類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)診治

1、2014.11.9 Lytt_中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎策略分析策略分析山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 山東省中醫(yī)院 風(fēng)濕病科 劉英 VIB/Ghent大學(xué)的Mohamed Lamkanfi 說：“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎非常的痛苦，且不容易找到最合適的藥物”Rheumatoid arthritis (RA) can be very painful and it is not always easy to find the most suitable medicine. 來自比利時(shí)VIB研究所和根特大學(xué)的科學(xué)家利用他們的炎性體（inflammasome）研究，證實(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)該被視為是

2、一種綜合征而非單一的疾病。換句話講，相似的癥狀可能由于不同的原因所致 這一知識(shí)有可能促成一種更個(gè)體化的治療方法 與中醫(yī)講同病異治，異病同治有異曲同工之妙Research on inflammasomes opens new therapeutic avenues for treatment of rheumatoid arthritis 1 July 2014 Patients with more or less severe forms of rheumatoid arthritis (RA) may have the same painful symptoms, but does this

3、 mean that the cause of their illness is the same? And therefore that they should all receive the same treatment? Scientists at VIB and Ghent University have demonstrated with their research into inflammasomes that RA should be considered as a syndrome rather than a single disease. Mohamed Lamkanfi

4、(VIB/Ghent University): “Rheumatoid arthritis (RA) can be very painful and it is not always easy to find the most suitable medicine. Until recently, RA was considered to be a single disease, but our research suggests that it is more likely to be a syndrome than a single disease. This knowledge could

5、 result in a more personalized approach to treatment, with the most suitable medicines selected according to the patients profile.”內(nèi)內(nèi) 容容RA中西醫(yī)發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)RA分層達(dá)標(biāo)治療策略中醫(yī)病證癥結(jié)合治療策略中西結(jié)合治療RA病例分析西醫(yī)概念西醫(yī)概念 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以持續(xù)的滑膜炎和進(jìn)展性多部位關(guān)節(jié)的骨與軟骨的破壞為特征的自身免疫性疾病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制 許多基因和環(huán)境因素相互作用促使許多基因和環(huán)境因素相互作用促使RARA發(fā)生發(fā)生

6、 TNFTNF和和IL-6IL-6是參與是參與RARA發(fā)病的主要細(xì)胞因子發(fā)病的主要細(xì)胞因子 細(xì)胞因子和趨化因子，黏附分子，基質(zhì)金屬蛋白細(xì)胞因子和趨化因子，黏附分子，基質(zhì)金屬蛋白酶等參與滑膜炎癥酶等參與滑膜炎癥 增生性的滑膜炎是增生性的滑膜炎是RARA患者軟骨損傷的關(guān)鍵患者軟骨損傷的關(guān)鍵 基質(zhì)金屬蛋白酶、破骨細(xì)胞激活等導(dǎo)致骨侵蝕基質(zhì)金屬蛋白酶、破骨細(xì)胞激活等導(dǎo)致骨侵蝕 炎癥介質(zhì)、免疫復(fù)合物會(huì)影響炎癥介質(zhì)、免疫復(fù)合物會(huì)影響RARA患者全身系統(tǒng)患者全身系統(tǒng) MCINNES I B, SCHETT G.The pathogenesis of rheumatoid arthritisJ.N Engl J

7、 Med, 2011 365(23): 2205-2219.RA發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制基因與環(huán)境因素基因與環(huán)境因素RA發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制滑膜炎癥滑膜炎癥10RA發(fā)病機(jī)制滑膜與系統(tǒng)性炎癥Choy EH, et al. Nat Rev Rheumatol. 2013;9(3):154-63.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制RARA的發(fā)病過程的發(fā)病過程 無癥狀期無癥狀期 遺傳背景遺傳背景異常免疫反應(yīng)異常免疫反應(yīng) 滑膜炎癥滑膜炎癥 明顯滑膜炎明顯滑膜炎環(huán)境因素環(huán)境因素 自身抗體產(chǎn)生自身抗體產(chǎn)生 血管增生血管增生 骨破壞骨破壞 未分化關(guān)節(jié)炎期未分化關(guān)節(jié)炎期RA臨床期臨床期RA的進(jìn)展：早期治療、目標(biāo)治療

8、RA的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，理解不同階段的不同發(fā)病機(jī)的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，理解不同階段的不同發(fā)病機(jī)制非常重要制非常重要 假設(shè)提出了許多新的治療目標(biāo)和方法，來干預(yù)假設(shè)提出了許多新的治療目標(biāo)和方法，來干預(yù)RA發(fā)病過程中的免疫、炎癥、骨或軟骨破壞等相互發(fā)病過程中的免疫、炎癥、骨或軟骨破壞等相互關(guān)聯(lián)的組成成分，為提高臨床療效帶來了更多的關(guān)聯(lián)的組成成分，為提高臨床療效帶來了更多的手段如生物制劑手段如生物制劑TNF抑制劑、艾拉莫德、抑制劑、艾拉莫德、JAK-3等。等。痹病的概括性的病機(jī)痹病的概括性的病機(jī) 內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)痹論篇痹論篇“風(fēng)寒濕三氣風(fēng)寒濕三氣雜雜至至,合合而為而為痹。其風(fēng)氣勝者為痹。其風(fēng)氣勝者為行行痹痹,寒氣勝者為

