動(dòng)脈血?dú)馀R床解讀(ABL90 basic重慶629) - 副本 - 副本

1、4/30/2022 動(dòng)脈血?dú)馀R床解讀 張舒雅主要內(nèi)容血?dú)夥治鍪鞘裁?？血?dú)夥治龅倪m應(yīng)癥？血?dú)夥治鰣?bào)告怎么判讀？血?dú)夥治鍪鞘裁?？血?dú)夥治鍪鞘裁?？血?dú)? “血中之氣”,血漿中溶解的一切氣體及其復(fù)合物 使用電極測(cè)量血漿中的PO2,PCO2, H+ 計(jì)算得出HCO3- ，BE等數(shù)值 血氧儀: 測(cè)量Hb含量以及狀態(tài) 分光光度法測(cè)量Hb、氧合Hb、碳氧Hb、高鐵Hb 電導(dǎo)法測(cè)量Hct；計(jì)算得出SO2、Hb 擴(kuò)展： 電解質(zhì)：Na+, K+，Ca + ，Cl- 等 代謝產(chǎn)物：乳酸，膽紅素等 血?dú)夥治鍪鞘裁矗糠从硟?nèi)容反映內(nèi)容參數(shù)參數(shù)肺泡通氣肺泡通氣PaCO2動(dòng)脈氧合動(dòng)脈氧合PaO2 SaO2Hb的各種狀態(tài)酸堿平衡

2、酸堿平衡PHPaCO2HCO3- 電解質(zhì)代謝產(chǎn)物血?dú)夥治龅倪m應(yīng)癥案例1 患者女，65歲，因摔傷入院。入院當(dāng)晚訴氣短，精神焦慮，家屬告訴值班醫(yī)生“患者每晚都這樣”。 值班醫(yī)生聽診患者雙肺呼吸音清，心率稍快，呼吸次數(shù)30次 /分。于是判斷患者焦慮致使過(guò)度通氣，予抗焦慮治療。 30分鐘后，患者出現(xiàn)呼吸大幅減慢和紫紺，被緊急搶救。 病人體內(nèi)發(fā)生了什么？ICU 急查動(dòng)脈血?dú)怙@示： PCO2=83mmHg PO2=40mmHg 患者既往有COPD病史。僅憑臨床表現(xiàn)不能判斷患者的呼吸紊亂狀態(tài)血?dú)夥治鲞m應(yīng)癥案例2 患者男性，56歲，因“結(jié)石性膽囊炎”在全麻下接受腹腔膽囊切除術(shù)。術(shù)后患者在手術(shù)室內(nèi)復(fù)蘇，待能睜眼

3、后拔除氣管并送回外科病房。 1小時(shí)后患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停，幸得及時(shí)插管搶救，患者得以恢復(fù)。 術(shù)后驚魂 痛定思痛患者體形偏胖，睡覺(jué)時(shí)鼾聲較重 睡眠呼吸暫停綜合征？?jī)H憑抬頭、睜眼、斷氧后檢測(cè)SpO2等，不足以確定拔管指征血?dú)夥治鲞m應(yīng)癥案例3 某產(chǎn)婦在醫(yī)院順產(chǎn)一女嬰，出生后被診斷為腦病。產(chǎn)科醫(yī)生無(wú)法拿出無(wú)過(guò)錯(cuò)證據(jù)，醫(yī)院不得不進(jìn)行賠償。 新生兒窒息可能導(dǎo)致腦病，但腦病不一定由窒息造成。 臍帶血PH值在新生兒窒息和HIE的診斷中具有重要價(jià)值，是比Apgar評(píng)分更客觀的證據(jù)。 血?dú)夥治鲞m應(yīng)癥 適用于一切內(nèi)環(huán)境可能發(fā)生改變的患者： 肺、腦、腎、腸、神經(jīng)肌肉等器官疾病代謝性酸性物質(zhì)累積（乳酸、酮酸等） 醫(yī)源性

4、因素 藥物、麻醉、機(jī)械通氣等 特殊領(lǐng)域：新生兒嚴(yán)重酸中毒的排除 動(dòng)脈血?dú)饪焖俜从郴颊邇?nèi)環(huán)境狀態(tài)血?dú)夥治鍪鞘裁矗糠从硟?nèi)容反映內(nèi)容參數(shù)參數(shù)肺泡通氣肺泡通氣PaCO2動(dòng)脈氧合動(dòng)脈氧合PaO2 SaO2Hb的各種狀態(tài)酸堿平衡酸堿平衡PHPaCO2HCO3- 電解質(zhì)代謝產(chǎn)物肺泡通氣指標(biāo)：PaCO2 PaCO2 參考范圍： 405mmHg 臨床意義： 1. 衡量“過(guò)度通氣”與“通氣不足” CO2極易彌散、體內(nèi)外CO2濃度差別大 通氣正常， PaCO2不會(huì)升高 肺泡通氣指標(biāo)：PaCO2臨床意義： 2. 衡量機(jī)體對(duì)低通氣的耐受程度二氧化碳分壓方程式 每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳(ml/min) (

