便血原因待查課件

1、便血原因待查 兒 科 第一頁，共四十頁。便血原因待查 問題1：什么(shn me)是便血？第二頁，共四十頁。便血原因待查 上消化道出血時，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白中的鐵在胃酸和腸道細(xì)菌的作用下，與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色。硫化亞鐵使腸壁黏液分泌增多，大便表面附有黏液而發(fā)亮，類似柏油樣便，一般有血腥味無糞臭，當(dāng)上消化道或小腸(xiochng)上端出血量超過50ml時，可出現(xiàn)黑便。第三頁，共四十頁。便血原因待查第四頁，共四十頁。便血原因待查第五頁，共四十頁。便血原因待查 大量出血早期識別： 少數(shù)急性消化道出血患兒早期并無嘔血或黑糞, 僅表現(xiàn)為急性周圍循環(huán)(xnhun)衰竭征象,須經(jīng)相當(dāng)時

2、 間才能排出暗紅色或柏油樣便, 因此大量出血的早期識別非常重要。 1.反復(fù)嘔血或持續(xù)黑糞, 或糞便呈暗紅色伴腸鳴音亢進(jìn)。腸鳴音亢進(jìn)可能是出血或再出血的表現(xiàn)之一。第六頁，共四十頁。便血原因待查 2.周圍循環(huán)衰期癥狀, 如頭昏、心悸、口渴、黑蒙、暈厥、皮膚濕冷、指甲蒼白、精神萎靡、煩躁不安及意識(y sh)障礙等。 3.快速輸血補(bǔ)液后血壓不易上升, 脈搏仍細(xì)數(shù), 中心靜脈壓波動不穩(wěn)。 4 .紅細(xì)胞、血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積持續(xù)下降。 5.原無腎病的患兒, 出血后BU N持續(xù)上升, 超 過10. 7 17. 8 mmo l/L.第七頁，共四十頁。便血原因待查大出血診斷標(biāo)準(zhǔn) (1) 循環(huán)血量減少 30%

3、40%;血 壓 (收縮 壓 ) 9. 31 k P a (70mm H g ) ; 全身情況不穩(wěn)定 , 皮膚蒼白 , 有虛脫(xtu)及缺氧表現(xiàn) 。( 2) 臨床處于休克狀態(tài) ; 紅細(xì)胞壓積 0. 28; 血紅蛋白 85 g/L,紅細(xì)胞 3 1012 /L; 循環(huán)血量喪失 30%以上 。休克指數(shù) 通過計(jì)算休克指數(shù)可反映出血程 度 休克指數(shù) = 脈率 /血壓正常為 0. 5, 1. 0 則失血量為血容量的 20% 30%, 1. 5提示血容量喪失 30% 50 。第八頁，共四十頁。便血原因待查 對于一個急性腹痛伴便血的年長兒應(yīng)考慮到四方面疾病: 1.消化道局灶性病變 2.出血和凝血障礙性疾病 3

4、.毛細(xì)血管通透異常性疾病 4.嚴(yán)重代謝障礙性疾病。 其中消化道局灶性病變是引起兒童急性腹痛伴便血的主要原因(yunyn)。因此進(jìn)一步詢問病史應(yīng)圍繞上述幾個方面第九頁，共四十頁。便血原因待查1.是否出現(xiàn)面色蒼白,頭暈、乏力等急性失血的表現(xiàn)。用于判斷出血量的大小。2.血便的顏色。3.是否既往有慢性腹痛、反酸、噯氣的病史。是否有家族胃炎及消化性潰瘍病史。用于鑒別是否為消化性潰瘍所致出血。4.是否有發(fā)熱。是否有不潔飲食史。是否有疫區(qū)居住(jzh)史。用于鑒別是否為消化道感染性疾病如急性細(xì)菌性痢疾,阿米巴痢疾等所致便血。第十頁，共四十頁。便血原因待查5.是否有出血性皮疹,鼻出血等表現(xiàn)。用于鑒別是否為出血