9、寒氣勝者為痛痛痹痹,濕濕氣勝者為氣勝者為著著痹痹”。 闡述病機(jī)的復(fù)雜性闡述病機(jī)的復(fù)雜性 中醫(yī)對(duì)中醫(yī)對(duì)RA的病名認(rèn)知的病名認(rèn)知 根據(jù)根據(jù)RA的臨床表現(xiàn)，屬于的臨床表現(xiàn)，屬于“痹病痹病”范疇。范疇。 “歷節(jié)歷節(jié)”、“白虎病白虎病”、“鶴膝風(fēng)鶴膝風(fēng)”、“頑痹頑痹”、“久痹久痹”等病名。等病名。 焦樹德老借鑒前人各種論述與經(jīng)驗(yàn)，結(jié)焦樹德老借鑒前人各種論述與經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合近代文獻(xiàn)合近代文獻(xiàn),首先提出的首先提出的“尪痹尪痹”之稱。之稱。歷節(jié)病的論述歷節(jié)病的論述 “諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐短氣，溫溫欲吐”、 “自汗出，歷節(jié)痛自汗出，歷節(jié)痛”等，等，

10、仲景首次描述了仲景首次描述了“歷節(jié)歷節(jié)”是痹證中以多是痹證中以多個(gè)關(guān)節(jié)為患，以疼痛為主癥的一個(gè)獨(dú)特疾個(gè)關(guān)節(jié)為患，以疼痛為主癥的一個(gè)獨(dú)特疾病。病。內(nèi)內(nèi) 容容 RA中西醫(yī)發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí) RA分層達(dá)標(biāo)治療策略 病證癥結(jié)合的治療策略 中西結(jié)合治療RA病例分析2013.7.27類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分層治療策略類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分層治療策略 RA的早期診斷及分期 活動(dòng)性的評(píng)估 不良預(yù)后因素 影響不良預(yù)后因素 臨床藥物的選擇 方案的制定 方案調(diào)節(jié)的時(shí)間RARA的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)RA分期分期 早期早期RA(early RA)：病程：病程 6個(gè)月，或符合個(gè)月，或符合1987ACR標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 以時(shí)間點(diǎn)分期（以時(shí)間點(diǎn)分期

11、（2012ACR2012ACR）僅指導(dǎo)臨床治療，不反）僅指導(dǎo)臨床治療，不反映映RARA的病理分期不同需要可有不同的分期方法的病理分期不同需要可有不同的分期方法DAS28 DAS 28主要是對(duì)28個(gè)關(guān)節(jié)的腫脹和觸痛進(jìn)行評(píng)估，包括： 雙側(cè)肩關(guān)節(jié)（n2） 雙側(cè)肘關(guān)節(jié)（n2） 雙側(cè)腕關(guān)節(jié)（n2） 雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)（n10） 雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)（n10） 雙側(cè)膝關(guān)節(jié)（n2） RARA活動(dòng)性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Disease Activity Score IndexDAS and DAS 28RA不良預(yù)后判斷不良預(yù)后判斷 功能受限：HAQ或類似有效評(píng)估指標(biāo)評(píng)估 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎、Felty綜

12、合征 血清學(xué)異常：RF、CCP高度陽(yáng)性 影像學(xué)表現(xiàn)：骨和軟骨的快速性、進(jìn)行性侵蝕和破壞（SHS5U每年，相當(dāng)于一個(gè)關(guān)節(jié)一年內(nèi)徹底破壞）影響影響RA預(yù)后的因素預(yù)后的因素 早期診斷和治療 絕經(jīng)后婦女比絕經(jīng)前婦女存在更嚴(yán)重的殘疾 青年婦女預(yù)后不佳 關(guān)節(jié)癥狀慢性起病或起病時(shí)關(guān)節(jié)受累數(shù)多及關(guān)節(jié)數(shù)大于20個(gè)預(yù)后差 首發(fā)關(guān)節(jié)位于膝、肘、跖趾關(guān)節(jié)踝及趾間關(guān)節(jié) 起病兩年內(nèi)發(fā)生骨侵蝕 起病一年內(nèi)有關(guān)節(jié)功能障礙 有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，數(shù)目多影響影響RA預(yù)后的因素預(yù)后的因素 有關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 有明顯全身癥狀（乏力、發(fā)熱、貧血、消瘦） 持續(xù)高低度RF陽(yáng)性，持續(xù)血沉快、CRP高、血嗜酸性粒細(xì)胞增高 治療前有五年病程 早期激素治療不能

