心臟瓣膜梗阻處理疑難病討論

1、男 60歲因“反復(fù)心悸15年，加重20余天”2016-10-30入院現(xiàn)病史：患者15年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸，伴活動(dòng)時(shí)氣促、胸悶，在我院就診，診斷為“風(fēng)濕性心臟病”并行“二尖瓣置換術(shù)”（具體不詳），術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，長(zhǎng)期服用“華法林（國(guó)產(chǎn)） 2.5mg qd”或“華法林（進(jìn)口） 1.5mg qd”，未監(jiān)測(cè)凝血功能。20多天前患者勞累時(shí)再次出現(xiàn)心悸，伴胸前區(qū)胸悶、出汗、乏力，偶有黑曚，無(wú)暈厥，休息后可以好轉(zhuǎn)，每次持續(xù)20-120分鐘左右，夜間可以平臥，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，無(wú)咳粉紅色泡沫痰，活動(dòng)量下降，不能登1層樓，食欲差 。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。10-29來(lái)我院急診就診，診斷為“風(fēng)

2、濕性心臟病 二尖瓣置換術(shù)后 心房撲動(dòng)”，予以“美托洛爾 12.5mg bid、地高辛0.125mg qd、呋塞米 20mg qd、螺內(nèi)酯 20mg qd”口服后癥狀好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療收入院。此次起病以來(lái)，精神尚可，睡眠欠佳，入睡困難，稍咳嗽，少量黃痰，大小便尚可。2016年3月21日在家無(wú)明顯誘因摔倒頭部著地受傷，意識(shí)喪失，約2分鐘后被喚醒，醒后覺(jué)頭昏、頭痛，枕部疼痛，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)胸悶、胸痛、四肢抽搐，無(wú)大小便失禁，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，診斷為“急性顱腦損傷、心律失常”，治療效果欠佳。3月23日轉(zhuǎn)入暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，診斷為急性中型閉合性顱腦損傷、左側(cè)腦挫裂傷并血腫形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血、左側(cè)

3、額顳部及右側(cè)額部硬膜下血腫、枕骨骨折、枕部頭皮挫傷，風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣置換術(shù)后、室上性心動(dòng)過(guò)速伴發(fā)陣發(fā)性心房撲動(dòng)”等，予以護(hù)腦、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制心室率等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，出院前復(fù)查頭部CT血腫大部分吸收，水腫仍存在，于2016年4月6日出院。30年前因外傷致右下肢骨折，行內(nèi)固定（具體不詳）；有過(guò)輸血史，無(wú)輸血反應(yīng)。吸煙30余年，每天20-30支；飲酒20余年，每天約500g白酒或米酒；其它情況無(wú)特殊。入院體檢：T：36.5，P：88次/分，R：20次/分，Bp：103/74mmHg，體重59kg，身高167cm。神志清，營(yíng)養(yǎng)中等。胸廓外形無(wú)畸形，胸骨正中見(jiàn)一縱行陳舊性手術(shù)疤痕，肋間隙正常，

4、呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)異常，三凹征陰性。雙側(cè)肺部叩診無(wú)異常，心界不大。雙側(cè)肺呼吸音正常，未聞及干啰音，未聞及濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。頸靜脈正常，無(wú)心前區(qū)隆起，相對(duì)濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率：88次/分，心律不齊，心尖部可聞及舒張期3/6雜音，無(wú)雙下肢浮腫。腹軟，全腹無(wú)壓痛，全腹無(wú)反跳痛，未觸及包塊，無(wú)液波震顫，肝臟肋下無(wú)觸及，脾臟肋下無(wú)觸及，膽囊肋下無(wú)觸及，Murphy征陰性，雙側(cè)輸尿管無(wú)壓痛。移動(dòng)性濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩痛，膀胱無(wú)叩痛。腸鳴音4次/分，無(wú)氣過(guò)水聲。腦利鈉肽前體: 10-30 1972.0Pg/mL,11-4 2204.0Pg/mL高敏肌鈣蛋白T:10-30 18.9pg/ml;11-4 17.

