第7章_臨床常用生物化學(xué)檢查

1、臨床常用生物化學(xué)檢查臨床常用生物化學(xué)檢查概述概述一、鉀平衡紊亂一、鉀平衡紊亂( (一一) )鉀代謝鉀代謝 人體全身總鉀量約為人體全身總鉀量約為50mmol50mmolkgkg 約占總量約占總量9898的的鉀分布在細(xì)胞內(nèi)鉀分布在細(xì)胞內(nèi) 鉀是維持細(xì)胞新陳代謝、調(diào)節(jié)體液滲透壓、鉀是維持細(xì)胞新陳代謝、調(diào)節(jié)體液滲透壓、維持酸堿平衡和保持細(xì)胞應(yīng)激功能的重要電維持酸堿平衡和保持細(xì)胞應(yīng)激功能的重要電解質(zhì)之一解質(zhì)之一 人體鉀的來(lái)源完全從外界攝入，每日攝入量人體鉀的來(lái)源完全從外界攝入，每日攝入量505075mmol75mmolL L，一般膳食每日可供鉀，一般膳食每日可供鉀50 50 100mmol/L100mmo

2、l/L，足夠維持生理上的需要，足夠維持生理上的需要 鉀鉀9090由腸道吸收，由腸道吸收，80809090經(jīng)腎臟排泄，經(jīng)腎臟排泄，還有還有1010左右經(jīng)糞排出。皮膚排出少量的鉀，左右經(jīng)糞排出。皮膚排出少量的鉀，大量出汗時(shí)可排出較多大量出汗時(shí)可排出較多( (二二) )鉀平衡紊亂鉀平衡紊亂 鉀平衡紊亂與否，要考慮鉀總量和鉀平衡紊亂與否，要考慮鉀總量和血鉀濃度，二者既有區(qū)別又有聯(lián)系血鉀濃度，二者既有區(qū)別又有聯(lián)系 血鉀濃度是指血清鉀含量血鉀濃度是指血清鉀含量影響血鉀濃度的因素有：影響血鉀濃度的因素有： 某種原因引起某種原因引起K K+ +自細(xì)胞內(nèi)移出自細(xì)胞內(nèi)移出到細(xì)胞到細(xì)胞外液時(shí)外液時(shí) 細(xì)胞外液受到稀釋

3、細(xì)胞外液受到稀釋時(shí)，則血鉀濃度降時(shí)，則血鉀濃度降低，反之，血鉀濃度會(huì)增高低，反之，血鉀濃度會(huì)增高 鉀總量鉀總量是影響血鉀濃度的主要因素是影響血鉀濃度的主要因素 當(dāng)細(xì)胞外液的鉀大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)或血漿受到過(guò)當(dāng)細(xì)胞外液的鉀大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)或血漿受到過(guò)分稀釋時(shí)，鉀總量即使正?；蜻^(guò)多，也可能出分稀釋時(shí)，鉀總量即使正常或過(guò)多，也可能出現(xiàn)低血鉀現(xiàn)低血鉀 若細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外大量釋放或血漿明顯濃縮若細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外大量釋放或血漿明顯濃縮的情況下，鉀總量即使正常甚至缺鉀時(shí)也可能的情況下，鉀總量即使正常甚至缺鉀時(shí)也可能出現(xiàn)高血鉀出現(xiàn)高血鉀 體液酸堿平衡紊亂體液酸堿平衡紊亂，必定會(huì)影響到鉀在細(xì)胞，必定會(huì)影響到鉀在細(xì)胞內(nèi)外

4、液的分布以及腎排鉀量的變化內(nèi)外液的分布以及腎排鉀量的變化 低鉀血癥低鉀血癥1. 1. 低鉀血癥低鉀血癥 血清鉀濃度低于血清鉀濃度低于3.5mmol/L3.5mmol/L，稱為低鉀，稱為低鉀血癥血癥 正常人血清鉀濃度的范圍為正常人血清鉀濃度的范圍為3.53.55.5mmol/L5.5mmol/L低鉀血癥低鉀血癥1 1、鉀攝入減少、鉀攝入減少 消化道梗阻、昏迷、手術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間禁食的消化道梗阻、昏迷、手術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間禁食的患者，不能進(jìn)食。如果給這些患者靜脈內(nèi)輸患者，不能進(jìn)食。如果給這些患者靜脈內(nèi)輸入營(yíng)養(yǎng)時(shí)沒(méi)有同時(shí)補(bǔ)鉀或補(bǔ)鉀不夠，就可導(dǎo)入營(yíng)養(yǎng)時(shí)沒(méi)有同時(shí)補(bǔ)鉀或補(bǔ)鉀不夠，就可導(dǎo)致缺鉀和低鉀血癥致缺鉀和低鉀血

5、癥 一定時(shí)間內(nèi)缺鉀程度可以因?yàn)槟I的保鉀功能一定時(shí)間內(nèi)缺鉀程度可以因?yàn)槟I的保鉀功能而不十分嚴(yán)重而不十分嚴(yán)重 正常時(shí)尿鉀排泄量為正常時(shí)尿鉀排泄量為3838150mmol/L150mmol/L。當(dāng)鉀。當(dāng)鉀攝入不足時(shí)，攝入不足時(shí)，4 47 7天內(nèi)可將尿鉀排泄量減少天內(nèi)可將尿鉀排泄量減少到到20mmol/L20mmol/L以下，以下，7 71010天內(nèi)則可降至天內(nèi)則可降至5 510mmol/L10mmol/L低鉀血癥低鉀血癥2 2、鉀排出過(guò)多、鉀排出過(guò)多A.A. 經(jīng)胃腸道失鉀：經(jīng)胃腸道失鉀： 常見(jiàn)于嚴(yán)重腹瀉嘔吐等伴有大量消化液?jiǎn)食Ｒ?jiàn)于嚴(yán)重腹瀉嘔吐等伴有大量消化液?jiǎn)适У幕颊呤У幕颊咭环矫媸且驗(yàn)楦篂a而使鉀在

