慢性病監(jiān)測制度

1、慢性病 監(jiān)測 制度 篇一：慢性病管理制度1、 、 設專 （兼） 職 人 員 管理慢性病工作，建立轄 區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡 ，制定工作計 劃。2、 對轄 區(qū)高危人群和重點慢性病定期篩查 ，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫 。3、 對 人群重點慢性病分類監(jiān)測 、登 記 、建檔、定期抽樣調(diào)查 ，了解慢性病發(fā) 生 發(fā) 展 趨勢 。4、 針對 不同人群開展健康咨詢 及危 險 因素干 預 活 動 ， 舉辦 慢性病防治知識講 座， 發(fā) 放宣傳 材料。5、 對 本 轄 區(qū)已確 診 的慢性病（高血壓 、糖尿病、惡 性 腫 瘤、重性精神病、癲癇 ）患者 進行控制管理。為 慢性病患者建立健康檔案，實 行 規(guī) 范管理

2、，跟蹤隨訪 ， 詳細記錄 。6、 建立相對穩(wěn) 定的醫(yī)患關系和責 任，以保證對 慢性病患者的連續(xù) 性服 務 。7、 中心坐診 醫(yī)生 發(fā)現(xiàn) 上述各 類 慢性病 時 ，及 時 上 報 公 衛(wèi)組 ，如有漏報 、 謊報 等一 經(jīng)查實 ，必當 嚴肅處 理。1 、公共 衛(wèi) 生 組 全面 負責 慢性病管理工作。確定本轄 區(qū)相關 業(yè)務 管理者和監(jiān) 督者，以及慢性病的 報 告 責 任人。2 、 報 告范 圍 ：高血 壓 、糖尿病、惡 性 腫 瘤、重性精神病、癲癇 。3、接 診 醫(yī)生 發(fā)現(xiàn) 確 診 的上述需要報 告的病例，定期內(nèi)向公共衛(wèi) 生 組報 告，公共衛(wèi) 生 組 收到 報 告卡， 審 核登 記 后，及 時 建立

3、檔案進 行 規(guī) 范管理。4、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項 。5、凡未按要求上報 者，按年度考核細則 的 規(guī) 定與考核掛鉤 ，若 隱瞞 不 報 的，一 經(jīng)查實 后嚴肅處 理。1 、制定健康教育工作計 劃，定期召開例會，開展健康教育和健康促進 工作。2、建立健康教育宣傳 板 報 ，定期推出新的有關各種疾病的科普知識 ，倡 導 健康的生活方式。3、提供健康心理和醫(yī)療 咨 詢 等服 務 。4、 針對 不同人群的常見 病、多 發(fā) 病開展健康知識講 座，解答居民最關心的健康問題 。5、 發(fā) 放各種健康教育手冊、書 籍，宣 傳 普及防病知識 。6、 完整保存健康教育計 劃、宣 傳 板小 樣 、工作

4、 過 程 記錄 及效果等資 料。1 、加 強 檔案的管理和收集、整理工作，有效地保護 和利用檔案。健康檔案采用統(tǒng) 一表格，在內(nèi)容上要具備 完整性、邏輯 性、準確性、嚴肅 性和 規(guī) 范性。2、建立 專 人、 專 室、 專 柜保存居民健康檔案，居民健康檔案管理人員應嚴 格遵守保密紀律，確保居民健康檔案安全。居民健康檔案要按編 號 順 序 擺 放，指定 專 人保管， 轉(zhuǎn)診 、借用必 須 登 記 ，用后及時 收回放于原處 ，逐步 實現(xiàn) 檔案微機化管理。3、 為 保 證 居民的 隱 私 權(quán) ，未 經(jīng) 準 許 不得隨意查閱 和外借。在病人轉(zhuǎn)診時 ，只寫 轉(zhuǎn)診單 ，提供有關數(shù)據(jù)資 料，只有在十分必要時 ，才

5、把原始的健康檔案轉(zhuǎn) 交 給 會 診 醫(yī)生。4、健康檔案要求定期整理，動態(tài) 管理，不得有死檔、空檔出現(xiàn) ，要科學地運用健康檔案，每季度 進 行一次更新、增補 內(nèi)容及檔案分析，對轄 區(qū) 衛(wèi) 生狀況 進 行全面 評 估，并 總結(jié) 、 報告、保存。5、居民健康檔案存放處 要做到 “十防 ”（即防盜、防水、防火、防潮、防塵 、防鼠、防蟲、防高溫、防強 光、防泄密）工作。6、達到保管期限的居民健康檔案，銷毀時應嚴格 執(zhí) 行相關程序和辦 法，禁止自行銷毀 。1 、居民建檔要符合要求，設 立健康檔案資 料室，以 戶為單 位，一人一檔的原則為 家庭和居民建立健康檔案。2、健康檔案要集中檔案室保管，按行政村名和編

