肺栓塞的診斷與治療PPT

1、肺血栓栓塞癥的診斷肺血栓栓塞癥的診斷呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科蘇迪蘇迪名詞與定義名詞與定義 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥 （pumonary thromboembolism，PTE） 肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥 （venous thromboembolism，VTE）肺栓塞流行病學(xué)特點肺栓塞流行病學(xué)特點“三多一少三多一少” 多發(fā)性多發(fā)性 多不規(guī)范治療多不規(guī)范治療 多學(xué)科性多學(xué)科性 少診斷少診斷

2、流行病學(xué)情況流行病學(xué)情況流行病學(xué)情況流行病學(xué)情況流行病學(xué)情況流行病學(xué)情況 臨床治療情況分析臨床治療情況分析 不治療不治療PTE死亡率死亡率2530； 經(jīng)治療死亡率可降至經(jīng)治療死亡率可降至28。516516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸 生存率生存率 復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率 抗凝治療組抗凝治療組 92% 16%92% 16%非抗凝治療組非抗凝治療組 42% 55%42% 55%病理與病理生理 PTE的血栓來源的血栓來源 下腔靜脈徑路下腔靜脈徑路 86% 源于腘靜脈至髂靜脈源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見（最常見（50-90%） 上腔靜脈徑路上腔靜脈徑路 2.79% 右心室右心室 3.15% 多徑路多徑

3、路 8%左右左右危險因素病理與病理生理病理與病理生理 栓塞部位：多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)多于單側(cè)；栓塞部位：多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)多于單側(cè)； 下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè) 緣何多發(fā)？緣何多發(fā)？ 肺動脈血栓栓塞后繼發(fā)血栓形成肺動脈血栓栓塞后繼發(fā)血栓形成栓塞部位示意圖栓塞部位示意圖PTE的病理轉(zhuǎn)歸的病理轉(zhuǎn)歸 血栓溶解血栓溶解 8-180天天 機化機化 關(guān)于慢性栓塞性肺動脈高壓關(guān)于慢性栓塞性肺動脈高壓 再通再通 復(fù)加血栓形成復(fù)加血栓形成 肺梗死肺梗死 肺組織的三重肺組織的三重/四重氧供四重氧供 出血性肺不張出血性肺不張肺栓塞的轉(zhuǎn)歸肺栓塞的轉(zhuǎn)歸 肺梗塞區(qū)出血、水腫、壞死，肺梗塞區(qū)出血、水

4、腫、壞死，12周肉周肉芽增生，壞死吸收繼而纖維化芽增生，壞死吸收繼而纖維化 肺栓塞的吸收即機械因素與纖溶的結(jié)果肺栓塞的吸收即機械因素與纖溶的結(jié)果 在一份在一份17年隨診（年隨診（10例尸檢，例尸檢，33例肺例肺掃描），完全吸收占掃描），完全吸收占65%，部分吸收，部分吸收（少量殘余）（少量殘余）23%，持續(xù)未吸收，持續(xù)未吸收12%。肺栓塞未經(jīng)治療者肺栓塞未經(jīng)治療者33%出現(xiàn)再發(fā)，而出現(xiàn)再發(fā)，而18%為致死性再發(fā)。為致死性再發(fā)。 肺栓塞的吸收時間肺栓塞的吸收時間作者作者吸吸 收收 時時 間間 1周內(nèi) 2周 34周 Murphy 078% 3080% 55100%Dalen 56% 74%（3月內(nèi)

5、）對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響 機械阻塞對肺動脈壓的影響機械阻塞對肺動脈壓的影響 阻塞阻塞20-30% : PAP開始升高開始升高 阻塞阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP開始升高開始升高 阻塞阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高升高 阻塞阻塞50-70% : 持續(xù)的嚴重肺動脈高壓持續(xù)的嚴重肺動脈高壓 阻塞阻塞 85% : 出現(xiàn)出現(xiàn)“斷流斷流”征，猝死征，猝死神經(jīng)體液因素對肺循環(huán)的影響神經(jīng)體液因素對肺循環(huán)的影響 反射機制反射機制 肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭 肺肺體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動徐緩、體循環(huán)

6、反射：引起血壓下降、心動徐緩、呼吸停止呼吸停止 肺肺冠狀動脈反射：心肌缺血壞死冠狀動脈反射：心肌缺血壞死 肺肺腎動脈反射：腎血流減少，甚至急性腎腎動脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭功衰竭神經(jīng)體液因素對肺循環(huán)的影響神經(jīng)體液因素對肺循環(huán)的影響 體液因素體液因素 栓子在血管內(nèi)移動時，引起血小板激活并脫顆粒、栓子在血管內(nèi)移動時，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強烈收縮。子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強烈收縮