6、小腸的吸收減一方面是因?yàn)楦篂a而使鉀在小腸的吸收減少，另一方面是由于腹瀉所致的血容量減少，另一方面是由于腹瀉所致的血容量減少可使醛固酮分泌增多，而醛固酮不僅可少可使醛固酮分泌增多，而醛固酮不僅可使尿鉀排出增多，也可使結(jié)腸分泌鉀的作使尿鉀排出增多，也可使結(jié)腸分泌鉀的作用加強(qiáng)用加強(qiáng)低鉀血癥低鉀血癥B. B. 經(jīng)腎失鉀：經(jīng)腎失鉀： 利尿藥的長(zhǎng)期連續(xù)使用或用量過(guò)多利尿藥的長(zhǎng)期連續(xù)使用或用量過(guò)多 某些腎臟疾?。喝邕h(yuǎn)側(cè)腎小管性酸中毒某些腎臟疾?。喝邕h(yuǎn)側(cè)腎小管性酸中毒時(shí)，由于遠(yuǎn)曲小管泌氫功能障礙，因而時(shí)，由于遠(yuǎn)曲小管泌氫功能障礙，因而H H+ +- -NaNa+ + 交換減少而交換減少而K K+ +-Na-N

7、a+ +交換增多而導(dǎo)致失鉀交換增多而導(dǎo)致失鉀 腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)多：原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)多：原發(fā)性和繼發(fā)性醛固酮增多時(shí)，腎遠(yuǎn)曲小管和集合管醛固酮增多時(shí)，腎遠(yuǎn)曲小管和集合管NaNa+ +-K-K+ +交換增加，因而起排鉀保鈉的作用交換增加，因而起排鉀保鈉的作用 堿中毒：堿中毒時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞排堿中毒：堿中毒時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞排H H+ +減少，故減少，故K K+ +-Na-Na+ +交換加強(qiáng)交換加強(qiáng) 低鉀血癥低鉀血癥3.3.細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 （1 1）堿中毒：細(xì)胞內(nèi)）堿中毒：細(xì)胞內(nèi)H H+ +移至細(xì)胞外以起移至細(xì)胞外以起代償作用，同時(shí)細(xì)胞外代償作用，同時(shí)細(xì)胞外K

8、 K+ +進(jìn)入細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞 （2 2）過(guò)量胰島素：）過(guò)量胰島素： 胰島素促進(jìn)細(xì)胞糖原合成，糖原合成胰島素促進(jìn)細(xì)胞糖原合成，糖原合成需要鉀，血漿鉀隨葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞以合需要鉀，血漿鉀隨葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞以合成糖原成糖原 胰島素有可能直接剌激骨骼肌細(xì)胞膜胰島素有可能直接剌激骨骼肌細(xì)胞膜上的上的NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶，從而使肌細(xì)胞內(nèi)酶，從而使肌細(xì)胞內(nèi)Na+Na+排出增多而細(xì)胞外排出增多而細(xì)胞外K K+ +進(jìn)入肌細(xì)胞增多進(jìn)入肌細(xì)胞增多 （3 3）血漿稀釋，也可能造成低血鉀癥）血漿稀釋，也可能造成低血鉀癥低鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響低鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響低鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響如下：低鉀血癥對(duì)機(jī)體的

9、影響如下： A.A.對(duì)骨骼肌的影響對(duì)骨骼肌的影響 低鉀血癥時(shí)靜息電位與閾電位的距離增大，低鉀血癥時(shí)靜息電位與閾電位的距離增大，細(xì)胞興奮性于是降低，嚴(yán)重時(shí)甚至不能興奮，細(xì)胞興奮性于是降低，嚴(yán)重時(shí)甚至不能興奮，亦即細(xì)胞處于超極化阻滯狀態(tài)。臨床上先是亦即細(xì)胞處于超極化阻滯狀態(tài)。臨床上先是出現(xiàn)出現(xiàn)肌肉無(wú)力肌肉無(wú)力。繼而可發(fā)生弛緩性麻痹。嚴(yán)。繼而可發(fā)生弛緩性麻痹。嚴(yán)重者可發(fā)生重者可發(fā)生呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹，這是低鉀血癥患者，這是低鉀血癥患者的主要死亡原因之一的主要死亡原因之一低鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響低鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響 B.B.對(duì)心臟的影響對(duì)心臟的影響 低鉀血癥時(shí)由于心肌興奮性增高、超常期低鉀血癥時(shí)由于心肌

10、興奮性增高、超常期延長(zhǎng)和異位起搏點(diǎn)自律性增高等原因，容延長(zhǎng)和異位起搏點(diǎn)自律性增高等原因，容易發(fā)生易發(fā)生心律失常心律失常 傳導(dǎo)性降低所致的傳導(dǎo)緩慢和單向傳導(dǎo)阻傳導(dǎo)性降低所致的傳導(dǎo)緩慢和單向傳導(dǎo)阻滯，加上有效不應(yīng)期的縮短有助于興奮折滯，加上有效不應(yīng)期的縮短有助于興奮折返，因而也可引起包括心室纖維顫動(dòng)在內(nèi)返，因而也可引起包括心室纖維顫動(dòng)在內(nèi)的心律失常的心律失常高鉀血癥高鉀血癥2 2、高鉀血癥、高鉀血癥 血清鉀濃度高于血清鉀濃度高于5.5mmol/L 5.5mmol/L 稱為高稱為高鉀血癥鉀血癥高鉀血癥高鉀血癥 (1)(1)鉀輸入過(guò)多鉀輸入過(guò)多 多見(jiàn)于鉀溶液輸入速度過(guò)快或量過(guò)大，多見(jiàn)于鉀溶液輸入速度過(guò)

