激素在腎臟病中的使用專家共識講課教案

1、激素在腎臟病中的使用專家共識 激素激素hormonehormone：音譯為：音譯為荷爾蒙，在希臘文中原意荷爾蒙，在希臘文中原意為為“奮起運(yùn)動奮起運(yùn)動”，為所有，為所有內(nèi)分泌腺體所分泌的生物內(nèi)分泌腺體所分泌的生物活性物質(zhì)的總稱。活性物質(zhì)的總稱。 它們具有作用強(qiáng)大、活它們具有作用強(qiáng)大、活性高、用量小的特點(diǎn)，對性高、用量小的特點(diǎn)，對機(jī)體的生理功能具有廣泛機(jī)體的生理功能具有廣泛的調(diào)節(jié)作用。的調(diào)節(jié)作用。 一、概 述瓊斯瓊斯鄒春蘭鄒春蘭腎上腺解剖結(jié)構(gòu)示意圖腎上腺解剖結(jié)構(gòu)示意圖腎上腺皮質(zhì)分泌的激素腎上腺皮質(zhì)分泌的激素鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素15%15%：醛固酮、脫氧：醛固酮、脫氧皮質(zhì)酮等。受皮質(zhì)酮等。受RASR

2、AS系統(tǒng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 78%78%：氫化可的松、：氫化可的松、可的松等。受垂體的促皮質(zhì)激素可的松等。受垂體的促皮質(zhì)激素（ACTH）調(diào)節(jié)。）調(diào)節(jié)。臨床常用的是臨床常用的是此類激素。此類激素。性激素性激素 7%7%：DHEA、DHT、Estradiol等。受垂體促性腺激素等。受垂體促性腺激素的調(diào)節(jié)。的調(diào)節(jié)。01281642024t（h）CORTICOSTEROID BLOOD LEVEL激素的分泌規(guī)律激素的分泌規(guī)律ORCOCH2OH1234567891011121314151617182021ABCD腎上腺皮質(zhì)激素構(gòu)效關(guān)系腎上腺皮質(zhì)激素構(gòu)效關(guān)系共同結(jié)構(gòu)特點(diǎn)： 甾體母核21碳 C

3、4-5有雙鍵 C3有酮基 C17上的二碳側(cè)鏈（即C20羰基和C21羥基）為生理活性所必需糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(GC)(GC)的結(jié)構(gòu)的結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：C C1717上有羥基上有羥基C C1111位有酮基或羥基（酮基變羥基，活性增強(qiáng)）位有酮基或羥基（酮基變羥基，活性增強(qiáng)）對糖代謝作用較強(qiáng)，故名對糖代謝作用較強(qiáng)，故名糖皮質(zhì)激素的作用 在生理劑量下在生理劑量下: : GC GC主要影響物質(zhì)代謝過程。主要影響物質(zhì)代謝過程。 應(yīng)激劑量下：應(yīng)激劑量下：通過允許作用，通過允許作用，適應(yīng)內(nèi)外環(huán)適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境境變化的刺激變化的刺激 超生理劑量：超生理劑量：除了影響代謝外，還有抗炎、除了影響代謝外，還有抗炎、

4、免疫抑制和抗休克等重要的免疫抑制和抗休克等重要的藥理作用藥理作用?！旧硇?yīng)】【生理效應(yīng)】生理量主要影響物質(zhì)代謝生理量主要影響物質(zhì)代謝1. .糖代謝：糖代謝：肝糖原肝糖原 、肌糖原、肌糖原 、血糖、血糖 2.2.蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝：加速分解，大量可抑制合成：加速分解，大量可抑制合成3.3.脂肪代謝脂肪代謝：短期無影響，大量促分解抑合：短期無影響，大量促分解抑合成。久用激活四肢皮下酯酶，升成。久用激活四肢皮下酯酶，升高血脂、脂肪重新分布高血脂、脂肪重新分布滿月滿月臉、水牛背、向心性肥胖臉、水牛背、向心性肥胖原因：原因：促進(jìn)糖原促進(jìn)糖原異生異生使葡萄糖分解減使葡萄糖分解減慢慢減少機(jī)體對葡萄糖的利

