消化性潰瘍的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展

1、消化性潰瘍的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展 【摘要】 近年來(lái)消化性潰瘍的治療在一定程度上取得進(jìn)展，藥物治療上傳統(tǒng)藥物及新型藥物的聯(lián)合使用，中醫(yī)辨證與辨病施治相結(jié)合以及針灸、心理等非藥物療法的運(yùn)用，雖使得消化性潰瘍治療的研究前景樂(lè)觀，但通過(guò)縱觀近年來(lái)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其中存在的一些問(wèn)題，從而為今后進(jìn)一步提高臨床療效指明了方向?！娟P(guān)鍵詞】 消化性潰瘍；治療；綜述 消化性潰瘍是一種多發(fā)性疾病，國(guó)內(nèi)資料顯示男性患者多余女性，男女比例胃潰瘍?yōu)?.4-4.7:1，十二指腸潰瘍?yōu)?.4-6.8:11。十二指腸潰瘍比胃潰瘍多見(jiàn)，為1.5-5.6:1。潰瘍病可發(fā)生于不同年齡，十二指腸潰瘍多見(jiàn)于青少年，胃潰瘍多見(jiàn)于中老年人。在我國(guó)該病發(fā)

2、病率存在著差異，南方患病率高于北方，城市高于農(nóng)村。發(fā)病亦有季節(jié)性，秋季和冬春之際是高發(fā)季節(jié)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病病因與感受外邪、 飲食失常、情志不遂、素體脾胃虛弱有關(guān)。隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，PU致病機(jī)制中幽門(mén)螺桿菌(HP)作用的發(fā)現(xiàn)以及潰瘍愈合質(zhì)量(QOCU) 概念2的提出，使得臨床藥物的研究取得了很大的進(jìn)展，主要表現(xiàn)在治療方法逐漸增多，療效日漸升高以及復(fù)發(fā)率逐漸降低等方面，現(xiàn)將消化性潰瘍治療現(xiàn)狀及進(jìn)展分述如下：一. 定義 消化性潰瘍（PU）指胃腸道黏膜被胃酸和胃蛋白酶消化而發(fā)生的潰瘍，好發(fā)胃和十二指腸，也可發(fā)生于食管下段、小腸、胃腸吻合口，以及異位的胃粘膜，如位于腸道的Meckel憩室。胃潰瘍（G

3、U）和十二指腸潰瘍（DU）是最常見(jiàn)的消化性潰瘍。二.發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為，作為黏膜的損傷因素如胃酸及胃蛋白酶、幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染，藥物因素如阿司匹林或非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID、乙醇或膽鹽等，在十二指腸潰瘍的發(fā)病中占重要地位。而胃黏膜-黏液血流屏障削弱、前列腺素和碳酸氫鹽、細(xì)胞再生減少和表皮生長(zhǎng)因子降低等黏膜保護(hù)性因素削弱，在胃潰瘍的發(fā)生中占主導(dǎo)地位。在潰瘍的發(fā)生過(guò)程中可能還有遺傳、精神、飲食習(xí)慣、環(huán)境等因素參與。三.藥物治療消化性潰瘍的治療目標(biāo)是促進(jìn)愈合、解除癥狀并防止?jié)儚?fù)發(fā)。一個(gè)良好的潰瘍治療方案應(yīng)該包括三個(gè)方面：抑制胃酸分泌、根除幽門(mén)螺桿菌和保護(hù)胃黏膜3?，F(xiàn)將近

4、幾年來(lái)治療消化性潰瘍藥物的臨床應(yīng)用報(bào)道如下：（一）.西藥治療1.抗酸劑根據(jù)Scbuartz的"無(wú)酸無(wú)潰瘍"的觀點(diǎn),胃酸是主要的黏膜損傷因素。通過(guò)結(jié)合或中和H+，降低進(jìn)入十二指腸胃酸的量，提高胃液的pH值，減少該離子向胃黏膜的反擴(kuò)散，可達(dá)到減少胃蛋白酶活性而發(fā)揮作用，雖尚不能達(dá)到使?jié)冇匣蚋删徑獍Y狀和提高潰瘍愈合效果4。該類(lèi)藥物臨床應(yīng)用最早，常用的藥物如氫氧化鋁，鋁碳酸鎂等，抗酸作用快，長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)較大。而目前出現(xiàn)的鋁鎂加、鎂加鋁等新型復(fù)方制劑，不良反應(yīng)較小。2. H2受體拮抗劑（H2RA）該類(lèi)藥包括雷尼替丁、西米替?。浊柽潆遥?、尼扎替丁、泰胃美、法莫替丁、羅

