科室會幻燈--糖尿病基礎-0102課件

1、糖尿病的診療(zhnlio)概述第一頁，共三十三頁?？剖視脽?糖尿病基礎-0102目錄(ml)2型糖尿病概述(i sh)我國2型糖尿病患者(hunzh)特點2型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點第二頁，共三十三頁。科室會幻燈-糖尿病基礎-0102目錄(ml)2型糖尿病概述(i sh)我國2型糖尿病患者(hunzh)特點2型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點第三頁，共三十三頁?？剖視脽?糖尿病基礎-0102什么(shn me)是糖尿病？l 糖尿病是一組以慢性(mn xng)血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病l 是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起l 包括1型糖尿

2、病，2型糖尿病、其他類型的糖尿病和妊娠期 糖尿病陸再英，鐘南山 主編(zhbin).內(nèi)科學 第七版.人民衛(wèi)生出版社第四頁，共三十三頁。科室會幻燈-糖尿病基礎-0102胰島素分泌不足和胰島素抵抗是糖尿病發(fā)生的主要(zhyo)機制胰腺(yxin)脂肪(zhfng)分解脂肪脂肪酸胰島素細胞功能障礙生成葡萄糖肝臟 血糖 肌肉 攝取葡萄糖胰島素抵抗基因脂肪因子炎癥高血糖自由脂肪酸其他因素Lancet 2005;365(9467):1333-46. 第五頁，共三十三頁。科室會幻燈-糖尿病基礎-0102糖尿病的危害(wihi)糖尿病視網(wǎng)膜病變(bngbin)20-74歲人群(rnqn)失明的首要原因糖尿病腎

3、病l 終末期腎病的首要原因心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中率增加24倍糖尿病神經(jīng)病變非外傷性遠端截肢的主要原因NIDDK. National Diabetes Statisitcs 2011未能控制的糖尿病還會發(fā)生急性嚴重威脅生命的事件，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲非酮癥昏迷等第六頁，共三十三頁。科室會幻燈-糖尿病基礎-01022型糖尿病的診斷(zhndun)標準中國2型糖尿病防治(fngzh)指南2010版診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）*1.糖尿病癥狀（高血糖導致的多飲、多食、多尿，體重下降，皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加上隨機血糖檢測11.1或2. 空腹血糖（FPG） 7

4、.0或3. 葡萄糖負荷后2小時血糖 11.1注：無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查；空腹狀態(tài)指至少8小時未進食(jnsh)熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量減低；* 只有相對應的2小時毛細血管血糖值有所不同，糖尿?。?小時血糖 12.2mmol/L；糖耐量減低：2小時血糖 8.9mmol/L且12.2 mmol/L中國醫(yī)學前沿雜志 2011;3(6):54-109第七頁，共三十三頁?？剖視脽?糖尿病基礎-01022型糖尿病的治療(zhlio)目標中國2型糖尿病防治(fngzh)指南2010版指標目標值血糖* （mmol/L）空腹3.9-7.

5、2非空腹 10.0HbA1c(%) 7.0* 毛細血管(mo x xu un)血糖中國醫(yī)學前沿雜志 2011;3(6):54-109第八頁，共三十三頁。科室會幻燈-糖尿病基礎-0102目錄(ml)2型糖尿病概述(i sh)我國2型糖尿病患者(hunzh)特點2型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點第九頁，共三十三頁?？剖視脽?糖尿病基礎-0102我國糖尿病患病(hun bn)人數(shù)激增，已達9240萬0.67%1.04%2.28%4.50%9.70%11.60%0%2%4%6%8%10%12%14%1980年蘭州標準(biozhn)11986年WHO 1985 11994年WHO 198

6、5 12002年WHO 1999 12007-08年WHO 1999 12010年ADA 2010 2糖尿病患病率* 城市(chngsh)人口患病率1.中國醫(yī)學前沿雜志 2011;3(6):54-109 2. JAMA 2013;310(9):948-958第十頁，共三十三頁。科室會幻燈-糖尿病基礎-01022010年我國糖尿病最新流調(diào)結(jié)果(ji gu)在我國，只有1/4 的糖尿病患者接受治療；接受治療的患者中，也只有1/3 血糖(xutng)達標74.2%25.8%39.7%70.3%未治療的糖尿病患者接受治療的糖尿病患者血糖有效控制的糖尿病患者血糖未能控制的糖尿病患者JAMA 2013;3

