消化性潰瘍(臨床部分2)

1、消化性潰瘍消化性潰瘍：主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍,是一多發(fā)病、常見病。潰瘍的形成有各種因素,其中酸性胃液對(duì)粘膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接觸的任何部位,如食管下段、胃腸吻合術(shù)后吻合口、空腸以及具有異位胃粘膜的Meckel憩室,絕大多數(shù)的潰瘍發(fā)生于十二指腸和胃，故又稱胃、十二指腸潰瘍。消化性潰瘍的診斷依據(jù)（1）慢性病程，周期性發(fā)作，常與季節(jié)變化、精神因素、飲食不當(dāng)有關(guān)；或長(zhǎng)期服用能致潰瘍的藥物如阿司匹林等。（2）上腹隱痛、灼痛或鈍痛，服用堿性藥物后緩解。典型胃潰瘍常于劍突下偏左，好發(fā)于餐后半小時(shí)到12小時(shí)。疼痛常伴反酸噯氣。（3）基礎(chǔ)泌酸量及最大泌酸量測(cè)定有助診斷

2、。胃潰瘍的基礎(chǔ)泌酸量正?；蛏缘?，但不應(yīng)為游離酸缺乏。胃液分析正常男性和女性的基礎(chǔ)酸排出量(BAO)平均分別為2.5和1.3mmol/h，(06mmol/h)，男性和女性十二指腸潰瘍病人的BAO平均分別為5.0和3.0mmol/h。當(dāng)BAO10mmol/h，常提示胃泌素瘤的可能。五肽胃泌素按6g/kg注射后，最大酸排出量(MAO)，十二指腸潰瘍者常超過40mmol/h。由于各種胃病的胃液分析結(jié)果，胃酸幅度與正常人有重疊，對(duì)潰瘍病的診斷僅作參考。（4）潰瘍活動(dòng)期大便隱血陽性。（5）X線鋇餐檢查消化性潰瘍的主要X線下象是壁龕或龕影，指鋇懸液填充潰瘍的凹陷部分所造成。在正面觀，龕影呈圓形或橢圓形，邊緣

3、整齊。因潰瘍周圍的炎性水腫而形成環(huán)形透亮區(qū)。單純局部壓痛，激惹變形等間接征象僅作參考。胃潰瘍的龕影多見于胃小彎，且常在潰瘍對(duì)側(cè)見到痙攣性胃切跡。十二指腸潰瘍的龕影常見于球部，通常比胃的龕影小。龕影是潰瘍存在的直接征象。由于潰瘍周圍組織的炎癥和局部痙攣等，X線鋇餐檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)局部壓痛與激惹現(xiàn)象。潰瘍愈合和瘢痕收縮，可使局部發(fā)生變形，尤多見于十二指腸球部潰瘍，后者可呈三葉草形、花瓣樣等變形。（6）胃鏡檢查：內(nèi)鏡檢查不論選用纖維胃鏡或電子胃鏡，均作為確診消化性潰瘍的主要方法。在內(nèi)鏡直視下，消化性潰瘍通常呈圓形、橢圓形或線形，邊緣銳利，基本光滑，為灰白色或灰黃色苔膜所覆蓋，周圍粘膜充血、水腫，略隆起。

4、根據(jù)潰瘍面所見，可分為：活動(dòng)期：潰瘍面為灰白或褐色苔膜覆蓋，邊緣腫脹，色澤紅潤(rùn)、光滑而柔軟。愈合期：苔膜變薄，潰瘍縮小，其周圍可見粘膜上皮再生的紅暈；或潰瘍面幾乎消失，其上有極少的薄苔。瘢痕期：潰瘍面白苔已消失，變成紅色充血的瘢痕；可見皺襞集中。具備以上（1）（2）（5）或（2）（6）項(xiàng)者可作胃潰瘍?cè)\斷，對(duì)診斷為胃潰瘍者須與惡性潰瘍鑒別，凡能進(jìn)行胃鏡檢查者應(yīng)做胃粘膜活檢予以確診。除此以外，HP感染的檢測(cè)也是診斷HP感染消化性潰瘍的方法之一。檢測(cè)方法大致分為四類：直接從胃粘膜組織中檢查HP，包括細(xì)菌培養(yǎng)、組織涂片或切片染色鏡檢細(xì)菌;用尿素酶試驗(yàn)、呼吸試驗(yàn)、胃液尿素氮檢測(cè)等方法測(cè)定胃內(nèi)尿素酶的活性

