兒童股骨頭壞死的診斷和治療PPT課件

1、 兒童股骨頭骨骺缺血性壞死是兒童在生兒童股骨頭骨骺缺血性壞死是兒童在生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中常見(jiàn)的病癥，能得以早期診長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中常見(jiàn)的病癥，能得以早期診斷和有效地治療，迅速康復(fù)，不留后遺癥是斷和有效地治療，迅速康復(fù)，不留后遺癥是眾多家長(zhǎng)與兒童的迫切希望和要求。眾多家長(zhǎng)與兒童的迫切希望和要求。 1910 1910年年LeggLeggCalveCalvePerthesPerthes等首先報(bào)等首先報(bào)道本病至今已道本病至今已9696年，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)歸納就有年，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)歸納就有1616種種名稱使人莫衷一是而無(wú)所遵從名稱使人莫衷一是而無(wú)所遵從1166。 由于本病是多種因素引起，病變是指由于本病是多種因素引起，病變是

2、指兒童股骨頭骨骺與干骺區(qū)因血流中斷引起兒童股骨頭骨骺與干骺區(qū)因血流中斷引起的結(jié)局。建議的結(jié)局。建議1212歲以前應(yīng)用兒童股骨頭骨歲以前應(yīng)用兒童股骨頭骨骺缺血性壞死命名。骺缺血性壞死命名。1.病因病因比較復(fù)發(fā)，發(fā)病機(jī)制尚不明確，概病因比較復(fù)發(fā)，發(fā)病機(jī)制尚不明確，概括有以下幾種：括有以下幾種： 生長(zhǎng)活躍期的兒童股骨頭骨骺（生長(zhǎng)活躍期的兒童股骨頭骨骺（3 3歲歲1212歲），歲），可因長(zhǎng)期過(guò)度蹦跳的反復(fù)創(chuàng)傷，使股骨頭骨骺血可因長(zhǎng)期過(guò)度蹦跳的反復(fù)創(chuàng)傷，使股骨頭骨骺血液供應(yīng)受到影響，從而導(dǎo)致股骨頭骨骺缺血壞死。液供應(yīng)受到影響，從而導(dǎo)致股骨頭骨骺缺血壞死。 滑膜炎滑膜炎滑液滲出增多滑液滲出增多髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓

3、升高髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓升高導(dǎo)致血管受壓血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致血管受壓血液供應(yīng)障礙發(fā)生股骨頭骨骺發(fā)生股骨頭骨骺缺血壞死。缺血壞死。 骨內(nèi)壓力升高骨內(nèi)壓力升高股骨頭內(nèi)血流量減小股骨頭內(nèi)血流量減小引起骨引起骨髓組織缺血缺氧髓組織缺血缺氧 缺氧又導(dǎo)致骨髓組織腫脹缺氧又導(dǎo)致骨髓組織腫脹促使促使骨髓內(nèi)壓持續(xù)升高導(dǎo)致股骨頭骨骺缺血壞死。骨髓內(nèi)壓持續(xù)升高導(dǎo)致股骨頭骨骺缺血壞死。 髖臼發(fā)育不良，頭臼不對(duì)稱，髖臼發(fā)育不良，頭臼不對(duì)稱，使股骨頭應(yīng)力分布異常、負(fù)重大，使股骨頭應(yīng)力分布異常、負(fù)重大，導(dǎo)致股骨頭骨骺缺血壞死。導(dǎo)致股骨頭骨骺缺血壞死。 兒童身體矮小，骨齡落后，股骨頭骨化兒童身體矮小，骨齡落后，股骨頭骨化延遲，軟骨成分多

4、，結(jié)構(gòu)變軟，易受壓的延遲，軟骨成分多，結(jié)構(gòu)變軟，易受壓的股骨頭骨骺板周圍血管長(zhǎng)入困難，從而誘股骨頭骨骺板周圍血管長(zhǎng)入困難，從而誘發(fā)股骨頭骨骺缺血壞死。發(fā)股骨頭骨骺缺血壞死。 兒童血中的生長(zhǎng)素介質(zhì)（兒童血中的生長(zhǎng)素介質(zhì)（SomatomedinSomatomedin）水平較同齡的正常兒童低，影響骨的發(fā)育，水平較同齡的正常兒童低，影響骨的發(fā)育，而軀干能正常發(fā)育，體重增加，重力壓迫而軀干能正常發(fā)育，體重增加，重力壓迫股骨頭骨骺導(dǎo)致缺血壞死。股骨頭骨骺導(dǎo)致缺血壞死。 1.7食用催熟瓜果動(dòng)物內(nèi)臟食用催熟瓜果動(dòng)物內(nèi)臟 提前上市的水果水果，催熟劑提前上市的水果水果，催熟劑 含有的激素可以促進(jìn)果實(shí)發(fā)育、含有的激

5、素可以促進(jìn)果實(shí)發(fā)育、 生長(zhǎng)和早熟，而同時(shí)這種催熟的水果就會(huì)殘生長(zhǎng)和早熟，而同時(shí)這種催熟的水果就會(huì)殘留有激素留有激素 肉類中的激素含量更高，尤其是在動(dòng)物的內(nèi)肉類中的激素含量更高，尤其是在動(dòng)物的內(nèi)臟當(dāng)中；雞鴨，經(jīng)常是用含有激素的飼料喂臟當(dāng)中；雞鴨，經(jīng)常是用含有激素的飼料喂養(yǎng)，催肥；還有部分魚(yú)類的飼養(yǎng)，有報(bào)道稱養(yǎng)，催肥；還有部分魚(yú)類的飼養(yǎng)，有報(bào)道稱直接投喂避孕藥催長(zhǎng)直接投喂避孕藥催長(zhǎng) 過(guò)量的激素導(dǎo)致體內(nèi)代謝紊亂，血液粘稠度過(guò)量的激素導(dǎo)致體內(nèi)代謝紊亂，血液粘稠度增加。增加。 GregosiewiczGregosiewicz等檢測(cè)等檢測(cè)2626名早期名早期PerthesPerthes病血病血漿漿 - -

