激素在腎臟病中的使用專家共識講課教案

1、激素在腎臟病中的使用專家共識 激素激素hormonehormone：音譯為：音譯為荷爾蒙，在希臘文中原意荷爾蒙，在希臘文中原意為為“奮起運動奮起運動”，為所有，為所有內分泌腺體所分泌的生物內分泌腺體所分泌的生物活性物質的總稱?；钚晕镔|的總稱。 它們具有作用強大、活它們具有作用強大、活性高、用量小的特點，對性高、用量小的特點，對機體的生理功能具有廣泛機體的生理功能具有廣泛的調節(jié)作用。的調節(jié)作用。 一、概 述瓊斯瓊斯鄒春蘭鄒春蘭腎上腺解剖結構示意圖腎上腺解剖結構示意圖腎上腺皮質分泌的激素腎上腺皮質分泌的激素鹽皮質激素鹽皮質激素15%15%：醛固酮、脫氧：醛固酮、脫氧皮質酮等。受皮質酮等。受RASR

2、AS系統(tǒng)調節(jié)系統(tǒng)調節(jié)糖皮質激素糖皮質激素 78%78%：氫化可的松、：氫化可的松、可的松等。受垂體的促皮質激素可的松等。受垂體的促皮質激素（ACTH）調節(jié)。）調節(jié)。臨床常用的是臨床常用的是此類激素。此類激素。性激素性激素 7%7%：DHEA、DHT、Estradiol等。受垂體促性腺激素等。受垂體促性腺激素的調節(jié)。的調節(jié)。01281642024t（h）CORTICOSTEROID BLOOD LEVEL激素的分泌規(guī)律激素的分泌規(guī)律ORCOCH2OH1234567891011121314151617182021ABCD腎上腺皮質激素構效關系腎上腺皮質激素構效關系共同結構特點： 甾體母核21碳 C

3、4-5有雙鍵 C3有酮基 C17上的二碳側鏈（即C20羰基和C21羥基）為生理活性所必需糖皮質激素糖皮質激素(GC)(GC)的結構的結構結構特點：結構特點：C C1717上有羥基上有羥基C C1111位有酮基或羥基（酮基變羥基，活性增強）位有酮基或羥基（酮基變羥基，活性增強）對糖代謝作用較強，故名對糖代謝作用較強，故名糖皮質激素的作用 在生理劑量下在生理劑量下: : GC GC主要影響物質代謝過程。主要影響物質代謝過程。 應激劑量下：應激劑量下：通過允許作用，通過允許作用，適應內外環(huán)適應內外環(huán)境境變化的刺激變化的刺激 超生理劑量：超生理劑量：除了影響代謝外，還有抗炎、除了影響代謝外，還有抗炎、

4、免疫抑制和抗休克等重要的免疫抑制和抗休克等重要的藥理作用藥理作用?！旧硇俊旧硇可砹恐饕绊懳镔|代謝生理量主要影響物質代謝1. .糖代謝：糖代謝：肝糖原肝糖原 、肌糖原、肌糖原 、血糖、血糖 2.2.蛋白質代謝蛋白質代謝：加速分解，大量可抑制合成：加速分解，大量可抑制合成3.3.脂肪代謝脂肪代謝：短期無影響，大量促分解抑合：短期無影響，大量促分解抑合成。久用激活四肢皮下酯酶，升成。久用激活四肢皮下酯酶，升高血脂、脂肪重新分布高血脂、脂肪重新分布滿月滿月臉、水牛背、向心性肥胖臉、水牛背、向心性肥胖原因：原因：促進糖原促進糖原異生異生使葡萄糖分解減使葡萄糖分解減慢慢減少機體對葡萄糖的利

5、用減少機體對葡萄糖的利用大劑量時：可誘發(fā)、加重糖尿病。大劑量時：可誘發(fā)、加重糖尿病。生理意義：應激時充分利用非糖物質供能，生理意義：應激時充分利用非糖物質供能，減少機體其他組織對糖的利用，葡萄糖優(yōu)減少機體其他組織對糖的利用，葡萄糖優(yōu)先供先供CNSCNS使用。使用。部位：胸腺、淋巴腺、肌肉、皮膚、部位：胸腺、淋巴腺、肌肉、皮膚、骨骨大量用藥結果：可致胸腺淋巴腺萎縮大量用藥結果：可致胸腺淋巴腺萎縮免疫下降、消瘦、皮膚菲薄、骨質疏免疫下降、消瘦、皮膚菲薄、骨質疏松、傷口難愈合、尿氮松、傷口難愈合、尿氮，負氮平衡，負氮平衡預防：合用蛋白質同化激素，苯丙酸預防：合用蛋白質同化激素，苯丙酸諾龍、雄激素等諾

