秦莉白內(nèi)障20151212

1、從看得見(jiàn)、看得清到看得舒服，從看得見(jiàn)、看得清到看得舒服，白內(nèi)障醫(yī)生還能做什么？白內(nèi)障醫(yī)生還能做什么？秦莉秦莉白內(nèi)障屈光手術(shù)時(shí)代來(lái)了？白內(nèi)障屈光手術(shù)時(shí)代來(lái)了？屈光手術(shù)的基礎(chǔ)：完美的屈光手術(shù)的基礎(chǔ)：完美的phaco白內(nèi)障術(shù)白內(nèi)障術(shù)后門(mén)后門(mén)診復(fù)診患者抱怨診復(fù)診患者抱怨l術(shù)眼干術(shù)眼干l術(shù)眼澀術(shù)眼澀l術(shù)眼磨術(shù)眼磨l術(shù)眼視功能障礙術(shù)眼視功能障礙厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越基本情況：基本情況：馬馬* * * 男男 8181歲歲主主 訴：訴：左眼視物模糊伴異物感左眼視物模糊伴異物感1010天天現(xiàn)現(xiàn) 病病 史：史：2 2月前行月前行“左眼左眼Phaco+IOLPhaco+IOL植入術(shù)植入術(shù)”，術(shù)，術(shù)后視力為后

2、視力為0.60.6；1010天前左眼視物模糊，異物感，并逐漸天前左眼視物模糊，異物感，并逐漸加重，診斷加重，診斷“左眼角膜炎左眼角膜炎”，給予抗炎、營(yíng)養(yǎng)角膜治，給予抗炎、營(yíng)養(yǎng)角膜治療療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治收住院。后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治收住院。入院時(shí)間：入院時(shí)間：2015-5-122015-5-12病 例 1厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 既往史：既往史：20年前右眼因白內(nèi)障手術(shù)后眼內(nèi)炎，失年前右眼因白內(nèi)障手術(shù)后眼內(nèi)炎，失明。明。既往發(fā)現(xiàn)糖尿病既往發(fā)現(xiàn)糖尿病1年年 個(gè)人史、家族史均無(wú)特殊個(gè)人史、家族史均無(wú)特殊全身查體無(wú)特殊全身查體無(wú)特殊厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越眼部主要陽(yáng)性體征眼部

3、主要陽(yáng)性體征u視力：Vos 0.2u眼壓：左眼Tnu眼瞼：左眼瞼緣紅腫，瞼板腺 開(kāi)口可見(jiàn)油脂樣分泌物堵塞u結(jié)膜：左眼結(jié)膜混合充血u角膜：左眼角膜上皮彌漫性點(diǎn)狀缺損，中央偏下方可見(jiàn)大小約5mm上皮脫落，局部后彈力層可見(jiàn)皺褶，KP（+）u晶狀體：左眼IOL位正厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越基本情況：基本情況：高高* * * 女女 78歲歲主主 訴：訴：右眼白內(nèi)障術(shù)后眼痛伴視物模糊右眼白內(nèi)障術(shù)后眼痛伴視物模糊2 2月月現(xiàn)現(xiàn) 病病 史：史：2 2月前行月前行“右眼右眼Phaco+IOLPhaco+IOL植入術(shù)植入術(shù)”術(shù)后持續(xù)異物感，伴視物模糊、眼紅、眼痛，術(shù)后持續(xù)異物感，伴視物模糊、眼紅、眼痛，于外院

4、給予于外院給予“曲安奈德球周注射曲安奈德球周注射”及及“繃帶鏡繃帶鏡”治治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進(jìn)一步診治收住院療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進(jìn)一步診治收住院入院時(shí)間：入院時(shí)間：2014-3-212014-3-21病 例 2厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 既往史：既往史：5050年前年前因藥物過(guò)敏，遺留雙眼結(jié)膜瘢痕、因藥物過(guò)敏，遺留雙眼結(jié)膜瘢痕、部分瞼球粘連。部分瞼球粘連。既往糖尿既往糖尿病史病史7年。年。 個(gè)人史、家族史均無(wú)特殊個(gè)人史、家族史均無(wú)特殊全身查體無(wú)特殊全身查體無(wú)特殊厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越眼部主要陽(yáng)性體征眼部主要陽(yáng)性體征u視力：Vod 0.05 Vos 0.05u眼壓：雙眼Tnu結(jié)膜：

