水電解質(zhì)失衡病人的護理(2012)

1、 水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡病人的護理水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡病人的護理 講述內(nèi)容：v體液組成及分布、體液平衡及調(diào)節(jié)、酸堿平衡及調(diào)節(jié)。v等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水和水中毒及護理。v高鉀血癥和低鉀血癥及護理。v代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒及護理。v鈣、鎂和磷代謝異常。（自學）前言前言v 本課題是基礎醫(yī)學的本課題是基礎醫(yī)學的重要課題重要課題, ,復雜而復雜而v 又多見又多見, ,是總論的重點和難點是總論的重點和難點, ,對其研究仍處對其研究仍處v 于細胞外液階段于細胞外液階段. .v 水、電解質(zhì)、酸鹼失衡屬原發(fā)病的并發(fā)癥水、電解質(zhì)、酸鹼失衡屬原發(fā)病的并發(fā)癥, ,v

2、失調(diào)的形式多種多樣失調(diào)的形式多種多樣. .其失調(diào)多以丟失為前題；其失調(diào)多以丟失為前題；v 水、電解質(zhì)、酸鹼、熱卡之間的失調(diào)水、電解質(zhì)、酸鹼、熱卡之間的失調(diào)v 相互影響相互影響v 人體有著先進的自控系統(tǒng)，在治療中忌生人體有著先進的自控系統(tǒng)，在治療中忌生v 搬硬套計算公式搬硬套計算公式Company Logo 第一節(jié)概述組織間液組織間液15%血液血液5%Company Logol體液中的離子分布體液中的離子分布:ICFK+、Mg2+、HPO42-、PrNa+ 、Cl-、HCO3-、 PrECF290310mmol/LCompany Logo水平衡水平衡Company Logo電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)電解質(zhì)

3、平衡的調(diào)節(jié)l正常人對鈉、鉀需要量分別是：正常人對鈉、鉀需要量分別是：Na6-10g/ 日、日、3-4 g/ 日，日，l血清血清Na:135150mmol/L;血清血清K：3.55.5mmol/Ll過剩的過剩的NaK主要經(jīng)尿液（大部分）和汗液排出（小部分）主要經(jīng)尿液（大部分）和汗液排出（小部分）l腎臟腎臟“保鈉能力保鈉能力”遠超過遠超過“保鉀能力保鉀能力”當體內(nèi)鈉不足時，尿鈉量明顯堿少，與當體內(nèi)鈉不足時，尿鈉量明顯堿少，與之相比之相比 當體內(nèi)鉀不足時，腎臟排鉀不能堿少，因此易引起缺鉀。當體內(nèi)鉀不足時，腎臟排鉀不能堿少，因此易引起缺鉀。腎排鈉特點：腎排鈉特點：“多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排

4、，少吃少排，不吃不排”Company Logo 體液滲透壓的調(diào)節(jié)體液滲透壓的調(diào)節(jié)(抗利尿激素抗利尿激素ADH)垂體后葉垂體后葉抗利尿系統(tǒng)抗利尿系統(tǒng)Company Logo血液容量的調(diào)節(jié)（血液容量的調(diào)節(jié)（醛固酮）醛固酮）抑 制Company Logo體液的滲透壓體液的滲透壓 溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。 滲透壓的高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關。 以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。 正常值290310mmol/L。它對維持體液容量，維持細胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。Company Logo 酸堿平衡及調(diào)節(jié)酸堿平衡及調(diào)節(jié) 主要通過主要通過P

5、CO2的變化對呼吸中的變化對呼吸中樞的刺激來改變二氧化碳的排樞的刺激來改變二氧化碳的排出量。出量。 Na+-H+交換交換 HCO3重吸收重吸收 分泌分泌NH4+ 排泌有機酸排泌有機酸Company Logo第二節(jié)第二節(jié) 體液代謝紊亂體液代謝紊亂容量紊亂容量紊亂濃度紊亂濃度紊亂成分紊亂成分紊亂人體通過先進的自我調(diào)節(jié)能力維持著水、電解質(zhì)的動態(tài)平衡,以保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，一旦這種調(diào)節(jié)能力因疾病、創(chuàng)傷等各種因素的影響而受到破壞，水和電解質(zhì)的紊亂便會形成，表現(xiàn)為以下三種類型的失調(diào)。Company LCompany Logo 三種脫水體液分布三種脫水體液分布Company Logo退熱期退熱期等滲性缺水