6、抗胰蛋白質(zhì)酶明顯升高抗胰蛋白質(zhì)酶明顯升高 纖維蛋白溶解作用降低，血管內(nèi)栓塞的危險(xiǎn)纖維蛋白溶解作用降低，血管內(nèi)栓塞的危險(xiǎn)性增加。性增加。 引起股骨頭骨骺缺血壞死。引起股骨頭骨骺缺血壞死。 祖國(guó)醫(yī)學(xué)中祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“骨蝕骨蝕”一詞屬骨壞死范一詞屬骨壞死范疇，認(rèn)為素體虛弱、寒勝其熱、邪氣入骨、疇，認(rèn)為素體虛弱、寒勝其熱、邪氣入骨、久留致病，以活血化瘀、益氣通絡(luò)治之。久留致病，以活血化瘀、益氣通絡(luò)治之。 正體類要正體類要說(shuō)：說(shuō)：“肢體損于外，則氣肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑有所不血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑有所不和和” ?！皻庋铚?，脈絡(luò)不通氣血阻滯，脈絡(luò)不通”與股骨頭與股骨頭壞死病因關(guān)系

7、密切。中醫(yī)認(rèn)為壞死病因關(guān)系密切。中醫(yī)認(rèn)為“骨壞死骨壞死”是氣滯血瘀所致，血循環(huán)障礙屬是氣滯血瘀所致，血循環(huán)障礙屬“瘀瘀”，局部缺血、血栓皆屬局部缺血、血栓皆屬“瘀瘀”的范疇；活血的范疇；活血化瘀，改善微循環(huán)是中藥治療的理論基礎(chǔ)?；?，改善微循環(huán)是中藥治療的理論基礎(chǔ)。2.病理學(xué) 骨缺血是一個(gè)可逆過(guò)程，在發(fā)生缺血壞骨缺血是一個(gè)可逆過(guò)程，在發(fā)生缺血壞死的同時(shí)，又進(jìn)行著交錯(cuò)的修復(fù)演變，初期死的同時(shí)，又進(jìn)行著交錯(cuò)的修復(fù)演變，初期骨小梁之間原始間葉細(xì)胞、毛細(xì)血管增生，骨小梁之間原始間葉細(xì)胞、毛細(xì)血管增生，由活骨部向死骨區(qū)伸展，在死骨的小梁表面，由活骨部向死骨區(qū)伸展，在死骨的小梁表面，間葉細(xì)胞分化成骨細(xì)間葉

8、細(xì)胞分化成骨細(xì) 胞，使骨小梁增粗變厚成板狀骨，未分化的胞，使骨小梁增粗變厚成板狀骨，未分化的間葉細(xì)胞及單核細(xì)胞演變的破骨細(xì)胞一起，間葉細(xì)胞及單核細(xì)胞演變的破骨細(xì)胞一起，將死骨吸收，由新生骨替代變成活骨，此將死骨吸收，由新生骨替代變成活骨，此過(guò)程稱過(guò)程稱“爬行替代爬行替代”。如此期在尚未發(fā)生。如此期在尚未發(fā)生骨化的區(qū)域，受到外力時(shí)則可發(fā)生骨小梁骨化的區(qū)域，受到外力時(shí)則可發(fā)生骨小梁折斷或塌陷。病理演變分期如下。折斷或塌陷。病理演變分期如下。 髖關(guān)節(jié)積液增多，滑膜充血、水腫髖關(guān)節(jié)積液增多，滑膜充血、水腫, ,干干骺端脫鈣疏松，關(guān)節(jié)囊呈球形腫脹，本期骺端脫鈣疏松，關(guān)節(jié)囊呈球形腫脹，本期3 34 4周。

9、周。 缺血引起骨髓細(xì)胞壞死，股骨頭骨骺骨缺血引起骨髓細(xì)胞壞死，股骨頭骨骺骨化中心生長(zhǎng)停止。股骨頭骨骺較健側(cè)小，但化中心生長(zhǎng)停止。股骨頭骨骺較健側(cè)小，但骺板的營(yíng)養(yǎng)來(lái)自滑液，故仍存活，本期持續(xù)骺板的營(yíng)養(yǎng)來(lái)自滑液，故仍存活，本期持續(xù)時(shí)間時(shí)間6 6個(gè)月個(gè)月1 1年。年。 新生血管從周圍組織長(zhǎng)入壞死的骨化新生血管從周圍組織長(zhǎng)入壞死的骨化中心，股骨頭骨骺死骨吸收，沉積新骨，逐中心，股骨頭骨骺死骨吸收，沉積新骨，逐漸替代，新骨軟可塑形，此期不注意避免下漸替代，新骨軟可塑形，此期不注意避免下肢負(fù)重的話，輕微傷力可使新骨再吸收，形肢負(fù)重的話，輕微傷力可使新骨再吸收，形成纖維肉芽組織，股骨頭易發(fā)生變形。成纖維肉芽