6、龍、雄激素等4 4、核酸代謝、核酸代謝 影響敏感組織的核酸代謝影響敏感組織的核酸代謝, ,誘導合成特異誘導合成特異mRNA,mRNA,促促進多種功能蛋白質及酶蛋白的合成，從而影響物進多種功能蛋白質及酶蛋白的合成，從而影響物質代謝質代謝. .5 5、水和電解質代謝、水和電解質代謝 較弱的鹽皮質激素樣作用，保鈉排鉀。較弱的鹽皮質激素樣作用，保鈉排鉀。 增加濾過率、拮抗增加濾過率、拮抗ADHADH，產生利尿作用。，產生利尿作用。 可抑制鈣、磷在腸道的吸收和在腎小管的重吸收，可抑制鈣、磷在腸道的吸收和在腎小管的重吸收，甚至引起低血鈣。長期應用可致骨質脫鈣，造成甚至引起低血鈣。長期應用可致骨質脫鈣，造成

7、骨質疏松。骨質疏松。【生理效應】【生理效應】抗炎抗炎免疫抑制、抗過敏免疫抑制、抗過敏抗毒抗毒抗休克抗休克對血液成分的影響對血液成分的影響中樞作用中樞作用其他其他【藥理作用】【藥理作用】抗炎抗炎免疫抑制、抗過敏免疫抑制、抗過敏抗毒抗毒抗休克抗休克對血液成分的影響對血液成分的影響中樞作用中樞作用其他其他【藥理作用】【藥理作用】 GCGC對免疫系統(tǒng)抑制作用對免疫系統(tǒng)抑制作用影響免疫反應多個環(huán)節(jié)：影響免疫反應多個環(huán)節(jié)：抑制巨噬對抗原的吞噬抑制巨噬對抗原的吞噬和處理；和處理；促使人的淋巴細胞向血液以外的組織促使人的淋巴細胞向血液以外的組織移行，迅速減少血液中的淋巴細胞數(shù)目。移行，迅速減少血液中的淋巴細胞

8、數(shù)目。小劑量抑制細胞免疫小劑量抑制細胞免疫（T T細胞介導）；細胞介導）； 大劑量干擾體液免疫大劑量干擾體液免疫（B B細胞介導），抑制細胞介導），抑制B B細胞細胞轉化為漿細胞的過程，使抗體產生減少。轉化為漿細胞的過程，使抗體產生減少。抑制過敏介質的產生抑制過敏介質的產生, ,減輕病理反應而抗過敏減輕病理反應而抗過敏. .半合成糖皮質激素半合成糖皮質激素1 1、雙鍵：雙鍵：C C1 1 和和C C2 2間引入雙鍵，如間引入雙鍵，如可的松可的松變?yōu)樽優(yōu)闈娔崴蓾娔崴?，氫化可的松氫化可的松變?yōu)樽優(yōu)闈娔崴升垵娔崴升垼?，其糖糖代謝和抗炎作用增強代謝和抗炎作用增強，水鹽代謝略有減弱，水鹽代謝略有減弱2

9、、甲基：甲基：C C6 6上引入甲基，上引入甲基，氫化可的松氫化可的松變?yōu)樽優(yōu)榧诐娂诐娔崴升埬崴升?，抗炎作用增強，水鹽代謝作用減，抗炎作用增強，水鹽代謝作用減弱。弱。甲潑尼松龍甲潑尼松龍半合成糖皮質激素半合成糖皮質激素3 3、羥基、甲基：、羥基、甲基：C C9 9上引入氟，上引入氟，C C1616上引入甲基或上引入甲基或C C1616上引入上引入-羥基，羥基，潑尼松龍潑尼松龍分別變?yōu)榉謩e變?yōu)榈厝厝姿珊颓参鼾埫姿珊颓参鼾?，抗炎作用顯著增強，對糖，抗炎作用顯著增強，對糖代謝影響小，幾乎無水鹽代謝作用，藥物作代謝影響小，幾乎無水鹽代謝作用，藥物作用時間延長。用時間延長。地塞米松地塞米松曲安西

