2013ACCF指南更新課件

1、2013 ACCF/AHA STEMI指南要點(diǎn)及其臨床啟示2012年年12月月17日日ACCF、AHA聯(lián)合發(fā)布聯(lián)合發(fā)布ST段抬高急性心肌梗死段抬高急性心肌梗死治療指南，并于治療指南，并于2013年年1月在月在JACC、Circulation發(fā)表發(fā)表CV-1302-Br-0146 新指南重點(diǎn)放在3個(gè)方面心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動再灌注治療策略選擇和抗栓治療出院后STEMI患者的系統(tǒng)管理J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動重點(diǎn)是對患者盡快實(shí)施再灌注治療強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，以盡快開通罪犯血管總?cè)毖獣r(shí)

2、間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間120分鐘轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間D2B，D2N時(shí)間患者教育識別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng)as soon as possibleFMC: first medical contactJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.縮短院內(nèi)延遲時(shí)間措施提高進(jìn)門至器械（提高進(jìn)門至器械（Door-to-Device）時(shí)間的關(guān)鍵步驟）時(shí)間的關(guān)鍵步驟1. 在急救車運(yùn)送患者

3、至醫(yī)院的途中行院前ECG，以啟動PCI團(tuán)隊(duì)2. 急診科醫(yī)生啟動PCI團(tuán)隊(duì)3. 一個(gè)電話給介入醫(yī)生，以啟動PCI團(tuán)隊(duì)4. 介入團(tuán)隊(duì)在被呼叫后20分鐘內(nèi)到達(dá)導(dǎo)管室5. 給予STEMI治療團(tuán)隊(duì)及時(shí)的數(shù)據(jù)反饋和分析Door-to-Device時(shí)間控制示范醫(yī)院的特點(diǎn)時(shí)間控制示范醫(yī)院的特點(diǎn)1. 有明確的D2B時(shí)間目標(biāo)，并為此目標(biāo)努力2. 創(chuàng)新而有效的診療流程3. 靈活執(zhí)行診療流程4. 強(qiáng)硬的臨床領(lǐng)導(dǎo)者5. 合作團(tuán)隊(duì)6. 對時(shí)間控制的監(jiān)督、問題分析和解決5. 面對挫折不懈努力的團(tuán)隊(duì)文化J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.總?cè)毖獣r(shí)間：每一分鐘都有意義總?cè)毖獣r(shí)間每延長30分鐘，1

4、年死亡率增加7.5%Circulation. 2004;109:1223-12251994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)生6小時(shí)內(nèi)，或6-24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總?cè)毖獣r(shí)間（分鐘）系統(tǒng)延遲時(shí)間越短，死亡率越低無論溶栓還是直接PCI，系統(tǒng)延遲時(shí)間的增加升高STEMI患者30天死亡率 Am J Cardiol. 2011;108:776 781.溶栓在首診醫(yī)院行直接PCI轉(zhuǎn)診行直接PCI時(shí)間（分鐘）患者延遲EMS延遲DIDO轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)

5、間D2B/D2N時(shí)間系統(tǒng)延遲包括：EMS延遲、DIDO、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和D2B/D2N時(shí)間11.504812163小小時(shí)時(shí) 04812161-2小小時(shí)時(shí) 2-3小小時(shí)時(shí) 3小小時(shí)時(shí) 溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）來自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2 ）研究的1572例STEMI患者隨機(jī)接受溶栓或直接PCI治療，觀察系統(tǒng)延遲時(shí)間與死亡率的關(guān)系DIDO時(shí)間小于30分鐘提高生存率JAMA. 2011; 305: 2540-2547.DIDO（door-in-door-out）時(shí)間與STEMI患

6、者院內(nèi)死亡率相關(guān)0.51.03.02.0校正OR(95% CI)DIDO時(shí)間(分鐘) 死亡率（%） 校正OR(95%CI)30 43/1600 (2.7) 1.031-60 192/4841 (4.0) 1.34(0.96-1.86)61-90 146/3013 (4.9) 1.41(0.96-2.06)90 430/5176 (8.3) 1.86(1.36-2.54)回顧性隊(duì)列研究；入選ACTION注冊研究中，2007年1月至2010年3月轉(zhuǎn)運(yùn)至298個(gè)中心行直接PCI的14,821例STEMI患者再灌注策略的選擇和抗栓治療再灌注治療決策以時(shí)間為基礎(chǔ)STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PC