10、組織，股骨頭易發(fā)生變形。 在此期可出現(xiàn)股骨頸因縱向發(fā)育障礙在此期可出現(xiàn)股骨頸因縱向發(fā)育障礙變短變寬。而大轉(zhuǎn)子發(fā)育明顯變大，股骨頭變短變寬。而大轉(zhuǎn)子發(fā)育明顯變大，股骨頭下骺板過(guò)早閉合。由于骺板缺血可顯示不規(guī)下骺板過(guò)早閉合。由于骺板缺血可顯示不規(guī)則變形，干骺端變寬。本期可持續(xù)則變形，干骺端變寬。本期可持續(xù)6 61212月。月。 新骨形成的骨替代再吸收的骨，形成不新骨形成的骨替代再吸收的骨，形成不成熟的骨，由細(xì)長(zhǎng)的骨小梁所構(gòu)成。愈合時(shí)成熟的骨，由細(xì)長(zhǎng)的骨小梁所構(gòu)成。愈合時(shí)限，限，3 3歲以下需歲以下需6 69 9月，多數(shù)完全重建需月，多數(shù)完全重建需2 23 3年。年。 股骨頭變形（扁平、橢圓或不規(guī)則

11、形）。股骨頭變形（扁平、橢圓或不規(guī)則形）。臼淺不規(guī)則是由于壞死的骨骺塌陷或外側(cè)被臼淺不規(guī)則是由于壞死的骨骺塌陷或外側(cè)被擠壓所致，形成擠壓所致，形成“濟(jì)公帽濟(jì)公帽”畸形?；巍?.早期診斷的技術(shù)兒童股骨頭骨骺缺血性壞死有一系列征兒童股骨頭骨骺缺血性壞死有一系列征象，詳細(xì)檢查可獲早期診斷。象，詳細(xì)檢查可獲早期診斷。3.13.1臨床癥狀診斷臨床癥狀診斷（1 1）本病起病隱襲，可能已存在很長(zhǎng)時(shí)間，患）本病起病隱襲，可能已存在很長(zhǎng)時(shí)間，患兒無(wú)癥狀訴說(shuō)，全身健康情況良好。兒無(wú)癥狀訴說(shuō)，全身健康情況良好。（2 2）男孩較女孩多，約）男孩較女孩多，約4 4：1 1。多發(fā)生于。多發(fā)生于3 31212歲的兒童，歲

12、的兒童，6 68 8歲發(fā)生機(jī)率高。歲發(fā)生機(jī)率高。（3 3）多見(jiàn)于左側(cè)，單髖受累，）多見(jiàn)于左側(cè)，單髖受累，15%15%發(fā)生在雙髖，發(fā)生在雙髖，有家族史遺傳傾向，約有家族史遺傳傾向，約30%30%患兒的直系親屬有同病。身高較患兒的直系親屬有同病。身高較正常同齡兒童矮小。正常同齡兒童矮小。 （4 4）早期表現(xiàn)腹股溝區(qū)大腿內(nèi)側(cè)、髕上或臀）早期表現(xiàn)腹股溝區(qū)大腿內(nèi)側(cè)、髕上或臀部疼痛，走路過(guò)久或跑跳時(shí)疼痛加重，休息部疼痛，走路過(guò)久或跑跳時(shí)疼痛加重，休息后減輕。肌肉痙攣在發(fā)病早期出現(xiàn)，外展、后減輕。肌肉痙攣在發(fā)病早期出現(xiàn)，外展、內(nèi)旋時(shí)明顯受限，臀部和股部肌肉輕度萎縮。內(nèi)旋時(shí)明顯受限，臀部和股部肌肉輕度萎縮。臀

13、紋深，步態(tài)不穩(wěn)。臀紋深，步態(tài)不穩(wěn)。（5 5）晚期由于扁平的股骨頭與髖臼相碰撞，）晚期由于扁平的股骨頭與髖臼相碰撞，產(chǎn)生產(chǎn)生“嵌頓性嵌頓性”外展。外展。（6 6）髖外展肌功能紊亂出現(xiàn)明顯的跛行，偏）髖外展肌功能紊亂出現(xiàn)明顯的跛行，偏臀步態(tài)，行走時(shí)，健側(cè)骨盆上下起伏，軀臀步態(tài)，行走時(shí)，健側(cè)骨盆上下起伏，軀干來(lái)回?cái)[動(dòng)。雙側(cè)患者行走似鴨步。干來(lái)回?cái)[動(dòng)。雙側(cè)患者行走似鴨步。鑒別診斷鑒別診斷 兒童生長(zhǎng)痛是一種生理現(xiàn)象，多發(fā)生于兒童生長(zhǎng)痛是一種生理現(xiàn)象，多發(fā)生于3-3-1212歲之間的兒童。歲之間的兒童。 首先，兒童身高增長(zhǎng)快，骨骼生長(zhǎng)迅速，首先，兒童身高增長(zhǎng)快，骨骼生長(zhǎng)迅速，而其周圍的神經(jīng)、肌腱、肌肉的生