6、 號 順 序存放，檔案專 柜存放，保持整潔 、美 觀 和 規(guī) 范有序，逐漸實 行 計 算機管理。3、居民健康檔案應 由 專 人 負責 填寫， 責 任人要 對 健康檔案進 行按照 65 歲 以上老年人、兒童、孕 產(chǎn)婦 、慢性病及重型精神病人等進 行分 類專 冊登 記 ，檔案盒要設 目 錄 和分 類 信息登記。4、定期開展隨訪 工作，按疾病分期隨訪 病人，及時記錄 在健康檔案中，對 體 檢 和隨 訪發(fā)現(xiàn) 的健康 問題 ， 進 行有 針對 性的以健康教育為 重點的健康干預 。5、 資 料管理人員 和 責 任人， 應 及 時 登 記 已 經(jīng)獲 取的各種信息，并進 行分析 統(tǒng)計 ，及 時 反饋。篇二：慢

7、性病管理工作制度慢性病管理工作制度1. 成立慢病疫情管理小組 ，由主管 業(yè)務 副院 長 ， 預 防保健科，義務處 ， 門診 部，住院部，檢驗 科，放射科等負責 人 組 成， 負責對 醫(yī)院內(nèi)慢病管理工作的領導 ，督 查 ， 協(xié)調(diào) 等工作并根據(jù)最新情況制定慢病疫情管理有關制度。2. 每年新 職 工 崗 前培 訓 必 須 有慢病治 療 知 識 ，技能的培訓 ，有學 習記錄 ，并 進 行考試3. 各醫(yī) 療單 位要確定專門 的部 門 或者人 員負責 本 單 位慢病管理工作；門診 部，住院部以外的科室，應 配合做好慢病疫情報 告管理工作。4. 年 終應對 本 單 位慢病防治管理情況進 行 總結(jié)5. 各醫(yī)

8、療單 位 對 慢病防治工作應 有 獎懲 措施。篇三： 2013 年慢性病監(jiān)測實 施方案2013 年江 蘇 省慢性病及其危險 因素 監(jiān)測 工作 實 施方案 一、背景隨著我國社會經(jīng)濟 的 發(fā) 展和人 們 生活方式的改變 ，以心 腦 血管疾病、惡 性 腫 瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等疾病為 主的慢性非傳 染性疾?。ㄒ韵潞?稱 “慢性病 ”）已成 為 影響我國居民健康和經(jīng)濟 社會 發(fā) 展所面 臨 的 嚴 重挑 戰(zhàn) 。開展慢性病及其危險 因素 監(jiān)測 ，建立慢性病及其危險 因素 監(jiān)測 數(shù)據(jù) 庫 ,動態(tài)地掌握主要慢性病及其危險 因素的流行現(xiàn) 狀和 變 化 趨勢 ，科學制定和評 價 預 防控制策略和措施已

9、經(jīng) 成 為 當 務 之急。2006 年起，我省14 個 縣 （市、區(qū)）建立了慢性病綜 合 監(jiān)測 點，其中南京市浦口區(qū)、徐州市云 龍 區(qū)、淮安市金湖縣 、 鹽 城市響水縣 、 蘇 州市吳中區(qū)和張 家港市 為 國家 級監(jiān)測 點； 鎮(zhèn)江市 潤 州區(qū)、 連 云港市 東 海 縣 、無 錫 市崇安區(qū)、常州市武進 區(qū)、宿遷市宿城區(qū)、南通市如皋市、泰州市姜堰區(qū)、揚 州市邗江區(qū)為 省 擴 展 監(jiān)測 點；并于2007 年、 2010 年在上述地區(qū)開展了兩次“慢性病及其危 險 因素 監(jiān)測 ”抽 樣調(diào)查 。根據(jù)省衛(wèi) 生 廳辦 公室關于開展2013 年度慢性病及其危險 因素 監(jiān)測 工作的通知（蘇衛(wèi)辦疾控【 2013 】

10、 25 號）以及江蘇 省 衛(wèi) 生 廳 、 財 政 廳 關于下達2013 年公共 衛(wèi) 生 項 目 經(jīng)費 的通知（蘇衛(wèi)規(guī)財201346 號、 蘇財 社 201372 號）文件要求，2013 年我省將在全省 14 個疾病 監(jiān)測 點 繼續(xù) 開展慢性病及其危險 因素 監(jiān)測 工作，其中在6 個國家 級監(jiān)測 點 還將同期 進 行全國 腦 血管病流行病學調(diào)查 與全國精神衛(wèi) 生流行病學調(diào)查 ，在 蘇 州市吳中區(qū)、張 家港市和鹽 城市響水 縣 等 3 個地區(qū)開展口腔健康檢查 工作。 為 按 時 保 質(zhì) 完成 監(jiān)測 任 務 ,特制定本方案。二、目標（一）總 目 標掌握我省居民主要慢性病及其危險 因素的流行狀況和變