13、獲得癥狀的完全緩解或強(qiáng)的松不能減至10mg以下RA治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：達(dá)到緩解或低度活動(dòng)達(dá)到緩解或低度活動(dòng) 達(dá)標(biāo)治療：以降低達(dá)標(biāo)治療：以降低RARA疾病活動(dòng)度達(dá)到疾病活動(dòng)度達(dá)到臨床臨床緩解緩解為目標(biāo)的更加為目標(biāo)的更加個(gè)體化個(gè)體化的治療策略的治療策略方法：方法：Tight Control-Treat- to-TargetTight Control-Treat- to-TargetACR & EULARACR & EULAR初步確定初步確定適用于臨床試驗(yàn)的適用于臨床試驗(yàn)的RARA緩解標(biāo)準(zhǔn)緩解標(biāo)準(zhǔn) 選擇以下兩種中的一種 第一種第一種(布爾式定義), 下列4項(xiàng)評(píng)分均1：壓痛關(guān)節(jié)數(shù)1腫脹

14、關(guān)節(jié)數(shù)1CRP（mg/dL）1患者總體評(píng)分（VAS, 10cm尺 ） 1 第二種第二種：SDAI3.3Felson DT, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:404-413.RA達(dá)標(biāo)治療的流程達(dá)標(biāo)治療的流程活動(dòng)性RA緩解持續(xù)緩解持續(xù)低活動(dòng)度疾病低活動(dòng)度如病情加重則調(diào)整治療根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療主要目標(biāo)每36個(gè)月評(píng)估病情活動(dòng)度每13個(gè)月應(yīng)用疾病活動(dòng)度評(píng)估方法評(píng)估病情根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療如病情加重則調(diào)整治療替代目標(biāo)RA藥物治療藥物治療 非類固醇類抗炎藥（非類固醇類抗炎藥（NSAID）：最低有效劑量，以及病情允許的最短時(shí)間（4D） 激素激素：控制活動(dòng)性RA，口服糖皮質(zhì)激素

15、可以聯(lián)合cDMARD使用（1A）；早期RA，加用小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍7.5mg/d）可延緩影像學(xué)進(jìn)展（1A）； DMARDs：RA一經(jīng)診斷應(yīng)盡快開始cDMARD單藥或聯(lián)合治療（甲氨蝶呤首選。cDMARD治療，如來氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹為一線選擇藥物。布西拉明及艾拉莫德、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、注射金制劑或他克莫司） 生物制劑生物制劑： 物理治療物理治療： RARA不同階段可實(shí)現(xiàn)的治療目標(biāo)不同階段可實(shí)現(xiàn)的治療目標(biāo)Bykerk VP. Window of Opportunity in Rheumatoid Arthritis - Myth or Reality? Clinical Sympos

16、ium, November 12, 2012, ACR annual meeting, Washington DC.內(nèi)內(nèi) 容容RA中西醫(yī)發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)RA分層達(dá)標(biāo)治療策略病證癥結(jié)合治療策略中西結(jié)合治療RA病例分析孔雀開屏孔雀開屏面線點(diǎn)病證癥病、證、癥的關(guān)系病及病機(jī)的概念病及病機(jī)的概念 疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的機(jī)理。其反映的是疾病的全過程的總體屬性、特征和規(guī)律。每個(gè)病應(yīng)有概括性的病機(jī)。證及證機(jī)的概念證及證機(jī)的概念 指疾病發(fā)展過程中，某一階段的病理概括，它包括病的病因、病的病位、病的性質(zhì)和邪正關(guān)系 證發(fā)生、發(fā)展與變化的機(jī)理癥狀及癥機(jī)概念癥狀及癥機(jī)概念 癥狀或體征發(fā)生、發(fā)展與變化的機(jī)理RA從痹病論治的

17、局限性從痹病論治的局限性 中醫(yī)的痹病包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種風(fēng)濕免疫性疾病。中醫(yī)的痹病包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種風(fēng)濕免疫性疾病。 所有的風(fēng)濕免疫性疾病按痹病為分若干證型用于臨所有的風(fēng)濕免疫性疾病按痹病為分若干證型用于臨床可能對(duì)床可能對(duì)RA有效，對(duì)有效，對(duì)SS無效，因基本病機(jī)不同。無效，因基本病機(jī)不同。 在中醫(yī)直觀范圍內(nèi)以證候?yàn)橹饕罁?jù)的診斷學(xué)，很在中醫(yī)直觀范圍內(nèi)以證候?yàn)橹饕罁?jù)的診斷學(xué)，很難確定尪痹在中早期階段與其他痹證的區(qū)別難確定尪痹在中早期階段與其他痹證的區(qū)別 趙錫武先生說：趙錫武先生說：“有病始有證，而證必有病始有證，而證必附于病，若舍病談證，則皮之不存，毛將焉附于病，若舍病談證，則皮之不存，毛將焉附

