膽道疾病講稿

1、膽膽 道道 疾疾 病病 （Diseases of Biliary Tract）山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院閆慧明損傷：損傷： 肝外膽管創(chuàng)傷性損傷、肝外膽管創(chuàng)傷性損傷、 醫(yī)源性膽管損傷醫(yī)源性膽管損傷感染：感染： 膽囊炎、膽管炎膽囊炎、膽管炎腫瘤：腫瘤： 膽囊癌、膽管癌膽囊癌、膽管癌畸形：畸形： 先天性膽總管囊腫、膽道閉鎖先天性膽總管囊腫、膽道閉鎖功能障礙：膽石病功能障礙：膽石病一、一、膽道外科解剖膽道外科解剖 膽囊三角膽囊三角 ( Calot triangle( Calot triangle )第一節(jié)第一節(jié) 解剖生理概述解剖生理概述Outline of Anatomy and Phy

2、siology二、二、生理功能生理功能 ( Physiological Function )( Physiological Function ) 輸送和調(diào)節(jié)膽汁進(jìn)入十二指腸輸送和調(diào)節(jié)膽汁進(jìn)入十二指腸 膽囊功能膽囊功能 膽汁排泄膽汁排泄第二節(jié) 影像診斷和特殊檢查Diagnosis of Image and Special Tests一、一、B B型超聲檢查型超聲檢查( Ultrasound Test )( Ultrasound Test ) 1. 1.診斷膽道結(jié)石診斷膽道結(jié)石 2.鑒別黃疸原因鑒別黃疸原因 定位定位 定性定性 3.診斷其它膽道疾病診斷其它膽道疾病 4.手術(shù)中手術(shù)中B B超檢查超檢

3、查優(yōu)點(diǎn)：無痛苦、無創(chuàng)傷、簡便安全優(yōu)點(diǎn)：無痛苦、無創(chuàng)傷、簡便安全 圖象清晰，多次動(dòng)態(tài)觀察圖象清晰，多次動(dòng)態(tài)觀察缺點(diǎn)：不能穿透氣體、骨質(zhì)等缺點(diǎn)：不能穿透氣體、骨質(zhì)等二、二、X-X-檢查檢查 ( X-ray Test )( X-ray Test ) 1 1.腹部平片腹部平片 ( Plain X-ray Film )( Plain X-ray Film ) 2 2.口服膽囊造影口服膽囊造影 ( Oral Cholecystography )( Oral Cholecystography )3 3.靜脈法膽道造影靜脈法膽道造影 ( Transvein Cholecystography)( Transve

4、in Cholecystography) 4 4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影經(jīng)皮肝穿刺膽管造影 (Percutaneous Transhepatic(Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC ) Cholangiography,PTC )5.5.經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(Percutaneous Transhepatic(Percutaneous Transhepatic Cholangidrainage,PTCD ) Cholangidrainage,PTCD ) 防止防止PTCPTC術(shù)后膽汁性腹膜炎術(shù)后膽汁性腹膜炎 緩解梗阻性黃疸，

5、改善肝功能緩解梗阻性黃疸，改善肝功能 治療膽管炎治療膽管炎6.內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影(Endoscopic Retrograde(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography , ERCP) Cholangiopancreatography , ERCP) 膽胰管顯影成像膽胰管顯影成像 直接了解十二指腸乳頭情況直接了解十二指腸乳頭情況 乳頭和乳頭和OddiOddi括約肌切開括約肌切開 膽管內(nèi)取石和引流膽管內(nèi)取石和引流7.電子計(jì)算機(jī)電子計(jì)算機(jī)X X線斷層掃描線斷層掃描（Computed Tomography,CT Computed

6、 Tomography,CT ） 8.8.術(shù)中和術(shù)后膽道造影術(shù)中和術(shù)后膽道造影 ( Operative and ( Operative and PostoperativePostoperative Cholangiography ) Cholangiography )三、核素顯像掃描三、核素顯像掃描 （ Nuclear Cholescintigraphy )Nuclear Cholescintigraphy )四、纖維膽道鏡檢查四、纖維膽道鏡檢查 ( Fibrocholedochoscope Test )( Fibrocholedochoscope Test ) 術(shù)中術(shù)中 診斷、沖洗、網(wǎng)套清除