7、I醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院*存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時(shí)間DIDO: door-in door-outFMC: first medical contactDIDO時(shí)間30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間90分鐘（推薦I, 證據(jù)級別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間越快越好，且120分鐘（推薦I, 證據(jù)級別B）若FMC-器械時(shí)間120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I, 證據(jù)級別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa, 證據(jù)級別B)3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa, 證據(jù)級別B)冠脈造影診斷

8、藥物治療PCICABGJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.STEMI患者直接PCI指征推薦類別推薦類別證據(jù)級別證據(jù)級別缺血癥狀發(fā)生12小時(shí)IA缺血癥狀發(fā)生12小時(shí)，存在溶栓禁忌，無論轉(zhuǎn)運(yùn)延遲時(shí)間IB心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭，無論發(fā)生心肌梗死時(shí)間IB癥狀發(fā)生后12至24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血證據(jù)IIaB無血流動力學(xué)障礙患者行直接PCI同時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)血管III：有害BJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx. 直接PCI是優(yōu)選再灌注治療措施行直接PCI患者抗血小板治療：阿司匹林推薦類別推薦類別證據(jù)級別證據(jù)級別阿司匹林 162-325 m

9、g負(fù)荷劑量IB 81-325 mg維持劑量（終生）*IA 81 mg為優(yōu)選維持劑量*IIaB*與替格瑞洛聯(lián)用時(shí)，阿司匹林推薦劑量為 81 mg/dJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.行直接PCI患者抗血小板治療：P2Y12受體阻滯劑推薦類推薦類別別證據(jù)級別證據(jù)級別P2Y12受體阻滯劑 負(fù)荷劑量 氯吡格雷：600 mg盡早或PCI時(shí)IB 普拉格雷：60 mg盡早或PCI時(shí)IB 替格瑞洛：180 mg盡早或PCI時(shí)*IB 維持劑量 BMS或DES置入后：持續(xù)服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB 普拉格雷：10 mg/dIB 替格瑞洛：90 mg/bidIB DES

10、置入后 氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后繼續(xù)服用IIbC 有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷III: 有害B*與替格瑞洛聯(lián)用時(shí)，阿司匹林推薦劑量為 81 mg/dJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.行直接PCI患者抗血小板治療：GP IIb/IIIa受體拮抗劑靜脈靜脈GP IIb/IIIa受體拮抗劑與受體拮抗劑與UFH聯(lián)用聯(lián)用推薦類別推薦類別證據(jù)級別證據(jù)級別阿昔單抗：0.25-mg/kg 靜脈推注，隨后0.125 mcg/kg/min(最大10 mcg/min)維持IIaA替羅非班：25-mcg/kg 靜脈推注，隨后0.15 mcg/kg/min維持 IIa

11、B 在CrCl30 ml/min患者，劑量減半依替巴肽：（兩次推注）：180-mcg/kg 靜脈推注，后2 mcg/kg/min維持；第二次180-mcg/kg推注為首次推注后10分鐘 IIaB 在CrCl50 ml/min患者，劑量減半 避免在透析患者中使用在導(dǎo)管室前給予靜脈GP IIb/IIIa受體拮抗劑IIbB冠狀動脈內(nèi)阿昔單抗：0.25-mg/kg 靜脈推注IIbBJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.行直接PCI患者抗凝治療抗凝治療抗凝治療推薦類別推薦類別證據(jù)級別證據(jù)級別UFH如果計(jì)劃應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑:50-70 U/kg靜脈推注以獲