11、化 趨勢 ， 為 確定疾病預 防控制 優(yōu) 先領 域、制定預 防控制策略和措施提供科學依據(jù)；為評 價國家 衛(wèi) 生及相關政策和慢性病防控項 目的效果提供信息。通過 慢性病及其危險 因素 監(jiān)測 ，提高各 級 疾病 預 防控制機構(gòu)慢性病防控專業(yè) 技 術 人 員 的能力。（二）具體目標1 、掌握我省城鄉(xiāng) 、不同地區(qū)、不同人群慢性病主要危險 因素（吸煙、飲 酒、不合理膳食和身體活動 不足等）的分布特點和變 化 趨勢 ；2、掌握我省城鄉(xiāng) 、不同地區(qū)、不同人群體重、腰圍 、血 壓 、血糖、血脂等指標 的平均水平及 變 化 趨勢 ；3、掌握我省城鄉(xiāng) 、不同地區(qū)、不同人群超重、血壓 升高、糖耐量減低、血脂異常及代

12、謝綜 合征的流行率及變 化 趨勢 ；4、掌握我省城鄉(xiāng) 、不同地區(qū)、不同人群肥胖、高血壓 、糖尿病、心梗事件和慢性阻塞性肺部疾病的患病率及變 化 趨勢 ；5、完成國家布置的腦 血管病流行狀況、精神衛(wèi) 生狀況和口腔衛(wèi) 生相關 監(jiān)測 任 務 ；6、 為 制定慢性病預 防控制策略和措施提供基礎 數(shù)據(jù)， 為評 估 衛(wèi) 生和相關政策及防控項 目的效果提供科學依據(jù)。三、 調(diào)查 范 圍（1） 監(jiān)測 點的確定2013 年江 蘇 省慢性病及其危險 因素 監(jiān)測 工作在 14 個 監(jiān)測縣 （市、區(qū)）（以下簡 稱 監(jiān)測 點）開展。全國腦 血管病流行病學調(diào)查 和全國精神衛(wèi) 生流行病學調(diào)查 在其中的6 個國家 級監(jiān)測點開展

13、，口腔健康檢查 在其中的3 個國家 級監(jiān)測 點開展。 監(jiān)測 點 詳細 名 單 及 監(jiān)測 任 務見 附件。（2） 調(diào)查對 象及抽 樣 方法1 、 調(diào)查對 象（ 1 ）慢性病及其危險 因素 監(jiān)測調(diào)查對 象 為調(diào)查 前 12 個月內(nèi)在監(jiān)測 點地區(qū)居住6 個月以上，且年齡 大于或等于18 歲 的居民。2） 腦 血管病流行病學調(diào)查調(diào)查對 象 為調(diào)查 前 12 個月內(nèi)在監(jiān)測 點地區(qū)居住6 個月以上的所有居民。3）精神衛(wèi) 生流行病學調(diào)查調(diào)查對 象同慢性病及其危險 因素 監(jiān)測 。2、抽樣 方法（ 1 ）慢性病及其危險 因素 監(jiān)測按照多 階 段分 層 整群抽 樣 的方法，在每個監(jiān)測 點隨機抽取4 個 鄉(xiāng)鎮(zhèn) （街

14、道），每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）隨機抽取3 個村（居委會），每個村（居委會隨機抽取50 戶 ，每 戶 隨機抽取1名 18 歲 及以上居民進 行 調(diào)查 ，全省計劃調(diào)查 人數(shù) 為 8400 人，各 監(jiān)測 點 調(diào)查戶 置 換 率 應 在 10% 以下。抽樣 方法 見 表 1 。表 1. 2013 年江 蘇 省慢性病及其危險 因素 監(jiān)測調(diào)查對象的抽 樣過 程（ 2） 腦 血管病流行病學調(diào)查第一 階 段抽 樣 ：在 6 個國家 級監(jiān)測 點內(nèi)，每個監(jiān)測 點在慢性病及其危險 因素 監(jiān)測 抽中的 鄉(xiāng)鎮(zhèn) （街道）之外，按簡單 隨機抽 樣 原 則 抽取 1 個 鄉(xiāng)鎮(zhèn) （街道）。第二 階 段抽 樣 ：在所抽取的鄉(xiāng)鎮(zhèn) （街道）