5、用減少機(jī)體對葡萄糖的利用大劑量時(shí)：可誘發(fā)、加重糖尿病。大劑量時(shí)：可誘發(fā)、加重糖尿病。生理意義：應(yīng)激時(shí)充分利用非糖物質(zhì)供能，生理意義：應(yīng)激時(shí)充分利用非糖物質(zhì)供能，減少機(jī)體其他組織對糖的利用，葡萄糖優(yōu)減少機(jī)體其他組織對糖的利用，葡萄糖優(yōu)先供先供CNSCNS使用。使用。部位：胸腺、淋巴腺、肌肉、皮膚、部位：胸腺、淋巴腺、肌肉、皮膚、骨骨大量用藥結(jié)果：可致胸腺淋巴腺萎縮大量用藥結(jié)果：可致胸腺淋巴腺萎縮免疫下降、消瘦、皮膚菲薄、骨質(zhì)疏免疫下降、消瘦、皮膚菲薄、骨質(zhì)疏松、傷口難愈合、尿氮松、傷口難愈合、尿氮，負(fù)氮平衡，負(fù)氮平衡預(yù)防：合用蛋白質(zhì)同化激素，苯丙酸預(yù)防：合用蛋白質(zhì)同化激素，苯丙酸諾龍、雄激素等諾

6、龍、雄激素等4 4、核酸代謝、核酸代謝 影響敏感組織的核酸代謝影響敏感組織的核酸代謝, ,誘導(dǎo)合成特異誘導(dǎo)合成特異mRNA,mRNA,促促進(jìn)多種功能蛋白質(zhì)及酶蛋白的合成，從而影響物進(jìn)多種功能蛋白質(zhì)及酶蛋白的合成，從而影響物質(zhì)代謝質(zhì)代謝. .5 5、水和電解質(zhì)代謝、水和電解質(zhì)代謝 較弱的鹽皮質(zhì)激素樣作用，保鈉排鉀。較弱的鹽皮質(zhì)激素樣作用，保鈉排鉀。 增加濾過率、拮抗增加濾過率、拮抗ADHADH，產(chǎn)生利尿作用。，產(chǎn)生利尿作用。 可抑制鈣、磷在腸道的吸收和在腎小管的重吸收，可抑制鈣、磷在腸道的吸收和在腎小管的重吸收，甚至引起低血鈣。長期應(yīng)用可致骨質(zhì)脫鈣，造成甚至引起低血鈣。長期應(yīng)用可致骨質(zhì)脫鈣，造成

7、骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松?！旧硇?yīng)】【生理效應(yīng)】抗炎抗炎免疫抑制、抗過敏免疫抑制、抗過敏抗毒抗毒抗休克抗休克對血液成分的影響對血液成分的影響中樞作用中樞作用其他其他【藥理作用】【藥理作用】抗炎抗炎免疫抑制、抗過敏免疫抑制、抗過敏抗毒抗毒抗休克抗休克對血液成分的影響對血液成分的影響中樞作用中樞作用其他其他【藥理作用】【藥理作用】 GCGC對免疫系統(tǒng)抑制作用對免疫系統(tǒng)抑制作用影響免疫反應(yīng)多個(gè)環(huán)節(jié)：影響免疫反應(yīng)多個(gè)環(huán)節(jié)：抑制巨噬對抗原的吞噬抑制巨噬對抗原的吞噬和處理；和處理；促使人的淋巴細(xì)胞向血液以外的組織促使人的淋巴細(xì)胞向血液以外的組織移行，迅速減少血液中的淋巴細(xì)胞數(shù)目。移行，迅速減少血液中的淋巴細(xì)胞

