腹膜透析護(hù)理查房課件

1、疑難病例查房疑難病例查房1、學(xué)習(xí)腹透置管的相關(guān)知識2、掌握腹透患者的護(hù)理3、討論腹透并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)查房目的查房目的themegallery目錄目錄基本資料及相關(guān)病史基本資料及相關(guān)病史1輔助檢查輔助檢查2病程變化及治療病程變化及治療3護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷及護(hù)理措施4知識鏈接及討論知識鏈接及討論5基本資料 患者：謝惠莉；女；60歲；2016-08-04入院 主訴：雙下肢水腫間作26年； 體格檢查： T:36.3 P:68次/分 R:20次/分 BP:155/87mmHg； Barthel評分：100分。診斷 中醫(yī)診斷：腎衰病 西醫(yī)診斷： 1.慢性腎衰竭(腎衰竭期) 2.高血壓2級（極高危）

2、3.甲狀腺結(jié)節(jié)現(xiàn)病史 患者腰酸乏力，納食不香，雙下肢輕度凹陷性水腫，小便泡沫多，夜寐不佳。既往史 “高血壓”病史16年，口服“絡(luò)活喜”控制血壓，血壓控制尚可； 有“冠心病”9年，服用 “冠心丹參滴丸”等，控制尚可； 有“反流性食管炎、膽結(jié)石、胃潰瘍、急性胰腺炎，消化道出血”病史。老年、腎氣日虧老年、腎氣日虧病位、病性病位、病性辯證辯證氣虛氣虛濕瘀阻滯濕瘀阻滯 腎為腰府，瘀濕阻滯腰府，故見腰部酸痛乏力。 氣虛不足，推動無力，津液不行，聚而為濕，濕瘀并見舌質(zhì)紫暗，舌苔白膩； 腎虛水泛本病總屬脾腎氣虛，濕瘀內(nèi)阻脾、腎，以腎為主 本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。 久病正虛，脾腎漸虧中醫(yī)辨證輔助檢查 腎功能：尿素2

3、1.99mmol/L，肌酐515.4umol/L 肝功能：總蛋白58.5g/L，球蛋白17.90g/L，直接膽紅素0.8umol/L 血常規(guī)+超敏C反應(yīng)蛋白：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.46*1012/L，血紅蛋白96g/L 腎、輸尿管彩超 ：雙側(cè)腎臟囊腫themegallery用藥治療口服藥口服藥：保腎片 泄?jié)峤舛竟腔剂蛩釟渎冗粮窭讖?fù)方酮酸調(diào)節(jié)鈣磷代謝擴(kuò)冠補(bǔ)充氨基酸美托洛爾緩釋片硝苯地平控釋片多沙唑嗪片 控制血壓靜脈用藥：靜脈用藥：腎康注射液 益腎泄?jié)?托拉塞米注射液利尿消腫 穴位敷貼：穴位敷貼：腎衰方腎衰方耳穴埋籽：耳穴埋籽：心、腎、心、腎、神門、腦神門、腦中藥口服中藥口服中藥熏中藥熏洗洗 附片20

4、g 川芎20g 降香20g 冰片20g 三七20g 茵陳20g 杜仲10g 蘇葉20g 生大黃10g透骨草30g 六月雪30g選穴：雙側(cè)腎俞、關(guān)元、氣海選穴：雙側(cè)腎俞、關(guān)元、氣海功能：溫腎通絡(luò)，活血瀉濁功能：溫腎通絡(luò)，活血瀉濁腎衰方腎衰方組成組成中藥口服中藥口服 組成：組成：金銀花金銀花 連翹連翹 防風(fēng)防風(fēng) 杏仁杏仁桔梗桔梗 瓜蔞仁瓜蔞仁 生黃芪生黃芪 懷牛膝懷牛膝槲寄生槲寄生 炒白術(shù)炒白術(shù) 炒當(dāng)歸炒當(dāng)歸 石韋石韋枳殼枳殼 郁金郁金 土茯苓土茯苓 六月雪六月雪紅花紅花 桃仁桃仁 制大黃制大黃 澤瀉澤瀉功效：功效：清熱解毒、補(bǔ)氣、清熱解毒、補(bǔ)氣、活血化瘀活血化瘀themegallery病程變化及