15、中，采用整群抽樣選 取居民 總 數(shù)不少于4500 人（按平均人口3 人 計 算 約 1500 戶 ）的一個或多個行政村（居委會）開展調(diào)查 ，并至少完成3800人的調(diào)查（應答率485%,約1300戶）。（ 3）精神 衛(wèi) 生流行病學調(diào)查第一階 段抽樣：同慢性病及其危險 因素監(jiān)測。第二階 段抽樣：在慢性病及其危險 因素監(jiān)測所抽取的3 個行政村（居委會）中，隨機抽取2 個行政村（居委會）。第三 階 段抽 樣 ：在每個抽中的行政村（居委會）內(nèi)，按照簡單 隨機抽 樣 的方法，從慢性病及其危 險 因素 監(jiān)測 抽中的村民/居民小 組 中按一定數(shù)量抽取居民戶 。第四 階 段抽 樣 ：在每個抽中的居民戶 內(nèi)，按照

16、KISH 表方法，隨機抽取18 歲 及以上常住居民 1 人。四、 調(diào)查 內(nèi)容與方法（一）慢性病及其危險 因素 監(jiān)測本次 監(jiān)測 包括 詢問調(diào)查 、身體 測 量、 實驗 室 檢測 三部分內(nèi)容。1 、 詢問調(diào)查詢問調(diào)查包括家庭問 卷和個人問 卷。 問 卷由 經(jīng)過統(tǒng) 一培 訓 的 調(diào)查員 以面 對 面 詢問 的方式 進行 調(diào)查 ，不可由調(diào)查對 象自填。（ 1 ）家庭 問 卷：由 調(diào)查員 入 戶進 行，并在個人問 卷 調(diào)查 之前完成。所有抽取的調(diào)查戶 均要 進 行家庭 問 卷 調(diào)查 。家庭成員 基本信息、家庭經(jīng)濟 狀況、家庭飲 食等內(nèi)容應 由最熟悉家庭情況的人回答。60 歲 及以上人群健康相關問題 ，由

17、家庭中所有60 歲 及以上成員 自己回答，如果回答困難 ，則 由最熟悉其情況的家庭成員 代答。（ 2）個人 問 卷：包括吸煙、飲 酒、 飲 食、身體活動 狀況，以及體重、血壓 、血糖、血脂等主要健康問題 。2、身體 測 量身體 測 量內(nèi)容包括身高、體重、腰圍 和血 壓 。身高 測 量采用 長 度 為 2.0 米、精確度為 0.1 厘米的身高計 ；體重 測 量采用最大稱量為 150千克、精確度為 0.1 千克的體重計 ；腰 圍測 量采用 長 度 為 1.5 米， 寬 度 為 1 厘米，精確度為 0.1 厘米的腰圍 尺。血 壓測 量使用 電 子血 壓計 。3、 實驗 室 檢測本次 監(jiān)測 采集所有調(diào)

18、查對 象空腹靜脈血和口服75g 葡萄糖后2 小 時 靜脈血（有糖尿病病史者不服糖）。檢測 指 標 包括血糖（空腹血糖、餐后兩小時 血糖）、血脂（總 膽固醇、高低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯 ）、糖化血紅 蛋白等。其中血糖（空腹血糖、餐后兩小時 血糖）由 監(jiān)測 點通 過 考核合格的實驗 室 進 行 檢測 ，其它血液樣 品在 調(diào)查現(xiàn)場進行離心和分離，并按要求保存，由國家指定的醫(yī)學檢驗 機構(gòu)上 門 收取 樣 本并 進 行 統(tǒng) 一 檢測 。（二） 腦 血管病流行病學調(diào)查腦 血管病流行病學調(diào)查為詢問調(diào)查方式。包括初篩問 卷 調(diào)查 及確 診問 卷 調(diào)查 。初 篩問 卷由監(jiān)測 點 調(diào)查員 以面 對 面 詢問 的方式 進 行 調(diào)查 ，不可由調(diào)查對 象自填。初篩調(diào)查應 盡最大可能完成面訪 ， 對 于 14 歲 以下兒童、不能清楚回答問題的老人或因疾病或者先天發(fā) 育等原因存在語 言交流障礙而不能獨立接受調(diào)查 的 對 象，可以由其家庭成員 代答， 對暫時 不在當?shù)鼐幼〉募彝コ蓡T （在外地出差、上學或做工等），可以在家庭成員 的幫助下 現(xiàn)場電話詢問完成 調(diào)查 填表。確 診問 卷由神 經(jīng) 科醫(yī)生 對 所有初 篩結(jié) 果 為 可疑 腦 血管病、自報 有