5、;血清學(xué)檢查抗HP抗體;應(yīng)用多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)測(cè)定HP-DNA。細(xì)菌培養(yǎng)是診斷HP感染最可靠的方法。消化性潰瘍鑒別診斷本病應(yīng)與下列疾病作鑒別：（一）胃癌 胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別十發(fā)重要，其鑒別要點(diǎn)見表18-10。兩者的鑒別有時(shí)比較困難。以下情況應(yīng)當(dāng)特別重視：中老年人近期內(nèi)出現(xiàn)中上腹痛、出血或貧血；胃潰瘍患者的臨床表現(xiàn)發(fā)生明顯變化或抗?jié)兯幬镏委煙o效；胃潰瘍活檢病理有腸化生或不典型增生者。臨床上，對(duì)胃潰瘍患者應(yīng)在內(nèi)科積極治療下，定期進(jìn)行內(nèi)鏡檢查隨訪，密切觀察直到潰瘍愈合。表18-10 胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別要點(diǎn)良性潰瘍惡性潰瘍臨床表現(xiàn)年齡青中年居多多見于中年以上病史周期性間歇發(fā)作

6、進(jìn)行性持續(xù)性發(fā)展病程較長(zhǎng)，多以年計(jì)較短，多以月計(jì)全身表現(xiàn)輕多明顯，消瘦顯著制酸藥可緩解腹痛效果不佳胃 鏡檢查潰瘍形狀圓或橢圓形，規(guī)則呈不規(guī)則形潰瘍邊緣呈鉆鑿樣，銳而光整，充血凹凸不平，腫瘤狀突起，較硬而脆，可糜爛出血基底苔色平滑、潔凈，呈灰白或灰黃色苔凹凸不平，污穢苔，出血，島嶼狀殘存周圍粘膜柔軟，皺壁常向潰瘍集中呈癌性浸潤(rùn)、增厚、常見結(jié)節(jié)狀隆起，皺壁中斷胃壁蠕動(dòng)正常減弱或消失X 線檢查龕影直徑多2.5cm 多2.5cm龕影形狀常呈圓或橢圓形 常呈三角形或不規(guī)則形潰瘍邊緣光滑不整齊龕影位置胃腔外胃腔內(nèi)周圍粘膜粘膜紋粗細(xì)一致、柔軟、龕影四周有炎癥性水腫引起的密度較低透明帶，潰瘍口部常顯示12mm

7、的透亮細(xì)影，即Hampton線胃癌性浸潤(rùn)而隆起成結(jié)節(jié)狀或息肉狀，粘膜變厚而不規(guī)則、僵硬、皺壁中斷，斷端杵狀、變尖、邊緣毛糙、龕影無透亮區(qū)，也無Hampton線胃壁蠕動(dòng)正常減弱或消失其他檢查糞便匿血活動(dòng)期可陽性，治療后轉(zhuǎn)陰多持續(xù)陽性胃液分析胃酸正?；蚱?，無真性缺酸缺酸者較多（二）慢性胃炎 本病亦有慢性上腹部不適或疼痛，其癥狀可類似消化性潰瘍，但發(fā)作的周期性與節(jié)律性一般不典型。胃鏡檢查是主要的鑒別方法。（三）胃神經(jīng)官能癥 本病可有上腹部不適、惡心嘔吐，或者酷似消化性潰瘍，但常伴有明顯的全身神經(jīng)官能癥狀，情緒波動(dòng)與發(fā)病有密切關(guān)系。內(nèi)鏡檢查與X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。（四）膽囊炎膽石病 多見于中年女性