5、ml/min) o.863o.863PaCO2 = = - 每分鐘肺泡通氣量每分鐘肺泡通氣量(L/min)(L/min)PaCO2與肺泡通氣量的關(guān)系肺泡通氣指標(biāo)：PaCO2 臨床意義： 3. 影響PaO2 4.影響酸堿平衡 動(dòng)脈氧合指標(biāo)（1）：PaO2 PaO2 為溶解在血漿中的氧氣產(chǎn)生的張力 正常人在海平面吸入空氣時(shí)PaO2為70-100mmHg 問(wèn)題： 一人的PaO2為90mmHg，另一人為28mmHg 哪位的PaO2正常影響PaO2的兩類因素： “外因”：肺泡氣氧分壓（PAO2） “內(nèi)因”：肺泡與毛細(xì)血管的狀態(tài)動(dòng)脈氧合指標(biāo)（1）：PaO2“外因”：PAO2 “到達(dá)肺泡的氧分壓” PAO2

6、是一個(gè)理論計(jì)算值 海平面吸入空氣且PaCO2=40mmHg時(shí)，PAO2=100mmHg 重慶大氣壓約為723-746mmHg 肺泡氣方程式PAO2=吸入氧濃度 (大氣壓 47) -1.2PaCO2 當(dāng)吸入氣氧濃度60%, 系數(shù)1.2變?yōu)?“內(nèi)因”：理想與現(xiàn)實(shí)的差距 肺泡與毛細(xì)血管的狀態(tài)，決定O2進(jìn)入血液的難易 理想狀態(tài)中，PaO2=PAO2 但實(shí)際上，PaO260%以后，PaO2不再隨吸入氧濃度增加而增加“內(nèi)因”：理想與現(xiàn)實(shí)的差距動(dòng)脈氧合指標(biāo)（1）：PaO2 影響PaO2 因素主要有： 大氣壓、 吸入氣氧濃度 PaCO2、 肺的氣體交換功能 PaO2高至90mmHg不一定正常，低至28mmHg

7、不一定不正常， 需結(jié)合具體環(huán)境和患者情況綜合分析 SaO2是氧合Hb占總Hb的比例 反映Hb作為 “氧氣搬運(yùn)工” 的負(fù)載情況動(dòng)脈氧合指標(biāo)（2）：SaO2血液體外滴定，得到氧離解曲線影響氧離曲線左右移動(dòng)的因素： 溫度、PH、PaCO2、2，3-DPG P50反映氧離曲線移動(dòng)的方向 正常值25-29mmHg 動(dòng)脈氧合指標(biāo)（2）：SaO2 SaO2 受Hb狀態(tài)的影響 HbO2MetHbCOHbHbO2HHb 還原血紅蛋白O2Hb 氧合血紅蛋白 COHb COHb 碳氧血紅蛋白 MetHb 高鐵血紅蛋白 SHb 硫化血紅蛋白動(dòng)脈氧合指標(biāo)（2）：SaO2O2O2O2O2 檢測(cè)時(shí)： 氧飽和度 氧合血紅蛋白

8、分?jǐn)?shù) 動(dòng)脈氧合指標(biāo)（2）：SaO2sO2 =cO2HbcO2Hb + cHHb 100 %FO2Hb =cO2HbcO2Hb + cHHb + cMetHb + cCOHb 臨床應(yīng)用需注意： SaO2根據(jù)實(shí)測(cè)值計(jì)算，能反映患者血氧的真實(shí)水平 一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白癥 與SpO2的關(guān)系 大部分情況下相關(guān)性良好 在局部低灌注、寒戰(zhàn)、心率不齊、SaO280%時(shí)不準(zhǔn)確 動(dòng)脈氧合指標(biāo)（2）：SaO2 PaO2和SaO2 均不能表明血液中的氧含量 氧含量CaO2=溶解的氧+Hb結(jié)合的氧 =0.003PaO2+1.34Hb SaO2 正常狀態(tài)下CaO2 為16-22mL/dL 氧合指數(shù)= PaO2/Fi