6、（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）特點水鈉成比例喪失血清鈉135-150滲透壓290-310失鈉失水血清鈉135滲透壓失鈉血清鈉 150滲透壓310入出量滲透壓290循環(huán)血量病因消化液急性喪失體液喪失于第3間隙消化液持續(xù)喪失創(chuàng)面慢性滲液排鈉過多鈉補充不足水攝入不足水分喪失過多(出汗)腎衰竭ADH分泌過多補充水過多病理生理血容量，腎素-血管緊張素-醛固酮，水鈉重吸收，血容量恢復。代償性尿；循環(huán)血量，腎素-血管緊張素-醛固酮，水鈉重吸收；細胞外液向細胞內(nèi)液轉移。口渴中樞，飲水；ADH ，水重吸收，尿量；細胞內(nèi)液向細胞外液轉移。稀釋性低鈉，滲透壓；細胞外液

7、向細胞內(nèi)液轉移；細胞外液，醛固酮，水鈉重吸收。等滲性缺水等滲性缺水（急性缺水）（急性缺水）低滲性缺水低滲性缺水（慢性缺水）（慢性缺水）高滲性缺水高滲性缺水（原發(fā)性缺水）（原發(fā)性缺水）水中毒水中毒（稀釋性低鈉）（稀釋性低鈉）臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)口唇干燥、眼窩口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性凹陷、皮膚彈性; ; 尿少尿少，但無口渴但無口渴；容量不足表現(xiàn)或容量不足表現(xiàn)或休克表現(xiàn)。休克表現(xiàn)。疲乏、無力、疲乏、無力、頭暈，頭暈，無口渴無口渴；尿少尿少、尿鈉減、尿鈉減少或無；少或無；容量不足或休容量不足或休克表現(xiàn)；克表現(xiàn)；神經(jīng)精神癥狀。神經(jīng)精神癥狀?？诳士诳?、眼窩凹陷、眼窩凹陷、皮膚彈性皮膚彈性; ;尿尿少少、尿

8、比重、尿比重; ;神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀。（急性）（急性）體重增加、無力、體重增加、無力、嘔吐、嗜睡、流嘔吐、嗜睡、流涎等，涎等，無水腫無水腫。（慢性）（慢性）實實驗驗室室檢檢查查RBC、HB、HCT血血Na+Na+、CL-CL-無變化無變化尿比重尿比重RBC、HB、HCT尿尿Na+Na+、CL- CL- 尿比重尿比重血清鈉血清鈉135 150 150RBC、HB、HCTCompany Logo等滲性缺水(急性缺水)低滲性缺水(慢性缺水)高滲性缺水(原發(fā)性缺水)水中毒(稀釋性低鈉)治療原則消除病因消除病因補充等滲液體 生理鹽水 乳酸鈉林格氏液 復方氯化鈉

9、補充高滲鹽液 先補血容量 后補滲透壓補充低滲鹽液 5%葡萄糖 0.45%NS 監(jiān)測Na+限制水補充高滲鹽水利尿v 一般資料v 生活習慣v 既往病史治療藥物史v 護理體檢v 生命體征變化v 各器官功能(神經(jīng)血流動力學監(jiān)測)v 評估出入量情況v 輔助檢查v 心理社會狀況體液不足體液不足體液過多體液過多皮膚完整性受損的危險皮膚完整性受損的危險受傷的危險受傷的危險v去除病因和誘因v準確實施液體治療v 定量：已喪失量+繼續(xù)喪失量+生理需要量 輕度脫水輕度脫水2-4%中度脫水中度脫水4-6%重度脫水重度脫水6%大小便、汗液、皮膚大小便、汗液、皮膚蒸發(fā)、呼吸道失水、蒸發(fā)、呼吸道失水、嘔吐、引流、滲液、嘔吐、

10、引流、滲液、體腔內(nèi)積液等。體腔內(nèi)積液等。第第1個個10kgx100第第2個個10kgx50其余其余kgX20例：52kg病人，生理需要量為：10* *100+10* *50+32* *20=2140mlv定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定補充液體的種類。v定時：決定補液的速度和時間。 p 取決于脫水的量、速度和病人心肺等。取決于脫水的量、速度和病人心肺等。p 先快后慢。先快后慢。v病情及療效觀察 生命體征生命體征神經(jīng)精神狀態(tài)神經(jīng)精神狀態(tài)脫水征象脫水征象輔助檢查輔助檢查出入量方面觀察與監(jiān)測出入量方面觀察與監(jiān)測l針對皮膚完整性受損的危險的護理措施針對皮膚完整性受損的危險的護理措施l預防病人受傷的護理措施預防病

