急慢性腎臟病診治策略

1、K/DOQI ，2002 腎臟病領(lǐng)域擴(kuò)大，強(qiáng)調(diào)腎損傷證據(jù)和腎臟病領(lǐng)域擴(kuò)大，強(qiáng)調(diào)腎損傷證據(jù)和GFR評(píng)估評(píng)估 提示早期發(fā)現(xiàn)、診斷和干預(yù)的重要性提示早期發(fā)現(xiàn)、診斷和干預(yù)的重要性 5期期 154期期 1529 3期期 3059 2期期 6089 1期期 90 ESRD（終末期腎?。ńK末期腎病）腎小管間質(zhì)纖維化的病理特點(diǎn)腎小管間質(zhì)纖維化的病理特點(diǎn)腎小管萎縮腎小管萎縮 間質(zhì)纖維化間質(zhì)纖維化所有腎臟疾病的共同病理改變所有腎臟疾病的共同病理改變 決定腎功能進(jìn)行性衰竭速度決定腎功能進(jìn)行性衰竭速度 0-2-4-6-8-10-12-1493 95 98 101 104 107 110 113 116 119r =

2、0.69; P0.05JNC130/85 (100)140/90(106.6)UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓 MAP( (mmHg) )JNC120/8(93)Bakris GL. Diabetes Res 1998; 39 (suppl):S 35-42.Bakris GL,et al.Arch Intern Med. 2003; 163: 1555-1565風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比: 1.72P0.001ESRD發(fā)生率發(fā)生率%年年605040302010001234 SBP140mm Hg SBP140mm HgRENAAL研究：收縮壓與研究：收縮壓與ES

3、RD發(fā)生率的關(guān)系發(fā)生率的關(guān)系A(chǔ)rch Intern Med 1993;s76-s71收縮壓與腎臟終點(diǎn)的關(guān)系收縮壓與腎臟終點(diǎn)的關(guān)系收縮壓與所有原因死亡的關(guān)系收縮壓與所有原因死亡的關(guān)系IDNT研究研究: 收縮壓收縮壓120mmHg腎臟終點(diǎn)事件無(wú)顯著差異，但總死亡危險(xiǎn)增加腎臟終點(diǎn)事件無(wú)顯著差異，但總死亡危險(xiǎn)增加Berl T, et al. JASN. 2005; 16: 2170-21791.40.90.4-0.1-0.6-1.1N=BP=531801.51.00.50.0-0.5-1.0N=BP=53180ln(腎臟終點(diǎn)事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)腎臟終點(diǎn)事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn))ln(總體死亡率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)總體死亡率的相對(duì)風(fēng)

4、險(xiǎn))參考值參考值參考值參考值在在 NIDDM病人中蛋白尿病人中蛋白尿與各種原因死亡率間的關(guān)系與各種原因死亡率間的關(guān)系Gall et al., Diabetes (44):Nov. 1995.正常白蛋白尿微量微白蛋白尿大量白蛋白尿n=191n=86n=51*p0.05: 正常白蛋白尿與微量白蛋白尿和大量白蛋白尿相比*1652544.51245.5 - 2544.5558 - 1245.5基線蛋白尿水平基線蛋白尿水平 (mg/g)基線收縮壓水平基線收縮壓水平 (mm Hg)ESRD HR15.45.52.41.413.26.71.81.015.72.01.60.917.13.61.11.00510

5、1520蛋白尿是蛋白尿是ESRD的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子蛋白尿達(dá)標(biāo)是重中之重蛋白尿達(dá)標(biāo)是重中之重RENAAL研究研究: 基線收縮壓或蛋白尿?qū)€收縮壓或蛋白尿?qū)SRD的影響的影響Ruggenenti, et al. Lamcet, 2002; 347: 1601-1608C6甲基化：甲基化：- 親脂性親脂性,快速到達(dá)作用靶位快速到達(dá)作用靶位- 組織滲透組織滲透, 靶器官濃度高靶器官濃度高 迅速起效、增加抗炎活性迅速起效、增加抗炎活性C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)：雙鍵結(jié)構(gòu)：- 糖皮質(zhì)激素作用糖皮質(zhì)激素作用 - 鹽皮質(zhì)激素作用鹽皮質(zhì)激素作用 加強(qiáng)抗炎活性加強(qiáng)抗炎活性C11位羥基化：位羥基化：- 才具有