8、數(shù)目。小劑量抑制細(xì)胞免疫小劑量抑制細(xì)胞免疫（T T細(xì)胞介導(dǎo)）；細(xì)胞介導(dǎo)）； 大劑量干擾體液免疫大劑量干擾體液免疫（B B細(xì)胞介導(dǎo)），抑制細(xì)胞介導(dǎo)），抑制B B細(xì)胞細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞的過程，使抗體產(chǎn)生減少。轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞的過程，使抗體產(chǎn)生減少。抑制過敏介質(zhì)的產(chǎn)生抑制過敏介質(zhì)的產(chǎn)生, ,減輕病理反應(yīng)而抗過敏減輕病理反應(yīng)而抗過敏. .半合成糖皮質(zhì)激素半合成糖皮質(zhì)激素1 1、雙鍵：雙鍵：C C1 1 和和C C2 2間引入雙鍵，如間引入雙鍵，如可的松可的松變?yōu)樽優(yōu)闈娔崴蓾娔崴?，氫化可的松氫化可的松變?yōu)樽優(yōu)闈娔崴升垵娔崴升垼?，其糖糖代謝和抗炎作用增強(qiáng)代謝和抗炎作用增強(qiáng)，水鹽代謝略有減弱，水鹽代謝略有減弱2

9、、甲基：甲基：C C6 6上引入甲基，上引入甲基，氫化可的松氫化可的松變?yōu)樽優(yōu)榧诐娂诐娔崴升埬崴升垼寡鬃饔迷鰪?qiáng)，水鹽代謝作用減，抗炎作用增強(qiáng)，水鹽代謝作用減弱。弱。甲潑尼松龍甲潑尼松龍半合成糖皮質(zhì)激素半合成糖皮質(zhì)激素3 3、羥基、甲基：、羥基、甲基：C C9 9上引入氟，上引入氟，C C1616上引入甲基或上引入甲基或C C1616上引入上引入-羥基，羥基，潑尼松龍潑尼松龍分別變?yōu)榉謩e變?yōu)榈厝厝姿珊颓参鼾埫姿珊颓参鼾垼寡鬃饔蔑@著增強(qiáng)，對糖，抗炎作用顯著增強(qiáng)，對糖代謝影響小，幾乎無水鹽代謝作用，藥物作代謝影響小，幾乎無水鹽代謝作用，藥物作用時(shí)間延長。用時(shí)間延長。地塞米松地塞米松曲安西

10、龍曲安西龍半合成糖皮質(zhì)激素半合成糖皮質(zhì)激素4 4、氟氟：氫化可的松的：氫化可的松的9 9位位引入氟，成為引入氟，成為氟氫可氟氫可的松的松，抗炎作用提高，水鈉潴留作用也增強(qiáng)。，抗炎作用提高，水鈉潴留作用也增強(qiáng)。若在若在6 6與與9 9都引入氟，成為都引入氟，成為氟輕松氟輕松，亦然。，亦然。氟輕松氟輕松半合成糖皮質(zhì)激素半合成糖皮質(zhì)激素半合成糖皮質(zhì)激素半合成糖皮質(zhì)激素二、糖皮質(zhì)激素分類二、糖皮質(zhì)激素分類 短效：生物半衰期612h，如可的松、氫化可的松； 中效：生物半衰期1236h，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍甲潑尼龍； 長效：生物半衰期4872h，如地塞米松、倍他米松。 理想的糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍）理

11、想的糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍） 親脂性增強(qiáng)，能快速到達(dá)作用部位 不需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化 血漿游離成分較多，有效藥物濃度較高 與受體的親和力最高 與蛋白的結(jié)合為一種恒定的線性關(guān)系，其游離部分始終與劑量成正比 甲潑尼龍的血漿清除率穩(wěn)定 鹽皮質(zhì)激素樣作用弱糖皮質(zhì)激素（地塞米松）糖皮質(zhì)激素（地塞米松）三、糖皮質(zhì)激素的用藥原則三、糖皮質(zhì)激素的用藥原則 以強(qiáng)的松為例： 小劑量 0.15mg/kg.d (7.5mg/d) 中劑量 0.15-0.6mg/kg.d(7.5-30mg/d ) 大劑量 0.6-2mg/kg.d (30-100mg/d) 超大量 2mg/kg.d ( 100mg/d) 沖擊量 300-1000mg