14、長(zhǎng)相對(duì)而其周圍的神經(jīng)、肌腱、肌肉的生長(zhǎng)相對(duì)較慢，因而會(huì)產(chǎn)生牽拉性疼痛。（拔節(jié)痛）較慢，因而會(huì)產(chǎn)生牽拉性疼痛。（拔節(jié)痛） 其次，白天兒童活動(dòng)量過(guò)大，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，其次，白天兒童活動(dòng)量過(guò)大，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，肌肉容易出現(xiàn)疲勞、疼痛；大量的活動(dòng)還肌肉容易出現(xiàn)疲勞、疼痛；大量的活動(dòng)還會(huì)引起酸性代謝產(chǎn)物如乳酸的堆積，也可會(huì)引起酸性代謝產(chǎn)物如乳酸的堆積，也可引起肌肉的酸痛。引起肌肉的酸痛。 疼痛特點(diǎn)疼痛特點(diǎn): :肢體疼痛，或伴關(guān)節(jié)疼痛，甚至出肢體疼痛，或伴關(guān)節(jié)疼痛，甚至出現(xiàn)腹痛，但以下肢大腿部位的疼痛最多見(jiàn)?；棘F(xiàn)腹痛，但以下肢大腿部位的疼痛最多見(jiàn)?；純撼霈F(xiàn)腿痛時(shí)多為單側(cè)，或兩側(cè)，多數(shù)患兒自兒出現(xiàn)腿痛時(shí)多為單側(cè)，或兩側(cè)

15、，多數(shù)患兒自述大腿前外側(cè)或小腿后面、膝關(guān)節(jié)處疼痛，一述大腿前外側(cè)或小腿后面、膝關(guān)節(jié)處疼痛，一般為輕、中度疼痛。般為輕、中度疼痛。 個(gè)別患兒疼痛劇烈，可被迫暫停活動(dòng)或哭鬧不個(gè)別患兒疼痛劇烈，可被迫暫停活動(dòng)或哭鬧不安，夜間睡眠可痛醒。安，夜間睡眠可痛醒。 疼痛多發(fā)生在黃昏前后，過(guò)度運(yùn)動(dòng)、疲勞可使疼痛多發(fā)生在黃昏前后，過(guò)度運(yùn)動(dòng)、疲勞可使癥狀加重，休息后自行緩解。癥狀加重，休息后自行緩解。 疼痛可反復(fù)間斷發(fā)生，病程短的數(shù)月，長(zhǎng)的可疼痛可反復(fù)間斷發(fā)生，病程短的數(shù)月，長(zhǎng)的可達(dá)數(shù)年，但一般等到孩子身體發(fā)育成熟后會(huì)自達(dá)數(shù)年，但一般等到孩子身體發(fā)育成熟后會(huì)自然消失然消失。 無(wú)肌肉萎縮，無(wú)關(guān)節(jié)功能障礙，無(wú)跛行。無(wú)

16、肌肉萎縮，無(wú)關(guān)節(jié)功能障礙，無(wú)跛行。 線檢查多無(wú)異常。線檢查多無(wú)異常。 一般不需特殊治療。疼痛發(fā)作時(shí)可為患兒一般不需特殊治療。疼痛發(fā)作時(shí)可為患兒進(jìn)行局部按摩、熱敷等。進(jìn)行局部按摩、熱敷等。 必要時(shí)給予止痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療。必要時(shí)給予止痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療。 注意合理休息，但也不必過(guò)度限制活動(dòng)，注意合理休息，但也不必過(guò)度限制活動(dòng)，在患兒不疲勞時(shí)鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。在患兒不疲勞時(shí)鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。 兒童股骨頭骨骺缺血性壞死常用的兒童股骨頭骨骺缺血性壞死常用的X X射射線片診斷法眾多，各家標(biāo)準(zhǔn)不一，下面介線片診斷法眾多，各家標(biāo)準(zhǔn)不一，下面介紹具有代表性的、有指導(dǎo)臨床意義的供參紹具有代表性的、有指導(dǎo)臨床意義的供參考?？?/p>

17、。期期 股骨頭骨骺前中部受累，正位股骨頭骨骺前中部受累，正位X X射射線片示有輕微的囊變或略微扁平，無(wú)干骺端線片示有輕微的囊變或略微扁平，無(wú)干骺端反應(yīng)。側(cè)位片示股骨頭骨骺的前部異常。反應(yīng)。側(cè)位片示股骨頭骨骺的前部異常。期期 股骨頭骨骺前外側(cè)股骨頭骨骺前外側(cè)50%50%受累，側(cè)位受累，側(cè)位片示有死骨形成，軟骨下骨折線位前半部，片示有死骨形成，軟骨下骨折線位前半部，股骨頭塌陷干骺端前外側(cè)有囊性區(qū)。正常骨股骨頭塌陷干骺端前外側(cè)有囊性區(qū)。正常骨骺分離呈骺分離呈“V V”形，骨骺輕度變扁。形，骨骺輕度變扁。期期 股骨頭骨骺股骨頭骨骺75%75%受累呈碎片狀，有受累呈碎片狀，有死骨，結(jié)合部硬化，干骺端骨質(zhì)

18、疏松，股死骨，結(jié)合部硬化，干骺端骨質(zhì)疏松，股骨頸變寬。（骨頸變寬。（“頭中頭頭中頭”現(xiàn)象）現(xiàn)象）期期 股骨頭骨骺全部受累、變扁、塌股骨頭骨骺全部受累、變扁、塌陷；干骺端廣泛改變，骺板與臼頂間距變陷；干骺端廣泛改變，骺板與臼頂間距變小。小。 級(jí)級(jí) 正位片無(wú)軟骨下骨折，側(cè)位片有。正位片無(wú)軟骨下骨折，側(cè)位片有。級(jí)級(jí) 正位片軟骨下骨折局限于股骨頭正位片軟骨下骨折局限于股骨頭中央，側(cè)位片骨折線自骺前緣開(kāi)始，緊靠中央，側(cè)位片骨折線自骺前緣開(kāi)始，緊靠骺板向后略超過(guò)中線。骺板向后略超過(guò)中線。級(jí)級(jí) 正位片骨折線從骨骺板外緣開(kāi)始，正位片骨折線從骨骺板外緣開(kāi)始，累及全部骨骺；側(cè)位片則骨折線從前緣至累及全部骨骺；側(cè)位