5、右眼充血，瘢痕，瞼球粘連u角膜：右眼中央偏鼻側(cè)上皮小片狀缺損，后彈力層可見(jiàn)皺褶，距角膜緣3mm可見(jiàn)環(huán)形混濁， KP（+）u晶狀體：右眼IOL位正，左眼晶狀體混濁厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越基本情況：基本情況：李李* * * 女女 7979歲歲主主 訴：訴：右眼青白聯(lián)合術(shù)后右眼青白聯(lián)合術(shù)后2 2周，眼痛周，眼痛5 5天天現(xiàn)現(xiàn) 病病 史：史：患者患者2 2周前行周前行“右眼青白聯(lián)合術(shù)右眼青白聯(lián)合術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好；術(shù)后恢復(fù)良好；5 5天前，出現(xiàn)右眼眼痛，于我院天前，出現(xiàn)右眼眼痛，于我院門(mén)診檢查并收住入院。門(mén)診檢查并收住入院。入院時(shí)間：入院時(shí)間：2014-12-152014-12-15病 例 3青

6、白聯(lián)合術(shù)前厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越 既往史：既往史：既往糖尿病史既往糖尿病史7年年；左眼因青光眼術(shù)后眼壓左眼因青光眼術(shù)后眼壓失控已失明失控已失明個(gè)人史、家族史均無(wú)特殊個(gè)人史、家族史均無(wú)特殊全身查體無(wú)特殊全身查體無(wú)特殊厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越眼部主要陽(yáng)性體征眼部主要陽(yáng)性體征u視力：Vod 0.1u眼壓：右眼Tnu結(jié)膜：右眼結(jié)膜充血水腫，上方濾過(guò)泡微隆起u角膜：右眼角膜中央上皮可見(jiàn)小片狀缺損u前房：右眼前房軸深約3CT，可見(jiàn)少量懸浮細(xì)胞u虹膜：右眼上方根切孔通暢，u晶狀體：右眼IOL位正從看得見(jiàn)、看得清到看得舒服，從看得見(jiàn)、看得清到看得舒服，我們還能做什么？我們還能做什么？全方位關(guān)注眼

7、表！全方位關(guān)注眼表！重視白內(nèi)障術(shù)前存在的眼表疾病眼科臨床指南（PPP），第1版，355-366中華眼科雜志，孫旭光，49（10），878-883 定義：是一種慢性眼部炎癥，累及范圍主要為瞼緣，是慢性眼部刺激癥狀的常見(jiàn)原因（PPP） 瞼緣炎是最常見(jiàn)的眼部疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，由多種因素共同引起 臨床上，多數(shù)患者呈長(zhǎng)期慢性病變 過(guò)程，瞼緣炎癥反應(yīng)被忽略后部瞼緣炎（累及瞼板腺開(kāi)口處）前部瞼緣炎（累及睫毛基底部）混合型瞼緣炎眼科臨床指南（PPP），第1版，355-366Blepharitis and conjunctivitis, 2006年，75-76 感染性細(xì)菌感染病毒感染寄生蟲(chóng)感染（螨蟲(chóng)） 非感染

8、性脂溢性病原體產(chǎn)物的毒性過(guò)敏性感染性微生物感染瞼腺炎非感染性紅斑痤瘡過(guò)敏性銀屑病 MGD中華眼科雜志，孫旭光，49（10），878-883 體征： 瞼 緣充血、增厚、結(jié)痂及潰瘍 睫 毛脫失、亂生、毛囊上皮增生、 鱗屑 瞼板腺瞼板腺開(kāi)口脂栓、阻塞或角化、 瞼板腺萎縮或反復(fù)霰粒腫形成， 瞼緣刷角化，上皮染色眼科臨床指南（PPP），第1版，355-366 BKC定義：繼發(fā)于瞼緣炎癥的結(jié)膜和角膜病變 - BKC defined as “a syndrome usually associated with anterior or posterior lid margin blepharitis ,acc