12、得治療ACT*IC如果不應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑:70-100 U/kg靜脈推注以獲得治療ACT#IC比伐盧定：0.75 mg/kg靜脈推注，隨后1.75 mg/kg/h維持，無論是否應(yīng)用UFH。需要時(shí)，可再給予0.3 mg/kg/h靜脈推注 若CrCl120分鐘，符合以下情況可行溶栓治療推薦類別推薦類別證據(jù)級別證據(jù)級別缺血癥狀12小時(shí)IA癥狀發(fā)生后12-24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血證據(jù)或血流動力學(xué)不穩(wěn)定IIaCST段壓低，除非高度懷疑存在后壁心肌梗死或同時(shí)存在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高III:有害BJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.溶栓后或未接受再灌注治療患

13、者，梗死相關(guān)動脈的PCI指征推薦類別推薦類別證據(jù)級別證據(jù)級別心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血評估為中高?；颊逫C自發(fā)性或輕微活動誘發(fā)心肌缺血IC溶栓失敗或溶栓后再閉塞（盡快）IIaB溶栓成功后穩(wěn)定*患者，理想時(shí)間為3-24小時(shí)IIaB溶栓成功24小時(shí)后穩(wěn)定*患者IIbB心肌梗死24小時(shí)后穩(wěn)定患者，對完全閉塞的梗死動脈行延遲PCIIII：無獲益B*臨床穩(wěn)定定義為無心臟低排量、低血壓、持續(xù)心動過速、明顯的休克、高位室性或癥狀性室上性心動過速和自發(fā)缺血癥狀J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.急診CABG指征及抗血小板藥物應(yīng)用STEMI患者行急診患者行

14、急診CABG的指征的指征推薦類別推薦類別證據(jù)級別證據(jù)級別如果冠脈情況不能行PCI，且患者存在持續(xù)或復(fù)發(fā)缺血癥狀、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征IB在行機(jī)械性修補(bǔ)術(shù)時(shí)，可對STEMI患者行CABGIB需要急診CABG的患者，如果存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可應(yīng)用機(jī)械性循環(huán)輔助裝置IIaB不能行PCI或溶栓治療的STEMI患者，無心源性休克，若癥狀發(fā)生6小時(shí)內(nèi)可考慮行急診CABGIIbC行急診行急診CABG患者的抗血小板藥物停藥時(shí)間患者的抗血小板藥物停藥時(shí)間推薦類別推薦類別證據(jù)級別證據(jù)級別急診CABG前不需停用阿司匹林IC如果可能，行體外循環(huán)下CABG的患者，氯吡格雷或替格瑞洛至少需停藥24小時(shí)

15、IB短效GPIIb/IIIa（依替巴肽和替羅非班）至少停用2-4小時(shí)IB阿昔單抗至少停用12小時(shí)IB在停用氯吡格雷或替格瑞洛24小時(shí)內(nèi)，可考慮行非體外循環(huán)下CABG，特別是當(dāng)再血管化獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)IIbB氯吡格雷或替格瑞洛停藥5天內(nèi)，或普拉格雷停藥7天內(nèi)可考慮行CABG，特別是當(dāng)再血管化獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)IIbCJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.抗血小板治療部分的重要更新替格瑞洛由于在PLATO研究的出色表現(xiàn)，替格瑞洛被推薦用于行直接PCI的STEMI患者的一線抗血小板藥物替格瑞洛為可逆性、非噻吩吡啶類P2Y12受體拮抗劑本身為活性藥物，不需代謝轉(zhuǎn)化PLA

16、TO研究中，STEMI患者結(jié)果與總體研究結(jié)果一致替格瑞洛可顯著降低行直接PCI的STEMI患者的總死亡率和支架內(nèi)血栓發(fā)生率J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.替格瑞洛新型P2Y12受體阻滯劑Future Cardiol. 2010; 6: 753-64.不同于既往P2Y12 受體拮抗劑（噻吩并吡啶類），替格瑞洛是環(huán)戊基三唑嘧啶類(CPTP)新型P2Y12 受體拮抗劑環(huán)戊基三唑嘧啶類(CPTP)替格瑞洛本身為活性藥物，不需代謝轉(zhuǎn)化替格瑞洛不影響ADP受體結(jié)合位點(diǎn)，選擇性與P2Y12 受體可逆性結(jié)合ABC倍林達(dá)倍林達(dá) -與與P2Y12受體可逆結(jié)合受體可逆結(jié)合Hust