19、片則骨折線從前緣至后緣。后緣。級(jí)級(jí) 正位片見(jiàn)骨折線波及骨骺表面。正位片見(jiàn)骨折線波及骨骺表面。 依依X X射線片的早期特點(diǎn)將兒童股骨頭壞死射線片的早期特點(diǎn)將兒童股骨頭壞死分為分為3 3度：度：度：骨骺輪廓清晰、變扁、密度增加或度：骨骺輪廓清晰、變扁、密度增加或減小。減小。度：股骨頭骨骺輪廓不清，凸凹不平或度：股骨頭骨骺輪廓不清，凸凹不平或缺損、變扁、呈濃淡不均或云絮狀。缺損、變扁、呈濃淡不均或云絮狀。期期 ： 股骨頭骨骺幾乎消失、嚴(yán)重變扁股骨頭骨骺幾乎消失、嚴(yán)重變扁或分節(jié)碎裂?；蚍止?jié)碎裂。 筆者觀察筆者觀察250250例根據(jù)股骨頭骨骺累及程例根據(jù)股骨頭骨骺累及程度及股骨頸干骺端反應(yīng)改變，分度及股

20、骨頸干骺端反應(yīng)改變，分型（圖型（圖1 1）作為診斷及療效評(píng)定方法：簡(jiǎn)單、實(shí)用、易作為診斷及療效評(píng)定方法：簡(jiǎn)單、實(shí)用、易記、不混淆。（記、不混淆。（“一小二扁三碎四殘一小二扁三碎四殘”）型：股骨頭骨骺小，骨骺輪廓清晰，密型：股骨頭骨骺小，骨骺輪廓清晰，密度增加或減低。無(wú)干骺端反應(yīng)。（度增加或減低。無(wú)干骺端反應(yīng)。（“一小一小”) )型：股骨頭骨骺變扁，骨骺輪廓不清，呈型：股骨頭骨骺變扁，骨骺輪廓不清，呈濃淡不均或云絮狀，骺板不規(guī)則。干骺端濃淡不均或云絮狀，骺板不規(guī)則。干骺端有囊變區(qū)。（有囊變區(qū)。（“二扁二扁”) )型：股骨頭骨骺全部累及，骺碎裂致密，型：股骨頭骨骺全部累及，骺碎裂致密，干骺端多囊性

21、變。干骺端多囊性變。 （“三碎三碎”) )型：股骨頭骨骺大部分壞死吸收，僅保持型：股骨頭骨骺大部分壞死吸收，僅保持有斑點(diǎn)狀骺殘跡，股骨頸增寬變短。有斑點(diǎn)狀骺殘跡，股骨頸增寬變短。（“四殘四殘”) )正常，股骨頭球形密度均勻影像； 型，骺小密度增加干骺端疏松； 型，骺扁不勻影像干骺端囊形成；型，骺碎片發(fā)生頸粗骺線平；型，殘留骺斑點(diǎn)影像骺板變扁平 4.兒童股骨頭骺缺血性壞死的治療兒童股骨頭骺缺血性壞死的治療 兒童股骨頭骺缺血性壞死，主要是股骨兒童股骨頭骺缺血性壞死，主要是股骨頭骨骺骨化中心的缺血壞死，治療目的是保頭骨骺骨化中心的缺血壞死，治療目的是保護(hù)股骨頭骨骺，防止受壓與勞損，新生血管護(hù)股骨頭骨

22、骺，防止受壓與勞損，新生血管從周圍組織長(zhǎng)入壞死的骨化中心，股骨頭骨從周圍組織長(zhǎng)入壞死的骨化中心，股骨頭骨骺死骨吸收，沉積新骨，逐漸替代，再生修骺死骨吸收，沉積新骨，逐漸替代，再生修復(fù)使股骨頭逐漸恢復(fù)復(fù)使股骨頭逐漸恢復(fù)“球形球形”結(jié)構(gòu)，頭臼匹結(jié)構(gòu)，頭臼匹配，圍繞此原則進(jìn)行。配，圍繞此原則進(jìn)行。 慢性疾病，情緒不定慢性疾病，情緒不定告訴家長(zhǎng)，了解告訴家長(zhǎng)，了解本病本病充分合作，關(guān)鍵成功充分合作，關(guān)鍵成功增強(qiáng)信心，笑增強(qiáng)信心，笑中獲益中獲益肌肉松馳，加速換氣肌肉松馳，加速換氣多吸氧氣，多吸氧氣，凈化血液凈化血液改善循環(huán)，有效止痛。改善循環(huán)，有效止痛。 可減輕關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓，有助于滑液對(duì)軟骨可減輕關(guān)節(jié)囊內(nèi)

