第12期-糖尿病并發(fā)癥管理

1、第十二講第十二講糖尿病并發(fā)癥管理本講內(nèi)容本講內(nèi)容l糖尿病慢性并發(fā)癥的危害糖尿病慢性并發(fā)癥的危害l糖尿病慢性并發(fā)癥的管理糖尿病慢性并發(fā)癥的管理糖尿病并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥明顯明顯增加患者的醫(yī)療費用增加患者的醫(yī)療費用 1.Williams et al 2002. Diabetologia;45:S13-17.2.Wang et al 2009. Value in Health;12(6):923-9.花費影響*Williams et al 2002歐洲歐洲亞洲Wang et al 2009*與無并發(fā)癥患者的花費比較與無并發(fā)癥患者的花費比較1.7x2.0 x3.5x1.7x1.5x2.1x無并發(fā)癥微血管

2、并發(fā)癥大血管并發(fā)癥微血管與大血管并發(fā)癥無并發(fā)癥微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥微血管與大血管并發(fā)癥中國中國 工作年齡成人致盲的第一位原因1 終末期腎病的首要原因4 心血管死亡和中風增加24倍2 非創(chuàng)傷性下肢截肢的第一位原因51.Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1). 2.Kannel WB,et al.Am Heart J.1990;120. 3.Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 4.Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003;26(S

3、uppl 1). 5.Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1). 糖尿病慢性并發(fā)癥致死致殘率高糖尿病慢性并發(fā)癥致死致殘率高眼眼心臟，冠脈循環(huán)心臟，冠脈循環(huán)腎腎腦和腦循環(huán)腦和腦循環(huán)外周神經(jīng)系統(tǒng)外周神經(jīng)系統(tǒng)下肢（外周血管疾?。┫轮ㄍ庵苎芗膊。┨悄虿∽闾悄虿∽?糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件3Stratton IM et al. BMJ 2000;321:40512.平均 HbAIc (%)每1000人年的校正發(fā)病率 (%)并發(fā)癥的發(fā)病率N=4,585*p0.0001HbA1c每下降每下降1%風險降低風險降低*相對危險度N=3,6

4、42-1%糖尿病相關的死亡心肌梗死微血管并發(fā)癥外周血管病-21%-14%-37%-43%(ns)早期且長期控制血糖達標，顯著減少糖尿病并發(fā)癥早期且長期控制血糖達標，顯著減少糖尿病并發(fā)癥lUKPDS研究：20年干預性試驗(1977-1997)，5102名新診斷T2DM患者入組從6年到20年，平均隨訪10年盡早控制血糖達標，盡早控制血糖達標，減少并發(fā)癥相關費用減少并發(fā)癥相關費用Shetty S, et al. J Manag Care Pharm, 2005, 11(7):559-64.T2DM相關總費用（美元/例患者）32%P7%N=3559HbA1C7%N=312120001500100050

5、0011711540本講內(nèi)容本講內(nèi)容l糖尿病慢性并發(fā)癥的危害糖尿病慢性并發(fā)癥的危害l糖尿病慢性并發(fā)癥的管理糖尿病慢性并發(fā)癥的管理糖尿病慢性并發(fā)癥的分類糖尿病慢性并發(fā)癥的分類中國2 型糖尿病防治指南2010年版微血管微血管糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變大血管大血管心腦血管病 下肢血管病變糖尿病足糖尿病足糖尿病心腦血管病防治糖尿病心腦血管病防治l糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險性增加2-4倍，病變更嚴重、更廣泛、預后更差、發(fā)病年齡更早l發(fā)生心絞痛或心肌梗塞時可為無痛性l腦卒中是我國2型糖尿病患者最常見的心腦血管疾病l每年評估，包括：當前或以前心血管病史、年齡、腹型肥胖，心血管危險因素，

6、血脂譜和腎臟損害，房顫l控制高血糖、控制高血壓、糾正血脂異常、抗血小板治療中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010年版. 第29-32頁動脈粥樣硬化動脈橫斷面動脈橫斷面糖尿病下肢血管病變糖尿病下肢血管病變l主要指下肢動脈病變，發(fā)生風險是非糖尿病患者的2倍l發(fā)病年齡更早、病情更嚴重、病變更廣泛、預后更差l常累及股深動脈及脛前動脈等中小動脈l50歲以上糖尿病患者，運動時出現(xiàn)下肢不適癥狀或運動功能下降，下肢血管檢查異常，心血管危險因素評估異常l控制高血糖l控制高血壓，改善血脂異常；阿司匹林，血管擴張劑l間歇性跛行者鼓勵常規(guī)運動鍛煉；戒煙限酒l血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療和外科手術中華醫(yī)學會糖尿病