17、ed S, et al. Cardiovasc Ther. 2009;27:259-274.ONSET/OFFSET: 替格瑞洛“快起快落”O(jiān)nset1009080706050403020100 血小板聚集抑制率（ %）替格瑞洛 (n=54)氯吡格雷 (n=50)00.51248246 周02482448 72 120 168240MaintenanceOffset時(shí)間 (小時(shí)) 負(fù)荷劑量180 mg600 mg* * * *末次維持劑量90 mg bid75 mg qd* P0.0001 P0.005 P0.05時(shí)間 (小時(shí))ONSET/OFFSET研究: 多中心隨機(jī)雙盲研究，在123例穩(wěn)定

18、冠心病患者中進(jìn)行的藥物動力學(xué)研究Circulation. 2009;120:25772585. 替格瑞洛30分鐘IPA達(dá)41%，2小時(shí)88%，8小時(shí)87-89%PLATO研究設(shè)計(jì)a study of PLATelet inhibition and patient Outcomes*氯吡格雷組未使用過氯吡格雷的患者可被給予負(fù)荷劑量300 mg隨機(jī)分組后接受PCI的患者，可由研究者酌情在PCI時(shí)額外使用一劑研究藥物：（1）氯吡格雷組：初始氯吡格雷300 mg 的基礎(chǔ)上再增加300 mg 負(fù)荷劑量，或（2）替格瑞洛組：給予隨機(jī)分組后超過24小時(shí)正在接受PCI的患者替格瑞洛90 mg1#除非不能耐受。

19、對于未使用過阿司匹林的患者，首選325 mg 負(fù)荷劑量；支架植入術(shù)后6個(gè)月患者允許每天服用325 mg 阿司匹林1與之前對ACS患者的研究相比，PLATO研究擴(kuò)大了對主要出血的定義。主要安全性終點(diǎn)為首次出現(xiàn)的PLATO研究定義的主要出血2N Engl J Med. 2009;361:1045-1057. Am Heart J. 2009;157:599-605.多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對照研究，入選了包括中國在內(nèi)的全球43個(gè)國家862個(gè)中心，18,624例ACS患者（UA,NSTEMI或STEMI），癥狀發(fā)作24小時(shí)內(nèi)隨機(jī)分組替格瑞洛組（n=9,333）180 mg負(fù)荷劑量90 mg bid

20、+阿司匹林（75-100 mg/d#）氯吡格雷（n=9,291）300 mg負(fù)荷劑量*75 mg qd+阿司匹林（75-100 mg/d#）已服用過氯吡格雷的患者亦可隨機(jī)入組雙盲治療持續(xù)6-12個(gè)月主要有效性終點(diǎn)：心血管死亡/心肌梗死/卒中復(fù)合終點(diǎn)主要安全性終點(diǎn)：PLATO研究定義的主要出血事件PLATO結(jié)果：替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低ACS患者主要終點(diǎn)事件主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率(%)9.811.7隨隨訪訪（天）（天）0601201802403003601211109876543210氯氯吡格雷吡格雷替格瑞洛替格瑞洛HR 0.84 95% CI 0.770.92 P 0.0003New Eng

21、l J Med 2009;361;10451057.替格瑞洛每治療1000例ACS患者，較氯吡格雷減少11例心血管死亡，3例其他死亡，11例心肌梗死倍林達(dá)倍林達(dá)唯一唯一被證實(shí)被證實(shí)在阿司匹林基礎(chǔ)上在阿司匹林基礎(chǔ)上,進(jìn)一步降低進(jìn)一步降低ACS患者患者1年心血管死亡率的口服抗血小板藥年心血管死亡率的口服抗血小板藥1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057 2. BRILINTA Core Data Sheet, 20102013ACCF指南更新 替格瑞洛未增加ACS患者主要出血風(fēng)險(xiǎn)N Engl J Med. 2009;361:10