5、和凝血障礙等血液系統(tǒng)疾病所致便血。6.是否有雙下肢對稱(duchn)分布的紫癜樣皮疹。是否有關(guān)節(jié)腫痛。是否有食物藥物過敏史。用于鑒別是否為過敏性紫癜所致消化道出血。7.是否有頻繁嘔吐,腹脹。腹痛是否呈持續(xù)性且陣發(fā)加劇。用于鑒別是否為外科急腹癥所致便血。8.腹痛是否劇烈。是否向肩背部放射并伴有黃疸。發(fā)病前是否有暴飲暴食進(jìn)食大量高脂類食物史。用于鑒別是否為急性膽囊炎,胰腺炎所致消化道出血。第十一頁，共四十頁。便血原因待查 患兒于入院前6小時(xiosh)無明顯誘因突發(fā)腹痛,位于左中上腹,呈陣發(fā)性隱痛,疼痛不劇烈惡心,無嘔吐,發(fā)熱,腹脹,隨后出現(xiàn)血便,共3次,前2次為柏油樣便,最后1次為隨紅色血便,

6、每次量多,患兒逐漸出現(xiàn)面色蒼1,頭暈,并伴有四肢無力,無暈及意識喪失，無皮疹及皮膚黃染,無關(guān)節(jié)腫痛及鼻出血,家長遂帶患兒至急診,急診以“便血待查”收入院。發(fā)病以來,一般情況差,精神反應(yīng)尚可,小便少。發(fā)病前無暴飲暴食及不潔飲食史，患兒一直居住在本地,自幼容易發(fā)生鼻出血,并有偶爾腹痛,無反酸、噯氣、便血史否認(rèn)食物、藥物過敏史,否認(rèn)家族胃炎及消化性潰瘍病史。第十二頁，共四十頁。便血原因待查詢問結(jié)果(ji gu)(病史)分析:患兒在便血后逐漸出現(xiàn)面色蒼白、頭暈,并伴有四肢無力，提示患兒伴有明顯的失血表現(xiàn),消化道出血量較大;患兒病史出現(xiàn)3次血便,為柏油樣便及暗紅色血便,每次量多,提示為上消化道或小腸部位

7、出血;年長兒,既往偶有腹痛,但無泛酸、噯氣的病史,無家族胃炎及消化性潰瘍病史,缺乏診斷消化性潰瘍病的充分依據(jù);第十三頁，共四十頁。便血原因待查患兒自幼有鼻出血,但短時自行停止，且無全身其他部位出血史，待出、凝血功能檢查結(jié)果再考慮與便血相關(guān)性;關(guān)于其他鑒別診斷:病史(bn sh)中無發(fā)熱，不潔飲食史及疫區(qū)居住史,無紫癜樣皮疹、關(guān)節(jié)腫痛及食物藥物過敏史,無嘔吐，腹脹，腹痛呈陣發(fā)性隱痛,疼痛不劇烈,沒有向肩背部放射,不伴有黃疸,且發(fā)病前，無暴飲、暴食及大量高脂美進(jìn)食史,故不支持急性消化道感染如急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、過敏性紫癜、外科急腹癥、急性膽囊炎或胰腺炎所致消化道出血。第十四頁，共四十頁。便

8、血原因待查1.體溫有無增高。明確有無感染征象。2.有無神志不清、脈搏增快、血壓降低、肢端循環(huán)差。明確有無失血性休克表現(xiàn)3.面色、口唇、瞼結(jié)膜及甲床有無蒼白。明確有無貧血體征4.全身皮膚有無出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)及肝脾有無腫大。明確有無血液系統(tǒng)疾病。5.雙下肢有無紫癜樣皮疹,四肢關(guān)節(jié)有無腫脹及活動受限。明確有無過敏性紫癜皮膚及關(guān)節(jié)表現(xiàn)。6.有無腹脹、腹部包塊及腹部有無壓痛、反跳痛、肌緊張。明確有無外科(wik)情況第十五頁，共四十頁。便血原因待查 體溫37.2,呼吸20次/分,脈搏95次/分,血壓95/60mmHg,體重48kg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,神志(shnzh)清楚,精神反應(yīng)可,呼吸平穩(wěn),面色