18、？附？痹病的概括性的病機(jī)痹病的概括性的病機(jī) 內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)痹論篇就提出痹論篇就提出“風(fēng)寒濕三氣風(fēng)寒濕三氣雜雜至至,合合而為痹而為痹。其風(fēng)氣勝者為。其風(fēng)氣勝者為行行痹痹,寒氣勝者為寒氣勝者為痛痛痹痹,濕氣勝者濕氣勝者為為著著痹痹”。 何為熱痹？活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎更傾向于那種痹何為熱痹？活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎更傾向于那種痹證？證？ 熱痹的論述熱痹的論述 內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)“其熱者陽(yáng)氣多、陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭其熱者陽(yáng)氣多、陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱。陰，故為痹熱?！辈∫虿C(jī)論述病因病機(jī)論述 諸病源候論中指出：諸病源候論中指出：“熱毒氣從臟腑熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則焮熱赤腫疼痛也。出，攻于手足，手足則焮熱赤

19、腫疼痛也?！?尤在涇在金匱翼論曰：尤在涇在金匱翼論曰：“所謂陽(yáng)遭陰所謂陽(yáng)遭陰者，臟腑經(jīng)絡(luò)先有蓄熱，而復(fù)遇風(fēng)寒濕氣者，臟腑經(jīng)絡(luò)先有蓄熱，而復(fù)遇風(fēng)寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得伸，久則寒亦化客之，熱為寒郁，氣不得伸，久則寒亦化熱，則群痹熻然而悶也。熱，則群痹熻然而悶也?！被顒?dòng)期標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)期標(biāo)準(zhǔn)( (中西醫(yī)結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合) ) 發(fā)熱，低熱或高熱；發(fā)熱，低熱或高熱； 關(guān)節(jié)紅腫局部發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛雖風(fēng)寒誘發(fā)或加重，但局部觸關(guān)節(jié)紅腫局部發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛雖風(fēng)寒誘發(fā)或加重，但局部觸之發(fā)熱；之發(fā)熱； 關(guān)節(jié)劇痛，或關(guān)節(jié)壓痛；關(guān)節(jié)劇痛，或關(guān)節(jié)壓痛； 關(guān)節(jié)腫脹或積液；關(guān)節(jié)腫脹或積液； 上呼吸道炎癥；上呼吸道炎癥； 皮膚結(jié)節(jié)紅斑；

20、皮膚結(jié)節(jié)紅斑； 伴有肺病變；伴有肺病變； 化驗(yàn)血沉、化驗(yàn)血沉、CRP、ASO、RF升高；升高； 舌紅，少苔或苔黃或黃膩。舌紅，少苔或苔黃或黃膩。 脈滑數(shù)脈滑數(shù)活動(dòng)期活動(dòng)期RA與熱痹的關(guān)系與熱痹的關(guān)系 活動(dòng)期的病機(jī)關(guān)鍵：濕熱毒邪，痹阻活動(dòng)期的病機(jī)關(guān)鍵：濕熱毒邪，痹阻經(jīng)絡(luò)，流注骨節(jié)為主。經(jīng)絡(luò)，流注骨節(jié)為主。 活動(dòng)期活動(dòng)期RARA從熱痹論治從熱痹論治熱痹的成因熱痹的成因 風(fēng)寒濕邪日久郁而化熱；風(fēng)寒濕邪日久郁而化熱； 直接感受濕熱毒邪；直接感受濕熱毒邪； 雖感受風(fēng)寒濕邪，但從陽(yáng)化熱，醫(yī)宗金鑒雖感受風(fēng)寒濕邪，但從陽(yáng)化熱，醫(yī)宗金鑒“人人感受邪氣雖一，因其形態(tài)不同，或從寒化或從熱感受邪氣雖一，因其形態(tài)不同，

21、或從寒化或從熱化化”； 濫用溫陽(yáng)散寒之品治療痹證。濫用溫陽(yáng)散寒之品治療痹證。 臟腑功能失調(diào)，內(nèi)生毒熱。臟腑功能失調(diào)，內(nèi)生毒熱。外感寒濕之氣，郁而化熱或直接感受濕熱，外感寒濕之氣，郁而化熱或直接感受濕熱，或毒邪從陽(yáng)化熱，或臟腑蘊(yùn)毒，濕熱邪毒深或毒邪從陽(yáng)化熱，或臟腑蘊(yùn)毒，濕熱邪毒深入骨骱。入骨骱。治以清熱解毒，透邪祛濕，消腫止痛為主。治以清熱解毒，透邪祛濕，消腫止痛為主。辨病方主之。辨病方主之。辨病方辨病方 辨病方：雷公藤辨病方：雷公藤12-18克（先煎克（先煎30分鐘），分鐘），青風(fēng)藤青風(fēng)藤30克，白芍克，白芍20-30克，生（炙）甘草克，生（炙）甘草6-15克?？恕?寒熱皆宜，見證施治寒熱皆宜

