骨髓細(xì)胞學(xué)檢查與血栓止血講課教案

1、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查與血栓止血 第二章第二章 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查骨髓細(xì)胞學(xué)檢查一、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的適應(yīng)癥一、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的適應(yīng)癥 診斷造血系統(tǒng)疾病診斷造血系統(tǒng)疾病 如對(duì)白血病的鑒別診斷，對(duì)各種貧如對(duì)白血病的鑒別診斷，對(duì)各種貧血的鑒別診斷、多發(fā)性骨髓瘤和血小板增多血的鑒別診斷、多發(fā)性骨髓瘤和血小板增多或減少性疾病的診斷?；驕p少性疾病的診斷。骨髓檢查骨髓檢查對(duì)臨床疾病診斷、療效的觀對(duì)臨床疾病診斷、療效的觀察、預(yù)后的判斷起著重要作用。察、預(yù)后的判斷起著重要作用。對(duì)對(duì)血液病血液病的診斷的診斷首推首推骨髓涂片檢查，骨髓涂片檢查，這是其他檢驗(yàn)方法所不能替代的。這是其他檢驗(yàn)方法所不能替代的。 助診某些感染性疾病助診

2、某些感染性疾病 如感染性心內(nèi)膜炎時(shí)的骨髓培養(yǎng)如感染性心內(nèi)膜炎時(shí)的骨髓培養(yǎng)有助于提高該病診斷的陽(yáng)性率，在瘧原蟲(chóng)有助于提高該病診斷的陽(yáng)性率，在瘧原蟲(chóng)和黑熱病原蟲(chóng)感染時(shí)，骨髓檢查有助于發(fā)和黑熱病原蟲(chóng)感染時(shí)，骨髓檢查有助于發(fā)現(xiàn)原蟲(chóng)并明確診斷?，F(xiàn)原蟲(chóng)并明確診斷。 助診轉(zhuǎn)移癌助診轉(zhuǎn)移癌 骨髓是許多惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)部骨髓是許多惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位。肺癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌易發(fā)位。肺癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌易發(fā)生骨髓轉(zhuǎn)移，骨髓檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的腫瘤生骨髓轉(zhuǎn)移，骨髓檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的腫瘤細(xì)胞。細(xì)胞。 用于骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)、染色體核型用于骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)、染色體核型檢查、骨髓細(xì)胞免疫學(xué)分型實(shí)驗(yàn)等。檢查、骨髓細(xì)胞

3、免疫學(xué)分型實(shí)驗(yàn)等。2 2禁忌證：禁忌證：嚴(yán)重出血的嚴(yán)重出血的血友病患者血友病患者，禁忌作骨，禁忌作骨髓穿刺；髓穿刺；晚期孕婦晚期孕婦慎做；慎做；小兒小兒及及不合作者不合作者不宜作胸骨穿刺。不宜作胸骨穿刺。 血細(xì)胞的生成血細(xì)胞的生成 血細(xì)胞的發(fā)育規(guī)律血細(xì)胞的發(fā)育規(guī)律 各系血細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)各系血細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn) 二、血細(xì)胞的生成、發(fā)育規(guī)律二、血細(xì)胞的生成、發(fā)育規(guī)律 造血干細(xì)胞造血干細(xì)胞 祖細(xì)胞祖細(xì)胞原始細(xì)胞原始細(xì)胞 幼稚細(xì)胞幼稚細(xì)胞 成熟細(xì)胞成熟細(xì)胞1.1.血血 細(xì)細(xì) 胞胞 的的 生生 成成早幼早幼C C 中幼中幼C C 晚幼晚幼C C 血細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中的形態(tài)演變規(guī)律血細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中的形態(tài)演變規(guī)律

4、血細(xì)胞的發(fā)育成熟實(shí)際上是一個(gè)連續(xù)的過(guò)血細(xì)胞的發(fā)育成熟實(shí)際上是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程。我們根據(jù)血細(xì)胞在各階段所表現(xiàn)出的形態(tài)程。我們根據(jù)血細(xì)胞在各階段所表現(xiàn)出的形態(tài)特點(diǎn)，人為地將各系細(xì)胞劃分成幾個(gè)階段。為特點(diǎn)，人為地將各系細(xì)胞劃分成幾個(gè)階段。為使在辨認(rèn)的時(shí)候有一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。但在使在辨認(rèn)的時(shí)候有一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。但在細(xì)胞分類中必然會(huì)碰到中間階段的細(xì)胞，一般細(xì)胞分類中必然會(huì)碰到中間階段的細(xì)胞，一般可劃入下一階段?？蓜澣胂乱浑A段。 原始原始C C 幼稚幼稚C C 成熟成熟C C 早幼早幼 中幼中幼 晚幼晚幼粒粒C C系列系列 原粒原粒 早幼粒早幼粒 中幼粒中幼粒 晚幼粒晚幼粒 粒粒C C紅紅C C系列系

5、列 原紅原紅 早幼紅早幼紅 中幼紅中幼紅 晚幼紅晚幼紅 紅紅C C 單核單核C C系列系列 原單原單 幼單幼單 單核單核C C巨核巨核C C系列系列 原巨原巨 幼巨幼巨 成熟巨核成熟巨核C C淋巴淋巴C C系列系列 原淋原淋 幼淋幼淋 淋巴淋巴C C 原漿原漿 幼漿幼漿 漿漿C C血血 細(xì)細(xì) 胞胞 的的 生生 成成 圖圖胞體胞體大小大小 大大 小小胞漿胞漿量量 少少 多多 染色性染色性 深藍(lán)深藍(lán) 淺、甚至淡紅淺、甚至淡紅 顆粒顆粒 無(wú)無(wú) 有有胞核胞核大小大小 大大 小小 核仁核仁 有有 無(wú)無(wú) 染色質(zhì)染色質(zhì) 細(xì)致細(xì)致 粗糙、致密粗糙、致密 核形核形 圓形圓形 橢圓形橢圓形 腎形腎形 桿狀桿狀 分

6、葉分葉2.2.血細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中形態(tài)演變的一般規(guī)律血細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中形態(tài)演變的一般規(guī)律 血細(xì)胞的分化、發(fā)育、成熟具有一定的規(guī)律性，我血細(xì)胞的分化、發(fā)育、成熟具有一定的規(guī)律性，我們?cè)诒嬲J(rèn)細(xì)胞時(shí)需要掌握下列幾個(gè)方面：們?cè)诒嬲J(rèn)細(xì)胞時(shí)需要掌握下列幾個(gè)方面： 1 1、細(xì)胞大小、細(xì)胞大小 2 2、核質(zhì)比例、核質(zhì)比例 3 3、胞質(zhì)、胞質(zhì) 量、顏色、內(nèi)含物、量、顏色、內(nèi)含物、 4 4、胞核、胞核 大小、形狀、結(jié)構(gòu)、顏色、核膜、核仁。大小、形狀、結(jié)構(gòu)、顏色、核膜、核仁。（一）細(xì)胞體積（一）細(xì)胞體積原始細(xì)胞隨著細(xì)胞的逐步成熟，其體積逐原始細(xì)胞隨著細(xì)胞的逐步成熟，其體積逐漸變漸變小小。但巨核細(xì)胞系例外，細(xì)胞由小變大；但

7、巨核細(xì)胞系例外，細(xì)胞由小變大；粒細(xì)胞中，早幼粒細(xì)胞比原粒細(xì)胞略大。粒細(xì)胞中，早幼粒細(xì)胞比原粒細(xì)胞略大。 胞體胞體：血細(xì)胞隨著分化發(fā)育其體積逐漸變?。貉?xì)胞隨著分化發(fā)育其體積逐漸變小 （巨核細(xì)胞系除外）（巨核細(xì)胞系除外）早期紅細(xì)胞早期紅細(xì)胞成熟紅細(xì)胞成熟紅細(xì)胞 （二）（二）細(xì)胞質(zhì)細(xì)胞質(zhì)（1 1）細(xì)胞質(zhì)的）細(xì)胞質(zhì)的量量：由：由少少逐漸逐漸增多增多，但，但淋巴淋巴細(xì)細(xì)胞系例外；胞系例外；（2 2）胞質(zhì)的）胞質(zhì)的顏色顏色：從：從深藍(lán)色深藍(lán)色逐漸變成逐漸變成淡藍(lán)淡藍(lán)或或淡紅色淡紅色（粉紅色粉紅色），淋巴細(xì)胞仍保持淡藍(lán)），淋巴細(xì)胞仍保持淡藍(lán)色（嗜堿性）色（嗜堿性）（3 3）胞漿的）胞漿的顆粒顆粒：從：從無(wú)