7、學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010年版. 第2,42-44頁糖尿病足病糖尿病足病中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010年版. 第44-46頁l控制血糖；足部減壓；改善下肢缺血l去除感染和壞死組織l有效的抗菌素治療l是最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，是致殘的主要原因l預防勝于治療l有足潰瘍或截肢病史、獨居、經(jīng)濟條件差、老年、合并腎臟病變等l有神經(jīng)病變癥狀；血管狀態(tài)不佳l足部皮膚異常；骨/關節(jié)畸形；不合適的鞋襪糖尿病足的教育要點糖尿病足的教育要點l每天檢查雙足，特別是足趾間l定期洗足，水溫合適，低于37l不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足l避免赤足l不穿過緊或毛邊的襪子或鞋l對干

8、燥的皮膚可以用油膏類護膚品l專業(yè)人員修剪胼胝或過度角化的組織l有問題及時找?？漆t(yī)生或護士中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010年版. 第45-46頁糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010年版. 第38-41頁l是導致成年人群失明的主要原因l可出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血，視網(wǎng)膜微血管異常，黃斑水腫等l主要：糖尿病病程，血糖控制不良，高血壓及血脂紊亂l其他：妊娠，糖尿病腎病l1型糖尿?。喊l(fā)病3年后首診，每年1次隨診l2型糖尿?。捍_診時首診，每年1次隨診l妊娠糖尿?。喝焉锴盎蛉焉锍?月首診；隨診：NPDR中度：每312個月， NPDR重度：每1

9、3個月糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標準糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標準（2002年）年）病變嚴重程度病變嚴重程度散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常輕度非增殖期（NPDR）僅有微動脈瘤中度非增殖期（NPDR）微動脈瘤，存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期（NPDR）出現(xiàn)下列任何一個改變，但無PDR表現(xiàn) 1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血 2.在兩個以上象限有靜脈串珠樣改變 3.在一個以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期（PDR）出現(xiàn)以下一種或多種改變： 新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010年版. 第3

10、9頁糖尿病腎?。ㄌ悄虿∧I病（DN）l是導致腎功能衰竭的常見原因；約34.7%的2型糖尿病并發(fā)腎病中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010年版. 第3,37-38頁大量白蛋白尿和 血清肌酐上升微量白蛋白尿尿白蛋白排泄量正常腎功能衰竭需透析或腎移植需透析或腎移植死亡死亡糖尿病腎病（糖尿病腎病（DN）l尿常規(guī)：有無尿蛋白 l尿白蛋白與肌酐的比值 l每年檢測血清肌酐濃度，計算GFR l確診前須排除其它腎臟疾病，必要時行腎穿刺病檢l生活方式改變l低蛋白飲食：0.60.8g/kg，優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主l控制血糖：優(yōu)選經(jīng)腎臟排泄少的降糖藥 l控制血壓：130/80以下，首選ACEI或ARB l糾

11、正血脂紊亂 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010年版. 第37-38頁糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變l糖尿病診斷后的十年內(nèi)常伴糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生近60%90%的病人有不同程度的神經(jīng)病變；30%40%的人無癥狀l吸煙、年齡40歲及血糖控制差的發(fā)病率更高l良好的血糖控制可延緩發(fā)生與進展中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010年版. 第3,41-42頁糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變l明確的糖尿病病史l遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變l臨床癥狀與糖尿病周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)相符：踝反射和/或膝異常；針刺痛覺/振動覺/壓力覺異常l排除其它病因的神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變糖尿病自

12、主神經(jīng)病變l檢查項目包括：心率變異性Valsalva試驗握拳試驗體位性血壓變化測定24h動態(tài)血壓監(jiān)測頻譜分析糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變l診斷后至少每年篩查一次；密西根神經(jīng)病變篩選表(MNSI)36月隨訪一次1.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(基層版).第33頁 2.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010年版.第3頁項目項目分值分值結(jié)果結(jié)果正常不正常*有潰瘍2分為異常分為異常 足外觀011正常減退消失 踝反射00.51大腳趾震動覺00.51* 畸形、干燥、胼胝、感染、裂口對 因 治 療對 因 治 療血糖控制神經(jīng)修復抗氧化應激改善微循環(huán)改善代謝紊亂營養(yǎng)神經(jīng)對 癥 治 療對 癥 治 療改善疼痛癥狀可用：甲鈷胺,-硫辛酸,傳統(tǒng)抗驚厥藥小結(jié)小結(jié)l糖尿病慢性并發(fā)癥致死致殘率高，盡早及長期維持血糖達標可降低糖尿病慢性并發(fā)癥致死致殘率高，盡早及長期維持血糖達標可降低 并發(fā)癥風險，減少經(jīng)濟負擔并發(fā)癥風險，減少經(jīng)濟負擔l糖尿病慢