22、，見證施治,隨證加之。隨證加之。祛風(fēng)除濕、消腫止痛、通利關(guān)節(jié)之功，使用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，可使風(fēng)濕除、痹痛止、腫脹消、邪毒清。雷公藤與青風(fēng)藤雷公藤與青風(fēng)藤雷公藤雷公藤本草綱目本草綱目曰：曰：“雷公藤，味苦雷公藤，味苦，辛，性涼，有大毒。歸肝、腎經(jīng)，辛，性涼，有大毒。歸肝、腎經(jīng)。”“”“功能祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，功能祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，消腫止痛，清熱解毒。消腫止痛，清熱解毒?！敝袊?guó)藥用植物志中國(guó)藥用植物志曰：曰：“雷公藤雷公藤，苦、澀、寒。有毒。功能舒筋活，苦、澀、寒。有毒。功能舒筋活血，祛風(fēng)除濕。血，祛風(fēng)除濕?！焙纤幬镏竞纤幬镏局^其：謂其：“殺蟲，消殺蟲，消炎，解毒。炎，解毒?！备＝ㄋ幬镏靖＝ㄋ?/p>

23、物志曰：曰：“辛，微苦，辛，微苦，溫，有大毒。袪風(fēng)活絡(luò)，破瘀鎮(zhèn)痛溫，有大毒。袪風(fēng)活絡(luò)，破瘀鎮(zhèn)痛。”雷公藤以祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，消雷公藤以祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，消腫止痛，清熱解毒，一藥而多用，腫止痛，清熱解毒，一藥而多用，用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的整個(gè)過程用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的整個(gè)過程。青風(fēng)藤，青風(fēng)藤，性味苦，平。歸肝、脾經(jīng)。性味苦，平。歸肝、脾經(jīng)。本草綱目本草綱目言：言：“治風(fēng)濕流治風(fēng)濕流注，歷節(jié)鶴膝，麻痹瘙癢，損注，歷節(jié)鶴膝，麻痹瘙癢，損傷創(chuàng)腫，傷創(chuàng)腫，”。本草匯言本草匯言言其：言其：“散風(fēng)寒濕痹之藥也，散風(fēng)寒濕痹之藥也，能舒筋活血，正骨利髓，故風(fēng)能舒筋活血，正骨利髓，故風(fēng)病軟弱無力，并勁強(qiáng)偏廢之

24、證病軟弱無力，并勁強(qiáng)偏廢之證，久服常服，大建奇功。，久服常服，大建奇功。”本草便讀本草便讀曰：曰：“凡藤蔓之凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)，此物善治屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)，此物善治風(fēng)疾，故一切歷節(jié)麻痹皆治之風(fēng)疾，故一切歷節(jié)麻痹皆治之，浸酒尤妙。，浸酒尤妙?！庇诜街型ɡ?jīng)于方中通利經(jīng)絡(luò)，逐濕除痹。絡(luò)，逐濕除痹。功能祛風(fēng)除濕，通利經(jīng)絡(luò)，利功能祛風(fēng)除濕，通利經(jīng)絡(luò)，利尿消腫。尿消腫。 臨床中白芍藥、赤芍藥，生炙甘草皆可隨證遣用臨床中白芍藥、赤芍藥，生炙甘草皆可隨證遣用,白芍藥白芍藥,常用的劑量有常用的劑量有10g、15g、30g三種三種; 芍藥小劑量芍藥小劑量(20g以下以下)養(yǎng)陰活血養(yǎng)陰活血,中等劑量中等劑量(

25、20g40g)治腹痛腹瀉。白芍藥偏于補(bǔ)治腹痛腹瀉。白芍藥偏于補(bǔ),益陰養(yǎng)血能收耗益陰養(yǎng)血能收耗散之氣散之氣;赤芍藥偏于瀉赤芍藥偏于瀉,活血行滯能宣化瘍毒如活血行滯能宣化瘍毒如RA合并血管炎合并血管炎 甘草多用蜜炙甘草多用蜜炙,涼營(yíng)通脈可用生甘草涼營(yíng)通脈可用生甘草,如活動(dòng)期如活動(dòng)期RA關(guān)節(jié)紅腫熱痛者生甘草，生甘草以清熱解毒，緩關(guān)節(jié)紅腫熱痛者生甘草，生甘草以清熱解毒，緩急止痛，涼營(yíng)通脈。緩急止痛多用炙甘草。急止痛，涼營(yíng)通脈。緩急止痛多用炙甘草。中醫(yī)處方策略中醫(yī)處方策略組方模式組方模式 -（病證癥結(jié)合的模式） 傳統(tǒng)處方模式：辨證論治新的組方模式辨?。▽７綄Ｋ帲?辨證（傳統(tǒng)）+辨癥+現(xiàn)代中藥藥理學(xué) 組方