10、龍曲安西龍半合成糖皮質激素半合成糖皮質激素4 4、氟氟：氫化可的松的：氫化可的松的9 9位位引入氟，成為引入氟，成為氟氫可氟氫可的松的松，抗炎作用提高，水鈉潴留作用也增強。，抗炎作用提高，水鈉潴留作用也增強。若在若在6 6與與9 9都引入氟，成為都引入氟，成為氟輕松氟輕松，亦然。，亦然。氟輕松氟輕松半合成糖皮質激素半合成糖皮質激素半合成糖皮質激素半合成糖皮質激素二、糖皮質激素分類二、糖皮質激素分類 短效：生物半衰期612h，如可的松、氫化可的松； 中效：生物半衰期1236h，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍甲潑尼龍； 長效：生物半衰期4872h，如地塞米松、倍他米松。 理想的糖皮質激素（甲強龍）理

11、想的糖皮質激素（甲強龍） 親脂性增強，能快速到達作用部位 不需經(jīng)肝臟轉化 血漿游離成分較多，有效藥物濃度較高 與受體的親和力最高 與蛋白的結合為一種恒定的線性關系，其游離部分始終與劑量成正比 甲潑尼龍的血漿清除率穩(wěn)定 鹽皮質激素樣作用弱糖皮質激素（地塞米松）糖皮質激素（地塞米松）三、糖皮質激素的用藥原則三、糖皮質激素的用藥原則 以強的松為例： 小劑量 0.15mg/kg.d (7.5mg/d) 中劑量 0.15-0.6mg/kg.d(7.5-30mg/d ) 大劑量 0.6-2mg/kg.d (30-100mg/d) 超大量 2mg/kg.d ( 100mg/d) 沖擊量 300-1000mg

12、/d糖皮質激素的用藥原則糖皮質激素的用藥原則 起始足量：潑尼松 0.5-1.5mg/kg.d （不超過80mg/d) 緩慢減量: 8w開始減 每周減原劑量的5-10% 小量維持:20mg/d時易復發(fā)四、療效判斷四、療效判斷 以蛋白尿為判斷準則，但是首先尿量、其次蛋白尿、再后血白蛋白。 總體來說，年齡越大，有效率有下降趨勢四、療效判斷四、療效判斷 激素敏感：激素敏感：足量激素足量激素8-168-16周內獲得緩解。周內獲得緩解。 （連續(xù)三天尿蛋白（連續(xù)三天尿蛋白0.3g/24h 0.3g/24h ） 激素抵抗：激素抵抗：足量激素足量激素8-168-16周內未獲得緩周內未獲得緩解。解。 激素依賴：激

13、素依賴：激素治療有效，激素減量過激素治療有效，激素減量過程中或停藥后程中或停藥后2 2周內復發(fā)，連續(xù)周內復發(fā)，連續(xù)2 2次以上。次以上。 五、不良反應五、不良反應1.1.長期大量應用所引起的不良反應長期大量應用所引起的不良反應 2. 2. 停藥反應停藥反應1.1.長期大量應用所引起的不良反應長期大量應用所引起的不良反應物質代謝和水鹽代謝紊亂物質代謝和水鹽代謝紊亂醫(yī)源性醫(yī)源性CushingCushing綜合癥綜合癥： 滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、 肌無力、痤瘡、多毛、浮腫肌無力、痤瘡、多毛、浮腫 低血鉀、高血壓、糖尿。低血鉀、高血壓、糖尿。滿月臉滿

14、月臉水牛背水牛背向心性肥胖向心性肥胖誘發(fā)或加重感染（免疫系統(tǒng)）：誘發(fā)或加重感染（免疫系統(tǒng)）： 糖皮質激素抑制機體的防御功能，長期應用可誘糖皮質激素抑制機體的防御功能，長期應用可誘發(fā)感染或使體內潛在病灶擴散發(fā)感染或使體內潛在病灶擴散 特別是在原有疾病已使抵抗力降低者如腎病綜合特別是在原有疾病已使抵抗力降低者如腎病綜合征者更易產生征者更易產生 靜止的結核病灶擴散、惡化。必要時應并用抗結靜止的結核病灶擴散、惡化。必要時應并用抗結核藥。核藥。 1.1.長期大量應用所引起的不良反應長期大量應用所引起的不良反應3.心血管系統(tǒng)：高脂血癥，高血壓，動脈粥樣硬化、血栓形成； 4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：行為、認知、記憶和