7、膽管診斷、沖洗、網(wǎng)套清除膽管 結(jié)石、組織活檢結(jié)石、組織活檢 術(shù)后術(shù)后 取石、沖洗、灌洗藥物取石、沖洗、灌洗藥物 氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄五、磁共振膽胰管成像五、磁共振膽胰管成像 (Magnetic Resonance (Magnetic Resonance Cholangiopancretography, MRCP ) Cholangiopancretography, MRCP ) 顯示正?；虿±淼哪懩?、肝外膽管及胰管顯示正?；虿±淼哪懩?、肝外膽管及胰管 安全、無創(chuàng)、無放射線安全、無創(chuàng)、無放射線 梗阻性黃疸的理想診斷方法梗阻性黃疸的理想診斷方法第三節(jié)第三節(jié) 膽石病膽石病 Choleli

8、thiasisCholelithiasis 膽道系統(tǒng)發(fā)生結(jié)石而引起的疾病膽道系統(tǒng)發(fā)生結(jié)石而引起的疾病 膽結(jié)石分類 膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 混合性結(jié)石 黑結(jié)石膽石病分類 膽囊結(jié)石 肝外膽管結(jié)石(膽總管結(jié)石) 肝內(nèi)膽管結(jié)石一、膽囊結(jié)石一、膽囊結(jié)石(Gall stone disease of the gallbladder)(Gall stone disease of the gallbladder)( (一一) )流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn) 三多：常見多發(fā)三多：常見多發(fā) （5.6%5.6%） 中年居多中年居多 （4040歲歲 ） 女性多見女性多見（二）結(jié)石特點(diǎn)：膽固醇性結(jié)石（二）結(jié)石特點(diǎn)：膽固醇性結(jié)

9、石 單發(fā)或多發(fā)單發(fā)或多發(fā) X X線平片上多不顯影線平片上多不顯影（三）結(jié)石成因：膽固醇過飽和（三）結(jié)石成因：膽固醇過飽和 膽固醇成核過程異常膽固醇成核過程異常 膽囊功能異常膽囊功能異常（四）臨床表現(xiàn)（四）臨床表現(xiàn) 可無癥狀，甚至終身無癥狀可無癥狀，甚至終身無癥狀 輕微癥狀（非特異性慢性胃腸道癥狀）輕微癥狀（非特異性慢性胃腸道癥狀） 膽絞痛膽絞痛 右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射 急性膽囊炎急性膽囊炎 慢性膽囊炎慢性膽囊炎 膽囊結(jié)石所引起的各種并發(fā)癥膽囊結(jié)石所引起的各種并發(fā)癥急性膽囊炎急性膽囊炎 癥狀癥狀 右上腹痛右上腹痛 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 發(fā)熱發(fā)熱 體征體征

10、 MurphyMurphy征（征（+ +） 膽囊腫大、黃疸、腹膜炎膽囊腫大、黃疸、腹膜炎 化驗(yàn)化驗(yàn) WBCWBC、NN、肝功能多正常、肝功能多正常 B B 超超 膽囊增大，壁增厚，膽囊結(jié)石影像膽囊增大，壁增厚，膽囊結(jié)石影像 膽汁性腹膜炎膽汁性腹膜炎 急性膽囊炎急性膽囊炎 壞疽性膽囊炎壞疽性膽囊炎 膽囊腸道瘺膽囊腸道瘺 膽囊積水膽囊積水 慢性膽囊炎慢性膽囊炎膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 萎縮性膽囊炎萎縮性膽囊炎 急性化膿性膽管炎急性化膿性膽管炎 繼發(fā)性膽總管結(jié)石繼發(fā)性膽總管結(jié)石 急性胰腺炎急性胰腺炎 縮窄性乳頭炎縮窄性乳頭炎 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 Mirizzi綜合征綜合征（五）診斷（五）診斷 臨床表現(xiàn)臨床

11、表現(xiàn) B B超檢查超檢查（六）鑒別診斷（六）鑒別診斷 1.1.膽囊息肉樣病變膽囊息肉樣病變 多無癥狀和陽性體征多無癥狀和陽性體征 B B超特點(diǎn)：膽囊腔內(nèi)隆起的回聲光團(tuán)超特點(diǎn)：膽囊腔內(nèi)隆起的回聲光團(tuán) 不伴聲影，不移動(dòng)不伴聲影，不移動(dòng)2.2.膽囊癌膽囊癌 約約80%80%伴有膽囊結(jié)石伴有膽囊結(jié)石 慢性膽囊炎癥狀（慢性膽囊炎癥狀（30-50%30-50%） 阻塞性黃疸（約阻塞性黃疸（約35%35%） 右上腹腫塊右上腹腫塊 （20-30%20-30%） B B超特點(diǎn)：腔內(nèi)腫塊超特點(diǎn)：腔內(nèi)腫塊 膽囊壁不均勻增厚膽囊壁不均勻增厚 必要時(shí)必要時(shí)CTCT檢查檢查（七）治療（七）治療 基本治療原則基本治療原則