6、抗炎作用才具有抗炎作用 - 若為酮基則需在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化若為酮基則需在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化- 肝功能不全時(shí)則不能轉(zhuǎn)化肝功能不全時(shí)則不能轉(zhuǎn)化無(wú)需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化直接起效無(wú)需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化直接起效C9位氟化：位氟化：- 抗炎活性抗炎活性- 對(duì)對(duì)HPA軸的抑制軸的抑制- 肌肉毒性肌肉毒性同時(shí)增加療效和副作用同時(shí)增加療效和副作用Pharmacokinetics and pharmacodynamics of systemically administered glucocorticoids. David Czock et., Clin Pharmacokinet 2005:44(1):61- 98血管緊張素元血管緊張素元血管

7、緊張素血管緊張素I血管緊張素血管緊張素IIT-PACathepsin GtoninAT1RACE腎素腎素激肽激肽NEP 24.11Ang-（1-7）carboxypeptidaseInactive fragmentsACEChymaseCAGEAT2RARBARF 1%醫(yī)院獲得性ARF的發(fā)生率醫(yī)院獲得性ARF的發(fā)生率20%4%0%5%10%15%20%25%1 發(fā)病率：發(fā)病率：200例例/百萬(wàn)人百萬(wàn)人/每年每年R2=0.3962P=0.007RiskInjuryScr0.3mg/dl(25umd/L)0.3mg/dl(25umd/L)較基線值較基線值50GFR2525尿量尿量0.5ml/kg/

8、h5050尿量尿量300%300%或或4.0mg/dl4.0mg/dl急性升高急性升高0.5mg/dl0.5mg/dlGFR7575尿量尿量44周周終末期腎病終末期腎病33個(gè)月個(gè)月GFR標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（Scr）尿量標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)FailureLossESKD高敏感性高敏感性高特異性高特異性AKI分級(jí)的分級(jí)的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)Nephron Clin Pract 2008;109:c182c187分分期期血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)GFR下降下降尿量標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1血清肌酐增加血清肌酐增加0.3 mg/dl ( 26.4 mol/l) 或或是肌酐基礎(chǔ)值的是肌酐基礎(chǔ)值的150% 200% 25%小于小于0.5

9、ml/kg/h（時(shí)間超過（時(shí)間超過6小小時(shí)）時(shí)）2肌酐增至基礎(chǔ)值的肌酐增至基礎(chǔ)值的200% 300% 50%小于小于0.5ml/kg/h（時(shí)間超過（時(shí)間超過12小小時(shí)）時(shí)）3肌酐增加超過肌酐增加超過300% 或或 絕對(duì)值絕對(duì)值4.0 mg/dl 354 mol/l 且急性增高且急性增高 0.5 mg/dl 44 mol/l)75%小于小于0.3ml/kg/h（時(shí)間超過（時(shí)間超過24小小時(shí)）或無(wú)尿時(shí)）或無(wú)尿12 小時(shí)小時(shí)Nephron Clin Pract 2008;109:c182c187Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al . Acute renal f