9、ompanied by episodes of conjunctivitis ,and keratopathy Viswalingam M(1), Rauz S, Morlet N, Dart JK. Br J Ophthalmol. 2005 Apr;89(4):400-3. 臨床上，多數(shù)患者呈現(xiàn)角結(jié)膜的長(zhǎng)期慢性病變過(guò)程，而瞼緣炎癥反應(yīng)被忽略瞼緣炎及BKC互為因果，需同時(shí)治療以免互相刺激，形成惡性循環(huán) 69.2%的瞼緣炎患者合并伴有干眼 50.7%的瞼緣炎患者并發(fā)BKC 中重度瞼緣炎患者并發(fā)角結(jié)膜病變的情況明顯多于輕度患者中華眼科雜志，孫旭光，49（10），878-883 2009.1-20

10、12.7 單中心研究數(shù)據(jù)（同仁醫(yī)院，438例）49.3%6.8%59%34.2%50.7%輕度中度重度 結(jié)膜病變：濾泡性結(jié)膜炎及泡性角結(jié)膜炎等 角膜病變：點(diǎn)狀角膜炎、泡性角膜炎、邊緣性角膜炎（常伴新生血管生成）、角膜潰瘍等 淚液異常：始發(fā)期以淚液脂質(zhì)層異常為主 結(jié)膜病變：濾泡性結(jié)膜炎及泡性角結(jié)膜炎等 角膜病變：點(diǎn)狀角膜炎、泡性角膜炎、邊緣性角膜炎（常伴新生血管生成）、角膜潰瘍等 淚液異常：始發(fā)期以淚液脂質(zhì)層異常為主相關(guān)性角結(jié)膜病變?cè)\斷根據(jù) 瞼緣炎診斷確立 角膜結(jié)膜病變 排除其他疾病 實(shí)驗(yàn)室輔助檢查不是所有瞼緣炎都會(huì)引起角結(jié)膜病變瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變，容易誤診為病毒性角膜炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎等，應(yīng)注

11、意鑒別*下瞼腺體比上瞼寬、短瞼脂對(duì)淚膜的作用：瞼脂對(duì)淚膜的作用：減少水層的蒸發(fā)減少水層的蒸發(fā)增加淚膜穩(wěn)定增加淚膜穩(wěn)定促進(jìn)淚膜分布促進(jìn)淚膜分布瞼脂的生理特征：瞼脂的生理特征：熔點(diǎn)為熔點(diǎn)為28-32，在眼瞼，在眼瞼 溫度下保持液態(tài)溫度下保持液態(tài)眼瞼溫度可影響其液化和粘眼瞼溫度可影響其液化和粘 稠度稠度為非牛頓流體特性，通過(guò)瞬為非牛頓流體特性，通過(guò)瞬 目時(shí)的剪切力、外力擠壓、目時(shí)的剪切力、外力擠壓、 增加眼瞼溫度可降低瞼脂粘增加眼瞼溫度可降低瞼脂粘 稠度使容易排出稠度使容易排出 瞼板腺功能障礙(MGD)是一種慢性、彌漫性瞼板腺異常，其特征通常為瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞和/或瞼板腺分泌物質(zhì)或量的改變。能導(dǎo)致

12、淚膜異常、引起眼部刺激癥狀、眼表炎癥和眼表?yè)p害。數(shù)量：上瞼25-40個(gè)，下瞼20-30個(gè)主要受神經(jīng)支配以及性激素和生長(zhǎng)因子等調(diào)節(jié)瞼緣形態(tài)改變瞼緣形態(tài)改變皮膚黏膜交界線(xiàn)位置改變皮膚黏膜交界線(xiàn)位置改變濕疹樣外觀，過(guò)度角化濕疹樣外觀，過(guò)度角化瞼緣變鈍肥厚，新生血管，充血瞼緣變鈍肥厚，新生血管，充血瞼緣形態(tài)不規(guī)則，扭曲瞼緣形態(tài)不規(guī)則，扭曲瞼板腺開(kāi)口改變瞼板腺開(kāi)口改變干眼干眼是指任何原因引起的淚液質(zhì)和量或動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定和/或眼表面的異常，并伴有眼部不適癥狀的一類(lèi)疾病。干眼是由多種病因引起的淚液和眼表異常，能導(dǎo)致眼部不適、視覺(jué)障礙、淚膜不穩(wěn)定，可能損害眼表，并伴有淚膜滲透壓增加和眼表慢性非感染