11、快或量過(guò)大，特別是腎功能不全、尿量減少時(shí)，又輸特別是腎功能不全、尿量減少時(shí)，又輸入鉀溶液，尤其容易引起高血鉀癥入鉀溶液，尤其容易引起高血鉀癥 (2)(2)鉀排泄障礙鉀排泄障礙 各種原因的少尿或無(wú)尿，如急性腎功能各種原因的少尿或無(wú)尿，如急性腎功能衰竭的腎排鉀障礙衰竭的腎排鉀障礙 高鉀血癥高鉀血癥 (3)(3)細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞內(nèi)的K K+ +向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移 如：大面積燒傷，組織細(xì)胞大量破壞，細(xì)如：大面積燒傷，組織細(xì)胞大量破壞，細(xì)胞內(nèi)鉀大量釋放入血胞內(nèi)鉀大量釋放入血 代謝性酸中毒，血漿的代謝性酸中毒，血漿的H H+ + 往細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，往細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞內(nèi)的鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外液；與此同時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的鉀

12、轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外液；與此同時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞泌腎小管上皮細(xì)胞泌H H+ +增加，而泌增加，而泌K K+ +減少，使減少，使鉀潴留于體內(nèi)鉀潴留于體內(nèi)高鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響高鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響 高鉀血癥對(duì)骨骼肌的影響高鉀血癥對(duì)骨骼肌的影響 ： 輕度高鉀血癥（血清鉀輕度高鉀血癥（血清鉀5.55.57mmol/L7mmol/L）時(shí)，）時(shí)，肌肉的興奮性增高。臨床上可出現(xiàn)肌肉的興奮性增高。臨床上可出現(xiàn)肢體感覺(jué)肢體感覺(jué)異常、剌痛、肌肉震顫異常、剌痛、肌肉震顫等癥狀。在嚴(yán)重高鉀等癥狀。在嚴(yán)重高鉀血癥（血清鉀血癥（血清鉀7 79mmol/L9mmol/L）時(shí)細(xì)胞處于去極）時(shí)細(xì)胞處于去極化阻滯狀態(tài)而不能被興奮。臨床上可

13、出現(xiàn)化阻滯狀態(tài)而不能被興奮。臨床上可出現(xiàn)肌肌肉軟弱甚至馳緩性麻痹肉軟弱甚至馳緩性麻痹等癥狀等癥狀 高鉀血癥對(duì)心臟的影響高鉀血癥對(duì)心臟的影響 ： 心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)心跳變慢及心律不整，出現(xiàn)心跳變慢及心律不整，引起循環(huán)機(jī)能衰竭，甚至引起纖維性顫動(dòng)，引起循環(huán)機(jī)能衰竭，甚至引起纖維性顫動(dòng)，最后，心臟停跳于舒張期最后，心臟停跳于舒張期二、鈉平衡紊亂二、鈉平衡紊亂 鈉平衡紊亂常伴有水平衡紊亂鈉平衡紊亂常伴有水平衡紊亂 水與鈉的正常代謝及平衡是維持人體內(nèi)水與鈉的正常代謝及平衡是維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要因素環(huán)境穩(wěn)定的重要因素低鈉血癥低鈉血癥( (一一) )低鈉血癥低鈉血癥 機(jī)體攝入機(jī)體攝入NaNa

14、+ +過(guò)少造成血漿過(guò)少造成血漿NaNa+ +濃度降低，小濃度降低，小于于130mmol/L130mmol/L（正常（正常136136146 146 mmolmmol/L)/L)，稱，稱為低鈉血癥為低鈉血癥 低血鈉可見(jiàn)于缺鈉、多水或水與鈉潴留等不低血鈉可見(jiàn)于缺鈉、多水或水與鈉潴留等不同情況，是一種復(fù)雜的水與電解質(zhì)紊亂同情況，是一種復(fù)雜的水與電解質(zhì)紊亂 低鈉血癥低鈉血癥 1 1腎性原因腎性原因 腎功能正常情況下，機(jī)體很少是因?yàn)閿z鈉腎功能正常情況下，機(jī)體很少是因?yàn)閿z鈉過(guò)少引起低鈉血癥的，因?yàn)槟I臟有較強(qiáng)的過(guò)少引起低鈉血癥的，因?yàn)槟I臟有較強(qiáng)的保鈉能力。保鈉能力。 腎功能損害腎功能損害引起低鈉血癥有滲透性

15、利尿、引起低鈉血癥有滲透性利尿、腎上腺功能低下、腎素生成障礙以及急、腎上腺功能低下、腎素生成障礙以及急、慢性腎功能衰竭等疾患。慢性腎功能衰竭等疾患。低鈉血癥低鈉血癥2 2非腎性原因非腎性原因 如如嘔吐、腹瀉、腸瘺、大量出汗和燒傷嘔吐、腹瀉、腸瘺、大量出汗和燒傷等疾病過(guò)程等疾病過(guò)程 除鈉丟失外還伴有不同比例水的丟失。除鈉丟失外還伴有不同比例水的丟失。低鈉血癥使細(xì)胞外液滲透壓降低，引起低鈉血癥使細(xì)胞外液滲透壓降低，引起水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而出現(xiàn)細(xì)胞水腫，水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而出現(xiàn)細(xì)胞水腫，嚴(yán)重者有可能出現(xiàn)腦水腫和消化道紊亂嚴(yán)重者有可能出現(xiàn)腦水腫和消化道紊亂高鈉血癥高鈉血癥 ( (二二) )高鈉血癥