22、451057.11.6 7.9 8.9 5.8 4.5 2.8 7.4 5.3 11.2 7.7 8.9 5.8 3.8 2.2 7.9 5.8 0481216PLATO主要出血 TIMI主要出血 需RBC輸注的出血 PLATO LT/致死性 PLATO非CABG相關(guān)主要出血 TIMI非CABG相關(guān)主要出血 PLATO CABG相關(guān)主要出血 TIMI CABG相關(guān)主要出血 替替格格瑞瑞洛洛 氯氯吡吡格格雷雷 P=0.43P=0.57P=0.96P=0.70P=0.32出血發(fā)生率（%）LT：Life-threatening，威脅生命的出血P=0.03P=0.03P=0.322013ACCF指南更

23、新隨機(jī)接受氯吡格雷n=4229PLATO研究中STEMI患者入選情況PLATO研究中共入選8430例STEMI患者兩治療組患者基線特征無顯著差異在隨機(jī)入組前，44%患者已接受氯吡格雷治療18,758例ACS患者18,624例患者隨機(jī)化134例未隨機(jī)10,194例NSTEMI/其他患者8430例STEMI患者n=416536例未服用研究用藥48例未服用研究用藥n=4181無論是否已服用氯吡格雷隨機(jī)接受替格瑞洛n=4201有效性評估安全性評估Steg G. American Heart Association 2009 Scientific Sessions; November 15, 2009;

24、 Orlando, FL.Circulation. 2010;122:2131-2141替格瑞洛在STEMI患者的獲益與總?cè)巳阂恢麓私Y(jié)果將改變臨床抗血小板藥物選擇（月）（月）0246810121211109876543210HR 0.85 95% CI 0.740.97 P 0.02主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率(%)替格瑞洛氯吡格雷11.0%9.3%Steg G. American Heart Association 2009 Scientific Sessions; November 15, 2009; Orlando, FL. http:/Ticagrelor really does chang

25、e the perspective in terms of how these drugs might be used and how they may be differentiated between the irreversible agents vs the reversible, so its a whole different ballgame.Lisa K Jennings替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)18%、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)23%4.7 4.5 4.9 1.6 6.1 5.4 6.0 1.0 0 4 8 MI 心血管死亡 全因死亡 卒中 替替格格瑞瑞洛洛 氯氯吡吡

26、格格雷雷 HR 0.77 (0.630.93) P=0.01HR 0.84 (0.691.03)P=0.09HR 0.82 (0.680.99)P=0.04HR 1.45 (0.982.17)P=0.07*MI：心肌梗死（除外無癥狀心肌梗死）終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)*Steg G. American Heart Association 2009 Scientific Sessions; November 15, 2009; Orlando, FL.替格瑞洛降低總死亡率的結(jié)果振奮人心繼阿司匹林之后，首個(gè)降低死亡率的抗血小板藥物Dr Lars WallentinDr Doug WeaverThe re

27、duction in total mortality was the most striking result, We saved 14 lives per 1000 treated patients, and this has not been seen over the past 20 years with a new antiplatelet agents.I think its the best result weve seen since aspirin, which was the last time we saw an antiplatelet drug with a morta

28、lity benefit. I really do think its going to surpass clopidogrel and pass prasugrel.出院后STEMI患者的系統(tǒng)管理系統(tǒng)的STEMI管理方案包含豐富的內(nèi)容藥物藥物并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療隨訪隨訪患者患者/家庭教育家庭教育抗栓治療超重/肥胖心血管醫(yī)生MI后管理方案受體阻滯劑血脂初級保健醫(yī)生識別MI癥狀RAAS抑制劑高血壓高年資護(hù)士/醫(yī)師助理需緊急呼叫急救系統(tǒng)的癥狀和體征他汀糖尿病其他相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員CPR培訓(xùn)體力活動體力活動/心臟康復(fù)心臟康復(fù)心衰電子健康記錄危險(xiǎn)評估和預(yù)后體力活動心律失常/心律失常風(fēng)險(xiǎn)流感疫苗接種Adv

