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的相關(guān)因素1. 糖尿病的類型和病程I型胰島素依賴型糖尿病患者比II型胰島素依賴型糖尿病患者更多見(jiàn)。此外，隨糖尿病病程加長(zhǎng)，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率逐漸升高。2. 血糖的控制糖尿病視網(wǎng)膜病變的病因尚無(wú)明確定論，但是高血糖肯定是糖尿病視網(wǎng)膜病變的重要原因。已經(jīng)有多項(xiàng)國(guó)際大規(guī)模研究證實(shí)，良好的血糖控制可以使糖尿病視網(wǎng)膜

3、病變的發(fā)生率降低。但并不能預(yù)防而只能延遲視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，而且良好的血糖控制對(duì)視網(wǎng)膜病變的影響在于糖尿病發(fā)展過(guò)程中的早期。一旦病變發(fā)展到達(dá)一個(gè)“無(wú)逆轉(zhuǎn)點(diǎn)”，一系列體內(nèi)生物化學(xué)、血液動(dòng)力學(xué)、內(nèi)分泌激素等作用被激活，嚴(yán)格的血糖控制便不再能對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展起任何作用。3. 高血壓的作用高血壓對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生、發(fā)展的作用已基本得到肯定。高血壓病人由于血壓長(zhǎng)期持續(xù)性升高，血管管腔內(nèi)壓力增大可增加血液成分外滲進(jìn)入細(xì)胞間隙，加重視網(wǎng)膜水腫；慢性高血壓伴隨慢性視網(wǎng)膜動(dòng)脈收縮變細(xì)又引起血流減少，促使血栓形成，加重視網(wǎng)膜缺血，進(jìn)而導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變加重。有人認(rèn)為收縮壓高可加快視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，而舒

4、張壓高可加重視網(wǎng)膜病變的病情。4. 生長(zhǎng)激素水平生長(zhǎng)激素水平增高也是促使糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生、發(fā)展的因素之一。如妊娠期間視網(wǎng)膜病變迅速惡化，血糖控制不良可能與妊娠時(shí)體內(nèi)胎盤催乳素水平增高，具有生長(zhǎng)激素類似的升高血糖和抗胰島素作用的活性有關(guān)。5. 其他此外，腎臟病變、貧血、高血脂、吸煙等也被認(rèn)為對(duì)視網(wǎng)膜病變有一定影響二. 糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理和發(fā)病機(jī)制目前一般認(rèn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變是長(zhǎng)期的高血糖造成血管內(nèi)皮損傷，包括毛細(xì)血管周細(xì)胞變性、減少、消失引起微血管瘤形成和血-視網(wǎng)膜屏障的功能破壞，毛細(xì)血管通透性增加，血液成分如血細(xì)胞、脂類物質(zhì)滲漏到組織間，形成視網(wǎng)膜出血和硬性滲出。血管基底膜增厚，毛細(xì)血

5、管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管閉塞，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血性改變，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)逐漸消失，出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺血梗塞形成的棉絨斑。這種缺血性改變進(jìn)一步激活一些促血管增生的因子釋放，如VEGF，促進(jìn)視網(wǎng)膜、視乳頭、虹膜睫狀體新生血管的生成。因?yàn)樘悄虿∷鸬娜泶x干擾，導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織的缺血缺氧，在糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病過(guò)程中作用最為關(guān)鍵。視網(wǎng)膜病變隨組織缺血缺氧的加重而病情加重，反過(guò)來(lái)，視網(wǎng)膜病變的加重又導(dǎo)致組織缺氧加重，由此形成一個(gè)難以控制的惡性循環(huán)。三. 糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床分型分期糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底改變：（1）視網(wǎng)膜微血管瘤（2）視網(wǎng)膜點(diǎn)狀、條狀、斑狀、火焰狀出血灶。（3）硬性滲出，為邊界清楚的白

6、色、黃白色的斑點(diǎn)，大小類似于微血管瘤或小的點(diǎn)狀出血，是水腫后神經(jīng)組織分解產(chǎn)生的脂質(zhì)堆積。（4）軟性滲出，也稱之棉絨斑，是由于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的局限性、缺血性壞死，神經(jīng)纖維腫脹，斷裂成無(wú)結(jié)構(gòu)的細(xì)胞小體，逐漸被膠質(zhì)組織所代替，形成棉絮狀白斑，呈灰白色或乳脂色。（5）視網(wǎng)膜血管病變，早期視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、充盈,晚期靜脈粗細(xì)不一，可出現(xiàn)串珠狀、棱形、球形等不規(guī)則擴(kuò)張。部分晚期病人可見(jiàn)動(dòng)脈小分支呈白線狀，且白線很細(xì)色淡，常被周圍新生血管所掩蓋，這種末梢小動(dòng)脈的改變，可能是糖尿病特異性的動(dòng)脈改變。（6）黃斑水腫（7）新生血管、纖維增殖、玻璃體病變、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)病變。多發(fā)生在晚期病人，新生血管是由于視網(wǎng)膜動(dòng)