16、高鈉血癥 因攝入鈉過(guò)多或水丟失過(guò)多所致，臨床少見(jiàn)因攝入鈉過(guò)多或水丟失過(guò)多所致，臨床少見(jiàn) 水的丟失大于鈉的丟失的疾患有水的丟失大于鈉的丟失的疾患有尿崩癥、水尿崩癥、水樣瀉、出汗過(guò)多等以及糖尿病人樣瀉、出汗過(guò)多等以及糖尿病人，由于水隨，由于水隨糖以糖尿形式排出體外等造成高鈉血癥糖以糖尿形式排出體外等造成高鈉血癥 高鈉血癥使細(xì)胞外液滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)水高鈉血癥使細(xì)胞外液滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，病人出現(xiàn)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，病人出現(xiàn)口渴口渴等細(xì)胞內(nèi)脫水等細(xì)胞內(nèi)脫水癥狀。癥狀。 鈣（鈣（CalciumCalcium）一、概述一、概述鈣的代謝鈣的代謝1 1、鈣的代謝、鈣的代謝十二指腸及小腸上段十二指腸及

17、小腸上段2 2、血鈣、血鈣鈣的代謝紊亂鈣的代謝紊亂高鈣血癥高鈣血癥溶骨作用增強(qiáng)溶骨作用增強(qiáng)小腸鈣吸收增加小腸鈣吸收增加腎對(duì)鈣的重吸收增加腎對(duì)鈣的重吸收增加損害腎小管，尿濃縮功能障礙損害腎小管，尿濃縮功能障礙神經(jīng)肌肉興奮性下降神經(jīng)肌肉興奮性下降心肌興奮性、傳導(dǎo)性下降心肌興奮性、傳導(dǎo)性下降低鈣血癥低鈣血癥溶骨作用減弱：甲狀旁腺功能低下溶骨作用減弱：甲狀旁腺功能低下腸鈣吸收障礙：腸鈣吸收障礙：急性胰腺炎、高血磷急性胰腺炎、高血磷神經(jīng)肌肉興奮性增高神經(jīng)肌肉興奮性增高 ，引起抽搐，引起抽搐骨質(zhì)鈣化障礙骨質(zhì)鈣化障礙心肌興奮性、傳導(dǎo)性增高心肌興奮性、傳導(dǎo)性增高磷磷一、概述一、概述二、磷的代謝二、磷的代謝 1

18、 1、磷的代謝、磷的代謝2 2、血磷、血磷（2 2）分類）分類無(wú)機(jī)磷無(wú)機(jī)磷 HPOHPO4 42-2- 80%-85% 80%-85% H H2 2POPO4 4- - 其余其余 POPO4 43-3- 微量微量鈣磷的調(diào)節(jié)鈣磷的調(diào)節(jié)活性維生素活性維生素D D甲狀旁腺素甲狀旁腺素降鈣素降鈣素磷的代謝紊亂磷的代謝紊亂高磷血癥高磷血癥腎功能不全（急性、慢性）腎功能不全（急性、慢性） 甲狀旁腺功能減退甲狀旁腺功能減退攝取過(guò)多攝取過(guò)多 吸收亢進(jìn)吸收亢進(jìn) CaCaPP=常數(shù)常數(shù)高磷血癥是引起低鈣血癥高磷血癥是引起低鈣血癥主要主要原因之一原因之一低磷血癥低磷血癥小腸磷吸收減少：嘔吐、小腸磷吸收減少：嘔吐、V

19、itDVitD攝入不足攝入不足甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)嚴(yán)重感染、燒傷嚴(yán)重感染、燒傷輕癥可不出現(xiàn)任何癥狀輕癥可不出現(xiàn)任何癥狀神經(jīng)肌肉癥狀（急性）：神經(jīng)肌肉癥狀（急性）：近端肌肉無(wú)力、厭食、頭暈、感覺(jué)異常近端肌肉無(wú)力、厭食、頭暈、感覺(jué)異常等等嚴(yán)重可導(dǎo)致嚴(yán)重可導(dǎo)致呼吸肌衰竭呼吸肌衰竭第二節(jié)第二節(jié) 血糖及其代謝相關(guān)檢查血糖及其代謝相關(guān)檢查 血糖濃度的調(diào)節(jié)：激素、神經(jīng)、器官血糖濃度的調(diào)節(jié)：激素、神經(jīng)、器官 激素的調(diào)節(jié)作用激素的調(diào)節(jié)作用： 降低降低血糖激素：胰島素血糖激素：胰島素 升高升高血糖激素：胰高血糖素、腎上腺素、血糖激素：胰高血糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、甲狀腺素糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)

20、激素、甲狀腺素 神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用：神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用： 下丘腦腹內(nèi)側(cè)核：興奮交感神經(jīng)下丘腦腹內(nèi)側(cè)核：興奮交感神經(jīng)-升血糖升血糖 下丘腦腹外側(cè)核：興奮迷走神經(jīng)下丘腦腹外側(cè)核：興奮迷走神經(jīng)-降血糖降血糖 肝的調(diào)節(jié)作用肝的調(diào)節(jié)作用 “雙向調(diào)控雙向調(diào)控”空腹血糖（空腹血糖（FBGFBG）檢測(cè)檢測(cè) 空腹是指至少空腹是指至少8 8小時(shí)沒(méi)有熱量攝入小時(shí)沒(méi)有熱量攝入 參考值參考值：3.93.96 6.4mmol/l.4mmol/l 臨床意義臨床意義：是診斷糖尿病的主要依據(jù)，也是判：是診斷糖尿病的主要依據(jù)，也是判斷病情和療效的主要指標(biāo)斷病情和療效的主要指標(biāo)1 1. .FBGFBG升高：升高： 糖尿病糖尿?。喊Y