23、壓，有助于滑液對(duì)軟骨滋養(yǎng)及病變的修復(fù)。避免跑跳、負(fù)重行走，滋養(yǎng)及病變的修復(fù)。避免跑跳、負(fù)重行走，劇烈活動(dòng)。劇烈活動(dòng)。 借助牽引力量，可緩解肌肉痙攣，將借助牽引力量，可緩解肌肉痙攣，將股骨頭受壓力降低到最小程度，有助于股股骨頭受壓力降低到最小程度，有助于股骨頭的塑形。下肢牽引后，髖痛和肌肉痙骨頭的塑形。下肢牽引后，髖痛和肌肉痙攣消失，進(jìn)一步促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)。（雙下肢攣消失，進(jìn)一步促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)。（雙下肢外展外展4545度和輕度內(nèi)旋位牽引）度和輕度內(nèi)旋位牽引） 拄拐杖的目的是為了保持身體平衡和維拄拐杖的目的是為了保持身體平衡和維持髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，使髖關(guān)節(jié)部分負(fù)重，減輕患持髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，使髖關(guān)節(jié)部分負(fù)重，減輕患

24、髖的負(fù)荷，延緩股骨頭的結(jié)構(gòu)性損害，是最髖的負(fù)荷，延緩股骨頭的結(jié)構(gòu)性損害，是最低限度的干預(yù)性治療。又稱保護(hù)性負(fù)重。低限度的干預(yù)性治療。又稱保護(hù)性負(fù)重。 拐杖是一個(gè)較長(zhǎng)的杠桿拐杖是一個(gè)較長(zhǎng)的杠桿力臂，拐杖著地產(chǎn)生的推力可力臂，拐杖著地產(chǎn)生的推力可抵抗髖關(guān)節(jié)的壓力，降低股骨抵抗髖關(guān)節(jié)的壓力，降低股骨頭的負(fù)荷力；在股骨頭骺缺血頭的負(fù)荷力；在股骨頭骺缺血性壞死的血供重建期（再生修性壞死的血供重建期（再生修復(fù)期）采取此項(xiàng)治療方法，可復(fù)期）采取此項(xiàng)治療方法，可以防止股骨頭骺壓縮發(fā)生蕈狀以防止股骨頭骺壓縮發(fā)生蕈狀變形。變形。 包容治療的目的是使股骨頭容納在髖臼內(nèi)保持包容治療的目的是使股骨頭容納在髖臼內(nèi)保持一定

25、的深度，使得股骨頭上的壓力平均分布，并使一定的深度，使得股骨頭上的壓力平均分布，并使它接受髖臼的模造活動(dòng)。股骨頭的生物性塑形在良它接受髖臼的模造活動(dòng)。股骨頭的生物性塑形在良好的髖臼包容下進(jìn)行，則股骨頭可獲得最佳的恢復(fù)，好的髖臼包容下進(jìn)行，則股骨頭可獲得最佳的恢復(fù)，這就是包容下負(fù)重治療。這就是包容下負(fù)重治療。 現(xiàn)代研究證明，只要是真正的球形股現(xiàn)代研究證明，只要是真正的球形股骨頭，就有希望達(dá)到良好的功能。骨頭，就有希望達(dá)到良好的功能。3 35 5歲歲為股骨頭骨骺、髖臼塑形高峰期。為股骨頭骨骺、髖臼塑形高峰期。 包容標(biāo)準(zhǔn)：股骨頭對(duì)準(zhǔn)髖臼，髖臼覆包容標(biāo)準(zhǔn)：股骨頭對(duì)準(zhǔn)髖臼，髖臼覆蓋整個(gè)骨骺，骨骺外側(cè)位于

26、髖臼緣或臼緣蓋整個(gè)骨骺，骨骺外側(cè)位于髖臼緣或臼緣內(nèi)。（頭生球，臼生窩）內(nèi)。（頭生球，臼生窩）（1 1）爬行鍛煉法）爬行鍛煉法 小兒爬行時(shí)利用肢體支撐身體的重量，小兒爬行時(shí)利用肢體支撐身體的重量，同時(shí)手臂和雙腿協(xié)調(diào)活動(dòng)，爬行時(shí)，股骨同時(shí)手臂和雙腿協(xié)調(diào)活動(dòng)，爬行時(shí)，股骨頭骨骺在髖臼內(nèi)均勻的轉(zhuǎn)動(dòng)，可促使股骨頭骨骺在髖臼內(nèi)均勻的轉(zhuǎn)動(dòng)，可促使股骨頭和髖臼的發(fā)育。在良好的包容下，可使頭和髖臼的發(fā)育。在良好的包容下，可使股骨頭骨骺獲得最佳的恢復(fù)。股骨頭骨骺獲得最佳的恢復(fù)。 股骨頭在臼內(nèi)均勻的轉(zhuǎn)動(dòng)，范圍由點(diǎn)股骨頭在臼內(nèi)均勻的轉(zhuǎn)動(dòng)，范圍由點(diǎn)到面，可促進(jìn)股骨頭的發(fā)育。到面，可促進(jìn)股骨頭的發(fā)育。（2 2）戴外展支具

27、）戴外展支具 將股骨頭置于髖臼內(nèi)，維持頭的將股骨頭置于髖臼內(nèi)，維持頭的球形，髖關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)。有助于股骨球形，髖關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)。有助于股骨頭的頭的“生物性塑形生物性塑形”。（3 3）雙下肢外展（）雙下肢外展（40404545）內(nèi)）內(nèi)旋石膏固定，患兒借助拐杖行走，以獲旋石膏固定，患兒借助拐杖行走，以獲得得“包容包容”。一般需持續(xù)。一般需持續(xù)1 11.51.5年。年。 1.1.髖關(guān)節(jié)活動(dòng)主要是髖關(guān)節(jié)活動(dòng)主要是“搖筋骨、動(dòng)肢節(jié)以搖筋骨、動(dòng)肢節(jié)以行氣血行氣血”，使心血管系統(tǒng)做出的支持反應(yīng)，使心血管系統(tǒng)做出的支持反應(yīng)，通過(guò)血液再分配，改善血流量，使活動(dòng)的肌通過(guò)血液再分配，改善血流量，使活動(dòng)的肌肉比肉比“