5、沙替丁等。其中以西米替丁、雷尼替丁及法莫替丁應(yīng)用最為廣泛。該類(lèi)藥能選擇性與內(nèi)源性或外源性組胺（H2）受體相結(jié)合，有效抑制胃酸的分泌。西米替丁為最早在國(guó)內(nèi)使用的H2受體拮抗劑,應(yīng)用廣泛，且療效確切經(jīng)濟(jì)。但其不良反應(yīng)較多，如嗜睡、頭昏、胃腸道反應(yīng)等。該藥可透過(guò)血腦屏障,大量長(zhǎng)期服用可發(fā)生幻覺(jué)、失眠、煩躁不安、精神混亂等癥狀。雷尼替丁作為新型H2受體阻斷劑受到重視。其抗酸作用比西米替丁強(qiáng)512倍,且作用時(shí)間長(zhǎng)、副作用小，臨床應(yīng)用前景廣闊。法莫替丁為第三代H2受體拮抗劑，其藥效時(shí)間更長(zhǎng),副作用也輕，但能否代替雷尼替丁尚無(wú)明確定論。3.質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 質(zhì)子泵抑制劑作為消化性潰瘍抑酸治療的首選藥物

6、已成為共識(shí)。常用的藥物如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑等，能不可逆性抑制胃壁細(xì)胞泌酸小管的H+-K+-ATP酶活性, 在抑制胃酸分泌，愈合胃潰瘍方面明顯優(yōu)于H2受體拮抗劑5。第一代PPI（奧美拉唑）的給藥劑量與血藥濃度呈非線性關(guān)系，在不同患者中具有明顯差異，食物、抗酸藥和給藥時(shí)間的存在均對(duì)奧美拉唑的藥效影響亦較明顯。而第二代（蘭索拉唑、尼扎拉唑），第三代（雷貝拉唑） PPI在這方面的影響較小，此外如在促進(jìn)愈合和癥狀緩解方面亦較第一代PPI有優(yōu)勢(shì)6。艾普拉唑( ilaprazole, IY-81149)作為新近上市的PPI，具有抑酸作用強(qiáng)、時(shí)間長(zhǎng)、不經(jīng)CYP3A5和CYP2C19代謝等特

7、點(diǎn)7。目前，國(guó)內(nèi)已經(jīng)完成的艾普拉唑 II、III期臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示在十二指腸潰瘍的愈合率方面與奧美拉唑相似，但副作用小、危險(xiǎn)性低8-9。4.胃粘膜保護(hù)劑消化性潰瘍病發(fā)生的主要原因是黏膜保護(hù)功能下降，因此在治療的同時(shí)加用胃黏膜保護(hù)劑不僅能夠緩解癥狀，還能提高潰瘍愈合質(zhì)量，防止復(fù)發(fā)。目前常用藥物如鋁碳酸鎂、氫氧化鋁、磷酸鋁等鋁制劑；膠體次枸櫞酸鉍和膠態(tài)果膠鉍；麥滋林、施維舒、硫糖鋁；米索前列醇（喜克潰）、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽等。主要作用機(jī)制是增強(qiáng)胃黏膜-黏液屏障，增加碳酸氫鹽的分泌，增加黏膜血流和細(xì)胞更新，促進(jìn)前列腺素和表皮生長(zhǎng)因子等細(xì)胞因子的合成。5.HP根除藥物幽門(mén)螺桿菌（Hp）與消化性