21、狀：癥狀+FBG7.0mmol/L+FBG7.0mmol/L 內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾?。浩べ|(zhì)醇增多癥、甲亢、嗜：皮質(zhì)醇增多癥、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、胰高血糖素瘤等鉻細(xì)胞瘤、胰高血糖素瘤等 應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性高血糖：顱腦損傷或感染、腦卒：顱腦損傷或感染、腦卒中、心肌梗塞等應(yīng)激狀態(tài)中、心肌梗塞等應(yīng)激狀態(tài) 藥物影響藥物影響：激素、噻嗪類利尿劑、口服：激素、噻嗪類利尿劑、口服避孕藥避孕藥2.2.FBGFBG降低：降低：3.9mmol/L3.9mmol/L血糖降低血糖降低 2.82.8mmolmmol/L-/L-低血糖癥低血糖癥 見(jiàn)于胰島素或口服降糖藥用量過(guò)大；見(jiàn)于胰島素或口服降糖藥用量過(guò)大； 胰島細(xì)胞瘤胰島細(xì)

22、胞瘤 迷走神經(jīng)過(guò)度興奮迷走神經(jīng)過(guò)度興奮 肝源性：晚期肝硬化，廣泛肝壞死，肝癌，肝源性：晚期肝硬化，廣泛肝壞死，肝癌，肝糖原貯積癥肝糖原貯積癥空腹血糖（空腹血糖（FBGFBG）檢測(cè)檢測(cè)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTTOGTT） 正常人攝入一定量的葡萄糖后，升高的血糖使正常人攝入一定量的葡萄糖后，升高的血糖使胰島素分泌增加，血糖在短時(shí)間內(nèi)降至空腹水胰島素分泌增加，血糖在短時(shí)間內(nèi)降至空腹水平，稱為平，稱為耐糖現(xiàn)象耐糖現(xiàn)象，當(dāng)糖代謝紊亂時(shí)，出現(xiàn)糖，當(dāng)糖代謝紊亂時(shí)，出現(xiàn)糖耐量異常耐量異常( (IGTIGT) ) 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)( (OGTTOGTT) )清晨進(jìn)行：成

23、人清晨進(jìn)行：成人5 5分鐘內(nèi)飲完含分鐘內(nèi)飲完含75g75g葡萄糖葡萄糖250-300ml250-300ml水，兒童按水，兒童按每公斤體重每公斤體重1.75g1.75g計(jì)算，總量不超過(guò)計(jì)算，總量不超過(guò)75g75g。血糖。血糖較高者用較高者用100g100g饅頭代替。分別檢測(cè)饅頭代替。分別檢測(cè)0h0h、 0.5h0.5h、1h1h、2h2h、3h3h五次血糖五次血糖適應(yīng)癥適應(yīng)癥：無(wú)無(wú)DMDM癥狀，隨機(jī)或癥狀，隨機(jī)或FBGFBG異常者異常者無(wú)無(wú)DMDM癥狀，有一過(guò)性或持續(xù)性糖尿癥狀，有一過(guò)性或持續(xù)性糖尿無(wú)無(wú)DMDM癥狀，但有癥狀，但有DMDM家族史家族史有有DMDM癥狀，但隨機(jī)或癥狀，但隨機(jī)或FBG

24、FBG不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期、甲亢、肝病、感染、出現(xiàn)糖尿妊娠期、甲亢、肝病、感染、出現(xiàn)糖尿產(chǎn)巨大胎兒者或有產(chǎn)巨大胎兒史者產(chǎn)巨大胎兒者或有產(chǎn)巨大胎兒史者不明原因的腎病或視網(wǎng)膜病不明原因的腎病或視網(wǎng)膜病注：注：DMDM：糖尿病；：糖尿病； FBGFBG：空腹血糖：空腹血糖口服葡萄糖耐量試驗(yàn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)參考值：參考值： 空腹血糖空腹血糖3.93.96 6.4mmol/L.4mmol/L 進(jìn)食進(jìn)食30306060分鐘血糖達(dá)高峰，一般在分鐘血糖達(dá)高峰，一般在7.8 7.8 9.0 9.0mmolmmol/L/L 峰值不超過(guò)峰值不超過(guò)11.111.1mmolmmol/L/L 3 3小時(shí)恢復(fù)至

25、空腹血糖水平小時(shí)恢復(fù)至空腹血糖水平口服葡萄糖耐量試驗(yàn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)臨床意義臨床意義糖尿病診斷：糖尿病診斷： 癥狀癥狀+2+2次空腹血糖次空腹血糖7.0 7.0 mmolmmol/L/L 癥狀癥狀+OGTT+OGTT峰值峰值11.1mmol/L,11.1mmol/L,或或2 2小時(shí)后血糖小時(shí)后血糖11.111.1mmolmmol/L/L 癥狀癥狀+ +隨機(jī)血糖隨機(jī)血糖11.111.1mmolmmol/L/L 癥狀不典型者需另一天復(fù)檢癥狀不典型者需另一天復(fù)檢口服葡萄糖耐量試驗(yàn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)血清胰島素和胰島素釋放試驗(yàn)血清胰島素和胰島素釋放試驗(yàn) 血胰島素血胰島素(insulin)(insuli

26、n)水平測(cè)定對(duì)評(píng)價(jià)胰島水平測(cè)定對(duì)評(píng)價(jià)胰島B B細(xì)胞功能有重要意義細(xì)胞功能有重要意義 在進(jìn)行在進(jìn)行OGTTOGTT的同時(shí)檢測(cè)血漿胰島素濃度的同時(shí)檢測(cè)血漿胰島素濃度的變化，稱胰島素釋放試驗(yàn)的變化，稱胰島素釋放試驗(yàn) 用于糖尿病的分型用于糖尿病的分型 胰島細(xì)胞瘤：血胰島素呈高水平，血糖胰島細(xì)胞瘤：血胰島素呈高水平，血糖降低降低血清血清C-C-肽檢測(cè)肽檢測(cè) 胰島素原轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素過(guò)程中釋放胰島素原轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素過(guò)程中釋放一個(gè)一個(gè)3131個(gè)氨基酸組成的片斷個(gè)氨基酸組成的片斷, ,稱稱C-C-肽肽 C-C-肽清除慢，外周血中肽清除慢，外周血中C-C-肽與血胰島素的肽與血胰島素的比值常比值常5 5，外源性胰島素不