8、無(wú)到到有有，由，由少少到到多多。粒細(xì)胞系的顆粒由非特異性到特異性，可粒細(xì)胞系的顆粒由非特異性到特異性，可分為分為嗜酸性嗜酸性、嗜堿性嗜堿性、中性中性三種顆粒。三種顆粒。紅細(xì)胞紅細(xì)胞無(wú)無(wú)顆粒。顆粒。胞質(zhì)胞質(zhì)( (漿漿):): 血細(xì)胞隨著分化發(fā)育其胞質(zhì)血細(xì)胞隨著分化發(fā)育其胞質(zhì) 量量 由少到多由少到多 色色 由深藍(lán)到淺藍(lán)或灰（紅）由深藍(lán)到淺藍(lán)或灰（紅） 顆粒顆粒 由無(wú)到有（特異或非特異），但紅細(xì)胞系由無(wú)到有（特異或非特異），但紅細(xì)胞系 除外除外, ,小淋巴細(xì)胞可沒(méi)有顆粒。小淋巴細(xì)胞可沒(méi)有顆粒。原始細(xì)胞原始細(xì)胞幼稚細(xì)胞幼稚細(xì)胞成熟細(xì)胞成熟細(xì)胞（三）（三）核形及大小核形及大?。? 1）大小大?。杭?xì)胞核一

9、般由：細(xì)胞核一般由大大變變小小，但巨核細(xì)，但巨核細(xì)胞則由小變大胞則由小變大（2 2）核形核形：由：由圓形圓形或或卵圓形卵圓形逐漸變?yōu)橛兄饾u變?yōu)橛邪枷莅枷萆踔辽踔练秩~分葉（粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞），但淋巴細(xì)（粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞），但淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞變化胞和漿細(xì)胞變化不明顯不明顯，成熟紅細(xì)胞，成熟紅細(xì)胞核消失核消失（3 3）核質(zhì)比例核質(zhì)比例：一般由：一般由大大逐漸變逐漸變小小。胞核胞核: : 血細(xì)胞隨著分化發(fā)育其胞核血細(xì)胞隨著分化發(fā)育其胞核 體積體積由大到小由大到小 形態(tài)形態(tài)由圓到不規(guī)則（或消失），淋巴細(xì)胞的由圓到不規(guī)則（或消失），淋巴細(xì)胞的 核型改變不明顯核型改變不明顯 染色質(zhì)染色質(zhì)由疏松細(xì)致到緊密粗糙

10、由疏松細(xì)致到緊密粗糙 顏色顏色由染淡紫色到深紫色由染淡紫色到深紫色成熟細(xì)胞成熟細(xì)胞幼稚細(xì)胞幼稚細(xì)胞原始細(xì)胞原始細(xì)胞（四）（四）核染色質(zhì)及核仁核染色質(zhì)及核仁核染色質(zhì)及核仁核染色質(zhì)及核仁是衡量血細(xì)胞是否處于是衡量血細(xì)胞是否處于原原始和幼稚階段始和幼稚階段的重要指標(biāo)之一。的重要指標(biāo)之一。核染色質(zhì)：由核染色質(zhì)：由疏松疏松、細(xì)致細(xì)致到到粗糙粗糙、緊密緊密，并濃縮并濃縮成塊成塊，甚至，甚至脫核脫核（紅細(xì)胞系）。（紅細(xì)胞系）。核膜：一般由核膜：一般由不明顯不明顯到到明顯明顯。核仁：由核仁：由明顯明顯到到模糊模糊，最后，最后消失消失。 核仁核仁: :血細(xì)胞隨著分化發(fā)育其胞核內(nèi)的核仁血細(xì)胞隨著分化發(fā)育其胞核內(nèi)的

11、核仁 從有到無(wú)。從有到無(wú)。 原始細(xì)胞原始細(xì)胞早期幼稚細(xì)胞早期幼稚細(xì)胞中晚期幼稚細(xì)胞中晚期幼稚細(xì)胞核仁核仁核仁核仁3.3.血細(xì)胞正常形態(tài)學(xué)特征血細(xì)胞正常形態(tài)學(xué)特征全部血細(xì)胞共分全部血細(xì)胞共分六個(gè)系統(tǒng)六個(gè)系統(tǒng): : 紅細(xì)胞系、粒細(xì)胞系、淋巴細(xì)胞系、紅細(xì)胞系、粒細(xì)胞系、淋巴細(xì)胞系、 漿細(xì)胞系、單核細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系漿細(xì)胞系、單核細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系每個(gè)系統(tǒng)分為每個(gè)系統(tǒng)分為原始原始、幼稚幼稚、成熟成熟三大階段三大階段粒系和紅系細(xì)胞形態(tài)比較復(fù)雜，粒系和紅系細(xì)胞形態(tài)比較復(fù)雜， 其幼稚細(xì)胞又分為其幼稚細(xì)胞又分為早早、中中、晚晚三個(gè)階段。三個(gè)階段。紅細(xì)胞系列紅細(xì)胞系列 胞體、胞核圓形胞體、胞核圓形 胞漿有明顯的

12、變化規(guī)律胞漿有明顯的變化規(guī)律 胞漿中無(wú)顆粒胞漿中無(wú)顆粒粒粒 細(xì)細(xì) 胞胞 系系 列列原粒原粒 早幼粒早幼粒 中幼粒中幼粒 晚幼粒晚幼粒 桿狀核粒桿狀核粒 分葉核粒分葉核粒粒細(xì)胞系列粒細(xì)胞系列胞體圓形胞體圓形顆粒和胞核顆粒和胞核有明顯的變有明顯的變化規(guī)律化規(guī)律淋巴細(xì)胞系列淋巴細(xì)胞系列 胞體、胞核小胞體、胞核小 胞漿量少胞漿量少漿細(xì)胞系列漿細(xì)胞系列 胞核圓形、偏位胞核圓形、偏位胞漿豐富、深蘭色、胞漿豐富、深蘭色、 核旁淡染區(qū)、泡沫漿核旁淡染區(qū)、泡沫漿單核細(xì)胞系列單核細(xì)胞系列胞體、胞核較大且不規(guī)則胞體、胞核較大且不規(guī)則胞漿較豐富、灰蘭色胞漿較豐富、灰蘭色胞核染色質(zhì)疏松胞核染色質(zhì)疏松巨核細(xì)胞系列巨核細(xì)胞

13、系列胞體、胞核巨大且不規(guī)則胞體、胞核巨大且不規(guī)則胞漿量、顆粒極豐富胞漿量、顆粒極豐富三、標(biāo)本的采集三、標(biāo)本的采集 （一）骨髓取材的部位（一）骨髓取材的部位 首選為首選為髂骨髂骨，其次是，其次是胸骨、棘突胸骨、棘突 由于胸骨穿刺有一定的危險(xiǎn)性，故首選由于胸骨穿刺有一定的危險(xiǎn)性，故首選髂髂前或髂后上棘前或髂后上棘。2 2歲以下歲以下小兒主張用小兒主張用脛骨粗隆脛骨粗隆穿刺。穿刺。必要時(shí)應(yīng)必要時(shí)應(yīng)多部位多部位取材，以便全面了解骨髓取材，以便全面了解骨髓的造血情況。的造血情況。例：例：髂后上棘穿刺術(shù)髂后上棘穿刺術(shù) 髂后上棘髂后上棘明顯突出于臀部之上，也可在明顯突出于臀部之上，也可在相當(dāng)于第相當(dāng)于第5

14、5腰椎水平，向上約腰椎水平，向上約3 3cmcm，用手觸摸其用手觸摸其鈍圓形突起處。此處骨密質(zhì)薄，骨髓腔大，容鈍圓形突起處。此處骨密質(zhì)薄，骨髓腔大，容易刺人。易刺人。 用碘酒、酒精用碘酒、酒精消毒消毒局部，戴消毒手套，局部，戴消毒手套，將孔布的孔口對(duì)準(zhǔn)并蓋于已消毒的穿刺部位。將孔布的孔口對(duì)準(zhǔn)并蓋于已消毒的穿刺部位。 注射注射2%2%的普魯卡因的普魯卡因1 1-2m1-2m1，麻醉麻醉局部皮局部皮膚、皮下組織并深至骨膜，揉摩注射處，使藥膚、皮下組織并深至骨膜，揉摩注射處，使藥液擴(kuò)大麻醉范圍。液擴(kuò)大麻醉范圍。 以左手拇指和示指將穿刺部位的皮膚壓緊固以左手拇指和示指將穿刺部位的皮膚壓緊固定，右手持穿