28、靜息靜息”肌肉增加肌肉增加4 45 5倍血流量。倍血流量。2.2.髖關(guān)節(jié)反復(fù)活動(dòng)，可促使缺血區(qū)側(cè)支循髖關(guān)節(jié)反復(fù)活動(dòng)，可促使缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)形成，促進(jìn)病變修復(fù)，髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)環(huán)形成，促進(jìn)病變修復(fù)，髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是一種有效的治療方法。是一種有效的治療方法。3.3.患兒及家長(zhǎng)須耐心配合，知道髖關(guān)節(jié)患兒及家長(zhǎng)須耐心配合，知道髖關(guān)節(jié)活動(dòng)要循序漸進(jìn)，活動(dòng)幅度由小到大，次活動(dòng)要循序漸進(jìn)，活動(dòng)幅度由小到大，次數(shù)由少到多，時(shí)間由短到長(zhǎng)，動(dòng)靜結(jié)合。數(shù)由少到多，時(shí)間由短到長(zhǎng)，動(dòng)靜結(jié)合。4.4.鍛煉還有助于維持正常體重，避免肥鍛煉還有助于維持正常體重，避免肥胖給孩子帶來(lái)額外負(fù)擔(dān)。胖給孩子帶來(lái)額外負(fù)擔(dān)。 活血化瘀藥物

29、的藥理共性是擴(kuò)張血管，活血化瘀藥物的藥理共性是擴(kuò)張血管，抑制血小板粘附和聚集，防止血液凝固，預(yù)抑制血小板粘附和聚集，防止血液凝固，預(yù)防血栓形成。防血栓形成。1.1.增加纖維蛋白溶解活性，促進(jìn)血栓溶解。增加纖維蛋白溶解活性，促進(jìn)血栓溶解。改善血液流變性的異常，防止血液改善血液流變性的異常，防止血液“濃濃”、“粘粘”、“聚聚”的出現(xiàn)，防止血栓。的出現(xiàn)，防止血栓。 2. 2.抑制血小板粘附作用、聚集作用、釋抑制血小板粘附作用、聚集作用、釋放作用。放作用。3.3.可促進(jìn)毛細(xì)血管的再生，激活成骨細(xì)可促進(jìn)毛細(xì)血管的再生，激活成骨細(xì)胞的分化增殖，加速骨組織修復(fù)的作用。胞的分化增殖，加速骨組織修復(fù)的作用。例例

30、1 1男，男，5 5歲，左髖隱痛歲，左髖隱痛1 1年，年，19981998年年5 5月到醫(yī)院作月到醫(yī)院作X X線片檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)股骨頭骺缺線片檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)股骨頭骺缺血壞死，服用中藥治療血壞死，服用中藥治療1818個(gè)月，股骨頭骺個(gè)月，股骨頭骺基本恢復(fù)正常（圖基本恢復(fù)正常（圖2 2）。）。圖2 兒童股骨頭骨骺缺血性壞死（型）中藥療效1.左側(cè)股骨頭骨骺變小密度增高（型）。2.中藥治療9個(gè)月股骨頭的骨骺半月形修復(fù)。3.服中藥18個(gè)月股骨頭骨骺獲最佳的恢復(fù)。例例2 2 男，男，7 7歲，發(fā)現(xiàn)跛行約歲，發(fā)現(xiàn)跛行約5 5個(gè)月，于個(gè)月，于19961996年年1212月來(lái)診。月來(lái)診。X X線照片示右側(cè)股骨頭骺線照

31、片示右側(cè)股骨頭骺壞死（壞死（型），見(jiàn)（圖型），見(jiàn)（圖3 31 1）。服）。服中藥中藥治治療療6 6個(gè)月后，個(gè)月后，X X線片表現(xiàn)：股骨頭骺增高，線片表現(xiàn)：股骨頭骺增高，囊性灶吸收（圖囊性灶吸收（圖3-23-2）。）。1818個(gè)月后股骨頭形個(gè)月后股骨頭形態(tài)結(jié)構(gòu)正常（圖態(tài)結(jié)構(gòu)正常（圖3 33 3）。）。圖3 兒童股骨頭骺型壞死（型）1.治療前股骨頭似蕈狀，骺?jī)?nèi)不規(guī)則密度減低囊性壞死區(qū)2.中藥治療6月后骺增高，囊性灶全吸收3.18個(gè)月后股骨頭形態(tài)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常例例3 3 男男,6,6歲，左髖疼痛伴跛行歲，左髖疼痛伴跛行1 1年半，年半，經(jīng)攝片診斷為左側(cè)股骨頭骺缺血性壞死經(jīng)攝片診斷為左側(cè)股骨頭骺缺血性壞

32、死（型型) )。服中成藥治療股骨頭骨骺壞死的。服中成藥治療股骨頭骨骺壞死的修復(fù)效果觀察（圖修復(fù)效果觀察（圖4 4）圖4 兒童股骨頭缺血壞死型中藥治療期的演變1左股骨頭骨骺變扁呈碎片狀密度增高（治療前）2.中藥治療18月骺碎片修復(fù)融為一體 3.中藥治療25個(gè)月骺?jī)?nèi)囊性灶吸收，骺?jī)?nèi)側(cè)顯示成骨性恢復(fù)，關(guān)節(jié)間隙正常，股骨頸干骺端增寬，頭臼匹配4.停藥后1年，隨訪股骨頭球形結(jié)構(gòu)完全恢復(fù)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常，無(wú)癥狀例例4 4 兒童股骨頭骺缺血性壞死（兒童股骨頭骺缺血性壞死（型），型），口服中藥后修復(fù)效果（圖口服中藥后修復(fù)效果（圖5 5）圖5 股骨頭缺血壞死（型）用中藥治療后股骨頭的修復(fù)重建變化（男性7歲）