12、/d糖皮質(zhì)激素的用藥原則糖皮質(zhì)激素的用藥原則 起始足量：潑尼松 0.5-1.5mg/kg.d （不超過80mg/d) 緩慢減量: 8w開始減 每周減原劑量的5-10% 小量維持:20mg/d時(shí)易復(fù)發(fā)四、療效判斷四、療效判斷 以蛋白尿?yàn)榕袛鄿?zhǔn)則，但是首先尿量、其次蛋白尿、再后血白蛋白。 總體來說，年齡越大，有效率有下降趨勢四、療效判斷四、療效判斷 激素敏感：激素敏感：足量激素足量激素8-168-16周內(nèi)獲得緩解。周內(nèi)獲得緩解。 （連續(xù)三天尿蛋白（連續(xù)三天尿蛋白0.3g/24h 0.3g/24h ） 激素抵抗：激素抵抗：足量激素足量激素8-168-16周內(nèi)未獲得緩周內(nèi)未獲得緩解。解。 激素依賴：激

13、素依賴：激素治療有效，激素減量過激素治療有效，激素減量過程中或停藥后程中或停藥后2 2周內(nèi)復(fù)發(fā)，連續(xù)周內(nèi)復(fù)發(fā)，連續(xù)2 2次以上。次以上。 五、不良反應(yīng)五、不良反應(yīng)1.1.長期大量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng)長期大量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng) 2. 2. 停藥反應(yīng)停藥反應(yīng)1.1.長期大量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng)長期大量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng)物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂醫(yī)源性醫(yī)源性CushingCushing綜合癥綜合癥： 滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、 肌無力、痤瘡、多毛、浮腫肌無力、痤瘡、多毛、浮腫 低血鉀、高血壓、糖尿。低血鉀、高血壓、糖尿。滿月臉滿

14、月臉?biāo)１乘１诚蛐男苑逝窒蛐男苑逝终T發(fā)或加重感染（免疫系統(tǒng)）：誘發(fā)或加重感染（免疫系統(tǒng)）： 糖皮質(zhì)激素抑制機(jī)體的防御功能，長期應(yīng)用可誘糖皮質(zhì)激素抑制機(jī)體的防御功能，長期應(yīng)用可誘發(fā)感染或使體內(nèi)潛在病灶擴(kuò)散發(fā)感染或使體內(nèi)潛在病灶擴(kuò)散 特別是在原有疾病已使抵抗力降低者如腎病綜合特別是在原有疾病已使抵抗力降低者如腎病綜合征者更易產(chǎn)生征者更易產(chǎn)生 靜止的結(jié)核病灶擴(kuò)散、惡化。必要時(shí)應(yīng)并用抗結(jié)靜止的結(jié)核病灶擴(kuò)散、惡化。必要時(shí)應(yīng)并用抗結(jié)核藥。核藥。 1.1.長期大量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng)長期大量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng)3.心血管系統(tǒng)：高脂血癥，高血壓，動脈粥樣硬化、血栓形成； 4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：行為、認(rèn)知、記憶和

15、精神改變； 5.胃腸道系統(tǒng)：胃腸道出血，胰腺炎，消化性潰瘍； 6.皮膚：萎縮，傷口愈合延遲，紅斑，多毛，口周皮炎，糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的痤瘡、紫紋和毛細(xì)血管擴(kuò)張等； 7.骨骼肌肉系統(tǒng)：骨壞死，肌萎縮，骨質(zhì)疏松癥，長骨生長延緩； 8.眼：白內(nèi)障，青光眼； 9.腎：水鈉潴留，低鉀血癥； 10.內(nèi)分泌系統(tǒng)：對內(nèi)源性垂體下丘腦軸的抑制導(dǎo)致腎上腺萎縮和腎上腺皮質(zhì)功能低下，類固醇性糖尿?。?11.生殖系統(tǒng)：青春期延遲，胎兒發(fā)育遲緩。性腺機(jī)能減退改變。 其他不良反應(yīng)其他不良反應(yīng)2.2.停藥反應(yīng)停藥反應(yīng)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥： 長期連續(xù)給藥的病人，減量過快或突然停藥時(shí)，長期連續(xù)給藥的