15、刺針與骨棘面垂直，定，右手持穿刺針與骨棘面垂直，旋轉(zhuǎn)刺人旋轉(zhuǎn)刺人髂髂后上棘，后上棘，達(dá)骨髓腔時(shí)有空松感達(dá)骨髓腔時(shí)有空松感，深度約為針頭，深度約為針頭達(dá)骨膜后再刺入達(dá)骨膜后再刺入lcmlcm左右。左右。拔出針芯，接拔出針芯，接l0 mll0 ml干燥注射器，輕輕負(fù)壓干燥注射器，輕輕負(fù)壓抽取抽取，抽取骨髓液不超過(guò)，抽取骨髓液不超過(guò)0.20.2mlml，立即置載玻立即置載玻片上，并片上，并涂片涂片。必要時(shí)再取骨髓液必要時(shí)再取骨髓液0.50.5-2m1-2m1，置肝素抗凝管置肝素抗凝管內(nèi)，作有核細(xì)胞計(jì)數(shù)等項(xiàng)檢查。內(nèi)，作有核細(xì)胞計(jì)數(shù)等項(xiàng)檢查。拔出穿刺針拔出穿刺針，壓迫傷口，敷以消毒紗布。，壓迫傷口，敷以

16、消毒紗布。（二）（二） 標(biāo)本采集的質(zhì)量保證標(biāo)本采集的質(zhì)量保證 骨髓穿刺一般由臨床醫(yī)生操作，其注意事項(xiàng)如下：骨髓穿刺一般由臨床醫(yī)生操作，其注意事項(xiàng)如下：1 1嚴(yán)格無(wú)菌，預(yù)防感染嚴(yán)格無(wú)菌，預(yù)防感染。初診患者于治療前作骨髓。初診患者于治療前作骨髓穿刺以明確診斷。死亡病例需檢查時(shí)，應(yīng)在死亡后穿刺以明確診斷。死亡病例需檢查時(shí)，應(yīng)在死亡后半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。2 2抽吸骨髓液的抽吸骨髓液的動(dòng)作要緩慢動(dòng)作要緩慢，吸取量以，吸取量以0.10.1-0.2m1-0.2m1為宜，抽吸骨髓液用力過(guò)大、過(guò)快，易使骨髓抽吸為宜，抽吸骨髓液用力過(guò)大、過(guò)快，易使骨髓抽吸量過(guò)多（量過(guò)多（0.20.2m1m1）造成稀釋。如

17、需作有核細(xì)胞計(jì)數(shù)、造成稀釋。如需作有核細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)、造血細(xì)胞培養(yǎng)、紅斑狼瘡細(xì)胞檢查時(shí)，細(xì)菌培養(yǎng)、造血細(xì)胞培養(yǎng)、紅斑狼瘡細(xì)胞檢查時(shí)，再抽吸再抽吸0.50.5-2.0m1-2.0m1骨髓液肝素抗凝送檢。骨髓液肝素抗凝送檢。3 3多部位穿刺多部位穿刺可提高某些疾病的診斷率，如可提高某些疾病的診斷率，如慢性再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等。多慢性再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等。多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移癌等，在發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移癌等，在X X線檢查發(fā)現(xiàn)有病線檢查發(fā)現(xiàn)有病變或有骨壓痛的部位穿刺，可提高陽(yáng)性率。變或有骨壓痛的部位穿刺，可提高陽(yáng)性率。滿意的骨髓取材和良好的骨髓涂片制備是骨滿意的骨髓取材和良好的

18、骨髓涂片制備是骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的重要環(huán)節(jié)，必須加以重髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的重要環(huán)節(jié)，必須加以重視。視。 骨髓取材滿意的指標(biāo)：骨髓取材滿意的指標(biāo)：(1)(1)抽吸骨髓時(shí)，病人有抽吸骨髓時(shí)，病人有特殊的酸痛感特殊的酸痛感。(2)(2)骨髓液抽取應(yīng)在骨髓液抽取應(yīng)在0.20.2mlml以內(nèi)以內(nèi)，否則易于稀，否則易于稀釋。釋。(3)(3)骨髓涂片中應(yīng)含有骨髓涂片中應(yīng)含有骨髓小?；蛑镜喂撬栊×；蛑镜巍?4)(4)顯微鏡檢查，可見(jiàn)骨髓的顯微鏡檢查，可見(jiàn)骨髓的特有細(xì)胞，特有細(xì)胞，如巨核細(xì)胞、漿細(xì)胞、如巨核細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、組織組織細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞等。嗜堿細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞等

19、。(5)(5)髓細(xì)胞分類，髓細(xì)胞分類，中性桿狀核粒細(xì)胞中性桿狀核粒細(xì)胞與與分分葉核粒細(xì)胞葉核粒細(xì)胞之比大于血涂片。之比大于血涂片。 2. 2. 取材失敗取材失敗 部分稀釋部分稀釋：骨髓有核細(xì)胞減少，成：骨髓有核細(xì)胞減少，成熟細(xì)胞比例增加。熟細(xì)胞比例增加。 完全稀釋完全稀釋：無(wú)骨髓成分，與血片一：無(wú)骨髓成分，與血片一樣。樣。（三）干抽（三）干抽干抽（干抽（dry tapdry tap）是指非技術(shù)操作或穿刺不當(dāng)而是指非技術(shù)操作或穿刺不當(dāng)而抽不出骨髓液或只抽到少量血液。常見(jiàn)于：抽不出骨髓液或只抽到少量血液。常見(jiàn)于： 原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性和繼發(fā)性骨髓纖維化癥骨髓纖維化癥。骨髓骨髓極度增生極度增生，細(xì)胞

20、過(guò)于緊密結(jié)實(shí)，如白血病、，細(xì)胞過(guò)于緊密結(jié)實(shí)，如白血病、真性紅細(xì)胞增多癥等。真性紅細(xì)胞增多癥等。骨髓骨髓增生減低增生減低，如再生障礙性貧血。，如再生障礙性貧血。腫瘤骨髓浸潤(rùn)腫瘤骨髓浸潤(rùn)，包括惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓，包括惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌。瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌。當(dāng)發(fā)生干抽時(shí)，有時(shí)在針頭中可有少量當(dāng)發(fā)生干抽時(shí)，有時(shí)在針頭中可有少量骨髓組織，如用針心將其推出，可制作骨髓組織，如用針心將其推出，可制作一張涂片，仍可供檢查。一般可更換部一張涂片，仍可供檢查。一般可更換部位再行穿刺，部分病例（如骨髓纖維化）位再行穿刺，部分病例（如骨髓纖維化）必須作骨髓活檢。必須作骨髓活檢。 三、骨髓涂片、染色及

21、其質(zhì)量保證三、骨髓涂片、染色及其質(zhì)量保證 骨髓涂片及染色方法，與血片基本相同，骨髓涂片及染色方法，與血片基本相同，但含有骨髓小粒和脂肪，有核細(xì)胞量多，但含有骨髓小粒和脂肪，有核細(xì)胞量多，較血液濃稠，推片時(shí)角度要略小，速度較血液濃稠，推片時(shí)角度要略小，速度要慢，涂片過(guò)厚可影響細(xì)胞形態(tài)的觀察。要慢，涂片過(guò)厚可影響細(xì)胞形態(tài)的觀察。骨髓的涂片和染色骨髓的涂片和染色注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)：1.1.載玻片要載玻片要潔凈潔凈2.2.推玻片與載玻片之間呈推玻片與載玻片之間呈3030角為宜，角度角為宜，角度越小，推片速度越越小，推片速度越慢慢，骨髓涂片越，骨髓涂片越薄薄。3.3.抽取骨髓液后應(yīng)立即制備骨髓涂片。選擇抽