7、10(9):948-9582013一項使用復雜的，多級，概率抽樣設計橫斷面調(diào)查(dio ch)，共納入我國成年人98658例，以評估2010年我國成年人糖尿病的患病率及血糖控制情況。結(jié)果顯示：我國成年人糖尿病患病率高達11.6%，治療率僅有25.8%，治療控制率僅有39.7%。第十一頁，共三十三頁?？剖視脽?糖尿病基礎-0102我國新診糖尿病患者(hunzh)BMI值仍然偏低20132010年中國(zhn u)糖尿病最新流調(diào)數(shù)據(jù)23.728.7051015202530糖尿病人群(rnqn)平均BMIBMI (kg/m2)中國美國仍有45.7%的糖尿病人群BMI25 kg/m2BMI25BMI

8、 25-29.9BMI 30BMI25 kg/m245.7%JAMA 2013;310(9):948-958BMI：體重指數(shù)第十二頁，共三十三頁?？剖視脽?糖尿病基礎-0102華裔人群(rnqn)的細胞功能顯著低于白種人98.38980859095100P=0.0011經(jīng)校正(jiozhng)后的HOMA%指數(shù)非西班牙裔白種人華裔(huy)全美女性健康研究(SWAN)Diabetes Care 2004; 27(2): 354-361一項評估全美不同種族的非糖尿病非絕經(jīng)期或絕境早期女性的胰島素敏感性和胰島細胞功能的研究。結(jié)果提示，與非西班牙裔白人相比,華裔及日裔美國人的胰島素分泌指數(shù)(HOM

9、A-指數(shù))顯著較低,提示亞裔人種細胞分泌能力低于西方人。第十三頁，共三十三頁。科室會幻燈-糖尿病基礎-0102中國糖尿病人群胰島素分泌(fnm)缺陷更嚴重6142333126.716.4105.40102030405060708090100與正常(zhngchng)對照組相比（%）100正常(zhngchng)組DM 15.6 FPG 6.9DM 26.9 FPG 8.3DM 38.3 FPG 9.7 DM 49.7 FPG11.1 mmol/L 一項為期3個月的調(diào)查研究，共納入全國9個城市405例新診斷2型糖尿病患者和40名糖耐量正常者，評估了中國新診斷2型糖尿病患者胰島素分泌功能(IS)及

10、胰島素抵抗(IR)狀況。研究結(jié)果提示新診斷2型糖尿病的IR及IS隨空腹血糖升高而惡化。中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24(6):256-9.胰島素敏感性指數(shù)胰島素分泌功能指數(shù)100第十四頁，共三十三頁?？剖視脽?糖尿病基礎-0102目錄(ml)2型糖尿病概述(i sh)我國2型糖尿病患者(hunzh)特點2型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點第十五頁，共三十三頁。科室會幻燈-糖尿病基礎-0102各國指南(zhnn)對糖尿病用藥推薦有一致，但也有差別中國2型糖尿病防治指南20101IDF 2型糖尿病指南 20122ADA/EASD 2012 指南3相同點二甲雙胍作為一線用藥主要治療途徑

11、不同點一線備選治療途徑SU或-糖苷酶抑制劑SU或-糖苷酶抑制劑二線主要治療途徑SU或-糖苷酶抑制劑SUSU或TZD或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或胰島素（主要是基礎胰島素）二線備選治療途徑TZD或DPP-4抑制劑-糖苷酶抑制劑或TZD或DPP-4抑制劑三線主要治療途徑基礎或預混胰島素或SU或-糖苷酶抑制劑或TZD或DPP-4抑制劑基礎或預混胰島素或-糖苷酶抑制劑或TZD或DPP-4抑制劑加用另一種降糖藥物三線備選治療途徑GLP-1受體激動劑GLP-1受體激動劑四線治療胰島素（具體略）中國糖尿病指南(zhnn)和IDF指南 均把SU作為一線備選治療途徑；ADA/EASD指南推薦SU為糖