27、含此片段，外源性胰島素不含此片段 C-C-肽代表內(nèi)源性胰島素水平，能較準(zhǔn)確的肽代表內(nèi)源性胰島素水平，能較準(zhǔn)確的反映反映B B細(xì)胞的功能細(xì)胞的功能 空腹空腹C-C-肽水平、肽水平、 C-C-肽釋放試驗(yàn)用于糖尿肽釋放試驗(yàn)用于糖尿病的分型病的分型糖化血紅蛋白檢測(cè)糖化血紅蛋白檢測(cè) 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白( (GHbGHb) )是是RBCRBC內(nèi)內(nèi)HbAHbA與葡萄糖與葡萄糖非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物，血紅蛋白電泳中位于非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物，血紅蛋白電泳中位于HbAHbA之前之前HbA1HbA1組分。由于生成后不離解，組分。由于生成后不離解，不受血糖暫時(shí)升高的影響不受血糖暫時(shí)升高的影響 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白的代

28、謝周期與的代謝周期與RBCRBC的壽命基的壽命基本一致，本一致，反映近反映近812812周的平均血糖水平周的平均血糖水平，作為作為DMDM血糖長(zhǎng)期控制的良好觀察指標(biāo)血糖長(zhǎng)期控制的良好觀察指標(biāo)第三節(jié)第三節(jié) 心肌標(biāo)志物檢測(cè)心肌標(biāo)志物檢測(cè) 心肌梗死心肌梗死（MIMI）是冠心病的嚴(yán)重類型，可根）是冠心病的嚴(yán)重類型，可根據(jù)病史、癥狀、心電圖的改變?cè)\斷，心肌酶據(jù)病史、癥狀、心電圖的改變?cè)\斷，心肌酶學(xué)和特征蛋白變化也是其重要的診斷手段學(xué)和特征蛋白變化也是其重要的診斷手段 約有約有25%25%的的AMIAMI早期早期癥狀不典型，約早期早期癥狀不典型，約50%50%的的AMIAMI缺乏心電圖的特征改變，而此時(shí)血

29、清心肌缺乏心電圖的特征改變，而此時(shí)血清心肌酶和相關(guān)蛋白已發(fā)生明顯改變，對(duì)于早期診酶和相關(guān)蛋白已發(fā)生明顯改變，對(duì)于早期診斷、監(jiān)測(cè)治療、判斷預(yù)后具有重要作用斷、監(jiān)測(cè)治療、判斷預(yù)后具有重要作用肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK） 主要存在于骨骼肌、心肌，其次存在于腦、主要存在于骨骼肌、心肌，其次存在于腦、平滑肌等細(xì)胞中，供能作用平滑肌等細(xì)胞中，供能作用 參考值（動(dòng)力學(xué)法）：參考值（動(dòng)力學(xué)法）： 男：男：38-174U/L38-174U/L，女：，女：26-140U/L26-140U/L臨床意義（增高）臨床意義（增高）： AMIAMI（4-6H4-6H升高升高、10-36H10-36H高峰、高峰、3-4D3

30、-4D恢復(fù)）恢復(fù)） 心肌炎及肌肉疾病心肌炎及肌肉疾?。ǘ喟l(fā)性肌炎、重癥肌無(wú)（多發(fā)性肌炎、重癥肌無(wú)力、骨骼肌損傷）力、骨骼肌損傷）肌酸激酶肌酸激酶CK-MBCK-MB同工酶同工酶（二）肌酸激酶（二）肌酸激酶CK-MBCK-MB同工酶測(cè)定同工酶測(cè)定 通過(guò)電泳通過(guò)電泳, ,將血清將血清CKCK分為三種亞型分為三種亞型 快速移動(dòng)部分（快速移動(dòng)部分（CK-BBCK-BB，CK1CK1）, ,主要存在于腦主要存在于腦組織組織 中速移動(dòng)部分（中速移動(dòng)部分（CK-MBCK-MB，CK2CK2），），主要存在于心主要存在于心肌組織肌組織 慢速移動(dòng)部分（慢速移動(dòng)部分（CK-MMCK-MM，CK3CK3），），主要

31、存在于骨主要存在于骨骼肌和心肌組織骼肌和心肌組織 正常人血清中以正常人血清中以CK-MMCK-MM為主為主乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDLD）及其同工酶）及其同工酶（三）（三）乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDLD）及其同工酶測(cè)定及其同工酶測(cè)定 LDLD廣泛分布各組織細(xì)胞，根據(jù)廣泛分布各組織細(xì)胞，根據(jù)H H亞基（心型）亞基（心型）和和M M亞基（肌型）組合不同，乳酸脫氫酶同工酶分亞基（肌型）組合不同，乳酸脫氫酶同工酶分為為5 5種。其中種。其中LD1LD1和和LD2LD2主要來(lái)自心肌，主要來(lái)自心肌，LD3LD3來(lái)自來(lái)自肺、脾臟，肺、脾臟，LD4LD4和和LD5LD5主要來(lái)自肝臟，其次為骨主要來(lái)自肝臟，