12、手術(shù)切除病變的膽囊手術(shù)切除病變的膽囊 1.1.外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療(1)(1)手術(shù)指征：膽囊無功能手術(shù)指征：膽囊無功能 大的膽囊結(jié)石大的膽囊結(jié)石 膽囊壁鈣化膽囊壁鈣化 中老年病人，病程長中老年病人，病程長 有并發(fā)癥有并發(fā)癥 上腹部手術(shù)而膽囊切除不困難上腹部手術(shù)而膽囊切除不困難 手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石 合并糖尿病合并糖尿病 兒童膽囊結(jié)石兒童膽囊結(jié)石 (2)(2)急性膽囊炎急性膽囊炎 可行非手術(shù)療法可行非手術(shù)療法: : 禁食、解痙、抗感染，慎用止痛劑禁食、解痙、抗感染，慎用止痛劑 療效佳療效佳: : 急性發(fā)作緩解后急性發(fā)作緩解后3 3個(gè)月手術(shù)為宜個(gè)月手術(shù)為宜 療效不佳療效不佳:

13、: 手術(shù)治療手術(shù)治療 觀察時(shí)間觀察時(shí)間48-7248-72小時(shí)小時(shí) 病情加重病情加重: : 及時(shí)手術(shù)及時(shí)手術(shù)（3）手術(shù)方法手術(shù)方法 開腹開腹膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)（Open cholecystectomy,OC)Open cholecystectomy,OC) 順行性順行性 逆行性逆行性 順逆結(jié)合順逆結(jié)合 腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy,LC)Laparoscopic cholecystectomy,LC)優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 創(chuàng)傷小，痛苦輕、恢復(fù)快、疤痕小創(chuàng)傷小，痛苦輕、恢復(fù)快、疤痕小適應(yīng)證：適應(yīng)證： 膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉膽囊結(jié)石、

14、慢性膽囊炎、膽囊息肉禁忌癥：禁忌癥： 伴有膽管結(jié)石伴有膽管結(jié)石 急性膽管炎急性膽管炎 腹腔感染腹腔感染相對(duì)適應(yīng)證：相對(duì)適應(yīng)證： 有腹部手術(shù)史有腹部手術(shù)史 肥胖病人肥胖病人 急性膽囊炎（發(fā)病急性膽囊炎（發(fā)病2424小時(shí)內(nèi)）小時(shí)內(nèi)） 伴有膽總管結(jié)石伴有膽總管結(jié)石并發(fā)癥：并發(fā)癥： 膽管損傷，血管損傷，膽汁漏，內(nèi)臟損傷，膽管損傷，血管損傷，膽汁漏，內(nèi)臟損傷， 出血出血 膽囊造瘺術(shù)膽囊造瘺術(shù) 目的：減壓引流目的：減壓引流 搶救生命搶救生命 適應(yīng)證：適應(yīng)證： 病情重病情重, ,不能耐受膽囊切除術(shù)不能耐受膽囊切除術(shù) 局部炎癥重，滲血多，解剖關(guān)系不清局部炎癥重，滲血多，解剖關(guān)系不清 技術(shù)條件不具備技術(shù)條件不具

15、備 術(shù)后處理：病后術(shù)后處理：病后3 3個(gè)月行膽囊切除術(shù)個(gè)月行膽囊切除術(shù) 膽總管探查指征：膽總管探查指征： 1.1.有梗阻性黃疸病史有梗阻性黃疸病史 2.2.有膽絞痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱史有膽絞痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱史 3.3.術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石 4.4.術(shù)中捫及膽管結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等術(shù)中捫及膽管結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等 5.5.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張或管壁增厚術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張或管壁增厚 6.6.胰腺呈慢性炎癥，無法排除膽管內(nèi)病變胰腺呈慢性炎癥，無法排除膽管內(nèi)病變 7.7.并發(fā)急性胰腺炎或急性膽管炎并發(fā)急性胰腺炎或急性膽管炎.口服藥物治療口服藥物治療 (1)(1)溶石療法溶石療法 要求局限要求局限 長