7、。 由于上述機制，可出現(xiàn)明顯的呼吸生理和血液由于上述機制，可出現(xiàn)明顯的呼吸生理和血液動力學(xué)改變。動力學(xué)改變。 對心臟的影響對心臟的影響 右心后負荷增加右心后負荷增加 右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克 室間隔左移，左心功能受抑制室間隔左移，左心功能受抑制 冠脈供血動力學(xué)狀態(tài)改變冠脈供血動力學(xué)狀態(tài)改變 心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變 瓣膜功能狀態(tài)異常瓣膜功能狀態(tài)異常 心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性 卵圓孔開放問題卵圓孔開放問題對肺及呼吸功能的影響對肺及呼吸功能的影響 肺通氣肺通氣/灌注嚴重失衡：栓塞區(qū)為死腔樣通氣，灌注嚴重失衡：栓塞區(qū)

8、為死腔樣通氣，非栓塞區(qū)血流增加、增快，彌散量下降。非栓塞區(qū)血流增加、增快，彌散量下降。 通氣受限：反射與體液因素促使氣道收縮、肺通氣受限：反射與體液因素促使氣道收縮、肺通氣量減少。通氣量減少。 表面活性物質(zhì)減少，發(fā)生肺萎陷，肺順應(yīng)性下表面活性物質(zhì)減少，發(fā)生肺萎陷，肺順應(yīng)性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或彌漫性肺水腫通氣和彌散功能進一步下降。彌漫性肺水腫通氣和彌散功能進一步下降。 影響氧合與二氧化碳排除影響氧合與二氧化碳排除危險分層臨床表現(xiàn)體征體征呼吸呼吸 / 肺部體征肺部體征 呼吸頻率增加呼吸頻率增加 紫紺紫紺 細濕羅音，細濕羅音， 哮鳴音哮鳴

9、音 胸膜炎胸膜炎 / 胸水的體征胸水的體征 胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間 血性胸水時提示肺梗塞血性胸水時提示肺梗塞 肺野血管雜音肺野血管雜音 肺實變肺實變 / 肺不張征肺不張征心血管體征心血管體征 心動過速心動過速 右心擴大征右心擴大征 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及分裂肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及分裂 收縮期噴射性雜音收縮期噴射性雜音 三尖瓣返流性雜音三尖瓣返流性雜音 右心室奔馬律右心室奔馬律 頸靜脈怒張和肝頸返流征頸靜脈怒張和肝頸返流征 / 肝大肝大 / 下肢下肢水腫水腫深靜脈血栓的相應(yīng)體征深靜脈血栓的相應(yīng)體征下肢靜脈下肢靜脈 75% 75%90%90%肺栓塞的栓

10、子來源于下肢靜脈系統(tǒng)（包肺栓塞的栓子來源于下肢靜脈系統(tǒng)（包括股髂靜脈），括股髂靜脈），50%50%左右的下肢深靜脈血栓形成的患者左右的下肢深靜脈血栓形成的患者可并發(fā)肺栓塞，因此，下肢深靜脈血栓形成（可并發(fā)肺栓塞，因此，下肢深靜脈血栓形成（DVTDVT）是）是肺栓塞的標(biāo)志（肺栓塞的標(biāo)志（markermarker）。）。 腘靜脈堵塞可引起小腿腫脹，髂外或髂總靜脈堵腘靜脈堵塞可引起小腿腫脹，髂外或髂總靜脈堵塞可引起整個下肢腫脹。急性期疼痛劇烈，炎癥反應(yīng)塞可引起整個下肢腫脹。急性期疼痛劇烈，炎癥反應(yīng)明顯；慢性期下肢肌肉僵硬，淺靜脈代償性擴張，皮明顯；慢性期下肢肌肉僵硬，淺靜脈代償性擴張，皮膚色素沉著，

11、甚至潰爛。膚色素沉著，甚至潰爛。 水腫可出現(xiàn)在一側(cè)，或為雙下肢非對稱性水腫，水腫可出現(xiàn)在一側(cè)，或為雙下肢非對稱性水腫，兩下肢周徑相差兩下肢周徑相差1.0 cm 1.0 cm 即有診斷意義。約即有診斷意義。約50%50%下肢靜下肢靜脈血栓形成患者物理檢查正常。脈血栓形成患者物理檢查正常。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肺栓塞及梗塞癥候群肺栓塞及梗塞癥候群 肺動脈高壓及右心功能不全癥候群肺動脈高壓及右心功能不全癥候群 低心排癥候群低心排癥候群 深靜脈血栓癥候群深靜脈血栓癥候群肺栓塞分型肺栓塞分型 輕型：常表現(xiàn)為不能解釋的呼吸困難。輕型：常表現(xiàn)為不能解釋的呼吸困難。 肺梗死型：表現(xiàn)為肺炎、哮喘、胸膜炎肺梗死型：表