10、ailure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA, 2005, 294(7):813818 缺血缺血腎毒性物質(zhì)腎毒性物質(zhì)小管損傷小管損傷（近端小管和升支粗段）（近端小管和升支粗段）血管收縮血管收縮腎素血管腎素血管 緊緊張素張素內(nèi)皮素內(nèi)皮素前列腺素前列腺素NO管型阻塞管型阻塞小管回漏小管回漏間質(zhì)炎癥間質(zhì)炎癥？直接損傷？直接損傷腎小球腎小球GFR少尿少尿小管液流量小管液流量小管內(nèi)壓小管內(nèi)壓始發(fā)期細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷 刷狀緣脫刷狀緣脫失失 細(xì)胞脫落細(xì)胞脫落 小管阻塞小管阻塞皮髓交界缺氧皮髓交界缺氧微血管

11、損傷微血管損傷 梗阻梗阻 炎癥炎癥 凝血凝血進(jìn)展期持續(xù)期 去分化去分化 遷移遷移 增殖增殖修復(fù)期 再分化再分化 極性恢極性恢復(fù)復(fù)腎前期原因原因 特點(diǎn)特點(diǎn)尿分析尿分析確診實(shí)驗(yàn)確診實(shí)驗(yàn)?zāi)I前性腎前性容量減少的證據(jù)：容量減少的證據(jù)：體位或絕對(duì)低血壓體位或絕對(duì)低血壓心動(dòng)過速、皮膚黏膜干燥心動(dòng)過速、皮膚黏膜干燥、有效循環(huán)量減少、有使、有效循環(huán)量減少、有使用用NSAID/ACEINSAID/ACEI史史透明管型透明管型，F(xiàn)ENa 1%,FENa 1%,Una10mmol/LUna1.018SG1.018偶爾需要介入血液偶爾需要介入血液動(dòng)力學(xué)測(cè)定動(dòng)力學(xué)測(cè)定腎小球疾腎小球疾病病相應(yīng)病史、癥狀相應(yīng)病史、癥狀近期感

12、染近期感染水腫、高血壓水腫、高血壓紅細(xì)胞或顆粒管型紅細(xì)胞或顆粒管型紅細(xì)胞、白細(xì)胞尿、紅細(xì)胞、白細(xì)胞尿、蛋白尿蛋白尿低補(bǔ)體，低補(bǔ)體，ANCAANCAGBMGBM、ANA,ds-DNAANA,ds-DNAASOASO、腎活檢、腎活檢腎小管壞腎小管壞死死近期出血、低血壓、手術(shù)，近期出血、低血壓、手術(shù)，藥物、中毒、造影劑等藥物、中毒、造影劑等混濁棕色顆粒管型、混濁棕色顆粒管型、腎小管上皮細(xì)胞管型，腎小管上皮細(xì)胞管型，F(xiàn)ENa1%,FENa1%,Una20%,Una20%,SG=1.010SG=1.010憑臨床表現(xiàn)和尿液憑臨床表現(xiàn)和尿液檢查足以作出診斷檢查足以作出診斷原因原因 特點(diǎn)特點(diǎn)尿分析尿分析確診實(shí)驗(yàn)確診實(shí)驗(yàn)?zāi)I間質(zhì)病腎間質(zhì)病變變近期用藥史近期用藥史發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛皮疹皮疹白細(xì)胞管型、白細(xì)胞管型、白細(xì)胞尿（常見嗜酸白細(xì)胞尿（常見嗜酸性粒細(xì)胞尿）性粒細(xì)胞尿）紅細(xì)胞尿、蛋白尿紅細(xì)胞尿、蛋白尿嗜酸性粒細(xì)胞增加，嗜酸性粒細(xì)胞增加，皮疹部位活檢（白皮疹部位活檢（白細(xì)胞碎裂性血管細(xì)胞碎裂性血管炎），炎），腎活檢腎活檢腎后性腎后性腹部或側(cè)腹部疼痛，腹部或側(cè)腹部疼痛，膀胱膨脹膀胱膨脹通常正常，如有結(jié)石、通常正常，如有結(jié)石、出血、惡性腫瘤或前出血、惡性腫瘤或前列腺增生，可有血尿列腺增生，可有血尿KUB+IVUKUB+IVU腎臟超聲、腎臟超聲、CTCT必