5、治療8月4日8月6日患者血鉀6.58mmol/L肌酐515umol/L呋塞米靜推利尿降鉀碳酸氫鈉靜滴堿化尿液患者血鉀6.08mmol/L急診插管血液透析治療8月15日患者病情穩(wěn)定腹膜透析置管置入術(shù)themegallery病程變化及治療9月3日9月5日患者腹透處傷口拆線腹膜透析，出液不暢患者胸悶心慌，不能平臥，胸腔積液停止腹透，床邊CRRT9月15日腹透、血透交替進(jìn)行患者腹透仍不順暢護(hù)理診斷體液過多：與低蛋白血癥致水體液過多：與低蛋白血癥致水鈉潴留有關(guān)。鈉潴留有關(guān)。 活動無耐力：與貧血有關(guān)。活動無耐力：與貧血有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與蛋白消耗過多、攝入不足有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與血透插管透

6、有感染的危險(xiǎn)：與血透插管透析、腹透管置入等有關(guān)。析、腹透管置入等有關(guān)。01020304護(hù)理診斷睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境改變有關(guān)與環(huán)境改變有關(guān).知識缺乏知識缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)有關(guān).焦慮：與病情反復(fù)，病程長有焦慮：與病情反復(fù)，病程長有關(guān)。關(guān)。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，心力衰竭。堿平衡失調(diào)，心力衰竭。05060708themegallery護(hù)理措施觀察水腫部位、范圍、程度、體重、生命體征，監(jiān)測并記錄尿量。眼瞼、面部水腫時枕頭應(yīng)稍高些，經(jīng)常改換體位，適當(dāng)抬高下肢。限鹽限水、控制入量、遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，并觀察療效。臥床休息，適當(dāng)活

7、動。 1、體液過多：、體液過多：與低蛋白血癥致水鈉潴留與低蛋白血癥致水鈉潴留有關(guān)。有關(guān)。themegallery護(hù)理措施定期運(yùn)用Barthel評分評估患者的動態(tài)情況。充分休息并加強(qiáng)生活護(hù)理。指導(dǎo)患者按揉腎俞、腰陽關(guān)穴，以疏通經(jīng)絡(luò)。糾正和去除導(dǎo)致活動無耐力的因素，如遵醫(yī)囑應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素，并觀察用藥療效及不良反應(yīng)。 2、活動無耐力：與貧血有關(guān)、活動無耐力：與貧血有關(guān)。themegallery護(hù)理措施宜低鹽飲食，指導(dǎo)其進(jìn)食蛋白質(zhì)為1.2-1.3g/kg.d，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如：雞蛋、牛奶、瘦肉等。提供足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。如：麥淀粉、藕粉、薯類等。改善病人食欲：提供色香味俱全的食物

8、，進(jìn)食環(huán)境舒適整潔，少量多餐，適當(dāng)進(jìn)食食療方：冬瓜煲黑魚。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：白蛋白、血紅蛋白等。 3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與蛋白消、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與蛋白消耗過多、攝入不足有關(guān)。耗過多、攝入不足有關(guān)。themegallery護(hù)理措施監(jiān)測病人有無體溫升高。嚴(yán)格無菌操作，右頸靜脈置管處及腹透置管處按時換藥，觀察動靜脈內(nèi)瘺的傷口情況。每天用溫水擦洗皮膚，以促進(jìn)血液循環(huán)，嚴(yán)防皮膚破損引發(fā)感染。保持病室通風(fēng)通暢，減少探視次數(shù)。 4、有感染的危險(xiǎn)：與血透插管透析、腹、有感染的危險(xiǎn)：與血透插管透析、腹透管置入等有關(guān)。透管置入等有關(guān)。themegallery護(hù)理措施減少引起失眠的因素，提供安靜舒適