15、精神改變； 5.胃腸道系統(tǒng)：胃腸道出血，胰腺炎，消化性潰瘍； 6.皮膚：萎縮，傷口愈合延遲，紅斑，多毛，口周皮炎，糖皮質激素誘發(fā)的痤瘡、紫紋和毛細血管擴張等； 7.骨骼肌肉系統(tǒng)：骨壞死，肌萎縮，骨質疏松癥，長骨生長延緩； 8.眼：白內障，青光眼； 9.腎：水鈉潴留，低鉀血癥； 10.內分泌系統(tǒng)：對內源性垂體下丘腦軸的抑制導致腎上腺萎縮和腎上腺皮質功能低下，類固醇性糖尿?。?11.生殖系統(tǒng)：青春期延遲，胎兒發(fā)育遲緩。性腺機能減退改變。 其他不良反應其他不良反應2.2.停藥反應停藥反應醫(yī)源性腎上腺皮質功能減退癥：醫(yī)源性腎上腺皮質功能減退癥： 長期連續(xù)給藥的病人，減量過快或突然停藥時，長期連續(xù)給藥的

16、病人，減量過快或突然停藥時，可引起腎上腺皮質萎縮和功能不全?？梢鹉I上腺皮質萎縮和功能不全。 少數(shù)患者遇到嚴重應激情況如感染、創(chuàng)傷、手術少數(shù)患者遇到嚴重應激情況如感染、創(chuàng)傷、手術時可發(fā)生腎上腺危象，出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、時可發(fā)生腎上腺危象，出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等，需及時搶救。低血壓、休克等，需及時搶救。反跳現(xiàn)象反跳現(xiàn)象因病人對激素產生了依賴性或病情尚未完全控制，突因病人對激素產生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復發(fā)或惡化。然停藥或減量過快而致原病復發(fā)或惡化。 常需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再逐漸減量、常需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再逐漸減量、停藥。停

17、藥。2.2.停藥反應停藥反應六、禁忌癥 (1) 腎上腺皮質功能亢進癥； (2) 當感染缺乏有效對因治療藥物時； (3) 病毒感染； (4) 活動性消化性潰瘍； (5) 新近做過胃腸吻合術、骨折、創(chuàng)傷修復期； (6) 中度以上糖尿?。?(7) 嚴重高血壓； (8) 妊娠初期和產褥期。 當適應證和禁忌證并存時，應全面分析，權衡利弊，慎重決定。七、在腎病中的適應癥（1 1）腎小球疾?。┠I小球疾病 原發(fā)性腎小球疾病 繼發(fā)性腎小球疾病（2 2）腎小管）腎小管- -間質疾病間質疾病 （3 3）腎移植排異反應的防治）腎移植排異反應的防治 七、在腎病中的適應癥 原發(fā)性腎小球疾病 微小病變腎病(MCD) 局灶節(jié)

18、段性腎小球硬化(FSGS) 膜性腎病(MN) 膜增生性腎炎(MPGN) IgA 腎病和系膜增殖性腎炎(MsPGN) 新月體腎炎 七、在腎病中的適應癥 繼發(fā)性腎小球疾病 狼瘡性腎炎(LN) 系統(tǒng)性血管炎(SV)：如 MPA，WG 其它：干燥綜合征、類風濕性關節(jié)炎、紫癜性腎炎等 在腎病中的適應癥（2 2）腎小管）腎小管- -間質疾病間質疾病 包括特發(fā)性間質性腎炎包括特發(fā)性間質性腎炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等引起的小管系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等引起的小管間質性腎炎間質性腎炎 藥物引起的小管間質性腎炎。藥物引起的小管間質性腎炎。 （3 3）腎移植排異反應的防治）腎移植排異反應的防治 腎結構圖片適

19、應癥適應癥1.1.微小病變腎病微小病變腎病(MCD)(MCD) 起始量起始量: : 1mg/kgd1mg/kgd（最大劑量不超過（最大劑量不超過80mg/d80mg/d） 約約6060成人成人8 8周獲得緩解周獲得緩解 1515202012-1612-16周獲得緩解周獲得緩解減量：減量：完全緩解完全緩解2 2周后開始減量周后開始減量 每每2 2周減去原劑量的周減去原劑量的5 51010。 5mg5mg10mg10mg維持相當長時間后再停藥維持相當長時間后再停藥療程：療程：根據(jù)病情選擇療程，一般總療程不短于根據(jù)病情選擇療程，一般總療程不短于4-4-6 6個月。個月。 適應癥適應癥2.2.局灶節(jié)段