7、脈所造成大面積組織急性缺氧刺激而產(chǎn)生。新生血管形成是從視網(wǎng)膜內(nèi)血管的內(nèi)皮增殖芽開(kāi)始，通過(guò)內(nèi)界膜伸展到視網(wǎng)膜內(nèi)表面，并在玻璃體和視網(wǎng)膜之間的潛在間隙內(nèi)生長(zhǎng)，伴有纖維組織增生。纖維血管叢或視網(wǎng)膜靜脈隨著玻璃體收縮可被撕裂，突然發(fā)生視網(wǎng)膜前出血。當(dāng)視網(wǎng)膜有出血和玻璃體出血量多或反復(fù)發(fā)生時(shí)，常不能全部吸收而產(chǎn)生機(jī)化膜，附著于視網(wǎng)膜面，此類機(jī)化物收縮可形成視網(wǎng)膜脫離而致失明。視乳頭篩板前部小血管內(nèi)灌注壓不足，使視乳頭缺血、水腫，水腫消退后視神經(jīng)萎縮。糖尿病視網(wǎng)膜病變的分型分期目前根據(jù)眼底改變，將糖尿病視網(wǎng)膜病變分為非增殖期（NPDR）、增殖前期（PPDR）、增殖期（PDR），具體可分為六期。I視網(wǎng)膜有微

8、動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn)，（+）極少量，易數(shù)（+）較多，不易數(shù)；II視網(wǎng)膜有黃白"硬性滲出"或并有出血斑,（+）極少量，易數(shù)（+）較多，不易數(shù)；皿視網(wǎng)膜有白色"軟性滲出"或并有出血斑,（+）極少量，易數(shù)（+）較多，不易數(shù)增殖型；IV視網(wǎng)膜有新生血管和/或玻璃體出血;V視網(wǎng)膜有新生血管和纖維增殖；W視網(wǎng)膜有新生血管和纖維增殖并發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜脫離。其中I、"、皿期統(tǒng)稱為非增殖型視網(wǎng)膜病變，W、V、W期統(tǒng)稱為增殖型視網(wǎng)膜病變，非增殖型視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)為視網(wǎng)膜微血管瘤，視網(wǎng)膜出血斑，軟性及硬性視網(wǎng)膜滲出物，視網(wǎng)膜動(dòng)脈病變和視網(wǎng)膜靜脈病變。增殖型視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)為病變

9、至少有部分向內(nèi)延伸超過(guò)內(nèi)界膜，出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管、纖維性增殖和牽引性視網(wǎng)膜脫離。水腫和/或硬性滲出累及黃斑中心凹是糖尿病患者視力下降的主要原因。糖尿病性黃斑水腫定義為以黃斑中心凹為中心的一個(gè)視盤直徑范圍內(nèi)(1500um)的視網(wǎng)膜增厚或者硬性滲出存在，當(dāng)符合下述標(biāo)準(zhǔn)之一時(shí)，則稱為臨床顯著的黃斑水腫：中心凹500um范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜水腫；中心凹500um范圍內(nèi)的硬性滲出，與鄰近的視網(wǎng)膜增厚(可在500um范圍以外)有關(guān)；視網(wǎng)膜水腫達(dá)1個(gè)視盤直徑(1500um)以上，其任何部分在中心凹一個(gè)視盤直徑范圍內(nèi)。四. 臨床表現(xiàn)及眼科檢查1.臨床表現(xiàn)(1) 有明確的糖尿病病史。(2) 眼底出現(xiàn)視網(wǎng)膜特征性改變：

10、微血管瘤、視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫、視網(wǎng)膜新生血管等。2. 眼科檢查：(1) 糖尿病患者一經(jīng)確診，應(yīng)即到眼科做相關(guān)檢查。(2) 視力、眼壓、角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶狀體、玻璃體、視網(wǎng)膜。（3）散瞳眼底檢查。直接或間接眼底鏡、三面鏡、前置鏡。（4）眼超聲波檢查：了解玻璃體、視網(wǎng)膜狀況。（5）眼底熒光血管造影（FFA）:對(duì)DR分期、治療選擇、療效觀察、預(yù)后判斷等有著及其重要的作用（6）視覺(jué)電生理、OCT。3. 眼科檢查的頻率病程5年、輕度NPDR:半年一次。病程10年、中度NPDR:3個(gè)月一次。黃斑水腫：每13月一次。PPDR:每月一次。PDR:立即治療，長(zhǎng)期隨訪（每三月一次，若二年內(nèi)穩(wěn)定，則4-