12、現(xiàn)為肺炎、哮喘、胸膜炎等。等。 急性肺心病型。急性肺心病型。 急性心源型休克型。急性心源型休克型。 猝死型。猝死型。 慢性肺動脈高壓型。慢性肺動脈高壓型。肺栓塞的臨床分型肺栓塞的臨床分型 大面積大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓：臨床表現(xiàn)休克或低血壓 標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：ABPS90mmHg或下降幅度或下降幅度40mmHg，持續(xù)，持續(xù)15min以上。除外其它引起以上。除外其它引起血壓下降的因素。血壓下降的因素。 非大面積非大面積PTE 次大面積次大面積PTE：有右心功能不全表現(xiàn)或超聲：有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運動功能減弱心動圖表現(xiàn)有右心室運動功能減弱伴有休克或低血壓的疑似高危肺栓塞診

13、斷流程輔助檢查輔助檢查 動脈血氣分析動脈血氣分析 心電圖心電圖 胸部胸部X線平片線平片 超聲心動圖超聲心動圖 血漿血漿D-二聚體二聚體 核素肺通氣核素肺通氣/灌注顯像灌注顯像 螺旋螺旋CT和電子束和電子束CT 磁共振成像（磁共振成像（MRI） 肺動脈造影肺動脈造影確診手段確診手段動脈血氣分析動脈血氣分析 低氧血癥低氧血癥 低碳酸血癥低碳酸血癥 P(A-a)O2增大增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值為正常值為5-15mmHg 注意檢查血氣的時機對結(jié)果的影響注意檢查血氣的時機對結(jié)果的影響 肺血管床堵塞肺血管床堵塞1520% PaO2可可50% 50mmHg 一組一組C

14、PA確診肺栓塞確診肺栓塞 PaO2 80mmHg 13% 一組一組43例例CPA證實者證實者14% PaO285mmHg 尚有尚有10%大塊肺栓塞大塊肺栓塞 , PaO280mmHg 結(jié)論：結(jié)論：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。全除外肺栓塞。 Cvitanic發(fā)現(xiàn)肺栓塞發(fā)現(xiàn)肺栓塞76%有低氧血癥，有低氧血癥，93%低低碳酸血癥，碳酸血癥，8695% P（A-a）O2增大，后兩增大，后兩者正常是診斷肺栓塞的反指征。者正常是診斷肺栓塞的反指征。 心電圖心電圖 SQ QT T征征 V1-2 T波改變和波改變和ST段段異常異常 肺型肺型P波波 完全或不完

15、全性右束完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯支傳導(dǎo)阻滯 注意動態(tài)觀察心電圖注意動態(tài)觀察心電圖的變化的變化 非特異性改變，需與非特異性改變，需與 病情相結(jié)合進行分析病情相結(jié)合進行分析ECG 示SIQIIITIII RBBBI導(dǎo)導(dǎo)II導(dǎo)導(dǎo)III導(dǎo)導(dǎo)ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4胸部胸部X線平片線平片 異常率約占異常率約占84%。 肺血管紋理變細、稀疏或消失肺血管紋理變細、稀疏或消失 肺野局部浸潤影肺野局部浸潤影 以胸膜為基底的實變影以胸膜為基底的實變影 (Hamptons 隆起) 患側(cè)膈肌抬高患側(cè)膈肌抬高 胸腔積液胸腔積液 右下肺動脈干增寬或伴截斷征右下肺動脈干增寬或伴截斷征 肺動脈段膨隆肺

16、動脈段膨隆 右心室增大右心室增大超聲心動圖超聲心動圖 排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動脈、心包填塞等。層主動脈、心包填塞等。 對中央型肺動脈栓塞診斷有一定價值，經(jīng)食道對中央型肺動脈栓塞診斷有一定價值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動脈和左、右肺動脈，敏感超聲可探察到主肺動脈和左、右肺動脈，敏感性和特異性可達性和特異性可達8090%。 主肺動脈或肺動脈分叉處可見栓子屬少見情況。主肺動脈或肺動脈分叉處可見栓子屬少見情況。 栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓。系統(tǒng)的血栓。超聲心動圖超聲心動圖 右心室