16、病人，減量過快或突然停藥時(shí)，可引起腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能不全?？梢鹉I上腺皮質(zhì)萎縮和功能不全。 少數(shù)患者遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)少數(shù)患者遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)可發(fā)生腎上腺危象，出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、時(shí)可發(fā)生腎上腺危象，出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等，需及時(shí)搶救。低血壓、休克等，需及時(shí)搶救。反跳現(xiàn)象反跳現(xiàn)象因病人對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突因病人對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復(fù)發(fā)或惡化。然停藥或減量過快而致原病復(fù)發(fā)或惡化。 常需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再逐漸減量、常需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再逐漸減量、停藥。停

17、藥。2.2.停藥反應(yīng)停藥反應(yīng)六、禁忌癥 (1) 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥； (2) 當(dāng)感染缺乏有效對因治療藥物時(shí)； (3) 病毒感染； (4) 活動性消化性潰瘍； (5) 新近做過胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期； (6) 中度以上糖尿??； (7) 嚴(yán)重高血壓； (8) 妊娠初期和產(chǎn)褥期。 當(dāng)適應(yīng)證和禁忌證并存時(shí)，應(yīng)全面分析，權(quán)衡利弊，慎重決定。七、在腎病中的適應(yīng)癥（1 1）腎小球疾?。┠I小球疾病 原發(fā)性腎小球疾病 繼發(fā)性腎小球疾病（2 2）腎小管）腎小管- -間質(zhì)疾病間質(zhì)疾病 （3 3）腎移植排異反應(yīng)的防治）腎移植排異反應(yīng)的防治 七、在腎病中的適應(yīng)癥 原發(fā)性腎小球疾病 微小病變腎病(MCD) 局灶節(jié)

18、段性腎小球硬化(FSGS) 膜性腎病(MN) 膜增生性腎炎(MPGN) IgA 腎病和系膜增殖性腎炎(MsPGN) 新月體腎炎 七、在腎病中的適應(yīng)癥 繼發(fā)性腎小球疾病 狼瘡性腎炎(LN) 系統(tǒng)性血管炎(SV)：如 MPA，WG 其它：干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紫癜性腎炎等 在腎病中的適應(yīng)癥（2 2）腎小管）腎小管- -間質(zhì)疾病間質(zhì)疾病 包括特發(fā)性間質(zhì)性腎炎包括特發(fā)性間質(zhì)性腎炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等引起的小管系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等引起的小管間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎 藥物引起的小管間質(zhì)性腎炎。藥物引起的小管間質(zhì)性腎炎。 （3 3）腎移植排異反應(yīng)的防治）腎移植排異反應(yīng)的防治 腎結(jié)構(gòu)圖片適

19、應(yīng)癥適應(yīng)癥1.1.微小病變腎病微小病變腎病(MCD)(MCD) 起始量起始量: : 1mg/kgd1mg/kgd（最大劑量不超過（最大劑量不超過80mg/d80mg/d） 約約6060成人成人8 8周獲得緩解周獲得緩解 1515202012-1612-16周獲得緩解周獲得緩解減量：減量：完全緩解完全緩解2 2周后開始減量周后開始減量 每每2 2周減去原劑量的周減去原劑量的5 51010。 5mg5mg10mg10mg維持相當(dāng)長時(shí)間后再停藥維持相當(dāng)長時(shí)間后再停藥療程：療程：根據(jù)病情選擇療程，一般總療程不短于根據(jù)病情選擇療程，一般總療程不短于4-4-6 6個(gè)月。個(gè)月。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥2.2.局灶節(jié)段

20、性腎小球硬化局灶節(jié)段性腎小球硬化起始量起始量: : 1mg/kgd 1mg/kgd（最大劑量不超過（最大劑量不超過80mg/d80mg/d） 成人中位完全緩解時(shí)間為成人中位完全緩解時(shí)間為3-43-4個(gè)月個(gè)月減量：減量：完全緩解完全緩解2 2周后開始減量周后開始減量 每每2 2周減去原劑量的周減去原劑量的5 51010。療程：療程：維持時(shí)間酌情延長維持時(shí)間酌情延長 聯(lián)用其他免疫抑制劑聯(lián)用其他免疫抑制劑適應(yīng)癥適應(yīng)癥3.3.膜性腎病膜性腎病(MN)(MN) 起始量起始量: : 0.5-1mg/kgd 0.5-1mg/kgd減量：減量：完全緩解完全緩解2 2周后開始減量周后開始減量療程：療程：總療程至