13、性炎癥。流行病學(xué)世界范圍內(nèi)干眼世界范圍內(nèi)干眼發(fā)病率發(fā)病率5.5-33.7%5.5-33.7%我國(guó)我國(guó)發(fā)生率發(fā)生率 21% 21%30%30%入選標(biāo)準(zhǔn)（指標(biāo)）不同需要考慮入選標(biāo)準(zhǔn)（指標(biāo)）不同需要考慮國(guó)內(nèi)干眼的流行病學(xué)干眼臨床檢查順序病史詢(xún)問(wèn)癥狀詢(xún)問(wèn)裂隙燈檢查淚液分泌試驗(yàn)熒光素染色淚膜破裂時(shí)間臉板腺形態(tài)和功能檢查其他所需輔助檢查干眼的診斷1、主觀癥狀（必需）：疲勞、異物感、干澀感2、淚膜不穩(wěn)定（必需）：BUT3、淚液分泌減少：淚河高度、Schirmers test4、眼表?yè)p害（加強(qiáng)診斷）：FL染色、RB染色、Lissanmine Green染色5、淚液滲透壓增加或乳鐵蛋白減少（加強(qiáng)診斷）癥狀+BU

14、T5s癥狀+BUT10s+3或4手術(shù)因素對(duì)眼表的影響手術(shù)因素對(duì)眼表的影響表麻表麻消毒液消毒液顯微鏡光損顯微鏡光損開(kāi)瞼器開(kāi)瞼器沖洗液沖洗液切口選擇切口選擇手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)進(jìn)出眼內(nèi)過(guò)多進(jìn)出眼內(nèi)過(guò)多手術(shù)可以誘發(fā)或加重手術(shù)可以誘發(fā)或加重MGD/瞼緣炎瞼緣炎-糖尿病糖尿病International Task Force 2007分級(jí)及治療原則（1）臨床表現(xiàn)輕中度癥狀無(wú)角膜體征一些結(jié)膜體征MGD不定一級(jí)教育/環(huán)境/飲食控制全身用藥人工淚液眼瞼治療處理與治療International Task Force 2007p 玻璃酸鈉具有1:6000的高效保水作用可以與粘蛋白結(jié)合，提高淚膜穩(wěn)定性與FN結(jié)合，

15、協(xié)同促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞移行分級(jí)及治療原則（2）臨床表現(xiàn)中重度癥狀淚膜體征輕微角膜點(diǎn)狀染色結(jié)膜染色MGD不定BUT10S T 10二級(jí)無(wú)防腐劑淚液夜間使用眼膏局部用NSAIDs局部用皮質(zhì)激素環(huán)孢霉素A營(yíng)養(yǎng)素淚點(diǎn)栓子處理與治療International Task Force 2007藥物治療局部抗炎 中重度干眼伴有眼中重度干眼伴有眼部炎癥患者部炎癥患者 環(huán)孢素環(huán)孢素A A 他克莫司他克莫司免疫抑制劑免疫抑制劑 中重度干眼伴有眼部炎癥中重度干眼伴有眼部炎癥患者患者 原則：低濃度、短時(shí)間原則：低濃度、短時(shí)間 炎癥減輕時(shí)減量炎癥減輕時(shí)減量 注意安全性注意安全性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素輕中度干眼的抗炎治療輕中度

16、干眼的抗炎治療對(duì)于有激素并發(fā)癥的高危對(duì)于有激素并發(fā)癥的高危干眼患者可優(yōu)先選用干眼患者可優(yōu)先選用非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥（NSAIDs）根據(jù)不同的干眼類(lèi)型和疾病發(fā)展情況單獨(dú)或聯(lián)合使用局部抗炎藥物根據(jù)不同的干眼類(lèi)型和疾病發(fā)展情況單獨(dú)或聯(lián)合使用局部抗炎藥物普拉洛芬是眼表毒性最低的普拉洛芬是眼表毒性最低的NSAIDsNSAIDs中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組. 干眼臨床診療專(zhuān)家共識(shí)(2013年). 中華眼科雜志.2013;49(1):73-75分級(jí)及治療原則（3）臨床表現(xiàn)重度癥狀明顯的角膜點(diǎn)狀染色中心型角膜染色絲狀角膜炎MGD頻繁BUT5S T 5三級(jí)2級(jí)內(nèi)容淚點(diǎn)栓塞(炎癥被控制后)四環(huán)素類(lèi)血清處理與治療International Task Force 20