篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒課件

1、篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒第十篇 理化因素所致疾病 第二章 第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒鐘強(qiáng)學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒n掌握中毒機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療。n掌握阿托品、長(zhǎng)托寧和膽堿酯酶復(fù)活劑的作用原理，阿托品化的表現(xiàn)。講授目的和要求篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒講授主要內(nèi)容概述病因中毒機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒概 述 我國(guó)有機(jī)磷酸酯類(lèi)殺蟲(chóng)劑使用概況：n我國(guó)農(nóng)藥總產(chǎn)量中殺蟲(chóng)劑約占70%n有機(jī)磷酸酯類(lèi)殺蟲(chóng)劑約占?xì)⑾x(chóng)劑的70%n高毒品種又占有機(jī)磷酸酯類(lèi)殺蟲(chóng)劑的70%n有機(jī)磷酸酯類(lèi)還作為化學(xué)戰(zhàn)劑的神經(jīng)性毒劑篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒 理化性質(zhì) 有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑大都呈油狀或結(jié)晶

2、狀，常用的劑型有乳劑、油劑和粉劑等。色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。除敵百蟲(chóng)外，一般難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑，遇堿性物質(zhì)能迅速分解破壞。較易通過(guò)皮膚和黏膜、呼吸道及消化道吸收。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒常見(jiàn)的有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑n劇毒類(lèi) LD5010mg/kg，如甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對(duì)硫磷（1605，一掃光）、毒鼠磷等。n高毒類(lèi) LD50 在10100mg/kg，如甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、敵敵畏、稻瘟凈(EBP)、保棉豐（亞砜）等。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒n中度毒類(lèi) LD50 在1001000mg/kg，如樂(lè)果、敵百蟲(chóng)、乙酰甲胺磷、殺蝗松等。n低毒類(lèi) LD50 在10005

3、000mg/kg，如馬拉硫磷（4049）、錄硫磷、辛硫磷、毒死蜱（樂(lè)斯本）、撲殺磷（速撲殺）、嘧啶磷、甲基嘧啶磷等。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒病 因n生產(chǎn)性中毒：主要是在殺蟲(chóng)藥精制、出料和包裝過(guò)程中或由于生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)致化學(xué)物跑、冒、滴漏或在事故搶修過(guò)程中，藥液污染皮膚、手或濕透衣服經(jīng)皮膚吸收或吸入呼吸道引起中毒。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒n使用性中毒：使用過(guò)程中，藥液污染皮膚或濕透衣服經(jīng)皮膚吸收或吸入或直接接觸藥液以及經(jīng)空氣吸入引起中毒。n生活性中毒：誤服，自服（自殺），或飲用被殺蟲(chóng)藥污染的水源或食用被污染的食物。 也有用有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑治療皮膚病或驅(qū)蟲(chóng)而中毒者。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒中毒機(jī)制

4、有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑是不可逆性膽堿酯酶抑制劑，其中毒機(jī)制主要是與膽堿脂酶（ChE）結(jié)合成磷酰化膽堿脂酶,使膽堿脂酶喪失正常水解乙酰膽堿的功能，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)-乙酰膽堿的大量積聚，后者作用于有關(guān)器官的乙酰膽堿受體，產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可以昏迷以至呼吸衰竭而死亡。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒乙酰膽堿酯酶磷?；憠A酯酶有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒毒物的體內(nèi)代謝 主要在肝內(nèi)代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化。一般轉(zhuǎn)化后毒性增強(qiáng)，后經(jīng)水解后毒性降低。如對(duì)硫磷氧化為對(duì)氧磷，后者對(duì)膽堿酯酶的抑制作用增強(qiáng)300倍；內(nèi)吸磷氧化形成亞砜，敵百蟲(chóng)轉(zhuǎn)化為DDV等毒性均增強(qiáng)。毒物吸收后612h達(dá)高峰，24h

5、內(nèi)通過(guò)腎臟由尿排泄，48h后完全排出體外。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒臨床表現(xiàn)n膽堿能危象的表現(xiàn)：M樣癥狀、N樣癥狀和中樞神經(jīng)癥狀。n毒蕈堿（M）樣癥狀：主要是副交感神經(jīng)興奮致平滑肌痙攣和腺體分泌增加。患者先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、心跳減慢和瞳孔縮小、支氣管痙攣以及分泌物增加致咳嗽、氣喘、嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。另外尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁等。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒n煙堿（N）樣癥狀：主要是乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)多蓄積和刺激，使面、眼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。全身緊縮和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓；或呼吸肌麻痹引起周?chē)院粑ソ摺?

