crrt的原理和模式講義稿陳偉 ppt課件

1、CRRT的原理和模式的原理和模式上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院陳陳 偉偉2概述概述:命名命名連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療Continuous Renal Replacement Therapy（CRRT）連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液凈化Continuous Blood Purification（CBP）概述：延革概述：延革1977年年 Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)脈血液濾過(guò)CAVH）2019年年 美國(guó)圣地亞哥首屆國(guó)際性美國(guó)圣地亞哥首屆國(guó)際性學(xué)術(shù)會(huì)命名持續(xù)性腎臟替代治療學(xué)術(shù)會(huì)命名持續(xù)性腎臟替代治療CRRT）2000年年 南京軍區(qū)腎臟病研究所建南

2、京軍區(qū)腎臟病研究所建議命名為持續(xù)性血液凈化議命名為持續(xù)性血液凈化CBP）概述：方法概述：方法CAVH(F)/CVVH(F) 連續(xù)動(dòng)靜靜脈血液濾過(guò)連續(xù)動(dòng)靜靜脈血液濾過(guò)CAVHD/CVVHD 連續(xù)動(dòng)靜靜脈血液透析連續(xù)動(dòng)靜靜脈血液透析CAVHDF/CVVHDF 連續(xù)動(dòng)靜靜脈血液透析濾過(guò)連續(xù)動(dòng)靜靜脈血液透析濾過(guò) SCUF 緩慢連續(xù)超濾緩慢連續(xù)超濾CPFA 連續(xù)血漿濾過(guò)吸附連續(xù)血漿濾過(guò)吸附HVHF 大容量血液濾過(guò)大容量血液濾過(guò)血漿置換血漿置換(Plasma Exchange plasmahoresis，PECRRT包括的各種治療方法包括的各種治療方法概述：優(yōu)點(diǎn)概述：優(yōu)點(diǎn)CRRT優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流

3、動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定容易根據(jù)需要控制液體量容易根據(jù)需要控制液體量個(gè)體化的置換液補(bǔ)充個(gè)體化的置換液補(bǔ)充持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平有效地消除組織水腫有效地消除組織水腫 概述概述:比較比較常規(guī)血透常規(guī)血透CRRT治療方式間歇、快速療法間歇、快速療法緩慢、連續(xù)療法緩慢、連續(xù)療法溶質(zhì)清除方式彌散彌散對(duì)流為主對(duì)流為主等滲性消除水份否否是是中、大分子炎癥介質(zhì)清除不能不能能能血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性不好不好好好可調(diào)離子濃度的置換液無(wú)無(wú)有有溶質(zhì)濃度反跳有有無(wú)無(wú)實(shí)施靜脈高營(yíng)養(yǎng)不能不能能能膜的生物相容性不好不好好好膜的吸附能力弱弱強(qiáng)強(qiáng)膜的通透性低低高高概述：涵意概述：涵意“C指時(shí)象：治療是連續(xù)的非間斷的指時(shí)象：

4、治療是連續(xù)的非間斷的“AV或或VV指通路：血液的驅(qū)動(dòng)由動(dòng)脈至指通路：血液的驅(qū)動(dòng)由動(dòng)脈至靜脈或靜脈至靜脈靜脈或靜脈至靜脈“HF、HD或或HDF指方式：濾過(guò)或透析指方式：濾過(guò)或透析概述：常用詞匯概述：常用詞匯高血流量：高血流量：300ml/min高通量：?jiǎn)挝幻娣e膜超濾系數(shù)高通量：?jiǎn)挝幻娣e膜超濾系數(shù)20低通量：?jiǎn)挝幻娣e膜超濾系數(shù)低通量：?jiǎn)挝幻娣e膜超濾系數(shù)10高容量：置換液高容量：置換液 42.8ml/hkg 60L/d常規(guī)容量：置換液常規(guī)容量：置換液 2035ml/hkg 前稀釋：置換液在濾器前輸入前稀釋：置換液在濾器前輸入后稀釋：置換液在濾器后輸入后稀釋：置換液在濾器后輸入基本原理基本原理膜：血液

5、經(jīng)過(guò)富含高通透性膜的濾器膜：血液經(jīng)過(guò)富含高通透性膜的濾器轉(zhuǎn)動(dòng)：水和溶質(zhì)在膜內(nèi)外跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)動(dòng)：水和溶質(zhì)在膜內(nèi)外跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)置換：輸入生理濃度電解質(zhì)的置換液置換：輸入生理濃度電解質(zhì)的置換液基本原理：濾器基本原理：濾器濾器工作原理濾器工作原理基本原理：濾器基本原理：濾器濾器濾器基本原理：血流與透析液基本原理：血流與透析液血流血流blood inblood outdialysateindialysateoutOutside the Fiber (effluent)Inside the Fiber (blood)Cross Sectionhollow fiber membrane基本原理：血流與透析液基本原