22、取骨髓液后應(yīng)立即制備骨髓涂片。選擇含含骨髓小粒多骨髓小粒多的標(biāo)本作涂片效果更佳。的標(biāo)本作涂片效果更佳。4.4.涂片一般不用抗凝劑。涂片一般不用抗凝劑。5.5.體積較大的特殊細(xì)胞多在片尾和邊緣。體積較大的特殊細(xì)胞多在片尾和邊緣。6.6.涂片制成后，應(yīng)在空氣中快速搖動(dòng)或涂片制成后，應(yīng)在空氣中快速搖動(dòng)或扇干，不能用火烤扇干，不能用火烤7.7.骨髓中有核細(xì)胞較多，涂片固定和染骨髓中有核細(xì)胞較多，涂片固定和染色時(shí)間較血片稍長(zhǎng)，以保證幼稚細(xì)胞著色時(shí)間較血片稍長(zhǎng)，以保證幼稚細(xì)胞著色均勻，結(jié)構(gòu)清晰。染色時(shí)間的長(zhǎng)短與色均勻，結(jié)構(gòu)清晰。染色時(shí)間的長(zhǎng)短與氣溫、染料的性質(zhì)有關(guān)。氣溫、染料的性質(zhì)有關(guān)。8 8若染色太淺，

23、可于涂片干燥后重染；若染色太淺，可于涂片干燥后重染； 染染色過(guò)深或有沉淀物，可干燥后滴加甲醇數(shù)滴，色過(guò)深或有沉淀物，可干燥后滴加甲醇數(shù)滴，稍停后沖洗。稍停后沖洗。9 9制備的骨髓涂片宜全部送檢，供染色選制備的骨髓涂片宜全部送檢，供染色選擇、血細(xì)胞化學(xué)染色或會(huì)診用，送骨髓涂片擇、血細(xì)胞化學(xué)染色或會(huì)診用，送骨髓涂片的最好的最好同時(shí)送血涂片同時(shí)送血涂片。一、檢查的步驟一、檢查的步驟（一）（一）低倍鏡觀察低倍鏡觀察1.1.觀察取材、涂片、染色情況是否滿意。觀察取材、涂片、染色情況是否滿意。2.2.判斷有核細(xì)胞判斷有核細(xì)胞增生程度增生程度，低倍鏡下選擇，低倍鏡下選擇細(xì)胞分布均勻處，根據(jù)骨髓片中細(xì)胞分布均

24、勻處，根據(jù)骨髓片中有核細(xì)胞有核細(xì)胞的密度的密度或或有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞的比例有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞的比例來(lái)來(lái)估計(jì)骨髓有核細(xì)胞的增生程度。估計(jì)骨髓有核細(xì)胞的增生程度。 四、四、 骨髓象檢查的方法骨髓象檢查的方法 增生程度的判斷一般采用增生程度的判斷一般采用五級(jí)分類法五級(jí)分類法，即：增生極度活躍即：增生極度活躍 增生明顯活躍增生明顯活躍 增生活躍增生活躍 增生低下增生低下 增生極度低下增生極度低下確定骨髓增生程度確定骨髓增生程度骨髓增生程度骨髓增生程度成熟紅細(xì)胞：有核細(xì)成熟紅細(xì)胞：有核細(xì) 胞胞有核細(xì)胞有核細(xì)胞%常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因增生極度活躍增生極度活躍 1 ： 150%以上以上各類型白血病各類型白血病

25、增生明顯活躍增生明顯活躍 10 ： 110%以上以上各類型白血癥、增生性各類型白血癥、增生性貧血、貧血、ITP增生活躍增生活躍 20 ： 15%左右左右正常骨髓或某些貧血正常骨髓或某些貧血增生減低增生減低 50 ： 11%以下以下再生障礙性貧血（慢性再生障礙性貧血（慢性型），粒細(xì)胞減少癥或型），粒細(xì)胞減少癥或缺乏癥缺乏癥增生極度減低增生極度減低 200 ： 10.5%以下以下典型的再生障礙性貧血典型的再生障礙性貧血（急性型）（急性型）有核細(xì)胞增生極度活躍有核細(xì)胞增生極度活躍 有核細(xì)胞增生明顯活躍有核細(xì)胞增生明顯活躍有核細(xì)胞增生活躍有核細(xì)胞增生活躍有核細(xì)胞增生減低有核細(xì)胞增生減低 有核細(xì)胞增生極

26、度減低有核細(xì)胞增生極度減低增生極度低下增生極度低下增生低下增生低下增生極度活躍增生極度活躍增生明顯活躍增生明顯活躍增生活躍增生活躍3.細(xì)胞的計(jì)數(shù)及分類：細(xì)胞的計(jì)數(shù)及分類：低倍鏡下觀察并計(jì)數(shù)低倍鏡下觀察并計(jì)數(shù)全片巨核細(xì)胞總數(shù)全片巨核細(xì)胞總數(shù)，如將骨髓膜標(biāo)準(zhǔn)化為如將骨髓膜標(biāo)準(zhǔn)化為1.5cm3.0c則巨核則巨核細(xì)胞參考值為細(xì)胞參考值為735個(gè)個(gè)；血小板減少性紫癜或其他原因引起血小板血小板減少性紫癜或其他原因引起血小板減少時(shí)，應(yīng)進(jìn)行巨核細(xì)胞分類，以油鏡確減少時(shí)，應(yīng)進(jìn)行巨核細(xì)胞分類，以油鏡確定巨核細(xì)胞的階段，分類至少觀察定巨核細(xì)胞的階段，分類至少觀察25個(gè)巨個(gè)巨核細(xì)胞，求出巨核細(xì)胞核細(xì)胞，求出巨核細(xì)胞各

27、階段百分率各階段百分率。4. 4. 觀察骨髓片觀察骨髓片邊緣邊緣和和尾部尾部，注意尋找有無(wú)體，注意尋找有無(wú)體積較大散在或成堆出現(xiàn)的特殊病理細(xì)胞積較大散在或成堆出現(xiàn)的特殊病理細(xì)胞: :如轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞、惡性組織細(xì)胞等，但需油鏡觀如轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞、惡性組織細(xì)胞等，但需油鏡觀察加以確證。察加以確證。這些細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)，對(duì)有關(guān)疾病具有肯定診斷的這些細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)，對(duì)有關(guān)疾病具有肯定診斷的意義。意義。(二二)油鏡觀察油鏡觀察骨髓細(xì)胞分類先骨髓細(xì)胞分類先瀏覽瀏覽一下該涂片上各類細(xì)胞一下該涂片上各類細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，得出的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，得出初步診斷初步診斷意見(jiàn)意見(jiàn), 再進(jìn)行再進(jìn)行細(xì)胞分類。細(xì)胞分類。白血病細(xì)胞形態(tài)學(xué)不容易識(shí)別

28、時(shí)白血病細(xì)胞形態(tài)學(xué)不容易識(shí)別時(shí),可先染組可先染組織化學(xué)協(xié)助診斷織化學(xué)協(xié)助診斷,然后再進(jìn)行細(xì)胞分類。然后再進(jìn)行細(xì)胞分類。如有的標(biāo)本形態(tài)學(xué)不典型時(shí)，先分類，再結(jié)如有的標(biāo)本形態(tài)學(xué)不典型時(shí)，先分類，再結(jié)合臨床綜合分析，描述骨髓形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。合臨床綜合分析，描述骨髓形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。 1. 1. 骨髓細(xì)胞分類先骨髓細(xì)胞分類先瀏覽瀏覽該涂片上各類細(xì)胞的該涂片上各類細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)，看是否容易識(shí)別；形態(tài)特點(diǎn)，看是否容易識(shí)別；然后然后分類分類，要求，要求計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)200200或或500500個(gè)有核細(xì)胞；個(gè)有核細(xì)胞；巨核細(xì)胞，破碎細(xì)胞，分裂象細(xì)胞不計(jì)數(shù)在巨核細(xì)胞，破碎細(xì)胞，分裂象細(xì)胞不計(jì)數(shù)在有核細(xì)胞百分比內(nèi)，對(duì)巨核細(xì)胞單獨(dú)

29、進(jìn)行計(jì)有核細(xì)胞百分比內(nèi)，對(duì)巨核細(xì)胞單獨(dú)進(jìn)行計(jì)數(shù)和分類數(shù)和分類 ；按各細(xì)胞的種類、發(fā)育階段分別按各細(xì)胞的種類、發(fā)育階段分別記錄記錄，并，并計(jì)計(jì)算出百分比值算出百分比值。2.2.各細(xì)胞系形態(tài)學(xué)觀察仔細(xì)觀察各系各階各細(xì)胞系形態(tài)學(xué)觀察仔細(xì)觀察各系各階段細(xì)胞的形態(tài)是否正常，例如：段細(xì)胞的形態(tài)是否正常，例如： 粒細(xì)胞系統(tǒng)：粒細(xì)胞系統(tǒng)： 粒細(xì)胞的粒細(xì)胞的增生情況增生情況，各階段細(xì)胞所占的，各階段細(xì)胞所占的比比例例，各期粒細(xì)胞的，各期粒細(xì)胞的大小形態(tài)、核形大小形態(tài)、核形、有無(wú)、有無(wú)雙核粒細(xì)胞、雙核粒細(xì)胞、核漿發(fā)育不平衡核漿發(fā)育不平衡現(xiàn)象、成熟現(xiàn)象、成熟粒細(xì)胞有無(wú)粒細(xì)胞有無(wú)分葉過(guò)多或過(guò)少分葉過(guò)多或過(guò)少。核染色質(zhì)