8、，常呈間隙性、發(fā)作性右上腹痛，常放射到右肩胛區(qū)，可有膽絞痛、發(fā)熱、黃疸、Murphy征。進(jìn)食油膩食物?？烧T發(fā)。B超檢查可以作出診斷。（五）胃泌素瘤 本病又稱Zollinger-Ellison綜合征，有頑固性多發(fā)性潰瘍，或有異位性潰瘍，胃次全切除術(shù)后容易復(fù)發(fā)，多伴有腹瀉和明顯消瘦?；颊咭认儆蟹羌?xì)胞瘤或胃竇G細(xì)胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌顯著增多。消化性潰瘍治療？本病確診后一般采取綜合性治療措施，包括內(nèi)科基本治療、藥物治療、并發(fā)癥的治療和外科治療。治療消化性潰瘍的目的在于：緩解臨床癥狀；促進(jìn)潰瘍愈合；防止?jié)儚?fù)發(fā)；減少并發(fā)癥。但目前現(xiàn)有的各種療法尚不能改變消化性潰瘍的自然病程和徹底根

9、治潰瘍。（一）內(nèi)科基本治療1.生活 消化性潰瘍屬于典型的心身疾病范疇，心理-社會(huì)因不經(jīng)對(duì)發(fā)病起著重要作用，因此樂觀的情緒、規(guī)律的生活、避免過度緊張與勞累，無論在本病的發(fā)作期或緩解期均很重要。當(dāng)潰瘍活動(dòng)期，癥狀較重時(shí)，臥床休息幾天乃至12周。2.飲食 在H2受體拮抗劑問世以前，飲食療法曾經(jīng)是消化性潰瘍的唯一或主要的治療手段。1901年，Lenhartz指出少食多餐對(duì)病人有利。其后，Sippy飲食療法問世，并一直被在臨床上沿用達(dá)數(shù)十年之久。Sippy飲食主要由牛奶、雞蛋、奶油組成，以后還包括了一些“軟”的非刺激性食物，其原理在于這些食物能夠持久地稀釋和中和胃酸。對(duì)消化性潰瘍患者的飲食持下列觀點(diǎn)：細(xì)

10、嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀釋和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用；有規(guī)律的定時(shí)進(jìn)食，以維持正常消化活動(dòng)的節(jié)律；當(dāng)急性活動(dòng)期，以少吃多餐為宜，每天進(jìn)餐45次即可，但一俟癥狀得到控制，應(yīng)鼓勵(lì)較快恢復(fù)到平時(shí)的一日3餐；飲食宜注意營(yíng)養(yǎng)，但無需規(guī)定特殊食譜；餐間避免零食，睡前不宜進(jìn)食；在急性活動(dòng)期，應(yīng)戒煙酒，并避免咖啡、濃茶、濃肉湯和辣椒酸醋等刺激性調(diào)味品或辛辣的飲料，以及損傷胃粘膜的藥物；飲食不過飽，以防止胃竇部的過度擴(kuò)張而增加胃泌素的分泌。3.鎮(zhèn)靜 對(duì)少數(shù)伴有焦慮、緊張、失眠等癥狀的病人，可短期使用一些鎮(zhèn)靜藥或安定劑。4.避免應(yīng)用致潰瘍藥物 應(yīng)勸阻病人停用誘發(fā)或引起潰瘍病加重或