6、篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒n交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓升高、心跳加快和心律失常。n中樞神經(jīng)癥狀：主要有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒 膽堿脂酶活性測(cè)定 目的-協(xié)助中毒程度分級(jí)（1）膽堿酯酶活力的測(cè)定方法 常用全血膽堿酯酶活力的測(cè)定方法有羥胺比色法（羥肟酸鐵比色法）、硫代膽堿硝基苯甲酸法（Ellman法）、DTNB比色法、檢壓法、pH法、BTB紙片法和全血膽堿酯酶快速測(cè)定盒比色法等。國(guó)內(nèi)多數(shù)單位采用Ellman法，正常參考值：男 38009600U/L，女36009200U/L。實(shí)驗(yàn)室檢查篇第二

7、節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒（2）膽堿酯酶活力的判斷 檢測(cè)方法不同，其數(shù)值的評(píng)價(jià)也應(yīng)有區(qū)別，應(yīng)參考本地區(qū)正常值。 人體全血中乙酰ChE和丁酰ChE所占比例分別為60和40。AOPP時(shí)丁酰ChE較乙酰ChE活力明顯為低，并且對(duì)重活化劑相對(duì)不敏感。乙酰ChE的抑制水平代表有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的程度。由于硫代膽堿a硝基苯甲酸法測(cè)定的ChE活力主要代表丁酰ChE活力，因此，以此數(shù)值作評(píng)價(jià)常常過(guò)高的估計(jì)了臨床中毒程度，可造成使用抗毒藥物過(guò)量的現(xiàn)象。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒 不同種類(lèi)的有機(jī)磷中毒后膽堿酯酶的抑制程度與恢復(fù)快慢有所不同。輕度和中度中毒全血膽堿酯酶活力可分別在48h和96h內(nèi)左右恢復(fù)，重度中毒全血膽堿酯酶活力

8、恢復(fù)較慢。全血酶活性抑制程度與臨床表現(xiàn)常不完全平行，臨床表現(xiàn)與神經(jīng)組織ChE活性相一致。診斷以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)，參考血液膽堿脂酶活性下降程度。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒診斷與鑒別診斷n毒物接觸史：有口服或接觸有機(jī)磷酸酯類(lèi)殺蟲(chóng)劑史；嘔吐或呼出氣帶有大蒜樣特殊臭味。n典型的癥狀、體征。n實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽堿酯酶活力測(cè)定。尿中有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定。n除外中暑、急性胃腸炎、腦炎；必須與擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)中毒及殺蟲(chóng)脒中毒鑒別。了解有無(wú)其它殺蟲(chóng)劑混合中毒。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒中毒程度的判定 目的-決定解毒劑的首次劑量n輕度中毒 以M樣癥狀為主：ChE活性70%50%。n中度中毒 M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥

9、狀；ChE活性50%30%。n重度中毒 除上述癥狀外合并肺水腫，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，CHE活性30%。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒搶救一般措施n立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫除污染的衣服，用肥皂水徹底清洗污染的皮膚、頭發(fā)指甲或傷口，眼部如受污染應(yīng)迅速用清水、生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液沖洗，洗后滴入1%的后馬托品。n口服中毒 立即用清水、2%5%的碳酸氫鈉或1：5000的高錳酸鉀溶液反復(fù)洗胃。必要時(shí)行剖腹“胃造瘺洗胃術(shù)”。敵百蟲(chóng)中毒不能用堿性溶液，樂(lè)果、馬拉硫磷中毒不能用高錳酸鉀洗胃。洗胃后導(dǎo)瀉（硫酸鎂或硫酸鈉3060克）。 （參見(jiàn)總論） 治 療篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒解毒治療n 治療原則 早期、

10、聯(lián)合、足量、重復(fù)用藥。n 治療藥物 分兩大類(lèi) 生理拮抗劑（即抗膽堿能藥物）包括外周性抗膽堿能藥：阿托品；中樞性抗膽堿能藥：東莨菪堿、苯那辛、苯甲托品、開(kāi)馬君等；兼有中樞與外周作用抗膽堿能藥：長(zhǎng)托寧。 篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒 中毒酶重活化劑（即復(fù)能劑）：如解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷等；碘解磷定和氯磷定對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的療效較好，對(duì)敵百蟲(chóng)、敵敵畏等中毒療效較差，對(duì)樂(lè)果和馬拉硫磷中毒療效可疑。雙復(fù)磷對(duì)敵百蟲(chóng)、敵敵畏效果較碘解磷定為好。 復(fù)方神經(jīng)毒急救針：是將生理拮抗劑與中毒酶重活化劑混合組成的復(fù)方制劑。國(guó)內(nèi)有解磷注射液（每支含阿托品3mg，苯那辛3mg，氯磷定400mg）和苯克磷