16、期用藥長期用藥 肝臟損害肝臟損害 復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率高 (2)(2)灌注溶石灌注溶石 (3)(3)利膽類藥物利膽類藥物 消炎、利膽，減輕癥狀消炎、利膽，減輕癥狀 3.3.體外震波碎石體外震波碎石二、原發(fā)性膽總管結(jié)石二、原發(fā)性膽總管結(jié)石 ( Primary bile duct stone )( Primary bile duct stone )（一）病因（一）病因 膽道感染膽道感染 膽汁淤滯膽汁淤滯 寄生蟲感染寄生蟲感染 膽管內(nèi)異物膽管內(nèi)異物（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 膽管炎的表現(xiàn)膽管炎的表現(xiàn)夏科三聯(lián)征（夏科三聯(lián)征（Charcots triadCharcots triad） 腹痛（膽絞痛）腹痛（膽

17、絞痛） 寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)高熱 黃疸黃疸特點(diǎn)特點(diǎn) 間歇性發(fā)作間歇性發(fā)作體征體征 劍突下和右上腹部壓痛劍突下和右上腹部壓痛化驗(yàn)化驗(yàn) WBCN WBCN 血清膽紅素血清膽紅素 直接膽紅素直接膽紅素尿膽紅素尿膽紅素 尿膽原尿膽原 堿性磷酸酶堿性磷酸酶B B超超 膽總管擴(kuò)張，內(nèi)有結(jié)石影像膽總管擴(kuò)張，內(nèi)有結(jié)石影像 必要時(shí)選用必要時(shí)選用PTCPTC、ERCPERCP（三）（三）診斷診斷（四）（四）鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn) 針對(duì)三個(gè)臨床表針對(duì)三個(gè)臨床表現(xiàn)來鑒別現(xiàn)來鑒別 腎絞痛腎絞痛 腸絞痛腸絞痛 梗阻性黃疸梗阻性黃疸（五）（五）治療治療 1 .外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療 手術(shù)原則：取盡結(jié)石手術(shù)原則：取盡結(jié)石 解除梗阻解除梗

18、阻 去除病灶去除病灶 通暢引流通暢引流 手術(shù)方法：膽總管探查、切開取石手術(shù)方法：膽總管探查、切開取石 和引流術(shù)和引流術(shù) 或加膽囊切除術(shù)或加膽囊切除術(shù) 急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎 由膽道梗阻和感染引起由膽道梗阻和感染引起 臨床由于梗阻部位不一同表現(xiàn)有差異臨床由于梗阻部位不一同表現(xiàn)有差異 肝內(nèi)膽管炎肝內(nèi)膽管炎 肝外膽管膽道梗阻和感染肝外膽管膽道梗阻和感染 Charcots triadCharcots triad Reynoldspentad Reynoldspentad 診斷 病史 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查 治療 緊急手術(shù) 減壓 引流 開腹 Endoscopic naso

19、biliary drainage(ENBD)拔除拔除T T管指征管指征體溫正常、黃疸消退、膽汁澄清體溫正常、黃疸消退、膽汁澄清試驗(yàn)夾管試驗(yàn)夾管2424小時(shí)無腹痛不適或發(fā)熱小時(shí)無腹痛不適或發(fā)熱T T管造影顯示膽管通暢，無殘余結(jié)石管造影顯示膽管通暢，無殘余結(jié)石2.內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 十二指腸乳頭切開十二指腸乳頭切開 網(wǎng)籃取石網(wǎng)籃取石 碎石后取石碎石后取石 鼻膽管引流鼻膽管引流 適應(yīng)證：適應(yīng)證：6060歲以上老年病人歲以上老年病人 限于膽總管內(nèi)結(jié)石限于膽總管內(nèi)結(jié)石 術(shù)后再發(fā)結(jié)石，再次手術(shù)很困難術(shù)后再發(fā)結(jié)石，再次手術(shù)很困難 3.中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療 舒肝、利膽、消炎、鎮(zhèn)痛、解痙舒肝、

20、利膽、消炎、鎮(zhèn)痛、解痙三、肝內(nèi)膽管結(jié)石三、肝內(nèi)膽管結(jié)石 (Introhepatic Lithiasis )(Introhepatic Lithiasis ) 主要致石因素：主要致石因素： 膽道感染、膽汁淤滯、解剖、膽道感染、膽汁淤滯、解剖、 膽道變異膽道變異主要病理改變：主要病理改變： 膽道梗阻和感染膽道梗阻和感染（一）（一）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 常不典型常不典型 依部位不同依部位不同（二）（二）并發(fā)癥并發(fā)癥 膽管化膿性感染膽管化膿性感染 膽源性肝膿腫膽源性肝膿腫 急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎 膽汁性肝硬變膽汁性肝硬變門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥 （三）診斷（三）診斷 臨床表現(xiàn)不典型，