11、并發(fā)出血的有關(guān)藥物，包括：水楊酸鹽及非類固醇抗炎藥（NSAIDs）；腎上腺皮質(zhì)激素；利血平等。如果困風(fēng)濕病或類風(fēng)濕病必須用上述藥物，應(yīng)當(dāng)盡量采用腸溶劑型或小劑量間斷應(yīng)用。同時(shí)進(jìn)行充分的抗酸治療和加強(qiáng)粘膜保護(hù)劑。（二）藥物治療 治療消化性潰瘍的藥物主要包括降低胃酸的藥物、根除幽門螺桿菌感染的藥物和增強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用的藥物。藥物治療的抉擇 當(dāng)今用以治療消化性潰瘍的藥物種類眾多，新的藥物又不斷問世，如何抉擇，尚無統(tǒng)一規(guī)范，以下意見可供臨床參考。（1）藥物的選用原則：組胺H2受體拮抗劑可作為胃、十二指腸潰瘍的首選藥物?？顾釀┖土蛱卿X也可用作第一線藥物治療，但療效不及H2受體拮抗劑。前列腺素?cái)M似品mis

12、oprostol主要預(yù)防NSAIDs相關(guān)性潰瘍的發(fā)生。奧美拉唑可用作第一線藥物，但在更多的情況下，用于其他藥物治療失敗的頑固性潰瘍。HP陽性的病例，應(yīng)采用雙聯(lián)或三聯(lián)療法根除HP感染。（2）難治性和頑固性潰瘍的治療：經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無明顯效果，包括潰瘍持久不愈合，或在維持治療期癥狀仍復(fù)發(fā)，或發(fā)生并發(fā)癥者，稱難治性潰瘍；十二指腸潰瘍經(jīng)8周，胃潰瘍12周治療而未愈合者，稱為頑固性潰瘍。這時(shí)，可嘗試增加H2受體拮抗劑的劑量，或應(yīng)用奧美拉唑，后者可使90%的頑固性潰瘍愈合。鉍劑和抗生素聯(lián)合治療清除HP感染，對(duì)某些頑固性潰瘍也有一定效果。如果藥物治療失敗宜考慮手術(shù)。（3）NSAIDs相關(guān)性潰瘍的治療：阿斯匹

13、林和其他NSAIDs能抑制粘膜合成前列腺素，消弱細(xì)胞保護(hù)作用，增加粘膜對(duì)損傷的敏感性，導(dǎo)致消化性潰瘍，尤其是胃潰瘍。相當(dāng)多的胃潰瘍病人，尤其是老年人，有服用NSAIDs病史。NSAIDs性潰瘍常無癥狀（50%），不少病人以出血為首發(fā)癥狀。NSAIDs性潰瘍發(fā)生后應(yīng)盡可能停用NSAIDs，或減量，或換用其他制劑。H2受體拮抗劑對(duì)此種潰瘍的療效遠(yuǎn)較對(duì)一般的潰瘍?yōu)椴?。有人認(rèn)為奧美拉唑（40mg/d）有良好效果，不管是否停用NSAIDs，均可使?jié)冇?。Misoprostol單用或H2受體拮抗劑合用，已被證明有助于潰瘍愈合。（4）潰瘍復(fù)發(fā)的防治：消化性潰瘍是一慢性復(fù)發(fā)性疾病，約80%的潰瘍病治愈后在一

14、年內(nèi)復(fù)發(fā)，五年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)100%。如何避免復(fù)發(fā)是個(gè)尚未解決的問題。已經(jīng)認(rèn)識(shí)到吸煙、胃高分泌、長(zhǎng)期的病史和以前有過并發(fā)癥、使用致潰瘍藥物、幽門螺桿菌感染是導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，臨床上對(duì)每一個(gè)消化性潰瘍病人要仔細(xì)分析病史和作有關(guān)檢查，盡可能地消除或減少上述危險(xiǎn)因素。（5）消化性潰瘍的維持治療：由于消化性潰瘍治愈停藥后復(fù)發(fā)率甚高，并發(fā)癥發(fā)生率較高，而且自然病程長(zhǎng)達(dá)810年，因此藥物維持治療是個(gè)重要的實(shí)施。有下列三種方案可供選擇：正規(guī)維持治療：適用于反覆復(fù)發(fā)、癥狀持久不緩解、合并存在多種危險(xiǎn)因素或伴有并發(fā)癥者。維持方法：西咪替丁400mg，雷尼替丁150mg，法莫替丁20mg，睡前一次服用，也可