17、壁局部運動幅度降低右心室壁局部運動幅度降低 右心室和（或）右心房擴大右心室和（或）右心房擴大 室間隔左移和運動異常室間隔左移和運動異常 近端肺動脈擴張近端肺動脈擴張 三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快 下腔靜脈擴張下腔靜脈擴張血漿血漿D-二聚體二聚體 交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物 敏感性敏感性92%-10%，特異性，特異性40%-43% 檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)，檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)， ELISA：500ug/L 溶栓治療過程中，溶栓治療過程中，DD升高升高療效判斷指標(biāo)療效判斷指標(biāo) 陳舊血栓陳舊血栓，DD不升高不升高新舊血栓

18、判斷新舊血栓判斷 觀點：陰性結(jié)果對除外急性肺栓塞有價值，如觀點：陰性結(jié)果對除外急性肺栓塞有價值，如臨床高度懷疑，盡管臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進行二聚體正常，還應(yīng)進行其它檢查，對臨床低度懷疑者，如血漿二聚體其它檢查，對臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。核素肺通氣核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀灌注掃描結(jié)果判讀 Biellos評價標(biāo)準(zhǔn)：正常，高度可能，中度可能，評價標(biāo)準(zhǔn)：正常，高度可能，中度可能，低度可能。低度可能。 高度可能性肺掃描高度可能性肺掃描 多段的灌注缺損并與通氣不匹配多段的灌注缺損并與通氣不匹配 正常肺掃描：正常肺

19、掃描： 結(jié)合正常結(jié)合正常X線胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ€胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ?不能診斷性肺掃描不能診斷性肺掃描 需要進行進一步檢查需要進行進一步檢查通氣通氣/ /灌注掃描結(jié)果的意義灌注掃描結(jié)果的意義結(jié)果結(jié)果 肺栓塞可能性肺栓塞可能性V V/Q/Q均正常均正常 排除排除 V V正常正常 Q Q典型缺損典型缺損 可診斷可診斷V/Q失調(diào)失調(diào) QV 高度可能高度可能 90%V/Q失調(diào)失調(diào) 匹配匹配 中度可能中度可能 50%V/QV/Q失調(diào)失調(diào) QV QV 低度可能低度可能 10%10%螺旋螺旋CT、電子束、電子束CT 敏感性敏感性70-100%，特異性，特異性76-100% 可顯示肺血管和栓子可顯示肺血

20、管和栓子 對段以下對段以下PE檢出率低檢出率低（1）直接征象：部分充盈缺損；附壁充盈直接征象：部分充盈缺損；附壁充盈缺損；完全閉塞；缺損；完全閉塞；“軌道征軌道征”即中心充盈即中心充盈缺損；肺動脈纖細，腔內(nèi)灌注減低，不均勻缺損；肺動脈纖細，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。（縱隔窗）。（2）間接征象：）間接征象：“馬賽克馬賽克”征；肺梗死灶；征；肺梗死灶；肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全肺動脈造影肺動脈造影 敏感性敏感性98%，特異性，特異性95-98%主要征象主要征象 血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損 血管樹修剪征血管樹修剪征 造影劑排空延遲造影劑排

21、空延遲 間接征象間接征象 造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲臨床常見假陽性情況臨床常見假陽性情況 血管腔外受壓（腫瘤、氣胸、胸腔積液）；血管腔外受壓（腫瘤、氣胸、胸腔積液）； 支氣管支氣管肺動脈吻合（慢性肺部炎癥、支氣管肺動脈吻合（慢性肺部炎癥、支氣管擴張等）；擴張等）； 局部肺泡低氧引起的肺血管收縮（慢性阻塞性局部肺泡低氧引起的肺血管收縮（慢性阻塞性肺疾病）；肺疾病）； 肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）；肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）； 肺組織纖維化（肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核）；肺組織纖維化（肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核）； 肺切除術(shù)后；肺切除術(shù)后

22、；評估預(yù)后PE治療 一般處理 呼吸循環(huán)支持治療 容栓治療 抗凝治療 肺動脈血栓摘除術(shù) 經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓 靜脈濾器僅用于有溶栓絕對僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗禁忌癥或溶栓失敗的高危的高危PE患者患者PE治療：呼吸循環(huán)支持治療 呼吸支持 經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 嚴重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣 注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰 避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血PE治療：呼吸循環(huán)支持治療 循環(huán)支持 右心功能不全，心排血量降低 血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B） 血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物

23、，如間羥胺或腎上腺素 （1C)； 擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負荷量控制在500ml內(nèi)。（IIIB)普通肝素抗凝治療u普通肝素應(yīng)用指征u腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。u高出血風(fēng)險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。普通肝素抗凝治療方法 常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為80U/kg（一般30005000U)，繼之7001 000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。 根據(jù)根據(jù)APTTAPTT調(diào)整普通肝素用量的方案調(diào)整普通肝素用量的方案