8、潰瘍的發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān),根除Hp在消化性潰瘍治療及防止復(fù)發(fā)中的作用已受到肯定。在抗Hp感染的藥物中,單一藥物根除Hp的療效差，而二聯(lián)療法的療效亦不高,已不推薦使用。當(dāng)前三聯(lián)療法成為國(guó)內(nèi)外根除Hp推薦的臨床一線治療方法，其以質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或鉍劑為基礎(chǔ)加兩種抗菌藥物聯(lián)合，可將Hp根除率提高至80%90%10-11。但近年來(lái)隨著抗菌藥物廣泛不規(guī)范應(yīng)用，甚至濫用,導(dǎo)致Hp耐藥率不斷提高,根除率不斷下降。我國(guó)的一項(xiàng)大規(guī)模、多中心研究顯示,Hp對(duì)阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑的平均耐藥率已分別達(dá)到2.7%、27.6%和75.6%,當(dāng)前三聯(lián)療法的療效已降低至80%或以下12。2007年的“第三次全國(guó)幽

9、門(mén)螺桿菌感染共識(shí)意見(jiàn)會(huì)議”提出PPI三聯(lián)加鉍劑的四聯(lián)療法可用于一線治療。對(duì)連續(xù)治療多次失敗者,建議間隔36個(gè)月,讓Hp恢復(fù)其活性,然后再進(jìn)行Hp根除治療,以便提高Hp根除率13 。（二）.中藥治療1.辨證施治胡獻(xiàn)國(guó)14將PU分為七型進(jìn)行論治:寒邪犯胃、飲食停滯、肝氣犯胃、肝胃郁熱、陰虛胃痛、瘀血停滯、脾胃虛寒，予藿香正氣散、保和丸、逍遙丸、丹梔逍遙散、沙參麥冬湯、桃紅四物湯、理中湯等隨證加減治療。王細(xì)風(fēng)將60例消化性潰瘍患者分為脾胃虛寒型、胃氣壅滯型、肝氣犯胃型、肝胃郁熱型、濕熱中阻型、胃陰虛型、瘀血阻滯型七型，分別予以黃芪建中湯、香蘇散、柴胡疏肝散、丹梔逍遙散、清中湯、益胃湯合芍藥甘草湯、失

10、笑散合丹參飲治療，總有效率97%15。2.辨病施治陳通文等16根據(jù)胃鏡診斷分為活動(dòng)期、愈合期、瘢痕期3期，活動(dòng)期治以疏肝和胃，清泄?jié)穸緸橹饕畏?；愈合期以本虛為主，治以益氣健脾溫中，佐以抑木制酸，斂疼生??；疤痕期以氣滯血瘀多?jiàn)，治宜活血化瘀，養(yǎng)血生肌等。陳曉奇17治療本病240例，活動(dòng)期分型為瘀血阻滯、肝氣犯胃、脾胃虛寒、肝胃濕熱四型，予失笑散合丹參飲、柴胡疏肝散、黃芪建中湯、瀉心湯加減；愈合期用理中湯加減；瘢痕期用參苓白術(shù)散加減總有效率為95.42%。（三）.其他治療1.針灸治療 劉開(kāi)榮以平行針透穴藥線植入法治療消化性潰瘍100例，自制藥酒，將醫(yī)用羊腸線投入藥酒中，密封浸泡1月后備用，選下脘

11、透上脘、胃俞透脾俞、太沖等穴位，埋線治療，治愈率為98%，有效率為100%18。任國(guó)平治療消化性潰瘍36例，選用特定穴天樞(雙)、關(guān)元、下脘、足三里、神闕,用針刺及艾炷隔鹽灸,實(shí)證采用瀉法或平補(bǔ)平瀉手法,虛證采用補(bǔ)法。結(jié)果治愈12例,顯效18例,有效4例,無(wú)效2例,總有效率達(dá)94.4%19。2.心理治療黃向平等應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)定79例消化潰瘍患者的情緒狀況, 并在常規(guī)治療和護(hù)理基礎(chǔ)上采取綜合護(hù)理措施,比較護(hù)理干預(yù)前后的評(píng)分值。結(jié)果:本組消化性潰瘍患者存在明顯的抑郁、焦慮心理, 與國(guó)內(nèi)常模相比, 有顯著性差異(P<0.01); 綜合護(hù)理干預(yù)后癥狀明顯改善