20、性腎小球硬化局灶節(jié)段性腎小球硬化起始量起始量: : 1mg/kgd 1mg/kgd（最大劑量不超過（最大劑量不超過80mg/d80mg/d） 成人中位完全緩解時間為成人中位完全緩解時間為3-43-4個月個月減量：減量：完全緩解完全緩解2 2周后開始減量周后開始減量 每每2 2周減去原劑量的周減去原劑量的5 51010。療程：療程：維持時間酌情延長維持時間酌情延長 聯(lián)用其他免疫抑制劑聯(lián)用其他免疫抑制劑適應癥適應癥3.3.膜性腎病膜性腎病(MN)(MN) 起始量起始量: : 0.5-1mg/kgd 0.5-1mg/kgd減量：減量：完全緩解完全緩解2 2周后開始減量周后開始減量療程：療程：總療程至

21、少總療程至少6-126-12月月聯(lián)用其他免疫抑制劑聯(lián)用其他免疫抑制劑適應癥適應癥4.4.膜增生性腎炎膜增生性腎炎(MPGN)(MPGN) 療效不確定療效不確定 糖皮質激素治療可能對改善糖皮質激素治療可能對改善I I型型 MPGNMPGN患者的患者的腎功能有效，尤其對兒童。腎功能有效，尤其對兒童。 適應癥適應癥5. IgA 5. IgA 腎病腎病1.1.單純性鏡下血尿：單純性鏡下血尿：不主張用激素治療。不主張用激素治療。2.2.小于小于1.0g/24hr1.0g/24hr 無足夠證據(jù)表明糖皮質激素無足夠證據(jù)表明糖皮質激素治療有效治療有效適應癥適應癥5. IgA 5. IgA 腎病腎病3.243.

22、24小時尿蛋白：小時尿蛋白：1.0g-3.5 g1.0g-3.5 g腎功能正常時腎功能正常時，可應用糖皮質激，可應用糖皮質激腎功能減退時腎功能減退時：腎活檢病理為活動性的、增殖性病變?yōu)橹?，：腎活檢病理為活動性的、增殖性病變?yōu)橹?，可以考慮糖皮質激素治療或聯(lián)合應用免疫抑制劑。可以考慮糖皮質激素治療或聯(lián)合應用免疫抑制劑。起始量：起始量：0.5-1.0mg/kgd0.5-1.0mg/kgd減量：減量：6-86-8周后開始減量周后開始減量療程：療程：為為6 6個月或更長時間。個月或更長時間。適應癥適應癥5. IgA 5. IgA 腎病腎病4.3.5g/24h4.3.5g/24h 臨床為腎病綜合征、病理表

23、現(xiàn)輕微者，治療臨床為腎病綜合征、病理表現(xiàn)輕微者，治療同同MCDMCD。 若為嚴重的腎小球硬化及間質纖維化，則糖若為嚴重的腎小球硬化及間質纖維化，則糖皮質激素療效常較差，如用藥后尿蛋白無明顯皮質激素療效常較差，如用藥后尿蛋白無明顯減少，則根據(jù)病情及時減量并停藥。減少，則根據(jù)病情及時減量并停藥。 5.5.急進性腎炎急進性腎炎: :沖擊治療沖擊治療小結： 1. 1.鋪墊鋪墊 2.2.選藥選藥 3.3.定量定量 4.4.護航護航 5.5.監(jiān)測監(jiān)測 6.6.療效觀察療效觀察 7.7.減停減停 小結：小結：1.1.鋪墊鋪墊有哪些禁忌癥：有哪些禁忌癥： (1) (1) 腎上腺皮質功能亢進癥；腎上腺皮質功能亢

24、進癥； (2) (2) 當感染缺乏有效對因治療藥物時；當感染缺乏有效對因治療藥物時； (3) (3) 病毒感染；病毒感染； (4) (4) 活動性消化性潰瘍；活動性消化性潰瘍； (5) (5) 新近做過胃腸吻合術、骨折、創(chuàng)傷修復期；新近做過胃腸吻合術、骨折、創(chuàng)傷修復期； (6) (6) 中度以上糖尿?。恢卸纫陨咸悄虿?； (7) (7) 嚴重高血壓；嚴重高血壓； (8) (8) 妊娠初期和產褥期。妊娠初期和產褥期。 小結：1.鋪墊 排除禁忌癥 問：家族史：精神??？ 病史：活動性消化性潰瘍 胃腸吻合術、角膜潰瘍、妊娠 測：血壓、血糖 查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質（頑固低鉀） 輸血前五項 肝炎、梅毒