9、的環(huán)境。指導(dǎo)患者睡前使用放松技術(shù)，例如音樂療法、緩慢呼吸等；睡前避免情緒興奮，勿飲用濃茶；熱水泡腳。與耳穴壓豆，取心、腎、神門等，指導(dǎo)其每日按壓3-4次，強(qiáng)調(diào)睡前按壓效果更好。 5、睡眠形態(tài)紊亂、睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境改變有關(guān)與環(huán)境改變有關(guān)themegallery護(hù)理措施向患者講解疾病的相關(guān)知識，并發(fā)放健康教育材料，包括飲食、頸靜脈置管、腹透管的維護(hù)等等。 6、知識缺乏、知識缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)themegallery護(hù)理措施安慰患者的不良情緒，理解患者。指導(dǎo)病人家屬參與病人的護(hù)理，給病人以情感支持，使病人保持穩(wěn)定積極的情緒狀態(tài)。 7、焦慮：與病情反復(fù)，病程長有關(guān)。

10、、焦慮：與病情反復(fù)，病程長有關(guān)。護(hù)理措施 8、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，心力衰竭。調(diào)，心力衰竭。監(jiān)測生命體征，如有異常，及時匯報(bào)醫(yī)生，給予處理。重視病人的主訴，觀察有無胸悶氣喘等情況。監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室檢查，例如：肝腎功能等生化指標(biāo)。指導(dǎo)患者患者大便通暢，大便勿怒責(zé)。知識鏈接腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥患者的選擇手術(shù)技巧 導(dǎo)管并發(fā)癥的處理 合理的選擇腹透導(dǎo)管 患者的選擇（不適合）患者的選擇（不適合）多次腹部手術(shù)者多次腹部手術(shù)者腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎是否有疝氣是否有疝氣腹腔內(nèi)有炎癥病灶腹腔內(nèi)有炎癥病灶反復(fù)腹腔感染者反復(fù)腹腔感染者嚴(yán)重肺功

11、能不全嚴(yán)重肺功能不全腹透導(dǎo)管的選擇Tenckhoff直管 內(nèi)徑2.6mm，外徑5mm的硅膠管，有12個1cm長的毛質(zhì)滌綸袖套，腹腔末端的10cm導(dǎo)管上有直徑0.5mm的側(cè)孔60個。注入液體容易，但在排出時，由于導(dǎo)管側(cè)孔的吸引力，網(wǎng)膜和腸襻會纏繞、堵塞導(dǎo)管末端和側(cè)孔，可能引起透出液流出障礙。 末端呈蜷曲型，腹腔末端的18.5cm導(dǎo)管上有直徑0.5mm的側(cè)孔110個。Tenckhoff卷曲管導(dǎo)管末端呈蜷曲型，一定程度上防止網(wǎng)膜堵塞導(dǎo)管末端，透析時出現(xiàn)疼痛也較少。鵝頸管兩個滌綸套之間有一個永久性的V形狐狀彎曲，這種彎曲使導(dǎo)管皮膚出口向下。減少隧道口和隧道感染的機(jī)會，也可避免滌綸套脫出皮外。 內(nèi)側(cè)：臍

12、下2cm 外出口：恥骨聯(lián)合上10cm，左側(cè)旁開2cm。 出口向下 病人取坐位，出口避免脂肪堆積及皮帶壓迫處腹膜透析置管：切口的選擇出血出血疼痛疼痛滲漏滲漏堵塞堵塞腹膜炎腹膜炎導(dǎo)管移位導(dǎo)管移位腹膜透析置管并發(fā)癥1、出血 原因 功能障礙使用抗凝藥術(shù)中不慎損傷腹壁動脈及其分支女性月經(jīng)期血液滲透至腹腔 預(yù)防與處理 術(shù)前評估凝血功能，并停用抗凝藥 術(shù)后有出血使用止血藥 手術(shù)中避免損傷腹壁血管 傷口或出口處出血可壓迫止血 血性透析液可間斷用0.51L腹透液沖洗 出血量大時外科止血 如于月經(jīng)期出血有關(guān)，會自行好轉(zhuǎn)，不需處理。2、疼痛原因：（1）腹膜炎：細(xì)菌性或化學(xué)性（2）換液時疼痛： 出入液壓力、速度 透析