29、anced directives心肺適能心理社會因素心理社會因素社會經(jīng)濟(jì)因素社會經(jīng)濟(jì)因素社交網(wǎng)絡(luò)/社會隔絕危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素/生活方式生活方式干預(yù)干預(yù)性生活醫(yī)保覆蓋戒煙性別相關(guān)問題可獲得診療飲食/營養(yǎng)抑郁、緊張、焦慮等社會、社區(qū)服務(wù)J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.新指南將出院后管理作為最重要的推薦部分之一推薦類別推薦類別證據(jù)級別證據(jù)級別所有STEMI患者出院后均應(yīng)有系統(tǒng)的疾病管理方案，以預(yù)防再次住院IB所有STEMI患者行以運(yùn)動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)治療IB制定清楚、詳細(xì)和以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的疾病管理方案，包括：提高患者二級預(yù)防藥物的依從性、健康管理團(tuán)隊(duì)定期隨訪、合理

30、的飲食和體力活動等IC所有STEMI患者均鼓勵戒煙，并避免吸入二手煙IASTEMI患者管理的重點(diǎn)需從院內(nèi)轉(zhuǎn)到出院后出院后管理需要院內(nèi)、院外醫(yī)療系統(tǒng)、患者等多方配合J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.加強(qiáng)出院后用藥管理，降低心梗后患者死亡率（年）（%）藥物治療管理計(jì)劃的實(shí)施，使患者服藥率升高至90%以上Ann Intern Med. 2004;141:446-453.非隨機(jī)前后對照研究，實(shí)施藥物治療管理計(jì)劃前（19961998年）住院患者與管理計(jì)劃實(shí)施后（19992002年）住院患者比較，患者隨訪1年藥物治療管理計(jì)劃：建立住院患者數(shù)據(jù)庫；出院后，隨訪團(tuán)隊(duì)對每一位患

31、者隨訪，記錄其用藥情況；將用藥情況輸入數(shù)據(jù)庫；根據(jù)數(shù)據(jù)庫記錄了解是否停用藥物；恢復(fù)應(yīng)該服用的藥物藥物治療管理計(jì)劃使心梗后患者30天死亡率開始降低，1年死亡率持續(xù)降低RRR 14%RRR 21%以運(yùn)動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)治療降低死亡率Am J Med. 2004;116:682 692. 共納入48項(xiàng)隨機(jī)對照研究8940例冠心病患者的薈萃分析OR 0.8095% CI: 0.68-0.93OR 0.7495% CI: 0.61-0.96RRR20%RRR26%以運(yùn)動為基礎(chǔ)的康復(fù)治療顯著降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)20%以運(yùn)動為基礎(chǔ)的康復(fù)治療顯著降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)26%戒煙降低STEMI患者死亡率近50%戒煙組戒

32、煙組繼續(xù)吸煙組繼續(xù)吸煙組OR(95% CI)研究死亡,n總?cè)巳?n率,%死亡,n總?cè)巳?n率,%Mulcahy13891523101230.59(0.29-1.22)Sparrow10561840139290.57(0.28-1.15)Salonen262211260302200.56(0.35-0.89)Rodda3755072936880.84(0.50-1.40)Aberg9754218126441290.54(0.40-0.73)Perkin952173067450.29(0.13-0.63)Johansson1481172775360.38(0.19-0.78)Burr2766544

33、152180.49(0.30-0.81)Hedback3183374074540.51(0.27-0.96)Tofler25311865391170.46(0.30-0.72)Herlitz201151732102310.47(0.25-0.87)Greenwood643961629136210.70(0.42-1.17)總OR(95%)0.54(0.46-0.62)Arch Intern Med. 2000; 160: 939-44.納入12項(xiàng)隊(duì)列研究，共5878例心?；颊叩乃C萃分析，平均隨訪4.8年小結(jié) 2013 ACCF/AHA STEMI指南重點(diǎn)放在3個(gè)方面：心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速