12、尿病藥物二線治療的主要治療途徑。1.中國(zhn u)醫(yī)學前沿雜志 2011;3(6):54-109 2. IDF. Global Guideline for Type 2 Diabetes 2012 3Diabetes Care 2012 DOI: 10.2337/dc12-0413.SU：磺脲類 TZD：噻唑烷二酮類第十六頁，共三十三頁。科室會幻燈-糖尿病基礎-01022型糖尿病高血糖治療(zhlio)途徑中國2型糖尿病防治(fngzh)指南（2010版）中國醫(yī)學前沿(qinyn)雜志 2011;3(6):54-109 第十七頁，共三十三頁?？剖視脽?糖尿病基礎-0102各國指南(zhn

13、n)明確指出需要個體化治療，才能有效提高血糖達標率2010 中國2型糖尿病防治指南1HbA1c是血糖控制的金標準，但同時也強調(diào)糖尿病治療需要個體化。2012 IDF指南2與患者共同制定個體化治療方案，確?；颊叻e極接受隨訪2013 ADA指南3藥物選擇應以患者為中心的方案指導?？紤]因素包括(boku)有效性、花費、潛在副作用、對體重的影響、伴發(fā)疾病、低血糖風險和患者的喜好。1.中國醫(yī)學(yxu)前沿雜志 2011;3(6):54-109 2. IDF. Global Guideline for Type 2 Diabetes 2012 3. Diabetes Care 2013;36(sup1)

14、:S11-66第十八頁，共三十三頁?？剖視脽?糖尿病基礎-0102糖尿病治療(zhlio)需要從多方面做到個體化降糖藥物選擇方面如何(rh)做到個體化的治療方案呢？糖尿病教育血糖監(jiān)測運動療法飲食控制藥物療法第十九頁，共三十三頁?？剖視脽?糖尿病基礎-0102目錄(ml)2型糖尿病概述(i sh)我國2型糖尿病患者(hunzh)特點2型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點第二十頁，共三十三頁。科室會幻燈-糖尿病基礎-0102目前(mqin)臨床常用的的降糖藥物非口服降糖藥物 胰島素制劑： GLP-1受體激動劑口服降糖藥物 磺脲類藥物 雙胍類藥物 -糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類 格列奈類藥

15、物 DPP-4抑制劑中國醫(yī)學前沿(qinyn)雜志 2011;3(6):54-109 第二十一頁，共三十三頁。科室會幻燈-糖尿病基礎-0102不同(b tn)的降糖藥物作用靶點不同(b tn)促進(cjn)胰島素分泌增加(zngji)葡萄糖的攝取噻唑烷二酮類1磺脲類1格列奈類1GLP-1受體拮抗劑2DPP-4抑制劑2雙胍類1-糖苷酶抑制劑1延緩葡萄糖的吸收血糖1. DESG Teaching Letter 2007; 2. 中國處方藥 2006; 6(51):15-18第二十二頁，共三十三頁?？剖視脽?糖尿病基礎-0102磺脲類藥物l磺脲類是強有力的經(jīng)典胰島素促泌劑，幾乎所有的2型糖尿病患者

16、均存在相對性胰島素缺乏，因此磺脲類藥物是一種合理選擇1l還具有胰外作用，有效(yuxio)改善胰島素抵抗1l磺脲類藥物降糖效果較強2l價格低廉2優(yōu)點(yudin)l 增加低血糖的風險2l 可能(knng)增加體重2缺點新一代磺脲類藥物，如亞莫利由于雙重作用機制，低血糖發(fā)生風險較傳統(tǒng)磺脲類藥物更低5，且對體重影響更小6代表藥物亞莫利，格列吡嗪，格列本脲等1我國糖尿病患者以胰島細胞分泌缺陷表現(xiàn)更為嚴重41. 中國處方藥 2006; 6(51):15-18 2. DESG Teaching Letter 2007 3. JAMA 2013;310(9):948-958 4.中華內(nèi)分泌代謝雜志.200