11、人受傷的護理措施舉例：舉例：F在炎熱的夏天，你已經(jīng)在室外玩了兩個小時藍球之后，感到很口渴,是否應該喝大量開水,為什么？F 男、男、20歲，歲，60Kg，因反復嘔吐胃腸液，因反復嘔吐胃腸液3天，尿少，惡心，乏力，天，尿少，惡心，乏力，四 肢 厥 冷 。 體 檢 ： 脈 搏四 肢 厥 冷 。 體 檢 ： 脈 搏 1 1 0 次次 / 分 ， 血 壓分 ， 血 壓12/8Ppa(90/60mmHg)，唇干燥，眼窩下陷，皮膚彈性差，尿，唇干燥，眼窩下陷，皮膚彈性差，尿比 重比 重 1 . 0 1 3 , 血 清血 清 N a + 1 3 5 m m o l / L , 血 球 壓 積 為血 球 壓 積

12、 為55vol%,Hb170g/L, 已喪失量應如何補？如何評估和護理已喪失量應如何補？如何評估和護理 l機體每日需鉀機體每日需鉀3-4g90%90%8%8%2%2%ICF（140160mmo1L）ECF（4.2mmol/L）Bone K+90%90%8%8%2%2%ICF（140160mmo1L）ECF（4.2mmol/L）Bone K+細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液K+ 140160mmo1LK+細胞內(nèi)外移動的泵一漏機制細胞內(nèi)外移動的泵一漏機制（Pumpleak mechanism）細胞外液細胞外液K+ 4.2mmol/LK+K+K+通道（漏通道（漏）Na+Na+K+K+Na+ - K+泵泵 高鉀血癥低

13、鉀血癥依據(jù)血清鉀 5.5mmol/L血清鉀 3.5mmol/L病因補入過多;排出;細胞外轉移；分解入量;喪失;細胞內(nèi)轉移臨床表現(xiàn)神智淡漠感覺異常四肢軟癱微循環(huán)障礙表現(xiàn)心律失常肌無力;腹脹腸麻痹;心律失常;低鉀性堿中毒.輔助輔助檢查檢查T波高尖QT延長QRS波增寬PR延長T波低平,倒置ST降低QT延長出現(xiàn)U波處理原則去除病因;對抗心律失常;降低血清鉀.補鉀v 護理評估護理評估:v 既往病史既往病史生活史生活史藥物史藥物史v 現(xiàn)病史現(xiàn)病史v 護理體檢和輔助檢查護理體檢和輔助檢查v 護理診斷護理診斷:v 活動無耐力活動無耐力v 受傷的危險受傷的危險v 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥v飲食護理v病情觀察+血清K

14、+監(jiān)測v補鉀注意事項v安全護理v健康教育n 優(yōu)先口服優(yōu)先口服n 靜脈滴入，濃度靜脈滴入，濃度0.3%n 總量總量60-80mmol/dn 見尿補鉀見尿補鉀n 選擇粗大血管選擇粗大血管作業(yè)題作業(yè)題v 病人病人XX，男性，男性，54歲，體重歲，體重50kg，急性腹痛、腹瀉，急性腹痛、腹瀉2小時入院，入小時入院，入院前共解水樣便院前共解水樣便10次共計約次共計約2500毫升。入院時神智清楚，乏力，毫升。入院時神智清楚，乏力，HR120次次/分，分，BP92/64mmHg。 實驗室檢查：實驗室檢查： K+ 2.9 mmol/L Na+ 142 mmol/L.請問請問:l病人為何種性質(zhì)脫水病人為何種性質(zhì)

15、脫水?l病人補液量為多少病人補液量為多少?l請安排以下補液計劃請安排以下補液計劃? NS 1500ml平衡液平衡液 1500ml5%GNS 2000ml10%KCL 100mlVitC 3.0gv 適宜的酸堿度維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定v 維持正常代謝和生理功能v 機體對酸堿平衡有調(diào)節(jié)代償能力 主要緩主要緩 沖系統(tǒng)沖系統(tǒng)HCO3- + H+ = H2CO3 = H2O + CO2Hb / HHb或或HbO2 / HHbO2Pr- + H+ =HPrHPO42- + H+ = H2PO4-肺和腎臟是酸堿平衡的主要調(diào)節(jié)器官肺和腎臟是酸堿平衡的主要調(diào)節(jié)器官混合型酸堿失衡v代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性酸中毒

16、呼吸性酸中毒v代謝性堿中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒v呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒v代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒呼吸性堿中毒心肺復蘇胰腺炎劇烈嘔吐（失酸）合并發(fā)熱（通氣過度）肺心病呼酸治療中，攝入減少、嘔吐、使用激素及利尿劑。腎衰伴發(fā)熱、間質(zhì)性肺疾病、肺心病呼吸機使用不當、敗血癥等。臨床癥狀與體征代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒癥狀呼吸深快呼吸淺慢胸悶氣促頭痛呼吸困難呼吸急促體征面紅HRBP休克意識改變心律不齊譫望嗜睡精神錯亂譫望嗜睡精神錯亂昏迷室顫眩暈手足口周麻木肌震顫等實驗檢查pHHCO3-pHHCO3-pHPaCO2pHPaCO2代謝

