心力衰竭患者心房顫動的治療現(xiàn)狀馬長生幻燈

1、心力衰竭患者心房顫動的治療現(xiàn)狀首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 馬長生HF & AF流行病學HF & AF 病理生理學HF & AF危害HF & AF藥物治療HF & AF CRTHF & AF導管消融Risk factorsAF (PAR)HF(PAR)年齡增長10歲3.3%2.9%高血壓14%3.1%缺血性心肌病5%（M）0r 1%（F）61.6%糖尿病4%3.1%瓣膜病5% （M）or18%（F）2.2%PAR:人群歸因危險度Framingham 心臟研究JAMA 1994; 271: 840-844Arch Intern Med 2001;

2、161:996-1002AF & HF:難兄難弟初診AF者：26% HF史,16%后來出現(xiàn)HFCirculation 2003;107:2920-5AF & HF:難兄難弟初診HF者：24% AF史,17%后來出現(xiàn)AFHF 患者AF發(fā)病率通常為 1030% AF為HF患者最常見的心律失常 取決于心衰程度輕、中度 HF :14 重度HF:20 27 AF & HF:難兄難弟NYHA Function 分級III-IIIIII-IVIVAF & HF:難兄難弟HF & AF流行病學HF & AF 病理生理學HF & AF危害HF &

3、AF藥物治療HF & AF CRTHF & AF導管消融CHFAFAF+CHFL-型Ca通道短暫內(nèi)向K通道緩慢校正K通道Na-Ca交換泵內(nèi)向校正K電流_有效不應期有效不應期Tae-Joon Cha, et al. Circulation. 2004;110:1520-1526AF & HF:電生理機制與單純房顫的電生理機制有所不同AFCHF+AFCHF-R短暫內(nèi)向K通道L-型Ca通道緩慢校正K通道Na-Ca交換纖維組織含量纖維組織含量( (%)2.110.2%9.4%LVEF (LVEF (%)58.636.257.9左房壓左房壓(mmHg)(mmHg)2.213.12

4、.4房顫誘發(fā)（S）1811321914心衰房顫時：間質(zhì)改變細胞電重構(gòu)Tae-Joon Cha, et al. Circulation. 2004;109:412-418AF & HF:電生理機制正常起搏（輕度纖維化）Circulation 1999;100:87-95心衰房顫時：間質(zhì)改變細胞電重構(gòu)AF & HF:病理機制心衰（纖維化明顯）左房壓增高牽張刺激神經(jīng)內(nèi)分泌的激活心房的電重構(gòu)結(jié)構(gòu)重構(gòu)：縫隙連接重構(gòu)心肌纖維化RASS神經(jīng)內(nèi)分泌的激活AF & HF:病理機制HF & AF流行病學HF & AF 病理生理學HF & AF危害HF & A

5、F藥物治療HF & AF CRTHF & AF導管消融心室率增快心室充盈壓升高室率不規(guī)則房室失同步心室間失同步AF & HF:臨床問題J Am Coll Cardiol 2006;47:19972004CHARM研究HF & AF:雪上加霜 Framingham Heart Study 男性4.1% 女性2.8% J Am Coll Cardiol. 1997;29:1074 V-HeFT I 未用華發(fā)林2.7% （ 1068） V-HeFT II 使用華發(fā)林2.1% （1188 pts） Bardy.NEJM.2005: 225HF & AF:雪上加霜

6、心衰增加卒中！Circulation. 2006;114:700-752心衰為卒中的中危因素！HF & AF:雪上加霜Hart RG. Stroke 1999;30:12239.HF & AF流行病學HF & AF 病理生理學HF & AF危害HF & AF藥物治療HF & AF CRTHF & AF導管消融結(jié)構(gòu)重構(gòu) 電學重構(gòu)抗心律失常藥物心衰房顫時HF & AF:心律治療？I 類抗心律失常藥物負性肌力作用潛在致心律失常作用增加死亡率心功能減退著心衰應予避免!HF & AF:心律治療Am Heart J 2005;149:

7、1106-11索它洛爾、胺碘酮RACE研究：輕中度HF節(jié)律控制室率控制HF & AF:心律治療HFHF&AF患者藥物治療：節(jié)律患者藥物治療：節(jié)律VSVS室率控制室率控制Roy D. N Engl J Med 2008:2667節(jié)律組21%患者轉(zhuǎn)到室率組，原因：不能維持竇律室率組10%患者轉(zhuǎn)到節(jié)律組，原因：心衰惡化HF&AF患者藥物治療：節(jié)律VS室率控制Roy D. N Engl J Med 2008:2667Bardy.NEJM.2005: 225SCDHeFT研究：NYHA III者，胺碘酮死亡率HF & AF:心律治療Afib16%Afib17%Afib14