9、O2 正常值為400-500 mmHg 小于300mmHg 時(shí)有臨床意義評(píng)估氧合指標(biāo)（3）：CaO2 與氧合指數(shù)評(píng)估通氣、氧合過(guò)程： 報(bào)告單上：PaCO2、 PaO2、 SaO2、HBG的各種狀態(tài)、 Hct計(jì)算評(píng)估：PAO2 、 CaO2、 氧合指數(shù)小結(jié)血液pH正常范圍 7.35 - 7.45機(jī)體有酸堿調(diào)節(jié)機(jī)制： 緩沖、離子交換、呼吸、腎臟酸堿平衡指標(biāo)（1）：PH血血 pHpH 低 7.35 - 7.45高酸血癥酸血癥堿血癥堿血癥酸堿平衡“兩巨頭”PH的值取決于HCO3- 與PCO2的比值 Henderson-Hasselbalch 方程 其中PK、為常數(shù) 酸堿平衡指標(biāo)（1）：PHpH = p

10、K + log HCO3- a a pCO2HCO3- 是代謝性指標(biāo)，“堿”的代表 正常值為22-27mmol/L（均值24mmol/L） 由HCO3- 原發(fā)性改變引起的酸堿失衡，稱代謝性酸/堿中毒PaCO2 是呼吸性指標(biāo)，“酸”的代表 正常值為35-45mmHg（均值40mmHg） 由PaCO2原發(fā)性改變引起的酸堿失衡，稱呼吸性酸/堿中毒 酸堿平衡指標(biāo)（2）： HCO3- 、PaCO2 當(dāng)HCO3- =24mmol/L, PCO2=40mmHg時(shí)，PH=7.4 （ HCO3- /PCO2 =0.6)HCO3與PCO2異向變化： PH變化明顯，提示多重酸堿失衡HCO3與PCO2同向變化：PH可

11、變可不變，提示一重或多重酸堿失衡酸堿平衡指標(biāo)（2）： HCO3- 、PaCO2 例1： pH = 7.20 (40, 偏酸） HCO3 = 10mmol/L （24 , 偏酸，與PCO2異向變化） 故原發(fā)因素是PCO2增多和HCO3減少，為代酸合并呼酸例2： pH = 7.32 （40, 偏酸） HCO3 = 5mmol/L （24, 偏堿） 故原發(fā)因素是PCO2增多，為呼吸性酸中毒 HCO3的代償是否“合格”？ 觀察PH、HCO3隨PaCO2改變而變化的程度 單純呼吸性酸中毒 PCO2每上升10mmHg PH與HCO3超出預(yù)計(jì)范圍，估計(jì)合并有代謝性酸堿失衡 pH = 7.32 ，PCO2 =

12、 mmHg， HCO3 = 5mmol/L 單純呼吸性堿中毒 PCO2每下升10mmHgPH下降下降HCO3上升上升急性急性0.071慢性慢性0.0342PH上升上升HCO3下降下降急性急性0.082慢性慢性0.0352代謝性酸堿中毒的代償預(yù)估 PH隨PCO2同向變化，提示可能有代謝性酸堿 代謝性酸中毒代償公式：PaCO2=1.5HCO3+8 2 技巧：代償PCO2=PH后兩位數(shù)值2 （代償極限是10mmHg）例3： pH = 7.33， PCO2 = 27mmHg， HCO3 = 14mmol/L PCO2減少而PH降低，原發(fā)因素是HCO3減少，為代謝性酸中毒 觀察PCO2是否失代償：預(yù)計(jì)P

13、CO2=332 PCO2小于預(yù)估范圍，合并呼吸性堿中毒代謝性酸堿中毒的代償預(yù)估 代謝性堿中毒： PCO2的代償可變性很大，可能有變化，可能沒(méi)有變化 *慢反應(yīng)的腎臟引發(fā)的假象： 慢性高碳酸血癥患者過(guò)度通氣時(shí)，HCO3來(lái)不及消退， 導(dǎo)致報(bào)告呈現(xiàn)“代堿”例4： PH = 7.51， PCO2 = 50mmHg， HCO3 = 39mmol/L PH與PCO2同向變化，HCO3增多，貌似“代堿” 若患者有可能導(dǎo)致代堿的病史（如利尿、使用堿性藥物等），上述成立 若患者是慢性高碳酸血癥患者，突然過(guò)度通氣，也可導(dǎo)致上述結(jié)果 需要結(jié)合患者病史、其他臨床檢驗(yàn)結(jié)果來(lái)分析判斷 僅憑HCO3- 、PaCO2 還不能完