15、口服硫糖鋁1g，每日2次。正規(guī)長(zhǎng)程維持療法的理想時(shí)間尚難定，多數(shù)主張至少維持12年，對(duì)于老年人、預(yù)期潰瘍復(fù)發(fā)可產(chǎn)生嚴(yán)重后果者，可終身維持。間隙全劑量治療：在病人出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀復(fù)發(fā)或內(nèi)鏡證明潰瘍復(fù)發(fā)時(shí)，可給予一療程全劑量治療，據(jù)報(bào)告約有70%以上病人可取得滿意效果。這種方法簡(jiǎn)便易行，易為多數(shù)病人所接受。按需治療：本法系在癥狀復(fù)發(fā)時(shí)，給予短程治療，癥狀消失后即停藥。對(duì)有癥狀者，應(yīng)用短程藥物治療，目的在于控制癥狀，而讓潰瘍自發(fā)愈合。事實(shí)上，有相當(dāng)多的消化性潰瘍病人在癥狀消失后即自動(dòng)停藥。按需治療時(shí)，雖然潰瘍愈合較慢，但總的療效與全程治療并無不同。下列情況不適此法：60歲以上，有潰瘍出血或穿孔史，每年復(fù)

16、發(fā)2次以上以及合并其他嚴(yán)重疾病者。（三）并發(fā)癥的治療1.大量出血 消化性潰瘍病并發(fā)大量出血，?？梢鹬車h(huán)衰竭和失血性貧血，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行緊急處理：輸血輸液補(bǔ)充血容量、糾正休克和穩(wěn)定生命體征是重要環(huán)節(jié)；同時(shí)給予全身藥物止血，如生長(zhǎng)抑素25g稀釋后靜脈滴注，以后每小時(shí)注入250g，治療2448小時(shí)有止血作用。組胺H2受體拮抗劑能減少胃酸分泌，有助于止血、潰瘍愈合，可選擇西咪替丁0.8g/d或法莫替丁40mg/d，溶于500ml葡萄糖中，靜脈滴注。也可選用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑40mg/d加入補(bǔ)液中滴注；內(nèi)鏡下局部止血，可選用局部噴灑1腎上腺素液、5%孟氏液、凝血酶5001000u或立止血12ku?；蛘?/p>

17、于出血病灶注射1%乙氧硬化醇、高滲鹽水腎上腺素或立止血?；蛘邞?yīng)用電凝、微波、激光止血，?？色@得良好的療效。以下情況考慮緊急或近期內(nèi)外科手術(shù)治療：中老年患者，原有高血壓、動(dòng)脈硬化，一旦大出血，不易停止；多次大量出血的消化性潰瘍；持續(xù)出血不止，雖經(jīng)積極治療措施未見效；大量出血合并幽門梗阻或穿孔，內(nèi)科治療多無效果。2.急性穿孔 胃十二指腸潰瘍一旦并發(fā)急性穿孔，應(yīng)禁食，放置胃管抽吸胃內(nèi)容物，防止腹腔繼發(fā)感染。無腹膜炎發(fā)生的小穿孔，可采用非手術(shù)療法。飽食后發(fā)生穿孔，常伴有彌漫性腹膜炎，需在612小時(shí)內(nèi)施行急診手術(shù)。慢性穿孔進(jìn)展較緩慢，穿孔毗鄰臟器，可引起粘連和瘺管形成，必須外科手術(shù)。3.幽門梗阻 功能性或器質(zhì)性幽門梗阻的初期，其治療方法基本相同，包括：靜脈輸液，以糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂或代謝性堿中毒；放置胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)潴留物72小時(shí)后，于每日晚餐后4小時(shí)行胃灌洗術(shù)，以解除胃潴留和恢復(fù)胃張力；經(jīng)胃灌洗術(shù)后，如胃潴留已少于200ml，表示胃排空已接近正常，可給流質(zhì)飲食；消瘦和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)極差者，宜及早予以全腸外營(yíng)養(yǎng)療法；口服或注射組