11、（每支含苯甲托品2mg，開(kāi)馬君8mg，雙復(fù)磷300mg）。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒解毒治療方法根據(jù)中毒程度給予首次劑量(mg)n 輕度中毒 中度中毒 重度中毒n阿托品 24 410 1020n氯磷定 500750 7501500 15002500 n解磷注射液0.51支 12支 23支（加氯磷定）0500 5001000 1000150030-60分鐘后根據(jù)病情，重復(fù)給予首次劑量的一半。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒治療中注意的幾個(gè)問(wèn)題n徹底清除未被吸收的毒物：包括消化道（反復(fù)洗胃）、皮膚、眼。n根據(jù)中毒劑量、中毒途徑、癥狀體征和ChE活性，正確判斷中毒程度。n正確判斷膽堿酯酶活力。n正確使用抗膽堿

12、能藥物和使用氯磷定。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒n正確的使用抗膽堿藥-阿托品中毒早期應(yīng)與復(fù)能劑及中樞性抗膽堿藥伍用。根據(jù)病情首次給予足量-控制膽堿能危象，迅速控制支氣管痙攣及分泌物過(guò)多。n阿托品化的臨床表現(xiàn)：口干、皮膚干燥、心率增快（100次/分）、瞳孔散大、肺部羅音減少或消失。但瞳孔和意識(shí)狀態(tài)不是必備指標(biāo)。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒正確的使用抗膽堿藥-阿托品n注意：注意：阿托品過(guò)量可阻斷突觸前膜M2R的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，使神經(jīng)末梢釋放Ach增多，加重OP中毒，并與有機(jī)磷共同引起肺水腫、腦水腫、呼吸循環(huán)衰竭。n病情好轉(zhuǎn)后，阿托品應(yīng)減量，以小劑量維持阿托品化。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒 長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)使用大劑量阿

13、托品引起阿托品中毒；突觸和靶器官M(fèi)R上調(diào)（MR數(shù)目增多）。易導(dǎo)致阿托品依賴(lài)，停用阿托品后出現(xiàn)反跳及膽堿能危象。長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)使用小劑量阿托品同樣使MR上調(diào)，導(dǎo)致阿托品依賴(lài)，停用阿托品后易出現(xiàn)反跳。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒正確使用氯磷定n根據(jù)中毒程度首次給予足量，靜脈或肌肉注射。氯磷定的有效血藥濃度為4mg/L，最高作用濃度為17mg/L。首次肌肉注射0.5g，血藥濃度可達(dá)到4mg/L，1.52.0g可達(dá)到15 mg/L。靜脈滴注由于藥物半衰期短、排泄快，達(dá)不到有效血藥濃度。n根據(jù)血液膽堿酯酶活力重復(fù)給藥（chE50%60%以上，停用氯磷定）。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒解毒治療小結(jié) 根據(jù)以上原則，治療

14、有機(jī)磷中毒的方法、步驟為：nA.A.根據(jù)中毒程度立即給予足量抗毒劑，給藥前測(cè)定膽堿酯酶活性；洗胃、洗皮膚；對(duì)癥綜合治療。nB.B.30-60分鐘后復(fù)查病人，如中毒癥狀基本消失、血液膽堿酯酶活性恢復(fù)至50%60%以上，可暫停藥觀(guān)察。如癥狀未完全消失、血液膽堿酯酶活力低于50%，再次給予首次劑量的一半及對(duì)癥治療。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒nC.C.首次給藥1.52.0小時(shí)后，如中毒癥狀基本消失、血液膽堿酯酶活性恢復(fù)至50%60%以上，繼續(xù)停藥觀(guān)察。如癥狀重新出現(xiàn)，血液膽堿酯酶活力低于50%，再次給予首次劑量的一半及對(duì)癥治療，徹底洗胃及清洗皮膚。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒nD.D.第二次給藥后，如中毒癥

15、狀基本消失、血液膽堿酯酶活性恢復(fù)至50%60%以上，停藥觀(guān)察。如認(rèn)為未達(dá)到上述指針，可第三次給藥（首次劑量的一半），并考慮徹底洗胃及清洗皮膚。nE.E.經(jīng)治療后癥狀基本緩解，但仍有部分中毒癥狀未消失，根據(jù)情況給予處理：僅有M樣癥狀，給予肌肉注射阿托品12mg；如有肌顫或血液膽堿酯酶活力低于50%，肌肉注射氯磷定0.51.0mg。癥狀消失，停藥12小時(shí)以上，無(wú)再出現(xiàn)，膽堿酯酶活力在60%以上，可以出院。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒對(duì)癥治療 急性有機(jī)磷中毒的主要死因是肺水腫、呼吸肌麻痹和呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停等是重要死因。因此，救治時(shí)應(yīng)保持呼吸道通暢，維持正常心肺功能。