26、模式-?。ㄆ冢?證結(jié)合模式 新的組方模式辨病期(專方專藥)+辨癥+現(xiàn)代中藥藥理學(xué)病機(jī)的演變過程病機(jī)的演變過程寒熱錯(cuò)雜寒熱錯(cuò)雜濕熱傷陰濕熱傷陰濕熱毒蘊(yùn)濕熱毒蘊(yùn)熱重于濕熱重于濕濕重于熱濕重于熱痰瘀痹阻痰瘀痹阻肝腎虧虛肝腎虧虛余毒未清余毒未清寒濕痹阻寒濕痹阻RARA的辨證論治的辨證論治 寒濕痹阻證寒濕痹阻證 濕熱蘊(yùn)結(jié)證濕熱蘊(yùn)結(jié)證 寒熱錯(cuò)雜證寒熱錯(cuò)雜證 痰瘀痹阻證痰瘀痹阻證 陰虛內(nèi)熱證陰虛內(nèi)熱證 肝腎虧虛證肝腎虧虛證寒濕痹阻證寒濕痹阻證 關(guān)節(jié)冷痛而腫，遇寒增痛，得熱痛減，關(guān)節(jié)伸屈不利，口淡不渴，惡風(fēng)寒，陰雨天加重，肢體沉重。舌質(zhì)暗淡，苔白，脈弦緊。 治法：溫經(jīng)散寒，除濕絡(luò)通。 方藥：烏頭湯加減（金匱要

27、略） 灸川烏10g、附子10g、細(xì)辛3g、秦艽20g、白芍15g、防風(fēng)12g、當(dāng)歸15g、甘草6g、羌活10g、黃芪15g、姜黃10g、杜仲10g、忍冬藤30g。濕熱蘊(yùn)結(jié)證濕熱蘊(yùn)結(jié)證四肢關(guān)節(jié)或肌肉局部四肢關(guān)節(jié)或肌肉局部紅腫、灼熱紅腫、灼熱、疼疼 痛痛等癥狀以下肢關(guān)節(jié)為主，或關(guān)節(jié)有積液，等癥狀以下肢關(guān)節(jié)為主，或關(guān)節(jié)有積液，關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)重著重著，陰雨天疼痛加重，或伴有發(fā)熱，陰雨天疼痛加重，或伴有發(fā)熱、口渴，但不欲飲，皮膚或有結(jié)節(jié)性紅斑、口渴，但不欲飲，皮膚或有結(jié)節(jié)性紅斑，溲黃，溲黃，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。舌質(zhì)紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治法：清熱利濕治法：清熱利濕 宣痹通絡(luò)宣痹通絡(luò)方藥：辨病方加方藥

28、：辨病方加四妙丸加味四妙丸加味蒼術(shù)、黃柏、薏仁、川牛膝、防己、土茯蒼術(shù)、黃柏、薏仁、川牛膝、防己、土茯苓、澤瀉、金銀花、板藍(lán)根苓、澤瀉、金銀花、板藍(lán)根寒熱錯(cuò)雜證寒熱錯(cuò)雜證 關(guān)節(jié)腫疼久治不愈，周身關(guān)節(jié)腫疼久治不愈，周身畏寒畏寒，而局部，而局部灼灼熱熱；皮膚紅斑結(jié)節(jié)，而四肢末端厥冷；關(guān)；皮膚紅斑結(jié)節(jié)，而四肢末端厥冷；關(guān)節(jié)屈伸不利，甚至變形。節(jié)屈伸不利，甚至變形。舌紅苔黃白相間舌紅苔黃白相間，脈弦。，脈弦。 治法：祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)除濕，滋陰清熱。治法：祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)除濕，滋陰清熱。 方藥：辨病方加方藥：辨病方加桂枝芍藥知母湯桂枝芍藥知母湯或上中下或上中下痛風(fēng)通用方痛風(fēng)通用方,桂枝、白芍、知母、麻黃、附

29、桂枝、白芍、知母、麻黃、附子、防風(fēng)、白術(shù)、黃柏、蒼術(shù)。子、防風(fēng)、白術(shù)、黃柏、蒼術(shù)。陰虛內(nèi)熱證陰虛內(nèi)熱證 發(fā)熱或午后發(fā)熱或午后潮熱潮熱，四肢關(guān)節(jié)或肌肉局部紅，四肢關(guān)節(jié)或肌肉局部紅腫疼痛，觸之發(fā)熱，口干欲飲，夜間腫疼痛，觸之發(fā)熱，口干欲飲，夜間盜汗盜汗，手足心發(fā)熱，惡風(fēng)怕涼，溲黃，便干，手足心發(fā)熱，惡風(fēng)怕涼，溲黃，便干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。 養(yǎng)陰清熱，祛風(fēng)活血通絡(luò)。養(yǎng)陰清熱，祛風(fēng)活血通絡(luò)。 方藥：辨病方加丁氏清絡(luò)飲加減。雙花、方藥：辨病方加丁氏清絡(luò)飲加減。雙花、生地、石斛、丹皮、赤芍、秦艽、青蒿、生地、石斛、丹皮、赤芍、秦艽、青蒿、白葳、威靈仙、川牛膝、桑枝、松節(jié)。白葳