30、核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)；結(jié)構(gòu)；核仁核仁大小、數(shù)量；大小、數(shù)量；胞質(zhì)量胞質(zhì)量的多少，顏色深淺；的多少，顏色深淺；顆粒顆粒的多少，有無(wú)的多少，有無(wú)中中毒性毒性顆粒及顆粒及空泡空泡變化。變化。 紅細(xì)胞系統(tǒng)：紅細(xì)胞系統(tǒng)：各期各期幼紅細(xì)胞幼紅細(xì)胞的的增生情況增生情況，各階段，各階段幼紅細(xì)幼紅細(xì)胞胞所占的所占的比例比例，幼紅細(xì)胞的幼紅細(xì)胞的大小形態(tài)大小形態(tài)，有無(wú)，有無(wú)巨幼紅細(xì)胞巨幼紅細(xì)胞，有有無(wú)核形異常無(wú)核形異常（雙核、多核、畸形核、核（雙核、多核、畸形核、核碎裂、核固縮、核漿發(fā)育不平衡）。碎裂、核固縮、核漿發(fā)育不平衡）。核染質(zhì)核染質(zhì)結(jié)構(gòu)，有無(wú)核仁及其核仁數(shù)量的多結(jié)構(gòu)，有無(wú)核仁及其核仁數(shù)量的多少。少。胞質(zhì)量、顏色胞

31、質(zhì)量、顏色、有無(wú)、有無(wú)包涵物包涵物（豪（豪- -焦氏小體、焦氏小體、嗜堿性點(diǎn)彩）。嗜堿性點(diǎn)彩）。成熟紅細(xì)胞成熟紅細(xì)胞的大小形態(tài)，的大小形態(tài)，有無(wú)有無(wú)異常異常紅細(xì)胞（球形、橢圓形、鐮刀形、紅細(xì)胞（球形、橢圓形、鐮刀形、靶形、盔形、三角形、棘形、淚滴樣、大靶形、盔形、三角形、棘形、淚滴樣、大紅細(xì)胞、多色性紅細(xì)胞、嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)紅細(xì)胞、多色性紅細(xì)胞、嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞、卡波氏環(huán)等）。胞、卡波氏環(huán)等）。 巨核細(xì)胞系統(tǒng)：巨核細(xì)胞系統(tǒng)：全片全片巨核細(xì)胞的巨核細(xì)胞的數(shù)量數(shù)量，各階段細(xì)胞的，各階段細(xì)胞的比例比例，有無(wú)有無(wú)成熟障礙成熟障礙現(xiàn)象，有現(xiàn)象，有無(wú)病理性改變無(wú)病理性改變，如，如微小巨核細(xì)胞、小巨核細(xì)胞、單

32、圓核巨核微小巨核細(xì)胞、小巨核細(xì)胞、單圓核巨核細(xì)胞、多核巨核細(xì)胞。細(xì)胞、多核巨核細(xì)胞。同時(shí)觀察同時(shí)觀察血小板血小板的的數(shù)量數(shù)量、大小形態(tài)大小形態(tài)，是成是成簇還是散在簇還是散在，有無(wú)巨大血小板，畸形血小，有無(wú)巨大血小板，畸形血小板。板。其它細(xì)胞系：其它細(xì)胞系：如如單核細(xì)胞單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞漿細(xì)胞系統(tǒng)及其系統(tǒng)及其它細(xì)胞：它細(xì)胞：該類細(xì)胞所占有核細(xì)胞的該類細(xì)胞所占有核細(xì)胞的比例比例，細(xì)胞，細(xì)胞形態(tài)形態(tài)有無(wú)異常，有無(wú)異常，有無(wú)原幼階段的細(xì)胞有無(wú)原幼階段的細(xì)胞。如疾病與這類細(xì)胞無(wú)相關(guān)性，可作簡(jiǎn)要描如疾病與這類細(xì)胞無(wú)相關(guān)性，可作簡(jiǎn)要描述，如有相關(guān)性要作為重點(diǎn)進(jìn)行描述。述，如有相關(guān)性要作為重點(diǎn)

33、進(jìn)行描述。 有無(wú)有無(wú)特殊細(xì)胞、特殊病理細(xì)胞特殊細(xì)胞、特殊病理細(xì)胞：如惡性組織細(xì)胞、轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞、惡性如惡性組織細(xì)胞、轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞、惡性淋巴瘤細(xì)胞。淋巴瘤細(xì)胞。 有無(wú)有無(wú)寄生蟲(chóng)寄生蟲(chóng)。二、結(jié)果計(jì)算和報(bào)告單的書(shū)寫(xiě)二、結(jié)果計(jì)算和報(bào)告單的書(shū)寫(xiě) （一）結(jié)果計(jì)算（一）結(jié)果計(jì)算 計(jì)算各系細(xì)胞及各期細(xì)胞占有核細(xì)胞總計(jì)算各系細(xì)胞及各期細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)的百分比（非紅系細(xì)胞百分比）。數(shù)的百分比（非紅系細(xì)胞百分比）。 并算出并算出各階段粒細(xì)胞總和各階段粒細(xì)胞總和與與各階段有核各階段有核紅細(xì)胞總和紅細(xì)胞總和，將粒細(xì)胞總和除以有核紅細(xì)，將粒細(xì)胞總和除以有核紅細(xì)胞總和為胞總和為粒：紅比值粒：紅比值。 計(jì)算計(jì)算各期巨核

34、細(xì)胞百分比各期巨核細(xì)胞百分比或各期巨核細(xì)或各期巨核細(xì)胞的胞的個(gè)數(shù)個(gè)數(shù)。（二）骨髓象報(bào)告單的填寫(xiě)（二）骨髓象報(bào)告單的填寫(xiě)應(yīng)用簡(jiǎn)短的語(yǔ)言，突出重點(diǎn)，采用圖文并應(yīng)用簡(jiǎn)短的語(yǔ)言，突出重點(diǎn)，采用圖文并茂的圖文報(bào)告方式，分五部分填寫(xiě)：茂的圖文報(bào)告方式，分五部分填寫(xiě)：1 1骨髓特征骨髓特征2. 2. 報(bào)告血涂片檢查結(jié)果報(bào)告血涂片檢查結(jié)果3 3報(bào)告組織化學(xué)染色結(jié)果報(bào)告組織化學(xué)染色結(jié)果4. 4. 填寫(xiě)診斷意見(jiàn)填寫(xiě)診斷意見(jiàn)5. 5. 打印骨髓圖文報(bào)告單打印骨髓圖文報(bào)告單 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查報(bào)告單骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查報(bào)告單 姓 名：王某某 年 齡：30 歲 科 別：血液 病 區(qū) ：內(nèi)四 床 號(hào)：541 病歷號(hào)：Z05

35、0492 抽取部位：右髂后上棘 抽取日期：2005-4-12 臨床診斷：貧血待查 檢查號(hào)： 05412 骨髓小粒：豐 富 涂片張數(shù)：10 張 涂片質(zhì)量：較 佳 染色質(zhì)量：好 附帶血片：3 張 細(xì) 胞 名 稱 血片 骨髓片 % 正常值 %原始細(xì)胞 原始粒細(xì)胞 0.42 0.42 0.5早幼粒細(xì)胞 1.27 0.81 1.0中性中幼粒細(xì)胞 7.23 2.77 4.0晚幼粒細(xì)胞 11.36 2.93 7.0桿狀核細(xì)胞 2.0 2 0.01 4.47 15.0分葉核細(xì)胞 52.0 12.85 4.38 7.0嗜酸中幼粒細(xì)胞 0.5 0.49晚幼粒細(xì)胞 0.8 0.64桿狀核細(xì)胞 1.06 0.95分葉