33、1.左側(cè)股骨頭骺殘存致密硬化干骺端囊樣變（治療前）2.治療1年9個(gè)月股骨頭形成表面光滑骺板出現(xiàn)干骺端囊灶吸收3.4年后隨訪股骨頭球形輪廓完全恢復(fù)頭臼匹配例例5 5 雙側(cè)兒童股骨頭缺血壞死用活血化雙側(cè)兒童股骨頭缺血壞死用活血化瘀中藥治療，瘀中藥治療，X X線片觀察再生重建的效果線片觀察再生重建的效果（圖（圖6 6）圖6 兩側(cè)股骨頭骨骺缺血壞死丹郁骨康丸治療的效果1.右側(cè)的股骨頭骨骺碎裂（型），左股骨頭骨骺致密（治療前）男4歲2.右側(cè)股骨頭骨骺呈現(xiàn)斑點(diǎn)狀密度，左側(cè)股骨頭骨骺硬化區(qū)變?。ㄖ委熀?個(gè)月）3.右側(cè)股骨頭骨骺略高，斑點(diǎn)濃聚融合修復(fù)表現(xiàn)。左側(cè)的股骨頭骨骺恢復(fù)球形（治療1年）4.右側(cè)股骨頭骨骺

34、半球體結(jié)構(gòu)恢復(fù)表面光滑，左側(cè)股骨頭骨骺形態(tài)恢復(fù)正常（中藥治療19個(gè)月）4.24.2手術(shù)療法兒童股骨頭骺缺血性壞死，手術(shù)療法兒童股骨頭骺缺血性壞死，手術(shù)治療的目的是增加股骨頭血供，改善手術(shù)治療的目的是增加股骨頭血供，改善頭臼包容，恢復(fù)球形結(jié)構(gòu)，保持良好功能，頭臼包容，恢復(fù)球形結(jié)構(gòu)，保持良好功能，目前手術(shù)方法繁雜，莫衷一是，無(wú)所遵從。目前手術(shù)方法繁雜，莫衷一是，無(wú)所遵從。 （1 1）滑膜切除術(shù)或頭頸鉆孔減壓術(shù)）滑膜切除術(shù)或頭頸鉆孔減壓術(shù) 20 20世紀(jì)世紀(jì)8080年代年代 髖關(guān)節(jié)滑膜切除加鉆孔減壓髖關(guān)節(jié)滑膜切除加鉆孔減壓 滑膜滑膜 制造和分泌滑液制造和分泌滑液 滑液滑液 含有高度聚合的、高黏度的透

35、明質(zhì)酸含有高度聚合的、高黏度的透明質(zhì)酸 供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，主要潤(rùn)滑劑供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，主要潤(rùn)滑劑 兒童股骨頭骨骺是一個(gè)軟骨團(tuán)，兒童股骨頭骨骺是一個(gè)軟骨團(tuán)，兒童股骨頭骨骺?jī)和晒穷^骨骺是無(wú)血管區(qū)，血運(yùn)靠圓韌帶供應(yīng)。是無(wú)血管區(qū)，血運(yùn)靠圓韌帶供應(yīng)。 單純滑膜切除單純滑膜切除 股骨頭骨骺的壞死程度增加。股骨頭骨骺的壞死程度增加。 關(guān)節(jié)損傷，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，強(qiáng)直關(guān)節(jié)損傷，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，強(qiáng)直融合。融合。 頭頸鉆孔頭頸鉆孔減壓減壓 股骨頭骺軟骨損傷。股骨頭骺軟骨損傷。 無(wú)客觀指標(biāo)改善股無(wú)客觀指標(biāo)改善股 骨頭血運(yùn)。骨頭血運(yùn)。 （2）血管植入或帶血管蒂、帶肌蒂骨塊）血管植入或帶血管蒂、帶肌蒂骨塊移植術(shù)移植術(shù) 血管植入力圖增加血運(yùn)的方法，到目前血管植入力圖增加血運(yùn)的方法，到目前為止，尚未能證實(shí)所植入的血管直正達(dá)此目為止，尚未能證實(shí)所植入的血管直正達(dá)此目的。切開(kāi)股骨頭軟骨清除壞死灶，加植骨或的。切開(kāi)股骨頭軟骨清除壞死灶，加植骨或用帶血管骨瓣植入以促進(jìn)病變的修復(fù)，遠(yuǎn)期用帶血管骨瓣植入以促進(jìn)病變的修復(fù)，遠(yuǎn)期效果有待觀察。效果有待觀察。 關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高、骨內(nèi)壓增高理論及通過(guò)關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高、骨內(nèi)壓增高理論及通過(guò)血管植入或帶血管蒂、帶肌蒂骨塊移植等血管植入或帶血管蒂、帶肌蒂骨塊移植等增加股骨頭骺血循環(huán)有關(guān)理論和報(bào)道，目增加股骨頭骺血循環(huán)有關(guān)理論和報(bào)道，目前尚沒(méi)公認(rèn)，手術(shù)療效亦欠滿