32、其次為骨骼肌。骼肌。臨床意義（增高）：臨床意義（增高）： AMIAMI（LDH1LDH1、LDH2LDH2：8-10H8-10H升高、升高、48-72H48-72H高峰、高峰、10-14D10-14D恢復(fù)）恢復(fù)） 肝臟疾病（肝臟疾?。↙DH4LDH4、LDH5LDH5） 惡性腫瘤（惡性腫瘤（LDH3LDH3、LDH4LDH4、LDH5LDH5） AMI時(shí)血清酶學(xué)變化 開(kāi)始升高時(shí)間 達(dá)峰值時(shí)間 恢復(fù)正常時(shí)間 CK 410h 12 36h 34d CK-MB 3 6h 12 24h 2 3d LDH 12 24h 48 72h 10 12d重點(diǎn)補(bǔ)充內(nèi)容重點(diǎn)補(bǔ)充內(nèi)容肌鈣蛋白肌鈣蛋白（一）（一）心肌肌

33、鈣蛋白心肌肌鈣蛋白T T測(cè)定測(cè)定 當(dāng)心肌受損時(shí)，便釋放到血清中當(dāng)心肌受損時(shí)，便釋放到血清中 參考值參考值0.020.020.130.13g/Lg/L。0.20.2g /Lg /L為臨界值。為臨界值。0.50.5g /Lg /L可以診斷可以診斷AMIAMI肌鈣蛋白肌鈣蛋白（一）心肌肌鈣蛋白（一）心肌肌鈣蛋白T T測(cè)定測(cè)定 臨床意義臨床意義優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)特異性高特異性高 cTncTn與骨骼肌中異質(zhì)體具有不同的氨基酸順與骨骼肌中異質(zhì)體具有不同的氨基酸順序，具有獨(dú)特的抗原性序，具有獨(dú)特的抗原性升高早、水平高、時(shí)間長(zhǎng)升高早、水平高、時(shí)間長(zhǎng) cTncTn分子量較小分子量較小 cTncTn濃度增高迅速濃度增高迅速

34、 釋放所持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)釋放所持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)肌鈣蛋白肌鈣蛋白（一）心肌肌鈣蛋白（一）心肌肌鈣蛋白T T測(cè)定測(cè)定 臨床意義：臨床意義：診斷診斷AMIAMI： cTnTcTnT是診斷是診斷AMIAMI的確定性標(biāo)志物的確定性標(biāo)志物 發(fā)病后發(fā)病后3 36h6h即升高即升高，10 10 24h 24h達(dá)峰值，達(dá)峰值，其峰值可為參考值的其峰值可為參考值的30 30 40 40倍，倍，恢復(fù)正恢復(fù)正常需要常需要10 10 15d 15d cTnTcTnT診斷診斷AMIAMI的靈敏度為的靈敏度為50% 50% 59% 59%，特異，特異性為性為74% 74% 96% 96%，故其，故其特異性明顯優(yōu)于特異性明顯優(yōu)于

35、CK-CK-MBMB和和LDLD。對(duì)非。對(duì)非Q Q波性、亞急性心肌梗死或波性、亞急性心肌梗死或CK-MBCK-MB無(wú)法診斷的病人更有價(jià)值無(wú)法診斷的病人更有價(jià)值 肌鈣蛋白肌鈣蛋白（一）心肌肌鈣蛋白（一）心肌肌鈣蛋白T T測(cè)定測(cè)定 臨床意義：臨床意義： 判斷微小心肌損傷判斷微小心肌損傷：不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛病病人常發(fā)生微小心肌損傷，人常發(fā)生微小心肌損傷，只有只有cTnTcTnT才能才能確診確診 預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)血液透析病人心血管事件：血液透析病人心血管事件：cTnTcTnT增增高提示預(yù)后不良高提示預(yù)后不良或或發(fā)生猝死的可能性增發(fā)生猝死的可能性增大大 肌鈣蛋白肌鈣蛋白 臨床意義臨床意義 cTnTcT

36、nT也可作為也可作為判斷判斷AMIAMI后溶栓治療是否出現(xiàn)后溶栓治療是否出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈再灌注、評(píng)價(jià)圍手術(shù)期和經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈再灌注、評(píng)價(jià)圍手術(shù)期和經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCAPTCA）心肌受損程度的指）心肌受損程度的指標(biāo)標(biāo) 鈍性心肌外傷、心肌挫傷、甲狀腺功能減退鈍性心肌外傷、心肌挫傷、甲狀腺功能減退癥病人心肌損傷、藥物損傷、嚴(yán)重膿毒血癥癥病人心肌損傷、藥物損傷、嚴(yán)重膿毒血癥所致的左心衰時(shí)所致的左心衰時(shí)cTnTcTnT也可升高也可升高 肌紅蛋白肌紅蛋白 （三）肌紅蛋白測(cè)定（三）肌紅蛋白測(cè)定 當(dāng)心肌或骨骼肌受損時(shí)，便釋放到血清中當(dāng)心肌或骨骼肌受損時(shí)，便釋放到血清中 參考值：參考值

37、：定性：陰性定性：陰性定量：定量：ELISAELISA法法50508080g /Lg /L 臨床意義臨床意義診斷診斷AMIAMI（0.5-2H0.5-2H升高、升高、3-15H3-15H高峰）高峰）判斷判斷AMIAMI病情病情其他：骨骼肌損傷，休克，腎衰其他：骨骼肌損傷，休克，腎衰第四節(jié)第四節(jié) 血脂檢查血脂檢查 血液脂質(zhì)含量異常時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化的血液脂質(zhì)含量異常時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素重要危險(xiǎn)因素 血清脂質(zhì)包括：膽固醇（血清脂質(zhì)包括：膽固醇（TCTC），甘油），甘油三脂（三脂（TGTG），），磷脂（磷脂（PLPL）和游離脂肪）和游離脂肪酸（酸（FFAFFA） 除除FFAFFA與白蛋白結(jié)合外，

