胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的監(jiān)護(婦產(chǎn)科學第八版)

1、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的監(jiān)護（婦產(chǎn)科學第八版）2016年1月25日0102目 錄確定是否為高危兒高危兒包括：1、孕齡37周或42周；2、出生體重2500g；3、巨大兒（ 4000g）；4、出生后1分鐘Apgar評分4分；5、產(chǎn)時感染；確定是否為高危兒高危兒包括：6、高危孕產(chǎn)婦的胎兒；7、手術產(chǎn)兒；8、新生兒的兄姐有新生兒期死亡；9、雙胎或多胎兒。胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容妊娠早期 行婦科檢查確定子宮大小及是否與孕周相符；B超檢查在妊娠第五周見到妊娠囊；妊娠6周時，可見到胚芽和原始心管搏動；妊娠9-13+6周B超測量胎兒頸部透明層和胎兒發(fā)育情況。胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容妊娠中期 借助手測宮底高度或尺測子宮長度和腹圍，判

2、斷胎兒大小及是否與孕周相符；應用B超檢測胎頭發(fā)育、結(jié)構(gòu)異常的篩查與診斷；胎兒染色體異常的篩查與診斷。胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容妊娠晚期 除產(chǎn)科檢查外還應詢問孕婦自覺癥狀，監(jiān)測心率、血壓變化，下肢水腫及必要的全身檢查。1、定期產(chǎn)前檢查：手測宮底高度或尺測子宮長度和腹圍，了解胎兒大小、胎產(chǎn)式、胎方位和胎心率。胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容2、胎動計數(shù)：胎動監(jiān)測是通過孕婦自測評價胎兒宮內(nèi)情況最簡單有效的方法之一。隨著孕周增加，胎動逐漸由弱變強，至妊娠足月時，胎動又因羊水量減少和空間減小而逐漸減弱。若胎動計數(shù)6次/2小時為正常，6次/2小時或減少50%者提示胎兒缺氧可能。胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容3、胎兒影像學監(jiān)測及血流動力學監(jiān)

3、測1）胎兒影像學監(jiān)測：B超是目前使用最廣泛的胎兒影像學監(jiān)護儀器，可以觀察胎兒大?。òㄌ弘p頂徑、腹圍、股骨長）、胎動及羊水情況；還可以進行胎兒畸形篩查，發(fā)現(xiàn)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和胎兒體表畸形，且能判定胎位及胎盤位置、胎盤成熟度。對可疑胎兒心臟異常者可應用胎兒超聲心動診斷儀對胎兒心臟的結(jié)構(gòu)與功能進行檢查。胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容2）血流動力學監(jiān)測：彩色多普勒超聲檢查能監(jiān)測胎兒臍動脈和大腦中動脈血流。臍動脈血流常用指標有收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值（S/D）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI），隨妊娠期增加，這些指標值應下降。尤其在舒張末期臍動脈無血流時，提示胎兒將在1周內(nèi)死亡

4、。胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容4、電子胎兒監(jiān)護：電子胎兒監(jiān)護儀在臨床廣泛應用，能夠連續(xù)觀察和記錄胎心率的動態(tài)變化，也可了解胎心與胎動及宮縮之間的關系，評估胎兒宮內(nèi)安危情況。監(jiān)護可在妊娠34周開始，高危妊娠孕婦酌情提前。胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容1）監(jiān)測胎心率胎心率基線：指在無胎動和無子宮收縮影響時，10分鐘以上的胎心率平均值。正常變異的胎心率基線由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)共同調(diào)節(jié)。胎心率基線包括每分鐘心搏次數(shù)及FHR變異。正常FHR為110-160bpm；FHR160bpm或110bpm，歷時10分鐘，稱為心動過速或心動過緩。FHR變異指FHR有效的周期性波動。胎心率基線擺動包括太細濃綠的擺動幅度和擺動頻率。擺動幅

5、度指胎心率上下擺動波的高度，振幅變動范圍正常為6-25bpm。擺動頻率是指1分鐘內(nèi)波動的次數(shù)，正常值為6次?；€波動活躍則頻率增高，基線平直則平率降低或消失，基線擺動標識胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失，提示胎兒儲備能力喪失。（見下圖）胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容胎心率一過性變化：受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，隨后又能恢復到基線水平，稱為胎心率一過性變化，是判斷胎兒安危的重要指標。 加速指宮縮時胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)時間15秒，是胎兒良好的表現(xiàn)，原因可能是胎兒軀干局部或臍靜脈暫時受壓。散發(fā)的、短暫的胎心率加速

6、是無害的。但臍靜脈持續(xù)受壓則發(fā)展為減速。 胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容減速是指宮縮時出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢，分3種： ）早期減速：特點是FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時開始，F(xiàn)HR曲線最低點與宮縮曲線高峰相一致，即波谷對波峰，下降幅度50bpm，持續(xù)時間短，恢復快，子宮收縮后迅速恢復正常。一般發(fā)生在第一產(chǎn)程后期，為宮縮時抬頭受壓引起，不受孕婦體位或吸氧而改變。（見下圖）胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容）變異減速：特點是胎心率減速與宮縮無固定關系，下降迅速且下降幅度大（70bpm），持續(xù)時間長短不一，但恢復迅速（見下圖）。一般認為宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容

7、）晚期減速：特點是FHR減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn)，即波谷落后于波峰，時間差多在30-60秒，下降幅度50bpm，胎心率恢復水平所需時間較長（見下圖）。晚期減速一般認為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容2）預測胎兒宮內(nèi)儲備能力無應激試驗：指在無宮縮、無外界負荷刺激下，對胎兒進行胎心率宮縮圍的觀察和記錄，以了解胎兒儲備能力。本試驗根據(jù)胎心率基線、胎動時胎心率變化（變異、減速和加速）等分為有反應型NST和無反應型NST，見下表。胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容縮宮素激惹試驗：又稱為宮縮應激試驗，其原理為誘發(fā)宮縮，并用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率變化，了解胎盤宮縮時一過性缺氧的負荷變化，測定胎兒的儲備能力。有兩種方法可以誘導宮縮產(chǎn)生：靜脈內(nèi)滴注縮宮素；乳頭刺激法，透過衣服摩擦乳頭2分鐘直到產(chǎn)生宮縮。CST/OCT的評估及處理（見下表）。胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容3）胎兒生物物理監(jiān)測：1980年Manning利用電子胎兒監(jiān)護和B型超聲聯(lián)合檢測胎兒宮內(nèi)缺氧和胎兒酸中