6、理：血流與透析液透析液透析液基本原理：透析物的分子量基本原理：透析物的分子量分子量分子量 Albumin (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,000

7、10,0005,0001,000500100501050molecular weight, daltons“small”“middle”“l(fā)arge”基本原理：物理學(xué)機(jī)制基本原理：物理學(xué)機(jī)制溶質(zhì)清除機(jī)制溶質(zhì)清除機(jī)制超濾：壓力超濾：壓力彌散：濃度彌散：濃度對(duì)流：壓力對(duì)流：壓力吸附：膜吸附：膜基本原理基本原理超超 濾濾Ultrafiltration基本原理基本原理彌彌 散散Diffusion基本原理基本原理彌彌 散散Diffusion基本原理基本原理對(duì)對(duì) 流流Convection基本原理基本原理對(duì)對(duì) 流流Convection基本原理基本原理彌散運(yùn)動(dòng)彌散運(yùn)動(dòng)對(duì)流運(yùn)動(dòng)對(duì)流運(yùn)動(dòng)基本原理基本原理吸吸 附附

8、Adsorption基本原理基本原理吸吸 附附Adsorption主要模式主要模式CRRT技術(shù)命名技術(shù)命名CAVHF: Continuous arteriovenous hemofiltrationCVVHF: Continuous venovenous hemofiltration CAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysisCVVHD: Continuous venovenous hemodialysis CAVHDF: Continuous arteriovenous hemodiafiltrationCVVHDF: Continuous ve

9、novenous hemodiafiltrationSCUF: Slow continuous ultralfiltrationHVHF: High vlolume hemofiltration CHFD: Continuous high flux dialysisCPFA: Continuous plasma filtration absorption 第一屆國(guó)際第一屆國(guó)際CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議學(xué)術(shù)會(huì)議,2019 主要模式主要模式CVVHF/CAVHFAccessReturnEffluentReplacementPRISMA主要模式主要模式CVVH(F)/CAVH(F)主要模式主要模式CVVH/C

10、AVHBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESS主要模式主要模式SCUFAccessReturnEffluentPRISMA主要模式主要模式SCUF主要模式主要模式SCUFBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESS主要模式主要模式HVHFAccessReturnEffluentReplacementPRISMA主要模式主要模式HVHF主要模式主要模式HVHFBlood InBlood Outto wa

11、ste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESS主要模式主要模式CAVHD/CVVHDAccessReturnEffluentPRISMADialysate主要模式主要模式CAVHD/CVVHD主要模式主要模式CAVHD/CVVHDDialysate OutDialysate InBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH CONCLOW CONC主要模式主要模式CAVHDF/CVVHDFAccessReturnEffluentReplacementPRISMA主要模式主要模式C

12、AVHDF/CVVHDF主要模式主要模式CAVHDF/CVVHDFBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSHIGH CONCLOW CONC主要模式主要模式CAVHDF/CVVHDF臨床主要用于臨床主要用于ARF, MOF and sepsis2019年年BeHomo報(bào)道報(bào)道CVVHDF治療敗血癥合治療敗血癥合并重癥并重癥ARF，認(rèn)為生存率提高原因是，認(rèn)為生存率提高原因是清除炎性介質(zhì)同時(shí)可以有效控制氮質(zhì)血癥清除炎性介質(zhì)同時(shí)可以有效控制氮質(zhì)血癥濾器膜生物相容性好，減少了炎癥因子的活濾器膜生物相容性

13、好，減少了炎癥因子的活化化主要模式主要模式CPFA主要模式主要模式各種透析模式的比較各種透析模式的比較透析方式透析方式透析器透析器血管通路血管通路泵泵血流量血流量ml/min透析液透析液ml/min超濾量超濾量ml/min ml/h置換液置換液L/dCureaml/min費(fèi)用費(fèi)用(1-4)*SCUF低通量低通量A-V50-1002-51001.71低通量低通量V-V50-200100CAVH高通量高通量A-V50-1008-126001210.02CVVH高通量高通量V-V50-20010-2010002416.74CAVHD低通量低通量A-V50-10010-201-324.03CVVHD低