9、稍蒼白,全身皮膚無黃染,無皮疹，未見出血點(diǎn)、紫癜,皮膚彈性好,淺表淋巴結(jié)未及腫大,瞼結(jié)膜稍蒼白,口唇色淡,咽無充血,心肺查體未見異常,腹稍膨隆,未見胃腸型及蠕動波,無腹壁靜脈曲張,左中上腹壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，未及包塊，叩診鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。四肢關(guān)節(jié)無腫脹及活動受限,肢端暖,毛細(xì)血管再充盈時間1秒,甲床稍蒼白。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。第十六頁，共四十頁。便血原因待查1.血常規(guī):WBC12.9109/L,N0.62,L0.32, Hb105g/L,PLT326109/L.2.腹部B超:小腸積氣明顯(mngxin),反復(fù)探查未見明確異常形態(tài)腸襻,未見同心圓征象,肝、脾、胰腺

10、、膽囊、雙腎未見異常。第十七頁，共四十頁。便血原因待查體征及目前檢查結(jié)果分析:體溫正常,無感染征象,外院血常規(guī)示白細(xì)跑總數(shù)輕度增高,提示失血后機(jī)體代償?shù)目赡苄源?；患兒生命體征平穩(wěn),無失血性休克表現(xiàn);患兒面色,瞼結(jié)展及甲床稍蒼白,口唇色淡,示貧血貌,因可能存在動態(tài)出血,外院正常的血紅蛋白不能代表(dibio)出當(dāng)前狀況,需立即復(fù)查;第十八頁，共四十頁。便血原因待查患兒全身皮無出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)及肝胖脾大,外院血常規(guī)提示三系基本正常,無紫癜樣皮疹、關(guān)節(jié)腫脹及活受限,無腹脹、腹部包塊,無劇烈壓痛、反跳痛和肌緊張,腹部B超未見同心圓征象,由此也不支持血液系統(tǒng)疾病、過敏性紫癜,外科急腹癥甚至腸套疊所致便

11、血;患兒左中上腹壓痛陽性,無反跳痛及肌緊張,結(jié)合年齡,血便和平素腹痛等病史,應(yīng)高度(god)警惕消化性潰瘍病。第十九頁，共四十頁。便血原因待查 患兒消化道出血(ch xi)診斷未明，目前仍可能存在活動性出血(ch xi)，應(yīng)收入院進(jìn)一步診治，明確診斷。第二十頁，共四十頁。便血原因待查1.血常規(guī)、CRP、ESR進(jìn)一步明確是否存在感染并動態(tài)觀察血紅蛋白有無進(jìn)一降低2.便常規(guī)檢查明確有無繼續(xù)出血。3.凝血三項(xiàng)、乙肝五項(xiàng)、肝功能、丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒反應(yīng)素試驗(yàn),血型測定以便為必要時輸血做好準(zhǔn)備。4.放射性核素檢查除外梅克爾憩室。5.電子胃鏡:旨在發(fā)現(xiàn)上消化道病灶、出血灶,如消化性潰瘍。6.幽門(

12、yumn)螺旋桿菌相關(guān)檢査明確有無HP感染。第二十一頁，共四十頁。便血原因待查1.血常規(guī)：WBC7.94X109/L,RBC3.05X1012/L,PLT259X109/L,Hb85g/L,MCV、MCHC正常，CRP8mg/L,ESR2mm/h.2.便常規(guī):黑便,潛血(+),白細(xì)胞(-),蟲卵(-)3.凝血三項(xiàng)檢查正常4.放射性核素檢查未見異位胃黏膜顯影5.電鏡檢查結(jié)果：食管黏膜光滑柔軟,未見糜爛及潰瘍,胃竇黏膜充血水腫,顆粒(kl)樣改變,幽門圓,開閉自然。十二指腸球部無畸形,黏膜充血水腫,球腔前壁可0.5cm0.5cm潰瘍,表面覆薄白苔,周圍黏膜明顯充血水腫,球后及降部未見異常。6.HP

13、:現(xiàn)癥感染條帶:陽性。幽門螺旋桿菌lgG抗體:陽性第二十二頁，共四十頁。便血原因待查診斷：1.十二指腸球部潰瘍伴出血(ch xi) 2.慢性胃竇炎。 3.HP感染 4.中度貧血(失血性)。第二十三頁，共四十頁。便血原因待查 本患兒為青春期男童,春季急性起病,病史短,突發(fā)中上腹腹痛,為陣發(fā)性,伴有惡后出現(xiàn)便血,呈黑便及暗紅色便,便潛血(+),結(jié)合胃鏡檢查故十二指腸球部潰瘍診斷明確?；純翰∈分屑叭朐汉缶虐导t色血便,與典型的上消化道出血不符,原因考慮與出速度快,血紅蛋白來不及與硫化物作用有關(guān)。本患兒自幼有間斷腹痛,本次胃鏡可見胃獎黏膜充血水腫,呈顆粒樣改變,且HP現(xiàn)癥感染條帶及胃黏膜病理檢查HP均