13、液溫度、酸堿度、滲透壓 腹內(nèi)壓增高 透析管放置的位置：置管過深大網(wǎng)膜吸附到導(dǎo)管上處理 調(diào)節(jié)溫度、入液速度、腹透液高度 使用碳酸氫鹽腹透液 選用卷曲管 避免腹透管置入過深 必要時腹透液中加入利多卡因5ml3、滲漏 部位：腹壁和管周、外生殖器、膈肌漏原因：腹膜存在先天或后天性缺陷手術(shù)時荷包結(jié)扎不緊手術(shù)后合并有導(dǎo)致腹腔壓力增高的因素老年、肥胖、糖尿病和長期應(yīng)用類固醇藥物而導(dǎo)致腹壁松弛患者臨床表現(xiàn) 腹膜透析流出量減少伴體重增加（與超濾衰竭鑒別）腹壁局限性隆起水腫或皮下積液導(dǎo)管周圍滲漏CT或磁共振有助于明確診斷滲漏部位預(yù)防：手術(shù)時荷包結(jié)扎緊密置管后休息1-2周開始透析如必須透析，可小劑量半臥位腹膜透析避

14、免術(shù)后劇烈咳嗽、負(fù)重、屏氣等治療：暫停腹透，或小劑量透析。持續(xù)滲漏可外科原位修補(bǔ)或?qū)Ч芨鼡Q4、堵塞 單向堵塞 腸蠕動減弱，功能性引流障礙 透析管移位，導(dǎo)管不在最低位 大網(wǎng)膜纏繞透析管 透析管側(cè)孔脂肪或網(wǎng)膜填塞雙向堵塞 透析管受壓、扭曲 皮下隧道內(nèi)透析管堵塞 管道被血塊、纖維蛋白塊、脂肪球堵塞術(shù)后導(dǎo)管堵塞的原因和預(yù)防治療措施5、腹膜炎原因接觸感染時最主要的原因外出口感染蔓延腸道感染G-真菌感染 腹腔病因菌侵入的途徑預(yù)防教會患者正確的操作嚴(yán)格教會患者無菌技術(shù)，盡量減少腹透液的加藥操作針對病人的感染環(huán)節(jié)反復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)置管時選擇合適的出口外出口護(hù)理侵入性操作時如拔牙、做內(nèi)窺鏡使用抗生素6、移位原因1 腹膜炎 由于發(fā)生腹膜炎，容易誘導(dǎo)大網(wǎng)膜包裹腹膜析管使腹透管位置發(fā)生變化，出現(xiàn)腹膜透析漂管。2 腹瀉 腹瀉后腸蠕動增加，腹透管位置會隨著腸蠕動而發(fā)生變化。 3 夜間臥床姿勢不良 若夜間臥床休息時翻身動作過大、過頻繁，腹透管位置也會隨著腹腔內(nèi)腹透液的流動而發(fā)生變化。 4 劇烈運(yùn)動 過于劇烈的運(yùn)動會使腹腔內(nèi)腹膜透析液產(chǎn)生流動，腹透管位置也會隨著腹腔內(nèi)腹透液的流動而發(fā)生變化。措施 非手術(shù)復(fù)位 手術(shù)復(fù)位非手術(shù)復(fù)位 1重力復(fù)位( 1)踮腳法: 適用于體力較差者,患者穿平跟鞋,雙手叉腰,腳尖踮起后下蹬,如此反復(fù)進(jìn)行。( 2)跳高法:適用于體力好者,患者站在一個半米余高的臺子上