38、其余都與脂蛋與白蛋白結(jié)合外，其余都與脂蛋白結(jié)合，血漿呈現(xiàn)均一穩(wěn)定白結(jié)合，血漿呈現(xiàn)均一穩(wěn)定膽固醇測(cè)定膽固醇測(cè)定 膽固醇（膽固醇（TCTC）是脂質(zhì)的組成成分之一是脂質(zhì)的組成成分之一 僅有僅有10-20%10-20%是直接從食物中攝取，其余是由肝是直接從食物中攝取，其余是由肝和腎上腺等組織合成和腎上腺等組織合成 是合成膽汁酸、腎上腺皮質(zhì)激素、性激素、維是合成膽汁酸、腎上腺皮質(zhì)激素、性激素、維生素生素D D等重要原料，也是構(gòu)成細(xì)胞膜的成分等重要原料，也是構(gòu)成細(xì)胞膜的成分 升高：升高：動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，預(yù)防、治療，預(yù)防、治療心腦血管疾病的指標(biāo)之一。心腦血管疾病的指標(biāo)之一。見(jiàn)于

39、：原發(fā)性高脂見(jiàn)于：原發(fā)性高脂蛋白血癥、糖尿病、甲減、腎病綜合癥蛋白血癥、糖尿病、甲減、腎病綜合癥 降低：甲亢、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝病或營(yíng)養(yǎng)不良降低：甲亢、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝病或營(yíng)養(yǎng)不良 甘油三酯測(cè)定甘油三酯測(cè)定 甘油三酯（甘油三酯（TGTG）由肝、脂肪組織、及小腸由肝、脂肪組織、及小腸合成，正常人空腹時(shí)合成，正常人空腹時(shí)TGTG僅占總脂的僅占總脂的1/41/4，為，為細(xì)胞提供能量和存儲(chǔ)能量。也是冠狀動(dòng)脈細(xì)胞提供能量和存儲(chǔ)能量。也是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素之一粥樣硬化的重要因素之一 升高：動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素、糖尿病、升高：動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素、糖尿病、脂肪肝、腎病綜合癥、甲減、高脂飲食脂肪肝、

40、腎病綜合癥、甲減、高脂飲食 降低：甲亢、肝衰竭或營(yíng)養(yǎng)不良降低：甲亢、肝衰竭或營(yíng)養(yǎng)不良高密度脂蛋白高密度脂蛋白高密度脂蛋白高密度脂蛋白測(cè)定：測(cè)定： HDLHDL主要來(lái)源于肝臟，其次為小腸。主要含主要來(lái)源于肝臟，其次為小腸。主要含ApoAI(60%)ApoAI(60%)、AII(30%)AII(30%)。ApoApo和脂類約各占和脂類約各占1/21/2，使，使FCFC轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)變?yōu)镃ECE，轉(zhuǎn)運(yùn)外周組織，轉(zhuǎn)運(yùn)外周組織CHOCHO肝肝細(xì)胞分解，被認(rèn)為細(xì)胞分解，被認(rèn)為是抗動(dòng)脈硬化脂蛋白是抗動(dòng)脈硬化脂蛋白 一般檢測(cè)一般檢測(cè)HDLHDL膽固醇含量來(lái)反映膽固醇含量來(lái)反映HDLHDL的水平的水平 HDLHDL降

41、低是動(dòng)脈粥樣硬化的脂類危險(xiǎn)因素之降低是動(dòng)脈粥樣硬化的脂類危險(xiǎn)因素之一。一。低密度脂蛋白低密度脂蛋白低密度脂蛋白低密度脂蛋白測(cè)定：測(cè)定： LDLLDL含含CHOCHO最多的脂蛋白，載脂蛋白主要是最多的脂蛋白，載脂蛋白主要是ApoB100ApoB100，主要來(lái)源于血漿，主要來(lái)源于血漿VLDLVLDL降解，可以被降解，可以被外周組織識(shí)別利用，被認(rèn)為外周組織識(shí)別利用，被認(rèn)為是動(dòng)脈硬化脂蛋白是動(dòng)脈硬化脂蛋白 一般以一般以LDLLDL膽固醇含量來(lái)反映膽固醇含量來(lái)反映LDLLDL的水平的水平 升高是動(dòng)脈粥樣硬化的脂類危險(xiǎn)因素之一升高是動(dòng)脈粥樣硬化的脂類危險(xiǎn)因素之一血清載脂蛋白血清載脂蛋白A A血清載脂蛋白血

42、清載脂蛋白A A檢測(cè)：檢測(cè)： apoAapoA主要存在于主要存在于HDLHDL中，以中，以apoAapoA-為主，為主，約占約占70%70%左右，左右，是反映是反映HDLHDL水平的指標(biāo)水平的指標(biāo)。可?？勺鳛轭A(yù)測(cè)，監(jiān)控動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)之一，作為預(yù)測(cè)，監(jiān)控動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)之一，與與HDLHDL同時(shí)測(cè)定，增加了靈敏度同時(shí)測(cè)定，增加了靈敏度 apoAapoA-降低：動(dòng)脈粥樣硬化的脂類危險(xiǎn)因降低：動(dòng)脈粥樣硬化的脂類危險(xiǎn)因素之一素之一，也見(jiàn)于某些遺傳性高脂血癥，以，也見(jiàn)于某些遺傳性高脂血癥，以及糖尿病、腎病綜合癥脂代謝紊亂及糖尿病、腎病綜合癥脂代謝紊亂血清載脂蛋白血清載脂蛋白B B血清載脂蛋白血清載脂蛋白B B檢測(cè)：檢測(cè)： apoBapoB主要存在于主要存在于LDLLDL中，主要為中，主要為apoB-