HDMTX對腎臟的毒性

1、HD-MTX 對化療患者腎臟損害的影響以及預防腎損措施主要內(nèi)容 甲氨蝶呤介紹 腎臟損害機制 腎臟損害預防措施 急性腎衰竭搶救 小結甲氨蝶呤介紹藥效學： 甲氨蝶呤（MTX）可競爭性地與二氫葉酸還原酶結合，阻止二氫葉酸還原成四氫葉酸，而影響DNA 的合成，抑制腫瘤細胞的增殖。 MTX在殺滅腫瘤細胞的同時，不可避免的干擾正常細胞的代謝，而表現(xiàn)出如骨髓抑制，腎功能損害等不同程度的不良反應。甲氨蝶呤介紹藥動學： MTX 90%由腎臟排泄，PH過飽和=結晶沉積于腎小管，并堵塞腎小管，造成少尿、無尿等癥狀。腎臟損害機制HD-MTX對腎臟損害的機制目前尚無定論， 大致如下： 1.MTX致腎毒性的機制為過敏反應

2、；具有時間依賴性的腎小管細胞腫脹或死亡；MTX代謝產(chǎn)物沉積造成腎小管阻塞。 2.MTX及其代謝物沉積于腎小管，造成堵塞，繼而造成腎毒性。腎臟損害預防措施 =a.及時、足量的水化堿化，將MTX及時排出體外，是預防腎毒性的一個重要措施。 PH7時=S=藥物沉積=腎毒性 有報道MTX及毒性代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄的過程中，其S決定于體液的pH值，pH7時的S是pHb.監(jiān)測中毒血藥濃度 給藥后24h10mol/L，48h1mol/L，72h0.1mol/L 如在中毒濃度范圍，及時進行CF解救。 一般用MTX總量的4%-6%,也有報道最理想的2%-3%。 羅繼霞等 ALL患兒HD-MTX化療后不同劑量CF解救

3、得出：1.5%與2.5%CF無統(tǒng)計學差異 腎臟損害預防措施 =c.監(jiān)測腎功能。 血尿素氮及肌酐=腎功能 尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG) 診斷早期腎損害的靈敏指標。腎臟損害預防措施 趙霞等 選擇長期服用MTX的類風濕性關節(jié)炎患者61 例，作為試驗組，按服用年限分為01年組、13年組、35年組 對照組：選擇年齡、性別匹配的正常人30例 標 本：新鮮晨尿 測定項目：尿NAG、尿微量白蛋白(mALB)、 1-微球蛋白(1MG)，同時測定尿肌酐以校正，并測定血尿素氮、血肌酐趙霞,潘文萍 尿N-乙酰-D -氨基葡萄糖苷酶對監(jiān)測甲氨蝶呤腎臟毒性的意義J. 藥物應用2011,20(19),15-16

4、腎臟損害預防措施 試驗組：血清尿素氮和肌酐均在正常范圍 m ALB：試驗組與對照組無統(tǒng)計學差異 1MG：35年組較對照組存在統(tǒng)計學差異 尿NAG：13年、35年組與對照組均存在統(tǒng)計學差異。趙霞,潘文萍 尿N-乙酰-D -氨基葡萄糖苷酶對監(jiān)測甲氨蝶呤腎臟毒性的意義J. 藥物應用2011,20(19),15-16腎臟損害預防措施 結論： 1.尿1MG和NAG 均是早期腎小管損害的指標，具有良好的相關性，但后者靈敏度更高。 2. m ALB在正常情況下，很難通過腎小球基底膜，筆者推斷MTX損傷的是腎小管，而非腎小球 3. 尿NAG（較血尿素氮和肌酐）可以更及時提示早期腎損害。趙霞,潘文萍 尿N-乙酰

5、-D -氨基葡萄糖苷酶對監(jiān)測甲氨蝶呤腎臟毒性的意義J. 藥物應用2011,20(19),15-16腎臟損害預防措施 =d.醫(yī)囑執(zhí)行者-護理人員 王曉敏等 將62例進行HD-MTX化療的ALL患兒隨機分為實驗組(32例)和對照組(30例)。試驗組采用循證護理，找出急待解決的問題,實施具體護理措施；對照組兒科血液病常規(guī)護理。 觀察兩組患兒甲氨蝶呤所致毒副作用發(fā)生的情況。王曉敏,顏金花 循證護理在兒童白血病大劑量甲氨蝶呤化療中的應用J.護理實踐與研究2010,6(17),28-30腎臟損害預防措施 試驗組腎功能損害發(fā)生率均顯著低于對照組(P7，肝腎心功電解質正常； 化療后：發(fā)熱、惡心等，25h用Lv

6、（甲酰亞葉酸）解救，強化水化堿化，4d后尿量減少至無尿(第100h開始)； 24hMTX濃度168mol/L； 77h濃度22.14mol/L 50h起進行4次透析，3h左右，血流速度170ml/min; 69h血漿置換3h； 5天后還出現(xiàn)了CNS毒性。楊薇等 大劑量甲氨蝶呤化療致急性腎衰救治報告1例，2010北京國際治療藥物監(jiān)測和臨床毒理學術會議論文集急性腎衰竭搶救2.2.血液凈化案例 正?；純海?C24h10-50mol/L, C42h0.02-0.5mol/L CLMTX0.55-2.77mol/L/h;CLMTXmax5mol/L/h 該患兒： CL42-66h1.18mol/L/h;

7、 C66h36.51mol/L CL67-73h1.02mol/L/h ; C77h 22.14mol/L急性腎衰竭搶救2.2.血液凈化案例 國外對于類似的病例，其成功病例多為高通量血液透析（血流量500ml/min以上）或高通量血液透析聯(lián)合血漿置換等。 =170ml/min500ml/min 3h4-16.5h 結論： 長t，高通量透析，并聯(lián)合其他凈化手段可以清除體內(nèi)MTX,效果一般。小結 1.化療前后加強水化堿化，SMTX 2.監(jiān)測血藥濃度，及時行CF解救； 3.尿NAG可以考慮作為腎臟早期損傷的首選監(jiān)測指標; 4.循證護理可降低腎臟毒性發(fā)生率; 5.血液凈化可清除體內(nèi)部分MTX； 6.羧

8、肽酶G2是解除體內(nèi)MTX的有效手段。參考文獻 1 王曉敏,顏金花 循證護理在兒童白血病大劑量甲氨蝶呤化療中的應用J.護理實踐與研究2010,6(17),28-30 2 張小杰 大劑量甲氨蝶昤腎功能損傷后對其他不良反應的影響D.鄭州:鄭州大學腫瘤醫(yī)院，2013:1-34 3 趙霞,潘文萍 尿N-乙酰-D -氨基葡萄糖苷酶對監(jiān)測甲氨蝶呤腎臟毒性的意義J. 藥物應用2011,20(19),15-16 4 楊薇等 大劑量甲氨蝶呤化療致急性腎衰救治報告1例，2010北京國際治療藥物監(jiān)測和臨床毒理學術會議論文集C.北京：北京大學治療藥物監(jiān)測和臨床獨立中心，2010. 5 羅繼霞等 ALL患兒HD-MTX化療后不同劑量CF解救的安全性相關性分析J.中國實用醫(yī)藥2012,8,7(22),167-169腎臟損害預防措施 =b.監(jiān)測中毒血藥濃度 給藥后24h10mol/L，48h1mol/L，72h0.1mol/L 如在中毒濃度范圍，及時進行CF解救。 一般用MTX總量的4%-6%,也有報道最理想的2%-3%。 羅繼霞等 ALL患兒HD-MTX化療后不同劑量CF解救得出：1.5