36、核細(xì)胞 3.0 1.90 1.48 1.0嗜堿中幼粒細(xì)胞 0.01 0.03晚幼粒細(xì)胞 0.02 0.03桿狀核細(xì)胞 0.03 0.07分葉核細(xì)胞 0.16 0.24原始紅細(xì)胞 0.37 0.36 1.0早幼紅細(xì)胞 1.34 0.88 3.0中幼紅細(xì)胞 9.45 3.33 30.5晚幼紅細(xì)胞 9.64 3.50 20.0原始淋巴細(xì)胞 0.01 0.01幼稚淋巴細(xì)胞 0.08 0.15成熟淋巴細(xì)胞 40.0 18.90 5.46 9.0原始單核細(xì)胞 0.01 0.02幼稚單核細(xì)胞 0.06 0.07成熟單核細(xì)胞 3.0 1.45 0.88 1.0原始漿細(xì)胞 0.002 0.01幼稚漿細(xì)胞 0.0

37、3 0.07成熟漿細(xì)胞 0.54 0.38組織細(xì)胞 0.20組織嗜堿細(xì)胞 0.03吞噬細(xì)胞 0.19內(nèi)皮細(xì)胞 0.04脂肪細(xì)胞成骨細(xì)胞破骨細(xì)胞共計(jì)數(shù)有核細(xì)胞數(shù) 200 個(gè)粒紅比例 0.65：1原始巨核細(xì)胞 幼稚巨核細(xì)胞 4.20 %顆粒巨核細(xì)胞 58.30 %產(chǎn)板巨核細(xì)胞 37.50 %裸 核 1個(gè)1. 骨髓增生明顯活躍，粒紅比例倒置。2. 紅系增生明顯活躍占54.5%，以中晚幼階 段為主。幼紅細(xì)胞胞體較小、邊緣不整齊， 胞質(zhì)量少、偏藍(lán)。核漿發(fā)育失衡呈核老漿幼 狀。成熟紅細(xì)胞體積較小、中央淡染區(qū)明顯 擴(kuò)大，多色性紅細(xì)胞可見(jiàn)。紅系分裂象較易 見(jiàn)。鐵染色：外鐵()內(nèi)鐵幼紅細(xì)胞陽(yáng)性率 3%，3. 粒

38、系增生活躍，比例相對(duì)減低占35.5%， 各階段粒細(xì)胞比例和形態(tài)未見(jiàn)明顯異常。4. 巨核細(xì)胞全片計(jì)數(shù)見(jiàn)76個(gè)（增生明顯活 躍），成蔟血小板可見(jiàn)，形態(tài)未見(jiàn)明顯異 常。5. 淋巴細(xì)胞比例相對(duì)減少，形態(tài)未見(jiàn)明顯異常。6. 單核細(xì)胞比例未見(jiàn)改變，形態(tài)未見(jiàn)明顯異常。7. 未見(jiàn)其他異常細(xì)胞和寄生蟲(chóng)。 意見(jiàn)和建議：意見(jiàn)和建議： 請(qǐng)結(jié)合臨床及其他鐵代謝檢查，考慮小細(xì)胞 低色素性貧血。 檢 驗(yàn) 者： 李XX 檢驗(yàn)日期：2007-6-11粒 細(xì) 胞 系紅細(xì)胞系淋巴系單核系漿細(xì)胞其 他巨核細(xì)胞系1.1.“骨髓特征骨髓特征”一欄，其主要內(nèi)容為：一欄，其主要內(nèi)容為：(1)(1)對(duì)取材、涂片、染色的評(píng)價(jià)。對(duì)取材、涂片、染色

39、的評(píng)價(jià)。(2)(2)骨髓骨髓有核細(xì)胞的增生程度有核細(xì)胞的增生程度和和粒紅比值粒紅比值。(3)(3)分別敘述分別敘述各系細(xì)胞的情況各系細(xì)胞的情況，一般粒、紅兩個(gè)主，一般粒、紅兩個(gè)主要系應(yīng)說(shuō)明其要系應(yīng)說(shuō)明其增生情況增生情況, , 成熟成熟情況（系內(nèi)各階段情況（系內(nèi)各階段細(xì)胞的細(xì)胞的比例比例是否大致正常，是否有成熟障礙）和是否大致正常，是否有成熟障礙）和細(xì)胞細(xì)胞形態(tài)形態(tài)有無(wú)異常（必要時(shí)作描述，對(duì)成熟紅細(xì)有無(wú)異常（必要時(shí)作描述，對(duì)成熟紅細(xì)胞形態(tài)一定要描述）。其他系如有明顯異常改變，胞形態(tài)一定要描述）。其他系如有明顯異常改變，則應(yīng)如粒、紅系那樣描述。則應(yīng)如粒、紅系那樣描述。(4)(4)巨核細(xì)胞巨核細(xì)胞和

40、和血小板血小板的數(shù)量和形態(tài)是從全片的數(shù)量和形態(tài)是從全片來(lái)評(píng)估，如前述。來(lái)評(píng)估，如前述。(5)(5)是否見(jiàn)到是否見(jiàn)到特殊的病理細(xì)胞特殊的病理細(xì)胞和和寄生蟲(chóng)寄生蟲(chóng)。2. 2. 報(bào)告血涂片檢查結(jié)果報(bào)告血涂片檢查結(jié)果: :骨髓檢查配合血涂片檢查，對(duì)確定診斷和鑒別診斷骨髓檢查配合血涂片檢查，對(duì)確定診斷和鑒別診斷是十分必要的，其內(nèi)容為：是十分必要的，其內(nèi)容為：(1)(1)分類計(jì)數(shù)分類計(jì)數(shù)有核細(xì)胞（一般要求計(jì)數(shù)有核細(xì)胞（一般要求計(jì)數(shù)200200個(gè)細(xì)胞）個(gè)細(xì)胞） 注意有無(wú)各類注意有無(wú)各類幼稚細(xì)胞幼稚細(xì)胞，形態(tài)有無(wú)異常。，形態(tài)有無(wú)異常。(2)(2)注意觀察注意觀察紅細(xì)胞形態(tài)紅細(xì)胞形態(tài)有無(wú)異常。有無(wú)異常。(3)(

41、3)有無(wú)其他有無(wú)其他異常細(xì)胞異常細(xì)胞出現(xiàn)。出現(xiàn)。(4)(4)觀察觀察血小板血小板有無(wú)數(shù)量、形態(tài)、顆粒、聚集有無(wú)數(shù)量、形態(tài)、顆粒、聚集性等異常。性等異常。(5)(5)觀察有無(wú)血液觀察有無(wú)血液寄生蟲(chóng)寄生蟲(chóng)，疑有血液寄生蟲(chóng)感，疑有血液寄生蟲(chóng)感染者，尤應(yīng)集中注意仔細(xì)查找。染者，尤應(yīng)集中注意仔細(xì)查找。3.3.報(bào)告報(bào)告組織化學(xué)染色結(jié)果組織化學(xué)染色結(jié)果。4.4.填寫(xiě)診斷意見(jiàn)填寫(xiě)診斷意見(jiàn): : 綜合骨髓象、血象，結(jié)綜合骨髓象、血象，結(jié)合臨床資料，客觀地向臨床提出細(xì)胞學(xué)診斷合臨床資料，客觀地向臨床提出細(xì)胞學(xué)診斷意見(jiàn)或可供臨床參考的意見(jiàn)，一般有以下五意見(jiàn)或可供臨床參考的意見(jiàn)，一般有以下五種情況：種情況：(1)(1

42、)肯定性診斷肯定性診斷 細(xì)胞學(xué)特征與臨床表現(xiàn)典型可作出肯定細(xì)胞學(xué)特征與臨床表現(xiàn)典型可作出肯定診斷，如各種類型白血病。巨幼細(xì)胞貧血，診斷，如各種類型白血病。巨幼細(xì)胞貧血，多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、戈謝病、尼曼多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、戈謝病、尼曼- -匹克病等。匹克病等。(2)(2)符合性診斷符合性診斷 如骨髓象、血象有形態(tài)學(xué)如骨髓象、血象有形態(tài)學(xué)改變?？梢越忉屌R床表現(xiàn)，如缺鐵性貧血、改變?？梢越忉屌R床表現(xiàn)，如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血等。同時(shí)可再生障礙性貧血、溶血性貧血等。同時(shí)可建議作相應(yīng)的檢查建議作相應(yīng)的檢查(3)(3)疑似性診斷疑似性診斷 骨髓象有部分變化或出現(xiàn)骨髓象有部分變化