30、、威靈仙、川牛膝、桑枝、松節(jié)。痰瘀痹阻證痰瘀痹阻證 痹證日久痹證日久，肌肉關(guān)節(jié)，肌肉關(guān)節(jié)刺痛刺痛，固定固定不移，或不移，或關(guān)節(jié)肌膚紫暗、腫脹、按之較硬，肢體頑關(guān)節(jié)肌膚紫暗、腫脹、按之較硬，肢體頑麻或重著，或關(guān)節(jié)麻或重著，或關(guān)節(jié)僵硬變形僵硬變形，屈伸不利，屈伸不利，有硬結(jié)、瘀斑等，舌紫暗或有瘀斑，苔白有硬結(jié)、瘀斑等，舌紫暗或有瘀斑，苔白膩，脈弦澀。膩，脈弦澀。 治法：化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)。治法：化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)。 方藥：身痛逐淤湯加減。此時(shí)合并肝腎虧方藥：身痛逐淤湯加減。此時(shí)合并肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，加補(bǔ)肝腎壯筋骨之品：炒虛，筋骨失養(yǎng)，加補(bǔ)肝腎壯筋骨之品：炒杜仲、骨碎補(bǔ)、淮牛膝、川續(xù)斷、鹿銜草杜仲

31、、骨碎補(bǔ)、淮牛膝、川續(xù)斷、鹿銜草、鹿角膠等；此時(shí)痰淤互結(jié)，深入骨節(jié)，、鹿角膠等；此時(shí)痰淤互結(jié)，深入骨節(jié)，非蟲蛇搜剔則無效，加地龍、水蛭、土元非蟲蛇搜剔則無效，加地龍、水蛭、土元等等肝腎虧虛證肝腎虧虛證 痹證日痹證日久久不愈，骨節(jié)不愈，骨節(jié)疼痛疼痛，筋脈拘急牽引，筋脈拘急牽引，每因運(yùn)動(dòng)或天氣變化時(shí)加重，形疲無力，每因運(yùn)動(dòng)或天氣變化時(shí)加重，形疲無力，頭暈耳鳴，頭暈耳鳴，腰膝酸軟無力腰膝酸軟無力，關(guān)節(jié)屈伸不，關(guān)節(jié)屈伸不利，甚則變形，日輕夜重，舌質(zhì)紅，脈細(xì)利，甚則變形，日輕夜重，舌質(zhì)紅，脈細(xì)。 治法：祛風(fēng)除濕，補(bǔ)益氣血，滋養(yǎng)肝腎。治法：祛風(fēng)除濕，補(bǔ)益氣血，滋養(yǎng)肝腎。 方藥：獨(dú)活寄生湯加減：獨(dú)活、桑寄生

32、、方藥：獨(dú)活寄生湯加減：獨(dú)活、桑寄生、秦艽、防風(fēng)、細(xì)辛、當(dāng)歸、芍藥、川芎、秦艽、防風(fēng)、細(xì)辛、當(dāng)歸、芍藥、川芎、地黃、杜仲、牛膝、茯苓、黃芪、白術(shù)、地黃、杜仲、牛膝、茯苓、黃芪、白術(shù)、肉桂、甘草。肉桂、甘草。辨病性用藥辨病性用藥 治療熱痹常用的清熱解毒藥：雙花、白花治療熱痹常用的清熱解毒藥：雙花、白花蛇舌草、公英、蚤休、大青葉、板藍(lán)根、蛇舌草、公英、蚤休、大青葉、板藍(lán)根、黃芩、黃柏、半支蓮、連翹、紅藤、紫花黃芩、黃柏、半支蓮、連翹、紅藤、紫花地丁、山豆根、射干、貓爪草、貓眼草、地丁、山豆根、射干、貓爪草、貓眼草、虎杖、忍冬藤、腫節(jié)風(fēng)、雷公藤等?；⒄?、忍冬藤、腫節(jié)風(fēng)、雷公藤等。辨病位用藥辨病位用藥