34、啟動、再灌注治療策略選擇和抗栓治療和出院后STEMI患者的系統(tǒng)管理 新指南充分體現(xiàn)了對提高STEMI患者預(yù)后的重視縮短總?cè)毖獣r(shí)間可降低患者死亡率新型抗血小板藥物替格瑞洛可顯著降低血管事件風(fēng)險(xiǎn)，包括死亡、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)出院后患者的系統(tǒng)管理可降低死亡率 遵循指南，進(jìn)一步改善患者預(yù)后是STEMI診療的關(guān)鍵縱觀ACS指南，上市以來，替格瑞洛得到廣泛推薦2009年年2010年年2011年年2012年年2013年年P(guān)LATO研究發(fā)布研究發(fā)布在新英格蘭雜志在新英格蘭雜志替格瑞洛替格瑞洛在歐盟在歐盟上市上市ESC血運(yùn)重建血運(yùn)重建指南指南首次引入替格瑞洛首次引入替格瑞洛ESC NSTE-ACS 指南指南ACCF/

35、AHA/SCAI PCI 指南指南 替格瑞洛在美國上市替格瑞洛在美國上市AHA/ACCF 二級預(yù)二級預(yù)防指南防指南 CCS 門診患者診療指南門診患者診療指南ACCP 抗栓指南抗栓指南ESC心血管疾病預(yù)防指南心血管疾病預(yù)防指南AHA/ACCF NSTE-ACS 指南指南 ESC STEMI指南指南中國中國PCI 指南指南中國中國 NSTE-ACS 指南指南ACCF/AHA STEMI指南指南 Eur Heart J. 2010; 31: 2501-55. Eur Heart J. 2011; 32: 2999-3054. J Am Coll Cardiol. 2011; 58: 2550-258

36、3. Can J Cardiol. 2011; 27: 208-21. Circulation. 2011; 124: 2458-73.Chest. 2012; 141: 7S-47S. Eur Heart J. 2012; 33: 1635-701. Circulation. 2012; 126: 875-910. Eur Heart J. 2012; 33: 2569-619. 中華心血管病雜志. 2012; 40: 271-7.中華心血管病雜志. 2012; 40: 353-367. Circulation. 2013; 127: e362-425. 各國內(nèi)外權(quán)威指南推薦替格瑞洛為廣泛A

37、CS患者的一線抗血小板藥物時(shí)間 指南 患者類型 推薦等級 2010 ESC/EACT 血運(yùn)重建指南ACS+心肌血運(yùn)重建 I,B 2011 ESC NSTE-ACS 指南所有NSTE-ACS I,B 2011 ACCF/AHA/SCAI PCI 指南 ACS+PCI I,B 2011 CCS 門診患者診療指南ACS（MM+PCI） I,B 2011 AHA/ACCF 二級預(yù)防指南 ACS+PCI支架置入 I,A 2012 ACCP 抗栓指南所有ACSI,B 2012 ESC心血管疾病預(yù)防指南ACS I,B 2012 AHA/ACCF NSTE-ACS 指南 NSTE-ACS (MM+PCI) I

38、,B 2012 ESC STEMI指南STEMI+直接PCI I,B 2012 中國PCI 指南STEMI+PCI /NSTE-ACS+PCI I,B/I,C 2012 中國NSTE-ACS 指南NSTE-ACS中高?；驍M行PCI I,B 2013 ACCF/AHA STEMI指南STEMI+直接PCI I,B Eur Heart J. 2010; 31: 2501-55. Eur Heart J. 2011; 32: 2999-3054. J Am Coll Cardiol. 2011; 58: 2550-2583. Can J Cardiol. 2011; 27: 208-21. Circulation. 2011; 124: 2458-73.Chest. 2012; 141: 7S-47S. Eur Heart J. 2012; 33: 1635-701. Circulation. 2012; 126: 875-910. Eur Heart J. 2012; 33: 2569-619. 中華心血管病雜志. 2012; 40: 271-7.中華心血管病雜志. 2012; 40: 353-367. Circulation. 2013; 127: e362-425. STEMI 指南的抗血小板治療推薦Eur Heart J. 2