43、或出現(xiàn)少量異常細(xì)胞少量異常細(xì)胞, ,臨床表現(xiàn)不典型臨床表現(xiàn)不典型, ,可能是某可能是某些疾病的早期或不典型病例些疾病的早期或不典型病例, ,如早期骨髓增如早期骨髓增生異常綜合征、不典型再生障礙性貧血。生異常綜合征、不典型再生障礙性貧血。此類病例，需要密切觀察血象、骨髓象變此類病例，需要密切觀察血象、骨髓象變化。化。(4)(4)陰性（或排除性）診斷陰性（或排除性）診斷 臨床上對(duì)患臨床上對(duì)患者懷疑有某些疾病，通過(guò)骨髓象檢查結(jié)果者懷疑有某些疾病，通過(guò)骨髓象檢查結(jié)果可除外者，如惡性組織細(xì)胞病?？沙庹撸鐞盒越M織細(xì)胞病。 (5)(5)描述骨髓象特征描述骨髓象特征 對(duì)臨床診斷提不出具對(duì)臨床診斷提不出具體

44、支持和反對(duì)意見(jiàn)，也不能用臨床表現(xiàn)加體支持和反對(duì)意見(jiàn)，也不能用臨床表現(xiàn)加以解釋者，可直接描述骨髓象特點(diǎn)（如非以解釋者，可直接描述骨髓象特點(diǎn)（如非血液系統(tǒng)疾?。Ｑ合到y(tǒng)疾?。?duì)于復(fù)診病例要與以前骨髓片進(jìn)行比較，對(duì)于復(fù)診病例要與以前骨髓片進(jìn)行比較，得出疾病目前情況。得出疾病目前情況。5. 5. 將有診斷意義的典型將有診斷意義的典型骨髓細(xì)胞圖像、骨髓細(xì)胞圖像、 血涂片的細(xì)胞圖像、組織化學(xué)染色圖像血涂片的細(xì)胞圖像、組織化學(xué)染色圖像 錄人計(jì)算機(jī)，同時(shí)將圖文報(bào)告單內(nèi)容存人錄人計(jì)算機(jī)，同時(shí)將圖文報(bào)告單內(nèi)容存人 計(jì)算機(jī)，最后計(jì)算機(jī)，最后打印骨髓圖文報(bào)告單打印骨髓圖文報(bào)告單正常骨髓象應(yīng)具備四項(xiàng)條件：正常骨髓象

45、應(yīng)具備四項(xiàng)條件：（1 1）有核細(xì)胞）有核細(xì)胞增生活躍增生活躍；（2 2）各系各階段細(xì)胞所占有核細(xì)胞的）各系各階段細(xì)胞所占有核細(xì)胞的比例比例大致在正常參考范圍內(nèi)。大致在正常參考范圍內(nèi)。（3 3）各系各階段細(xì)胞）各系各階段細(xì)胞形態(tài)形態(tài)上無(wú)明顯異常；上無(wú)明顯異常；（4 4）無(wú)特殊病理細(xì)胞及血液）無(wú)特殊病理細(xì)胞及血液寄生蟲(chóng)寄生蟲(chóng)。第三節(jié)第三節(jié) 正常骨髓象正常骨髓象1 1骨髓有核細(xì)胞增生活躍，粒紅比例為骨髓有核細(xì)胞增生活躍，粒紅比例為2-4:12-4:1。2 2粒細(xì)胞系在骨髓全部有核細(xì)胞中占最大粒細(xì)胞系在骨髓全部有核細(xì)胞中占最大比例，約比例，約1/21/2左右左右50% - 60%50% - 60%），

46、原粒），原粒2%2%，早粒，早粒5%5%，中晚幼粒，中晚幼粒15%15%，桿狀核多桿狀核多于分葉核，嗜酸粒于分葉核，嗜酸粒5%5%，嗜堿粒，嗜堿粒1%1%，細(xì)胞，細(xì)胞形態(tài)無(wú)明顯異常。形態(tài)無(wú)明顯異常。3 3紅細(xì)胞系幼紅細(xì)胞在全部有核細(xì)胞中占紅細(xì)胞系幼紅細(xì)胞在全部有核細(xì)胞中占1/51/5左右（左右（20%20%），原紅），原紅1%1%，早紅，早紅5%5%，以中、晚幼紅為主，各為以中、晚幼紅為主，各為10%10%，幼稚及成熟，幼稚及成熟紅細(xì)胞形態(tài)無(wú)異常紅細(xì)胞形態(tài)無(wú)異常4 4、淋巴細(xì)胞約占有核細(xì)胞的、淋巴細(xì)胞約占有核細(xì)胞的20%20%，單核細(xì)胞，單核細(xì)胞及漿細(xì)胞及漿細(xì)胞4%4%，以成熟細(xì)胞為主，形態(tài)無(wú)

47、異，以成熟細(xì)胞為主，形態(tài)無(wú)異常常5 5 巨核細(xì)胞在一張巨核細(xì)胞在一張1515* *3cm3cm骨髓涂片上可見(jiàn)骨髓涂片上可見(jiàn)7-7-3535個(gè)，原巨個(gè)，原巨0 0，幼巨，幼巨0-5%0-5%，顆粒巨，顆粒巨10-27%10-27%，產(chǎn)板巨產(chǎn)板巨44-60%44-60%，裸核，裸核8-30%8-30%。血小板成堆可。血小板成堆可見(jiàn)，形態(tài)正常。見(jiàn)，形態(tài)正常。6 6其他細(xì)胞少見(jiàn)，未見(jiàn)寄生蟲(chóng)和異常細(xì)胞。其他細(xì)胞少見(jiàn)，未見(jiàn)寄生蟲(chóng)和異常細(xì)胞。.神經(jīng)反射 管腔收縮 血流變慢 出血/停止 .內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF、Fn 促進(jìn)plt粘附 .釋放FIII 啟動(dòng)外源性凝血途徑 .暴露內(nèi)皮下膠原當(dāng)血管壁受損后當(dāng)血管壁受損后

48、促進(jìn)血小板粘附促進(jìn)血小板粘附啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑第三章第三章 止血與血栓檢查止血與血栓檢查止血與血栓檢查止血與血栓檢查本課目的：熟悉常見(jiàn)的止血凝血障礙檢本課目的：熟悉常見(jiàn)的止血凝血障礙檢測(cè)項(xiàng)目的臨床意義及參考值。測(cè)項(xiàng)目的臨床意義及參考值。要求：了解常見(jiàn)檢測(cè)項(xiàng)目的原理、熟悉要求：了解常見(jiàn)檢測(cè)項(xiàng)目的原理、熟悉其臨床意義及參考值。其臨床意義及參考值。 重點(diǎn)：各項(xiàng)檢測(cè)的臨床意義，出血性疾重點(diǎn)：各項(xiàng)檢測(cè)的臨床意義，出血性疾病檢查要點(diǎn)。病檢查要點(diǎn)。難點(diǎn)：即上述的重點(diǎn)內(nèi)容。難點(diǎn)：即上述的重點(diǎn)內(nèi)容。作為一個(gè)臨床醫(yī)生如何正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目如何正確判斷檢驗(yàn)結(jié)果首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機(jī)制首先

49、應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機(jī)制第一節(jié) 止血機(jī)制正常止血機(jī)能正常止血機(jī)能止、凝血機(jī)制止、凝血機(jī)制抗凝、纖溶機(jī)制抗凝、纖溶機(jī)制凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)止、凝血障礙出血性疾病止、凝血障礙出血性疾病的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 血小板質(zhì)與量異常血小板質(zhì)與量異常 凝血因子質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異常 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加 纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)綜合因素綜合因素一期止血缺陷一期止血缺陷二期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷一、血管壁的止血與抗凝作用一、血管壁的止血與抗凝作用（一）血管壁的止血作用（一）血管壁的止血作用 1.1.血管壁的完整

50、性血管壁的完整性 是防止出血的重要保證是防止出血的重要保證 血管內(nèi)皮細(xì)胞之間及內(nèi)皮下膠原血管內(nèi)皮細(xì)胞之間及內(nèi)皮下膠原 與與Vit cVit c有關(guān)有關(guān) 血小板參與血管壁的完整性和維血小板參與血管壁的完整性和維持通透性持通透性血管壁完整性破壞的出血機(jī)制血管壁完整性破壞的出血機(jī)制當(dāng)Vit c 缺乏或plt 減少時(shí)，管壁抵抗力下降內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大脆性、通透性增加脆性、通透性增加RBCRBC及血液成分外溢及血液成分外溢出血出血一、血管壁的作用一、血管壁的作用當(dāng)血管受損時(shí)，血管平滑肌通過(guò)交感神經(jīng)的軸當(dāng)血管受損時(shí)，血管平滑肌通過(guò)交感神經(jīng)的軸突反射使血管收縮。突反射使血管收縮。血管受損時(shí)，一