21、常需采用臨床表現(xiàn)不典型，常需采用 B B超、膽道造影、超、膽道造影、PTCPTC、CTCT、ERCPERCP等等（四）治療（四）治療 1.手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)原則：取盡結(jié)石手術(shù)原則：取盡結(jié)石 解除梗阻解除梗阻 去除病灶去除病灶 通暢引流通暢引流手術(shù)方法手術(shù)方法 肝葉或肝段切除肝葉或肝段切除 肝膽管狹窄切開、整形和膽腸吻合術(shù)肝膽管狹窄切開、整形和膽腸吻合術(shù) 膽管切開取石、引流術(shù)膽管切開取石、引流術(shù) 肝移植肝移植急性發(fā)作期以解除梗阻和引流為主急性發(fā)作期以解除梗阻和引流為主2.2.溶石療法溶石療法 經(jīng)經(jīng)T T管灌注溶石藥物管灌注溶石藥物 溶解殘余結(jié)石溶解殘余結(jié)石 常用藥物常用藥物 甲基叔丁醚甲基叔

22、丁醚3.3.機(jī)械排石治療機(jī)械排石治療 纖維膽道鏡取石纖維膽道鏡取石 擴(kuò)張狹窄后取石擴(kuò)張狹窄后取石4.4.中西醫(yī)結(jié)合治療中西醫(yī)結(jié)合治療 第四節(jié)第四節(jié) 膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病 Ascariasis of Biliary Tract 一、病因和病理一、病因和病理 腸道寄生腸道寄生 喜鹼厭酸喜鹼厭酸 鉆孔習(xí)性鉆孔習(xí)性 進(jìn)入膽道進(jìn)入膽道 機(jī)械刺激、膽道梗阻、機(jī)械刺激、膽道梗阻、 膽道感染、胰腺炎膽道感染、胰腺炎二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)1.腹痛腹痛 突發(fā)劍突下鉆頂樣劇烈絞痛突發(fā)劍突下鉆頂樣劇烈絞痛 間歇期宛如正常人間歇期宛如正常人2.惡心、嘔吐惡心、嘔吐3.發(fā)熱和黃疸發(fā)熱和黃疸4.劍突下偏右輕度深壓痛劍突下

23、偏右輕度深壓痛三、三、診斷診斷特點(diǎn)：癥狀與體征不相符合特點(diǎn)：癥狀與體征不相符合 四、四、預(yù)防預(yù)防 注意飲食衛(wèi)生，治療腸道蛔蟲注意飲食衛(wèi)生，治療腸道蛔蟲五、治療五、治療 （一）（一）非手術(shù)療法非手術(shù)療法1.解痙鎮(zhèn)痛解痙鎮(zhèn)痛2.利膽驅(qū)蟲利膽驅(qū)蟲3.抗感染抗感染4.4.內(nèi)鏡取蟲內(nèi)鏡取蟲（二）（二）手術(shù)治療手術(shù)治療 膽總管探查膽總管探查 取盡蛔蟲取盡蛔蟲 膽管引流膽管引流（三）術(shù)后處理（三）術(shù)后處理 治療腸道蛔蟲病治療腸道蛔蟲病第五節(jié)第五節(jié) 先天性膽管擴(kuò)張癥先天性膽管擴(kuò)張癥 ( (先天性膽總管囊腫先天性膽總管囊腫) )Congenital cystic dilatation of the bile ductCongenital cystic dilatation of the bile duct一、病理類型一、病理類型二、臨床特點(diǎn)二、臨床特點(diǎn) 女性多見女性多見 多在多在10 2010 20歲發(fā)病歲發(fā)病 三聯(lián)癥三聯(lián)癥 腹痛腹痛 腹部腫塊腹部腫塊 黃疸黃疸 B B 超超 囊性暗區(qū)囊性暗區(qū)三、治療三、治療 囊腫切除囊腫切除+ +膽總管空腸膽總管空腸Roux-en-YRoux-en-Y吻合術(shù)吻合術(shù) 第六節(jié)第六節(jié) 膽管癌膽管癌 Extrahepatic bile duct cancer Extrahepatic bile du