14、通量低通量V-V50-20010-301-324.04CAVHDF高通量高通量A-V50-10010-208-126001226.73CVVHDF高通量高通量V-V50-20020-408-1580016.830.04HVHF高通量高通量1.6-2.0m2V-V250ml4-6L250ml/分分清除中分清除中分子物質(zhì)子物質(zhì)4* 1最低，4最高適應(yīng)征適應(yīng)征腎臟腎臟急性腎衰急性腎衰ARF）：復(fù)雜、嚴(yán)重的）：復(fù)雜、嚴(yán)重的ARF，伴伴MODS的的ARF溶血性尿素癥綜合征溶血性尿素癥綜合征Hemolytic uremic syndrome）腎移植嚴(yán)重排異反應(yīng)腎移植嚴(yán)重排異反應(yīng)適應(yīng)征適應(yīng)征水腫水腫腎病綜合

15、癥無(wú)法控制的水腫腎病綜合癥無(wú)法控制的水腫急性肺水腫急性肺水腫充血性心衰伴嚴(yán)重水腫充血性心衰伴嚴(yán)重水腫肝功能衰竭伴嚴(yán)重水腫肝功能衰竭伴嚴(yán)重水腫心臟體外循環(huán)手術(shù)防止水負(fù)荷心臟體外循環(huán)手術(shù)防止水負(fù)荷適應(yīng)征適應(yīng)征中毒中毒多種藥物中毒多種藥物中毒毒蛇咬傷，蜂螯傷毒蛇咬傷，蜂螯傷魚(yú)膽中毒，毒蕈中毒魚(yú)膽中毒，毒蕈中毒嚴(yán)重乳酸中毒嚴(yán)重乳酸中毒適應(yīng)征適應(yīng)征感染感染敗血癥、嚴(yán)重感染敗血癥、嚴(yán)重感染SIRS感染性休克感染性休克重癥病毒感染早期毒血癥時(shí)期）重癥病毒感染早期毒血癥時(shí)期）CMV、冠狀病毒、冠狀病毒、EB病毒、病毒、SARS適應(yīng)征適應(yīng)征肝臟：肝臟：急慢性肝功能衰竭急慢性肝功能衰竭肝移植圍手術(shù)期處理肝移植圍手

16、術(shù)期處理肝腎綜合癥肝腎綜合癥適應(yīng)征適應(yīng)征其它其它ARDS重癥出血性胰腺炎重癥出血性胰腺炎多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭各種嚴(yán)重電介質(zhì)紊亂各種嚴(yán)重電介質(zhì)紊亂擠壓綜合癥擠壓綜合癥Crush syndrome）急性溶血急性溶血羊水栓塞羊水栓塞嚴(yán)重?zé)齻?、?fù)合創(chuàng)傷嚴(yán)重?zé)齻?、?fù)合創(chuàng)傷高熱、中署高熱、中署治療時(shí)機(jī)及目標(biāo)的差異治療時(shí)機(jī)及目標(biāo)的差異腎科常規(guī)血透須等到一定的指標(biāo)才開(kāi)始治療腎科常規(guī)血透須等到一定的指標(biāo)才開(kāi)始治療,而而ICU在內(nèi)環(huán)境紊亂時(shí)就開(kāi)始在內(nèi)環(huán)境紊亂時(shí)就開(kāi)始CRRT,比腎科早得多比腎科早得多基本治療目標(biāo)：控制尿素氮；預(yù)防和糾正電解質(zhì)和基本治療目標(biāo)：控制尿素氮；預(yù)防和糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；保持液

17、體平衡；避免并發(fā)癥酸堿平衡紊亂；保持液體平衡；避免并發(fā)癥現(xiàn)代還用于清除血清中過(guò)多的代謝產(chǎn)物，炎癥介質(zhì)，現(xiàn)代還用于清除血清中過(guò)多的代謝產(chǎn)物，炎癥介質(zhì)，毒性物質(zhì)，阻斷全身性炎癥反應(yīng)綜合征毒性物質(zhì)，阻斷全身性炎癥反應(yīng)綜合征SIRS的進(jìn)展的進(jìn)展臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用處理危重病人時(shí)的液體平衡處理危重病人時(shí)的液體平衡液體平衡的目標(biāo)液體平衡的目標(biāo)維持液體平衡的要求維持液體平衡的要求臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用ARF合并心血管功能衰竭、血流動(dòng)力學(xué)合并心血管功能衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定不穩(wěn)定ARF伴腦水腫伴腦水腫ARF伴高分解代謝伴高分解代謝ARF伴伴ARDS慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)