51、些內(nèi)皮下的組分就暴露出來(lái)，血管受損時(shí)，一些內(nèi)皮下的組分就暴露出來(lái)，血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放VWVW因子（因子（VWFVWF），就），就會(huì)使血小板粘附于暴露的血管內(nèi)皮細(xì)胞下膠原；會(huì)使血小板粘附于暴露的血管內(nèi)皮細(xì)胞下膠原；同時(shí)血小板釋放血栓烷同時(shí)血小板釋放血栓烷A2A2（TXA2TXA2）、）、5-5-羥色胺羥色胺（5-HT5-HT）等活性物質(zhì)，又會(huì)使血管發(fā)生收縮。）等活性物質(zhì)，又會(huì)使血管發(fā)生收縮。 1.1.粘附功能（粘附功能（adhesion functionadhesion function） 指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其他異物表

52、面的能力他異物表面的能力 需要物質(zhì)需要物質(zhì) vWF vWF IIIIII型膠原型膠原 纖維結(jié)合蛋白（纖維結(jié)合蛋白（FnFn）（二）血小板功能（二）血小板功能 指活化后的血小板與血小板之間相互連接指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性的特性 2.2.聚集功能（聚集功能（aggregation aggregation functionfunction）IIb血小板止血功能（小結(jié)）血小板止血功能（小結(jié)） 維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓 釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)釋放活性物質(zhì)

53、，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng) 血管收縮血管收縮 促進(jìn)凝血過(guò)程促進(jìn)凝血過(guò)程 血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓三、凝血因子與凝血過(guò)程三、凝血因子與凝血過(guò)程 分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑（內(nèi)源性、外源性）l 第一階段：凝血酶原激活物形成第一階段：凝血酶原激活物形成l 第二階段：凝血酶形成第二階段：凝血酶形成l 第三階段：纖維蛋白形成第三階段：纖維蛋白形成目前公認(rèn)的凝血因子共目前公認(rèn)的凝血因子共1414個(gè)，按羅馬個(gè)，按羅馬字命名的有字命名的有1212個(gè)，尚有高分子量激肽個(gè)，尚有高分子量激肽原原(HMWK)(HMWK)，激肽釋放酶原，激肽釋放酶原(PK)(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其

54、中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依賴于合成依賴于VitkVitk，稱，稱VitkVitk依賴依賴因子因子正常情況下，所有因子都處于無(wú)活性正常情況下，所有因子都處于無(wú)活性狀態(tài)狀態(tài)四四 、正?？鼓袄w溶系統(tǒng)、正?？鼓袄w溶系統(tǒng)（一）細(xì)胞抗凝機(jī)制（一）細(xì)胞抗凝機(jī)制單核單核- -巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞吞吞 噬噬清清 除除凝血過(guò)程有關(guān)凝血過(guò)程有關(guān) 物質(zhì)和產(chǎn)物物質(zhì)和產(chǎn)物（二）體液抗凝機(jī)制（二）體液抗凝機(jī)制血液中存在多種抗凝物質(zhì)及抗凝系統(tǒng)血液中存在多種抗凝物質(zhì)及抗凝系統(tǒng)1抗凝血酶抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III）AT-III 滅活滅活I(lǐng)Ia、IXa、Xa、 a、 XII

55、a 、激肽釋放酶、激肽釋放酶肝素肝素蛋白蛋白C C系統(tǒng)系統(tǒng)蛋白蛋白C C（Protein C, PCProtein C, PC）蛋白蛋白S S（Protein S, PS)Protein S, PS)血栓調(diào)節(jié)素（血栓調(diào)節(jié)素（thrombomodulin, TMthrombomodulin, TM）活化蛋白活化蛋白C C抑制物抑制物(activated (activated protein C inhibitor, APCI )protein C inhibitor, APCI )血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白蛋白C C蛋白蛋白C Ca a 凝血酶凝血酶血栓血栓調(diào)節(jié)素調(diào)節(jié)素APCIAPCI滅活滅活

56、VaVa、aa激活纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白蛋白S S蛋白蛋白C C系統(tǒng)抗凝機(jī)制系統(tǒng)抗凝機(jī)制 組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物(tissue factor pathway inhibitor (tissue factor pathway inhibitor TFPI) TFPI) a滅活滅活aa、TFTF、aa TF （三）纖維蛋白溶解系（三）纖維蛋白溶解系（fibrinolysisfibrinolysis，纖溶系統(tǒng)），纖溶系統(tǒng)） 主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起

57、的阻塞，保持血流通暢暢最重要的生理性抗凝系統(tǒng)最重要的生理性抗凝系統(tǒng)纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白單體纖維蛋白單體 穩(wěn)固纖維蛋白穩(wěn)固纖維蛋白纖溶酶纖溶酶 纖溶酶纖溶酶 纖溶酶纖溶酶 BB1-421-42 B B15-42 15-42 D D二聚體、多聚體二聚體、多聚體A A、B B、C C、H AH A、B B、C C、H HX X、Y Y、D D、E XE X、YY、DD、E XE X、YY、DD、EE 被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱為被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱為FDPFDP 組分組分 主主要要特特性性 抗抗原原決決定定簇簇 A、B、C多多肽肽（MW1.01.5 萬(wàn)）萬(wàn)） 抑抑制制血血小小

58、板板聚聚集集，加加強(qiáng)強(qiáng)組組胺胺和和激激肽肽對(duì)對(duì)血血管管的的擴(kuò)擴(kuò)張張作用作用。 無(wú)無(wú) X （MW25 萬(wàn)萬(wàn)） 可可被被凝凝血血酶酶所所凝凝固固，但但反反應(yīng)應(yīng)緩緩慢慢。 D、E、D Y （MW15.5 萬(wàn)萬(wàn)） 有有抗抗凝凝血血酶酶作用作用，能能抑抑制制纖纖維維蛋蛋白白單單體體的的聚聚合合。 D、E D （MW9 萬(wàn)萬(wàn)） 抑抑制制纖纖維維蛋蛋白白單單體體的的聚聚合合。 D E （MW35 萬(wàn)萬(wàn)） 有有較較弱弱的的抗抗凝凝血血酶酶作用作用，可可自自尿尿中中排排出出 E FDP各組分的特性一、毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)一、毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)(capillary resistance Test, CRT)(cap

59、illary resistance Test, CRT)又稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或束臂試驗(yàn)又稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或束臂試驗(yàn) 毛細(xì)血管壁完整性毛細(xì)血管壁完整性內(nèi)皮結(jié)構(gòu)與功能內(nèi)皮結(jié)構(gòu)與功能血小板質(zhì)與量血小板質(zhì)與量異常異常脆脆 性性通透性通透性壓力壓力易出血易出血 原原 理理 方法：方法：在前臂屈側(cè)面肘彎下在前臂屈側(cè)面肘彎下4cm4cm處，劃一直徑處，劃一直徑5cm5cm的圓圈，用血壓計(jì)袖帶束于該側(cè)上臂，的圓圈，用血壓計(jì)袖帶束于該側(cè)上臂，先測(cè)定血壓，然后使血壓保持在收縮壓先測(cè)定血壓，然后使血壓保持在收縮壓和舒張壓之間，持續(xù)和舒張壓之間，持續(xù)8 8分鐘，然后解除壓分鐘，然后解除壓力，待皮膚顏色恢復(fù)正常后，計(jì)

60、數(shù)圓圈力，待皮膚顏色恢復(fù)正常后，計(jì)數(shù)圓圈內(nèi)皮膚新出血點(diǎn)的數(shù)目。內(nèi)皮膚新出血點(diǎn)的數(shù)目。 （二）、出血時(shí)間測(cè)定（二）、出血時(shí)間測(cè)定（BTBT）原理：原理： 將皮膚刺破后，讓血液自然將皮膚刺破后，讓血液自然流出到血液自然停止所需的時(shí)間稱為流出到血液自然停止所需的時(shí)間稱為出血時(shí)間出血時(shí)間(bleeding time(bleeding time，BT)BT)。這是反映毛細(xì)血管壁和血小板止血功這是反映毛細(xì)血管壁和血小板止血功能的常用篩選試驗(yàn)，它主要是受血小能的常用篩選試驗(yàn)，它主要是受血小板數(shù)量和功能以及毛細(xì)血管的通透性板數(shù)量和功能以及毛細(xì)血管的通透性和脆性的影響。和脆性的影響。 【臨床意義臨床意義】BTB