17、性代謝性酸中毒酸中毒代謝性代謝性堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性堿中毒堿中毒處處理理原原則則治療病因治療病因治療病因治療病因治療病因治療病因改善通氣改善通氣治療病因治療病因HCO3-105%NaHCO3寧酸勿堿寧酸勿堿糾正低氯糾正低氯糾正低鉀糾正低鉀CO2重吸入法重吸入法注意低鈣注意低鈣注意低鉀注意低鉀稀鹽酸稀鹽酸鹽酸精氨酸鹽酸精氨酸v護理評估 病史護理體檢病情觀察實驗室檢查v護理診斷 低效性呼吸型態(tài) 意識障礙 潛在并發(fā)癥:v 生命體征v 病情觀察v 體位護理v 維持呼吸道通暢v 防止并發(fā)癥v電解質(zhì)電解質(zhì): 靜脈血實驗室檢查靜脈血實驗室檢查v酸堿狀態(tài)：動脈血實驗室檢查酸堿狀態(tài)：

18、動脈血實驗室檢查v 動脈血氧分壓（PaO2） 80100mmHg。 v 動脈血二氧化碳分壓（PaCO2） 3545mmHgv 酸堿值（pH值） 正常值為7.357.45。v 動脈血氧飽和度（SaO2） 正常值為9399%v 碳酸氫根（HCO3-）正常值為2228mmol/Lv 堿剩余（BE） 正常值為3 mmol/L。l血氣分析結果分析？血氣分析結果分析？v1通過分析通過分析PaO2和和SaO2(動脈血氧飽和度動脈血氧飽和度)評估氧合情況評估氧合情況 v2通過通過pH值、值、PaCO2和和HCO3-評估酸情況評估酸情況v3確定主要的酸堿失衡確定主要的酸堿失衡v4評估機體代償反應評估機體代償反應

19、 v男性男性20歲，重癥肺炎伴發(fā)熱歲，重癥肺炎伴發(fā)熱3天。天。 v pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl7.42 56 0.33 15 13 3.5 140 107呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性酸中毒 女性，女性，48歲，尿毒癥合并左心衰歲，尿毒癥合并左心衰1月，加重月，加重1周，周，腹瀉腹瀉2天。天。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3- K+ Na+ 7.24 101 0.28 40 8.8 5.8 144代謝性酸中毒代謝性酸中毒高鉀血癥高鉀血癥女性，女性，25歲，哮喘持續(xù)狀態(tài)歲，哮喘持續(xù)狀態(tài)3天。天。 pH PaO2 Pi O2

20、PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- 7.15 50 0.28 50 17 5.0 140 103呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性酸中毒代謝性酸中毒v 補液的步驟：補液的步驟：初步診斷，完善檢查，明確水、電解質(zhì)及酸堿失衡的輕重緩急，邊治療邊調(diào)整v 優(yōu)先處理：優(yōu)先處理：1、恢復患者血容量，確保良好的循環(huán)狀態(tài)；2、糾正缺氧；3、糾正嚴重酸堿失衡；4、重度電解質(zhì)失衡v 原則：原則：1、預防潛在的不平衡；2、糾正現(xiàn)存的體液失衡；3、預防或減輕治療并發(fā)癥外科補液的基本原則v 外科補液的目的：外科補液的目的： 糾正體液失衡，維持內(nèi)環(huán)境；補充營養(yǎng)；搶救；稀釋并促進毒素排出v 外科補液的特點：外科補液的

21、特點： 量大，種類多，涉及面廣，必須從增強機體代償功能入手v 補液的總原則：補液的總原則： 缺什么，補什么；需多少，補多少 ； 邊治療，邊觀察，邊調(diào)整（如何補）補液的基本要求補液的基本要求當天補液量當天補液量生理需要量生理需要量1/21/2累計損失量累計損失量 繼續(xù)喪失量繼續(xù)喪失量 生理需要量 成人每日需20002500ml液體 v 累計損失量 根據(jù)臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇医Y果補給v 繼續(xù)喪失量 失多少，補多少，失什么，補什么補液量的計算及選擇補液量的計算及選擇程序：程序：先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，尿多補鉀先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，尿多補鉀1 1、補充血容量、補充血容量2 2、恢復維持滲透壓、恢復維持滲透壓3 3、糾正酸堿失衡、糾正酸堿失衡4 4、糾正電解質(zhì)、糾正電解質(zhì)5 5、補充能量、補充能量如何補液