5、7pg/ml,凝血指標(biāo):10-30 INR:3.30, 11-4 INR1.23,D-D-二聚體二聚體:1170ug/L:1170ug/L; ;CAG術(shù)中診斷：冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄患者術(shù)中無(wú)不適，術(shù)后生命體征平穩(wěn)11-7患者出現(xiàn)氣促、心悸明顯，不能平臥，咳嗽，伴咯血，高流量吸氧下，指脈血氧85%，血壓89/59mmHg，心率133次/分。查體：痛苦面容，端坐呼吸，頸靜脈充盈，雙下肺可聞及濕羅音，心律不齊，心尖部可聞及舒張期3/6雜音，雙下肢無(wú)水腫。予以強(qiáng)心利尿治療后，患者癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，考慮患者二尖瓣人工機(jī)械瓣膜重度梗阻。內(nèi)科處理效果不佳，轉(zhuǎn)心外科進(jìn)一步診治。2016-11-7 INR:2.2

6、12016-11-7腦利鈉肽前體:4129.0Pg/mL術(shù)中所見(jiàn)：心包腔中度粘連，心臟重度增大，脹滿，收縮乏力，LA+，LV+，RA+，RV+，AAO:MPA=1.2：1，左房血栓團(tuán)塊樣，大小3cm*3cm，約100g，左心耳見(jiàn)多個(gè)新鮮血栓。原人工瓣膜為雙葉機(jī)械瓣，瓣上瓣下大量血栓形成，并大量纖維組織增生，環(huán)形突向瓣葉中央，瓣葉固定不動(dòng)，重度狹窄并重度返流；TV瓣環(huán)明顯擴(kuò)大，瓣葉輕度增厚，重度關(guān)閉不全。2016-11-8 凝血指標(biāo):國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值:1.75,凝血酶原活動(dòng)度:44.0%,血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定.:20.40sec,備注:,血漿纖維蛋白原含量:4.17g/L2016-11-9 N端-

7、腦利鈉肽前體(E):腦利鈉肽前體(電發(fā)光):2933.0Pg/mL1、二尖瓣人工機(jī)械瓣膜梗阻處理2、二尖瓣瓣膜置換術(shù)術(shù)后處理懷疑有人工瓣膜栓塞TTE評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)情況CT或熒光X線評(píng)估瓣膜活動(dòng)程度左側(cè)瓣膜栓塞右側(cè)瓣膜栓塞TTE評(píng)估栓子大小有NYHA/級(jí)癥狀活動(dòng)性或0.8cm2 血栓最近出現(xiàn)（14d）NYHA/級(jí)癥狀 血栓 0.8cm2手術(shù)治療手術(shù)治療肝素治療后仍存在瓣膜栓塞則抗纖溶治療2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart 當(dāng) INR 超過(guò) 4.5，并以指數(shù)方式增加超過(guò) 6.0 時(shí)，大出

8、血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此 1NR6.0時(shí)需要給予快速的逆轉(zhuǎn)抗凝治療。沒(méi)有發(fā)生出血情況下，采取何種處理取決于 INR 的目標(biāo)值，實(shí)際 INR 和所使用的維生素 K拮抗劑的半衰期。重新開(kāi)始抗凝治療的理想時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)出血的部位，出血的進(jìn)展以及為止血和或治療基礎(chǔ)病因采取的措施。 抗凝聯(lián)合抗血小板藥物治療的指征包括伴發(fā)的動(dòng)脈疾病，特別是冠脈疾病和其他顯著的動(dòng)脈粥樣硬化疾病。有機(jī)械瓣膜的患者植入裸金屬支架較植入藥物洗脫支架更應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，從而使三聯(lián)抗栓治療時(shí)間減少到 1 個(gè)月。這段期間建議密切監(jiān)測(cè) INR，避免任何過(guò)度抗凝治療。當(dāng)栓塞復(fù)發(fā)，或者出現(xiàn)某一確定的栓塞發(fā)作后，在對(duì)明確的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了全面的檢查和治療，

9、同時(shí)采取了理想的抗凝治療后，可加用抗血小板藥物。 非心臟手術(shù)術(shù)后的抗凝治療需要根據(jù)人工瓣膜和與患者相關(guān)的促血栓因素進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行非常仔細(xì)的處理。對(duì)于大多數(shù)小的外科操作（包括拔牙）和出血容易控制的操作，建議不要中斷口服抗凝藥治療。大的外科手術(shù)要求 INR1.5對(duì)于有機(jī)械瓣膜的患者，在進(jìn)行外科手術(shù)和搭橋前，建議終止口服抗凝治療，使用肝素。UFH 仍然是有機(jī)械瓣膜患者唯一推薦使用的肝素，靜脈給藥優(yōu)于皮下注射給藥。搭橋手術(shù)時(shí)皮下注射 LMWH 可以替代 UFH。 LMWHs 應(yīng)該按治療劑量一天給藥兩次，根據(jù)體重調(diào)整劑量。如果可以，監(jiān)測(cè)按-Xa 活性，靶劑量為 0.5-1.OU/ml。外科手術(shù)術(shù)后根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)盡可能早的重新開(kāi)始有效抗凝治療，并堅(jiān)持直至 INR 恢復(fù)到治療的劑量范圍。 任何植入任何類型人工瓣膜的患者，當(dāng)近期有呼吸困難