16、肺水腫時(shí)用阿托品，休克時(shí)用升壓藥，腦水腫時(shí)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素治療；抗心律失常及營(yíng)養(yǎng)心肌治療；輸血療法或血漿置換；正確氧療，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)應(yīng)用人工呼吸機(jī)治療。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）的應(yīng)用n為新型抗膽堿藥，具有中樞抗MR和抗NR作用；選擇性作用于M1、M3膽堿能受體而對(duì)M2無(wú)明顯作用，因而對(duì)心臟或神經(jīng)元突觸前膜M2受體無(wú)明顯作用；半衰期長(zhǎng)等特點(diǎn)。適與AOPP救治，優(yōu)于阿托品。n輕度中毒：12 mg imn中度中毒：24 mg + 氯解磷定 11.5g imn重度中毒：46 mg +氯解磷定 1.52 .5g im篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒其

17、他治療n（1）血液凈化的治療作用 與ChE結(jié)合的農(nóng)藥不能被吸附或透析,所以,當(dāng)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí),無(wú)論采用血液灌流,還是血液透析，排毒與解毒作用一般不明顯。相反,可清除血中的抗毒藥。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒n （2）輸血和換血 當(dāng)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí),主要由于進(jìn)入體內(nèi)的有機(jī)磷農(nóng)藥迅速和神經(jīng)細(xì)胞突觸前后膜的AChE(真性ChE)結(jié)合而引起一系列中毒癥狀,故換血亦無(wú)明顯祛毒作用或直接抗毒作用。輸血和換血可補(bǔ)充血液ChE,但對(duì)神經(jīng)細(xì)胞突觸前后膜的AChE活力無(wú)明顯影響或直接作用;因此,輸血和換血均無(wú)明顯抗毒作用或解毒作用，而只有治療作用。 篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒幾種特殊表現(xiàn)及處理n中間綜合征（IMS）

18、發(fā)生在有機(jī)磷中毒后24天，個(gè)別為7天。是指急性膽堿能危象消失后，遲發(fā)性神經(jīng)?。∣PIDN）之前出現(xiàn)的一組以肌無(wú)力為突出臨床表現(xiàn)的一組癥候群。主要受累部位為肢體近端肌肉、屈頸肌、顱神和X運(yùn)動(dòng)之支配的肌肉，重癥可因呼吸機(jī)麻痹而死亡。 篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：睜眼或張口困難、咀嚼無(wú)力、額紋變淺、鼓腮漏氣、伸舌吞咽困難和聲嘶；轉(zhuǎn)頸及聳肩力弱、抬頭困難、屈頸肌無(wú)力；呼吸機(jī)麻痹表現(xiàn)：憋氣、胸悶、窒息感，嚴(yán)重時(shí)發(fā)紺。呼吸肌及呼吸輔助肌震顫、節(jié)律和頻率紊亂，雙肺呼吸音逐漸消失，患者由煩躁、緊張恐懼直至昏迷。主要見(jiàn)于倍硫磷、樂(lè)果、氧化樂(lè)果、久效磷、敵敵畏等，癥狀可持續(xù)418天后恢復(fù)，一般腦

19、神經(jīng)最先恢復(fù)，繼之呼吸困難減輕或肢體近短肌力恢復(fù)，屈頸肌恢復(fù)最晚。其主要治療是快速有效地建立呼吸通道，正壓通氣，大劑量復(fù)能劑的應(yīng)用。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒n反跳現(xiàn)象 少數(shù)急性有機(jī)磷中毒患者經(jīng)搶救治療癥狀明顯好轉(zhuǎn)后重新出現(xiàn)中毒癥狀致使病情急劇惡化甚至死亡。這多發(fā)生在急性中毒后28天，反跳前多有先兆癥狀，如面色蒼白、精神萎靡、皮膚濕冷、胸悶氣短，輕咳、肺部羅音、血壓升高、瞳孔縮小，心率減慢、流涎、肌束震顫等，隨之出現(xiàn)嚴(yán)重的有機(jī)磷中毒癥狀，而且比原來(lái)癥狀更重，可出現(xiàn)呼吸停止、肺水腫、腦水腫、心肌病、心力衰竭。篇第二節(jié)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒原因：（1）毒物繼續(xù)吸收。A.洗胃不徹底；B.某些有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑（如樂(lè)果、對(duì)硫磷）經(jīng)肝臟氧化作用使其毒性作用增強(qiáng)數(shù)十至數(shù)百倍并通過(guò)腸肝循環(huán)重吸收；C.儲(chǔ)藏在脂肪庫(kù)中的有機(jī)磷不斷入血。（2）Ach蓄積過(guò)多：A.延誤搶救時(shí)機(jī)致使中毒酶老化；B.目前使用的肟類(lèi)復(fù)能劑對(duì)毒物復(fù)