12、(P<0.01)20。曹楠等將180例消化性潰瘍患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組各90例。對(duì)照組接受常規(guī)的藥物治療; 干預(yù)組除常規(guī)的藥物治療外, 給予心理干預(yù), 內(nèi)容包括支持心理治療、個(gè)別心理指導(dǎo)、生物反饋放松訓(xùn)練、團(tuán)體心理治療, 觀察6 周。采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)于治療前后進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果，心理干預(yù)后，干預(yù)組SA S、SDS得分均明顯低于對(duì)照組( t=10.85, 11.09; P<0.01)，干預(yù)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(V2= 5.27, P< 0.05)21。心理干預(yù)能有效改善消化性潰瘍患者焦慮和抑郁情緒, 提高臨床療效。四.總結(jié)總之，近年來(lái)消化性潰瘍

13、的治療已有很大變革，當(dāng)前重要的研究課題為根治Hp。針對(duì)不同的病情，除考慮應(yīng)用抑酸劑外，還應(yīng)包括應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑和根除 Hp。此外，中醫(yī)中藥對(duì)提高Hp的治愈率也有一定的作用，值得進(jìn)一步開(kāi)發(fā)，抗消化性潰瘍的治療已經(jīng)從抗酸藥到最新的PPI，從單一用藥到聯(lián)合用藥，使消化性潰瘍的治愈率大大提高，也減少了復(fù)發(fā)率。同時(shí)祛除損傷因素和病因,避免復(fù)發(fā)誘因:如刺激性食物、精神緊張、受凍、過(guò)勞、吸煙、飲酒等應(yīng)盡量避免，減少不良生活習(xí)慣，保持良好的心理狀態(tài)，是治愈、防止復(fù)發(fā)的重要措施。參考文獻(xiàn)：1陳灝珠，林果為等. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)M.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2010：19812Gomol Lon F，Calvclx，Opt

14、imisingacid inhibition tratmcntJ.Drugs，2005，65( 11) : 25333 Yuan Y，Pado I T，Hunt RH.Papticulcer disease today J.Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2006，3（2）：80-89.4Gomol Lon F，Calvclx，Optimisingacid inhibition tratmcntJ.Drugs，2005，65( 11) : 25-335許紅玲.消化性潰瘍治療藥物的使用分析J中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010，3( 5) : 96陳進(jìn).消化性潰瘍的藥

15、物治療及進(jìn)展J.基層醫(yī)學(xué)論壇，2010,14（6）:552-553.7 Li Y L, Zhang W, Gu o D, et al. Pharm acokinet ics of the new proton pump inhibit or ilaprazole in Chinese healthy subjects in relation to CYP3A5 and CYP2C19 genotypes J. Clin Chim Acta, 2008,391: 60- 67.8 艾普拉唑臨床協(xié)作組.艾普拉唑腸溶片治療十二指腸潰瘍的多中心、隨機(jī)、雙盲、陽(yáng)性平行對(duì)照臨床研究J.中華消化雜志, 20

16、09, 29( 8) : 542- 546.9 艾普拉唑臨床協(xié)作組.艾普拉唑治療十二指腸潰瘍及CYP2C19代謝型對(duì)療效影響的多中心臨床研究J.中華消化內(nèi)鏡雜志, 2009,26( 9) : 475- 479.10 MalfertheinerP,MegraudF,OMorainC,etal.Current concep ts in the management of Helicobacter pylori infection:theMaastricht Con2 sensus Report J.Gut,2007, 56(6) :772-781.11 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì), 幽門(mén)螺桿學(xué)組/幽門(mén)螺

17、桿科研協(xié)作組“第三次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告(2007年10廬山)”J.胃腸病學(xué),2008,13(1):42-46.12 胡伏蓮.幽門(mén)螺桿菌感染處理中若干問(wèn)題共識(shí)解讀J.中國(guó)消化內(nèi)鏡,2008,2(6):39-42.13 成瑞玲.四聯(lián)療法根除幽門(mén)螺桿菌的療效觀察J.中國(guó)基層醫(yī)藥,2009,16(3):550.14 胡獻(xiàn)國(guó). 怎樣辨證治療消化性潰瘍 J .中醫(yī)雜志, 2007, 48 (2) : 184.15 王細(xì)鳳.辨證治療消化性潰瘍60 例J湖南中醫(yī)雜志，2004，20( 1) 35-3616 陳通文，郭蓮成.消化性潰瘍辨治規(guī)律淺探J.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志，1994，2( 4)：49- 50.17 陳曉奇.辨