14、(+),故HP相關(guān)性慢性胃竇炎診斷成立(chngl)。本患兒急性便血,伴有頭暈、乏力等癥狀,查體:貧血貌,常規(guī)提示Hb大于60g/L,小于90gL,故中度貧血診斷成立?；純貉Ｒ?guī)MCV,MCH均正常,為正細(xì)胞正色素貧血,結(jié)合病史,考慮失血性貧血。第二十四頁，共四十頁。便血原因待查Hp感染的診斷標(biāo)準(zhǔn): 胃粘膜組織Hp細(xì)菌培養(yǎng)陽性； 胃粘膜組織切片染色見大量典型Hp細(xì)菌； 胃粘膜組織切片見到少量Hp細(xì)菌，快速尿素酶試 驗(yàn)、C13呼氣試驗(yàn)、血清學(xué)Hp抗體、大便Hp抗原（+）； 消化性潰瘍出血時，病理組織學(xué)或快速尿素酶試 驗(yàn)任一項(xiàng)陽性；或或或第點(diǎn)中(din zhn)任意二項(xiàng)陽性均可診斷Hp感染。第二十

15、五頁，共四十頁。便血原因待查 體溫正常，仍排暗紅色大便，1次/日，量多，小便量少，腹痛較明顯(mngxin),查體:血壓穩(wěn)定，貧血貌明顯,上腹部壓痛陽性。 第二十六頁，共四十頁。便血原因待查（一）一般治療 1.臥床休息: 發(fā)生嘔血和便血的患兒, 均應(yīng)住院臥床休息; 2.監(jiān)測生命體征 : 包括血壓 、脈搏、呼吸、 體溫及尿量; 3.吸氧 : 必要時; 4.鎮(zhèn)靜: 必要時; 5.飲食原則:在休克狀態(tài)或胃脹滿、惡心( xn)情況下應(yīng)禁食; 便血停止 12 24 h ,可先進(jìn)流食, 后進(jìn)半流食.第二十七頁，共四十頁。便血原因待查（二）補(bǔ)充血容量糾正(jizhng)酸堿平衡失調(diào)目前,補(bǔ)充和維持血容量,

16、糾正失血性休克, 改善周圍循環(huán),防止微循環(huán)障礙引起臟器功能障礙, 防治代謝性酸中毒（三）止血藥物的應(yīng)用 止血劑有一定療效?？寡w類藥物優(yōu)于卡巴克絡(luò)、酚磺乙胺等。局部應(yīng)用止血藥如血管收縮劑去甲腎上腺素和凝血酶, 加入冰鹽水中口服或洗胃有暫時止血作用。 1.一般止血藥物維生素K常用劑量10mg , 每天24次, 肌肉注射或靜脈注射。 2.卡巴克絡(luò) 可降低毛細(xì)血管滲透性, 促進(jìn)已破裂的毛細(xì)血管端的回縮, 而不影響血壓和心率。用法: 10m g,每天2次, 肌肉注射, 或每46h肌肉注射。有癲癇史者慎用。 第二十八頁，共四十頁。便血原因待查 3.抗纖溶藥物 如6-氨基乙酸（0.1mg/kg，每6小時一

17、次）、對羥基芐胺0.1g/kg、氨甲環(huán)酸100mg 等能抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子, 使纖維蛋白溶酶原不能被激活為纖維蛋白溶酶, 從而抑制纖維蛋白的溶解, 直到發(fā)揮(fhu)止血作用。 4.酶性止血劑 巴曲酶是一種經(jīng)純化的巴西蝮蛇酶,用法肌肉注射或皮下注射。皮下或肌肉注射20-30min 起效, 45min作用最強(qiáng), 2436 h作用減弱, 72 h 作用消失。第二十九頁，共四十頁。便血原因待查(四)藥物治療1.抑制胃酸分泌：奧美拉唑每次20mg,每日2次靜脈用藥。2.增強(qiáng)黏膜防御功能：磷酸鋁凝膠每次20g,每日3次,飯前服用。3.抗HP治療采用(ciyng)OAC方案,即奧美拉唑+阿莫西林