11、6月一次）。五. 糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療1. 糖尿病的治療糖尿病視網(wǎng)膜病變患者首先是糖尿病患者，控制糖尿病視網(wǎng)膜病變要同時(shí)治療糖尿病。高血糖、高血壓、高血脂是糖尿病視網(wǎng)膜病變的全身危險(xiǎn)因素，應(yīng)該積極控制?？刂蒲悄芊乐购湍孓D(zhuǎn)早期糖尿病視網(wǎng)膜病變。2. 糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療辨證論治（1）肝腎陰虛主癥：視物昏花，目睛干澀，眼底見(jiàn)微血管瘤、出血、滲出等,頭暈頭痛，腰酸膝軟，口干咽燥，五心煩熱。次癥：口干欲飲，大便干結(jié)，尿少色黃，舌淡紅少苔，脈沉細(xì)或弦細(xì)。治法：滋陰補(bǔ)腎方藥：杞菊地黃丸加減生地、熟地、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、枸杞子、菊花、山萸肉。（2）氣陰兩虛主癥：眼外觀端好，視物昏花，目睛干澀

12、，眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜、黃斑水腫，視網(wǎng)膜滲出、出血等，倦怠乏力，氣短懶言，五心煩熱，口干咽燥。次癥：口渴喜飲，心悸失眠，溲赤便秘，舌體胖大，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰方藥：六味地黃湯合生脈散加減熟地、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、麥冬、五味子、黃芪、炒白術(shù)、太子參。（3）脾腎兩虛主癥：視物昏花，眼底見(jiàn)視網(wǎng)膜水腫、棉絨斑、出血，精神倦怠，四肢乏力，行寒肢冷。次癥：大便稀溏，夜尿頻，舌苔淡白，脈沉弱治法：溫陽(yáng)益氣方藥：加味腎氣丸加減炮附子、官桂、熟地、山藥、山萸肉、桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉、牛膝、車前子、薏仁、丹皮。（4）瘀血內(nèi)阻主癥：視物昏花或眼前黑影飄動(dòng)，視網(wǎng)膜新生血管，反復(fù)出血，視網(wǎng)膜增殖膜，面色晦

13、暗。次癥：肌膚甲錯(cuò)，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀或細(xì)澀。治法：活血化瘀。方藥：四物湯加減。生地、當(dāng)歸、川芎、赤芍、防風(fēng)、三七、茯苓、車前子。眼底出血者可口服三七總甙片。根據(jù)辯證分型選用杞菊地黃丸、六味地黃丸、復(fù)明片、生脈飲、石斛夜光丸、金匱腎氣丸及血府逐瘀口服液等中成藥。西藥可選用一些改善血液粘度的藥物：抗血小板凝聚藥物，導(dǎo)升明、阿司匹林、潘生丁、丹參等；抗凝藥物，以肝素為代表；促纖溶藥物，以尿激酶、鏈激酶為代表；醛糖還原酶抑制劑（Sorbimil）、抗氧化劑、彌可保等。3. 糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療激光治療的目的是阻止病變的進(jìn)展，防止視力進(jìn)一步下降。當(dāng)病變發(fā)展至出現(xiàn)大面積的視網(wǎng)膜血

14、管閉鎖，此時(shí)病變已開(kāi)始向增生期進(jìn)展，應(yīng)及時(shí)行全視網(wǎng)膜播散性光凝。氬離子激光光斑小，綠色激光易被血紅蛋白吸收，故可直接凝固封閉新生血管、微血管瘤和有熒光滲漏的毛細(xì)血管。它可制止玻璃體出血和視網(wǎng)膜水腫，而不影響黃斑的功能。（1）糖尿病性黃斑病變適應(yīng)癥：黃斑局部水腫、彌漫性水腫或囊樣水腫。方法：局灶光凝：黃斑局部滲漏。格柵光凝：黃斑彌漫性滲漏。（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變適應(yīng)癥：增殖前期和增殖期。方法：全視網(wǎng)膜光凝（PRP）。（3）激光的副作用周邊視野喪失、暗視力下降暫時(shí)性眼壓升高旁中心暗點(diǎn)激光打在中心凹局限的視網(wǎng)膜前和玻璃體出血調(diào)節(jié)的暫時(shí)喪失睫狀體-脈絡(luò)膜-視網(wǎng)膜的脫離4. 糖尿病視網(wǎng)膜病變的手術(shù)治療玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的適應(yīng)證：（1）不易吸收的玻璃體出血(2) 合并視網(wǎng)膜裂孔(3) 視盤及其周圍視網(wǎng)膜受牽引(4) 黃斑牽引(5) 濃密的黃斑前出血(6) 進(jìn)行性纖維血管增生(7) 持久的臨床上明顯黃斑水腫或伴有脂性滲出玻璃體切除術(shù)，主要用于增殖性視網(wǎng)膜病變的并發(fā)癥，如玻璃體內(nèi)積血，較長(zhǎng)時(shí)間不吸收，牽拉性視網(wǎng)膜脫離，嚴(yán)重的進(jìn)行性視網(wǎng)膜纖維血管增生、致密的視網(wǎng)膜前出血等。手術(shù)切除出血的玻璃體，眼內(nèi)激光、可恢復(fù)部分視力。手術(shù)目的為清除積血、切斷機(jī)化膜、消除纖維組織賴以生長(zhǎng)的支架，松解對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉，必