8、%決奈達隆增加心衰患者的死亡率使用決奈達隆是最強的死亡預測因素：HR 2.19Kober L. N Engl J Med 2008:2678.P=0.03決奈達隆預防AF和AFL患者CVD事件 ATHENA研究Hohnloser SH. N Engl J Med 2009:668ATHENA研究主要終點事件亞組分析Hohnloser SH. N Engl J Med 2009:668LVEF35%者不獲益主要終點事件：全因死亡和因CVD住院 ANDROMEDA研究中入選的是LVEF 35%的患者，患者死亡率增高的主要原因是心衰的加重。 ATHENA研究中心衰患者只占21%。 LVEF35%的患

9、者占3.9%，亞組分析發(fā)現(xiàn)這類患者沒有從決奈達隆治療中獲益。 所以，決奈達隆不適用于心衰患者，會加重心衰并增加患者（ LVEF35%)的死亡率。 加重心衰的具體原因作者未給出。HF & AF流行病學HF & AF 病理生理學HF & AF危害HF & AF藥物治療HF & AF CRTHF & AF導管消融CRTCRT有效起搏有效起搏vsvs無效起搏無效起搏Cotiga et al, Circulation 2006無效起搏有效起搏Am J Cardiol 2004;94:1506-9Class III-VI30 pts in each grou

10、pHF & AF: CRT ?30 pts VS 30 ptsNYHA III-IVCRT 入選標準LVEF120msNYHA IIf/u 4 yrs消融+起搏 J Am Coll Cardiol 2006;48:73443HF & AF: CRTJ Am Coll Cardiol 2006;48:73443HF & AF: 消融+起搏 ?HF & AF患者CRT治療：SR vsAFMeta-Analysis死亡率無差別Upadhyay GA. J Am Coll Cardiol 2008:1239HF & AF患者CRT治療：SR vsAFMeta-A

11、nalysisLVEF:AF組改善更好Upadhyay GA. J Am Coll Cardiol 2008:1239HF & AF患者CRT治療：SR vsAFMeta-Analysis6分鐘步行距離和生活質(zhì)量：SR組改善更好Upadhyay GA. J Am Coll Cardiol 2008:1239ACC/AHA/HRS 2008器械治療指南SR I類推薦AF IIa類推薦理想藥物治療條件下：LVEF35%QRS間期120msNYHAIII或不必臥床的IVEpstein AE. J. Am. Coll. Cardiol. 2008;e1HF & AF流行病學HF &am

12、p; AF 病理生理學HF & AF危害HF & AF藥物治療HF & AF CRTHF & AF導管消融LVEFChen . JACC. 2004: 1004 91 例 LVEF40% Qol心衰房顫導管消融治療Hsu . NEJM. 2004: 2372 心功能明顯改善！心衰房顫導管消融治療（PABA-CHFPABA-CHF）癥狀性、藥物治療無效房顫; EF0.4, NYHA IIIII (N=81)PVI （N=41）AVN消融+Bi-V起搏(N=40)6Mo，Loop recorder生活質(zhì)量量表+心臟超聲+6分鐘步行測試NEJM 2008; 1778心

13、衰合并房顫導管消融隨機對照研究心臟超聲:LVEF:LVEF6分鐘步行測試NEJM 2008; 1778PABA-CHF研究前瞻、多中心、隨機臨床試驗v男性，69歲v陣發(fā)性房顫10年，持續(xù)性房顫病史1年v肥厚型心肌病史10年v舒張性心功能不全，心功能III級v重度三尖瓣返流，中度二尖瓣返流v口服阿司匹林皮下出血及紫癍病例一入院前半年內(nèi)用藥： 地戈辛0.25mg/d 倍它樂克150mg/d 合心爽30mg 3次/日住院后用藥： 地戈辛0.25mg/d 倍它樂克300mg/d 合貝爽90mg 3次/日心室率難以控制 HR 154 bpm HR 110 bpm術后穩(wěn)定維持竇性心律安貞醫(yī)院房顫中心v男性

14、，31歲v活動時心悸、氣短3個月v夜間有陣發(fā)性呼吸困難，心功能III級v診斷為：擴心病，房顫，心衰病例二LA 54mm，RA 49mm, LVEDD 61mmLVEF 50%，二尖瓣中度返流心臟超聲檢查消融策略：CPVA+CFAEs+MAI+ TAI +CS術中電復律300J，360J，360J均失敗術后靜點胺碘酮轉(zhuǎn)律，心衰明顯改善3個月后，左房恢復為36mm，心衰癥狀改善病例三薛xx，65/m陣發(fā)房顫7年確診擴張心肌病7年反復胸悶、心慌及呼吸困難全心大，LA60mm，EF36Amidarone無效術前房顫心電圖CPVATAIRoofCFAEMICS心衰房顫消融：“滿天星星”心衰房顫消融：電復律后CRT治療CRT治療：雙室起搏，