17、8;24(6):256-9. 5. Horm. Metab. Res 1996;28:426-429 6. Diabetologia. 2003;46(12):1611-7.第二十三頁，共三十三頁?？剖視脽?糖尿病基礎-0102不同磺脲類藥物的使用(shyng)推薦l以餐后血糖升高為主者宜選用短效類促泌劑，如格列吡嗪l在選擇胰島素促泌劑治療(zhlio)時，餐后血糖和空腹血糖均升高者,或以空腹血糖(FPG)升高為主者，宜選擇中長效磺脲類促泌劑 (如亞莫利)中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應用(yngyng)專家共識11. 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2004;20(4):附錄 2. JAMA 2013

18、;310(9):948-958 第二十四頁，共三十三頁。科室會幻燈-糖尿病基礎-0102格列奈類藥物優(yōu)勢(yush)人群餐后血糖升高(shn o)的2型糖尿病患者2優(yōu)點(yudin)l低血糖風險小2l起效快2l適合腎功能不全患者2缺點l一天需服用2-4次3l價格較貴2代表藥物那格列奈，瑞格列奈11. 中國醫(yī)院用藥評價與分析 2005; 5(1):19-21 2. DESG Teaching Letter 2007 3. PRANDIN Product Monograph. Mar 2012第二十五頁，共三十三頁。科室會幻燈-糖尿病基礎-0102雙胍類藥物優(yōu)勢(yush)人群超重/肥胖(fipn

19、g)，胰島素抵抗的患者2優(yōu)點(yudin)l單藥治療不引起低血糖1l無體重增加2l血糖波動大時，加用二甲雙胍有助于穩(wěn)定病情1缺點l胃腸道不良反應，注意乳酸酸中毒的發(fā)生1l以原型經(jīng)腎排泄，腎功能不全者禁用1代表藥物二甲雙胍11. 中國處方藥 2006; 6(51):15-18 2. DESG Teaching Letter 2007 第二十六頁，共三十三頁。科室會幻燈-糖尿病基礎-0102噻唑(sizu)烷二酮類藥物（TZD）優(yōu)勢(yush)人群超重/肥胖(fipng)，胰島素抵抗的患者2尤其適用于2型糖尿病空腹血糖在7-10mmo/L的早期病人1優(yōu)點l高胰島素水平2l低血糖風險小2缺點l 增加

20、體重2l 起效慢2l 肝毒性2l 增加心衰風險2l 增加女性骨折風險2l 花費高2代表藥物羅格列酮，吡格列酮11. 中國處方藥 2006; 6(51):15-18 2. DESG Teaching Letter 2007 第二十七頁，共三十三頁?？剖視脽?糖尿病基礎-0102-糖苷酶抑制劑優(yōu)勢(yush)人群優(yōu)點(yudin)l低血糖風險(fngxin)小1缺點l胃腸道不良反應1l可能導致急性肝損害2l腎功能不全及合并腸道疾病者慎用1l花費較高1代表藥物 阿卡波糖1餐后血糖升高的患者11. DESG Teaching Letter 2007 2.中國處方藥 2006; 6(51):15-18

21、 第二十八頁，共三十三頁。科室會幻燈-糖尿病基礎-0102其他(qt)新型降糖藥l DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4 而減少GLP-1的失活，增加體內(nèi)GLP-1水平，從而抑制胰高血糖素的分泌。代表藥物有利格列汀、阿格列汀、西格列汀、沙格列汀和維格列汀lGLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體發(fā)揮降低血糖的作用。目前(mqin)上市的有艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射1.國際藥學研究雜志(zzh) 2013; 40(3):286-194 2.世界臨床藥物 2013;34(5):312-315第二十九頁，共三十三頁?？剖視脽?糖尿病基礎-0102胰島素l胰島素治療(zhlio)是控制高血糖的重要手段l2型糖尿病患者由于口服降糖藥的失效或存在口服藥使用禁忌癥時，仍需要