14、全反映患者的酸堿狀態(tài) 一些有機(jī)酸在體內(nèi)會(huì)導(dǎo)致代謝性酸中毒 乳酸、酮酸、水楊酸等 有機(jī)酸根帶負(fù)電荷 酸堿平衡指標(biāo)（3）： AG 陰離子間隙（ AG ）： 未測(cè)定陰離子（ UA ）與未測(cè)定陽(yáng)離子（ UC ）之差 根據(jù)電中和定律： 陰陽(yáng)離子電荷總數(shù)相等 Na+UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA-UC = Na+-(Cl-+HCO3-)HCO3-推薦使用生化中實(shí)測(cè)的 CO2或碳酸氫鹽 NaClHCO3AG酸堿平衡指標(biāo)（3）： AGAG正常值為8-16mEq/L（實(shí)驗(yàn)室之間有差異） AG20mEq/L提示有代謝性酸中毒 乳酸、酮癥、腎衰、藥物等 血清白蛋白帶負(fù)電荷，低蛋白血癥可掩飾高A

15、G 白蛋白每下降1g/dl，AG下降2.5mEq/L *AG正常而HCO3下降，一般伴隨Cl增高 稱高氯性酸中毒 腹瀉、腎小管性酸中毒、過(guò)量氯化銨等NaClHCO3AG酸堿平衡指標(biāo)（3）： AG在AG增高的情況下，進(jìn)一步計(jì)算碳酸氫鹽間隙BG 旨在判斷有無(wú)隱藏的代謝性酸堿中毒 因升高的AG會(huì)消耗等量 HCO3- AG = HCO3- BG = AG- HCO3- =( Na+ -CL- -HCO3- -12)-(HCO3- -27） = Na+ -CL- -39 正常值為-66mEq/L 酸堿平衡指標(biāo)（4）： BG 1.判斷酸血癥還是堿血癥 2.由PH、PaCO2、 HCO3- 的變化方向及程度

16、確定原發(fā)改變 3.由代償規(guī)律預(yù)估是否合并其他失衡 4.計(jì)算AG，判斷有無(wú)AG增高性代謝性酸中毒 5.AG增高時(shí)計(jì)算BG，判斷是否有隱藏的代謝性酸堿失衡 小結(jié)：評(píng)估患者酸堿狀態(tài)結(jié)合患者臨床狀況和其他檢驗(yàn)結(jié)果是關(guān)鍵結(jié)合患者臨床狀況和其他檢驗(yàn)結(jié)果是關(guān)鍵 女性患者，23歲，因昏迷被送至急診室。家屬訴患者有糖尿病史?；颊呶次鯐r(shí)查動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： PH=7.02 Na+=136mmol/L PO2=115mmHg K + =4.4mmol/L PCO2=12mmHg Cl- =107mmol/L SO2=93% Glu =37mmol/L HCO3=3mmol/L 血清總CO2=5mmol/L 案例3

17、 PH=7.02 Na+=136mmol/L PO2=115mmHg K + =4.4mmol/L PCO2=12mmHg Cl- =107mmol/L SO2=93% Glu =37mmol/L HCO3=3mmol/L 血清總CO2=5mmol/L 看通氣、氧合：PCO2遠(yuǎn)小于40mmHg，過(guò)度通氣 PO2稍高于正常，同樣提示過(guò)度通氣 SO2稍低，提示氧離曲線右移，Hb更易釋氧 Step1 PH=7.02 Na+=136mmol/L PO2=115mmHg K + =4.4mmol/L PCO2=12mmHg Cl- =107mmol/L SO2=93% Glu =37mmol/L HCO

18、3=3mmol/L 血清總CO2=5mmol/L 看酸堿：PH偏離7.4較多，酸血癥 HCO3遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于24mmol/L,代酸（糖尿病酮癥酸中毒表現(xiàn)） PCO2大幅降低，逼近代償極限 但無(wú)呼吸性失衡 Step2 PH=7.02 Na+=136mmol/L PO2=115mmHg K + =4.4mmol/L PCO2=12mmHg Cl- =107mmol/L SO2=93% Glu =37mmol/L HCO3=3mmol/L 血清總CO2=5mmol/L 看酸堿：計(jì)算AG=136-107-5=24mEq/L20mEq/L 有AG增高性代謝性酸中毒 計(jì)算BG=136-107-39= -10mEq/L-6mEq/L 有高氯性酸中毒 Step3 患者存在過(guò)度通氣，氧合尚好 有AG增高性代謝性酸中毒 合并高氯性酸中毒 結(jié)論 準(zhǔn)確的血?dú)夥治瞿転榕R床診斷提供思路和參考可以快速有效地提供患者內(nèi)環(huán)境狀態(tài)可作為臨床常規(guī)檢驗(yàn)的有力補(bǔ)充 結(jié)論 “不準(zhǔn)確的血?dú)夥治鼋Y(jié)果比沒(méi)有結(jié)果更糟糕！” 美國(guó)國(guó)家