33、 兩肩關(guān)節(jié)疼痛，上抬活動(dòng)受限者，病位在肩關(guān)節(jié)兩肩關(guān)節(jié)疼痛，上抬活動(dòng)受限者，病位在肩關(guān)節(jié)，可選用川芎，麻黃，桂枝，細(xì)辛以祛風(fēng)除濕，可選用川芎，麻黃，桂枝，細(xì)辛以祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛。溫經(jīng)止痛。 環(huán)杓關(guān)節(jié)受累時(shí)，病人吞咽活動(dòng)時(shí)咽喉部疼痛感環(huán)杓關(guān)節(jié)受累時(shí)，病人吞咽活動(dòng)時(shí)咽喉部疼痛感及阻擋感，病位在環(huán)杓關(guān)節(jié)，可用芍藥，甘草以及阻擋感，病位在環(huán)杓關(guān)節(jié)，可用芍藥，甘草以緩急止痛。緩急止痛。 顳頜關(guān)節(jié)受累，張口咀嚼活動(dòng)受限者，病位在顳顳頜關(guān)節(jié)受累，張口咀嚼活動(dòng)受限者，病位在顳頜關(guān)節(jié)，可用白芷，細(xì)辛，川芎以開骨竅，止疼頜關(guān)節(jié)，可用白芷，細(xì)辛，川芎以開骨竅，止疼痛。痛。 四肢小關(guān)節(jié)以腫脹為主，伴疼痛，灼熱者，病位

34、四肢小關(guān)節(jié)以腫脹為主，伴疼痛，灼熱者，病位在掌指、腕、四肢近端關(guān)節(jié)，可選用土貝母，貓?jiān)谡浦?、腕、四肢近端關(guān)節(jié)，可選用土貝母，貓眼草，漏蘆，蜂房以解毒散結(jié)，消腫止痛。眼草，漏蘆，蜂房以解毒散結(jié)，消腫止痛。辨病位用藥辨病位用藥 四肢小關(guān)節(jié)以疼痛為主者，病在指（趾）關(guān)節(jié)，四肢小關(guān)節(jié)以疼痛為主者，病在指（趾）關(guān)節(jié)，加川芎，桂枝。加川芎，桂枝。 胸鎖關(guān)節(jié)疼痛，呼吸，轉(zhuǎn)側(cè)或做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)時(shí)加重胸鎖關(guān)節(jié)疼痛，呼吸，轉(zhuǎn)側(cè)或做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)時(shí)加重者，病位在胸鎖關(guān)節(jié)，可選用香附，玄胡以行氣者，病位在胸鎖關(guān)節(jié)，可選用香附，玄胡以行氣活血，開郁止痛?；钛_郁止痛。 髖關(guān)節(jié)受累，疼痛劇烈，屈伸不利者，病位在髖髖關(guān)節(jié)受累，疼痛劇

35、烈，屈伸不利者，病位在髖關(guān)節(jié)，可選用赤芍，白芍，伸筋草，川牛膝以活關(guān)節(jié)，可選用赤芍，白芍，伸筋草，川牛膝以活血化瘀，養(yǎng)陰柔肝，伸筋舒骨，緩急止痛。血化瘀，養(yǎng)陰柔肝，伸筋舒骨，緩急止痛。 兩膝關(guān)節(jié)腫脹，或有積液者，病位在膝關(guān)節(jié)，可兩膝關(guān)節(jié)腫脹，或有積液者，病位在膝關(guān)節(jié)，可用土茯苓，車前子，薏苡仁，貓爪草以清熱利濕用土茯苓，車前子，薏苡仁，貓爪草以清熱利濕，消腫止痛。，消腫止痛。辨病位用藥辨病位用藥 風(fēng)濕在肌膚者，一般用花草類藥物，如防風(fēng)，麻風(fēng)濕在肌膚者，一般用花草類藥物，如防風(fēng)，麻黃；深入經(jīng)絡(luò)者，用藤類藥物，如雞血藤，青風(fēng)黃；深入經(jīng)絡(luò)者，用藤類藥物，如雞血藤，青風(fēng)藤；深入筋骨者，用蟲類藥物，如全

36、蝎，土鱉蟲藤；深入筋骨者，用蟲類藥物，如全蝎，土鱉蟲；病邪入營(yíng)血分者，用質(zhì)重滋膩之品，如羚羊角；病邪入營(yíng)血分者，用質(zhì)重滋膩之品，如羚羊角粉、丹皮、生地等；邪入陰分，骨蒸潮熱，夜熱粉、丹皮、生地等；邪入陰分，骨蒸潮熱，夜熱早涼，青蒿、鱉甲、銀柴胡胡、地骨皮。早涼，青蒿、鱉甲、銀柴胡胡、地骨皮。 骨隆起部位或肺內(nèi)出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)者，重用夏枯骨隆起部位或肺內(nèi)出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)者，重用夏枯草，連翹。草，連翹。 關(guān)節(jié)濕腫者，重用蒼術(shù)，薏苡仁。關(guān)節(jié)濕腫者，重用蒼術(shù)，薏苡仁。病性病位選藥病性病位選藥 關(guān)節(jié)的腫脹疼痛選用的不同的清熱解毒藥物。四關(guān)節(jié)的腫脹疼痛選用的不同的清熱解毒藥物。四肢小關(guān)節(jié)選用土貝母、貓眼草、蜂房；肩關(guān)節(jié)選肢小關(guān)節(jié)選用土貝母、