18、+克拉霉素三聯(lián)治療,劑量：奧美拉唑同上,克拉霉素每次0.5g,每日2次,阿莫西林分散片每次1g,每日2次口服,療程14天。第三十頁，共四十頁。便血原因待查下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)在出血 : 心率增快 ; 反復(fù)便血或 /黑便 ; 經(jīng)補(bǔ)液 、輸血等措施(cush) , 周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)無改善 ; 紅細(xì)胞 、血紅蛋白等持續(xù)下降 , 網(wǎng)織紅細(xì)胞升高 ; 補(bǔ)液足夠 、尿量正常情況下血 BUN持續(xù)或再次升高。第三十一頁，共四十頁。便血原因待查下列情況提示出血停止： 出血和黑便停止 ； 心率和血壓穩(wěn)定, 循環(huán)衰竭(shuiji)表現(xiàn)改善； 腹部柔軟、腸鳴音無亢進(jìn)； 紅細(xì)胞、血紅蛋白穩(wěn)定或回升 , 血B U N恢復(fù)

19、正常則臨床考慮出血停止。第三十二頁，共四十頁。便血原因待查第三十三頁，共四十頁。便血原因待查臨床表現(xiàn)主要為腹痛、惡心、嘔吐、反酸、曖氣等。其中腹痛是最常見的癥狀,多位于臍周及上腹部,新生兒和嬰幼兒癥狀多不典型,表現(xiàn)為煩躁不安,哭鬧。主要并發(fā)癥為上消化道出血、穿孔及幽門梗阻。年齡越小,并發(fā)癥越多,甚可為首發(fā)癥狀。常缺乏陽性體征,發(fā)作期有上腹痛。消化性潰瘍的診斷方法包括上消化道鋇餐造影、電子胃鏡檢查。上消化道鋇餐造影要求出血停止一周后進(jìn)行。電子胃鏡檢查是診斷潰瘍病最準(zhǔn)確的手段。可直接觀察到發(fā)生于不同部位、大小形態(tài)各異及不同分期的潰瘍,直接取黏膜組織活檢(hu jin)進(jìn)一步明確病變性質(zhì)并能找到出血

20、部位,進(jìn)行止血治療。第三十四頁，共四十頁。便血原因待查治療目的為緩解癥狀、促進(jìn)愈合、預(yù)防復(fù)發(fā),防止井發(fā)癥。分別采取飲食治療、抑酸治療增強(qiáng)黏膜防御性治療、對癥止血以及聯(lián)合(linh)用藥足療程抗HP治療。當(dāng)出現(xiàn)漬瘍合并穿孔、難以控制的出血或有幽門完全梗阻時,經(jīng)胃腸減壓等內(nèi)科積極治療不緩解者盡快手術(shù)治療。第三十五頁，共四十頁。便血原因待查患者，女,6歲,“腹痛10小時，便血4次,嘔吐3次。” 于入院前10小時無明顯誘因出現(xiàn)腹痛,呈陣發(fā)性隱痛，伴嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容,呈非噴性，無發(fā)熱、腹脹，隨后出現(xiàn)血便，排暗紅色血便4次,家屬自述約10毫升左右。中午(zhngw)進(jìn)食后出現(xiàn)精神萎靡,排尿時突然面色蒼白,家屬帶患兒來急診就診，門診以“腹痛、血便原因待查”收入院。發(fā)病以來,一般情況差,精神反應(yīng)尚可,小便少。發(fā)病前無暴飲暴食及不潔飲食史，患兒居住本地, 既往無腹痛、鼻出血,無反酸,噯氣、便血史，否認(rèn)食物過敏史,有頭孢、青霉素過敏史，否認(rèn)家族胃炎及消化性潰瘍病史。 第三十六頁，共四十頁。便血原因待查外院血常規(guī):紅細(xì)胞3.661012/L,血紅蛋白92g/L,紅細(xì)胞壓積29.50%。入院后查體：體溫