21、少總療程至少6-126-12月月聯(lián)用其他免疫抑制劑聯(lián)用其他免疫抑制劑適應(yīng)癥適應(yīng)癥4.4.膜增生性腎炎膜增生性腎炎(MPGN)(MPGN) 療效不確定療效不確定 糖皮質(zhì)激素治療可能對改善糖皮質(zhì)激素治療可能對改善I I型型 MPGNMPGN患者的患者的腎功能有效，尤其對兒童。腎功能有效，尤其對兒童。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥5. IgA 5. IgA 腎病腎病1.1.單純性鏡下血尿：單純性鏡下血尿：不主張用激素治療。不主張用激素治療。2.2.小于小于1.0g/24hr1.0g/24hr 無足夠證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素?zé)o足夠證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素治療有效治療有效適應(yīng)癥適應(yīng)癥5. IgA 5. IgA 腎病腎病3.243.

22、24小時(shí)尿蛋白：小時(shí)尿蛋白：1.0g-3.5 g1.0g-3.5 g腎功能正常時(shí)腎功能正常時(shí)，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激腎功能減退時(shí)腎功能減退時(shí)：腎活檢病理為活動性的、增殖性病變?yōu)橹?，：腎活檢病理為活動性的、增殖性病變?yōu)橹?，可以考慮糖皮質(zhì)激素治療或聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑。可以考慮糖皮質(zhì)激素治療或聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑。起始量：起始量：0.5-1.0mg/kgd0.5-1.0mg/kgd減量：減量：6-86-8周后開始減量周后開始減量療程：療程：為為6 6個(gè)月或更長時(shí)間。個(gè)月或更長時(shí)間。適應(yīng)癥適應(yīng)癥5. IgA 5. IgA 腎病腎病4.3.5g/24h4.3.5g/24h 臨床為腎病綜合征、病理表

23、現(xiàn)輕微者，治療臨床為腎病綜合征、病理表現(xiàn)輕微者，治療同同MCDMCD。 若為嚴(yán)重的腎小球硬化及間質(zhì)纖維化，則糖若為嚴(yán)重的腎小球硬化及間質(zhì)纖維化，則糖皮質(zhì)激素療效常較差，如用藥后尿蛋白無明顯皮質(zhì)激素療效常較差，如用藥后尿蛋白無明顯減少，則根據(jù)病情及時(shí)減量并停藥。減少，則根據(jù)病情及時(shí)減量并停藥。 5.5.急進(jìn)性腎炎急進(jìn)性腎炎: :沖擊治療沖擊治療小結(jié)： 1. 1.鋪墊鋪墊 2.2.選藥選藥 3.3.定量定量 4.4.護(hù)航護(hù)航 5.5.監(jiān)測監(jiān)測 6.6.療效觀察療效觀察 7.7.減停減停 小結(jié)：小結(jié)：1.1.鋪墊鋪墊有哪些禁忌癥：有哪些禁忌癥： (1) (1) 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥；腎上腺皮質(zhì)功能亢

24、進(jìn)癥； (2) (2) 當(dāng)感染缺乏有效對因治療藥物時(shí)；當(dāng)感染缺乏有效對因治療藥物時(shí)； (3) (3) 病毒感染；病毒感染； (4) (4) 活動性消化性潰瘍；活動性消化性潰瘍； (5) (5) 新近做過胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期；新近做過胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期； (6) (6) 中度以上糖尿病；中度以上糖尿??； (7) (7) 嚴(yán)重高血壓；嚴(yán)重高血壓； (8) (8) 妊娠初期和產(chǎn)褥期。妊娠初期和產(chǎn)褥期。 小結(jié)：1.鋪墊 排除禁忌癥 問：家族史：精神??？ 病史：活動性消化性潰瘍 胃腸吻合術(shù)、角膜潰瘍、妊娠 測：血壓、血糖 查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（頑固低鉀） 輸血前五項(xiàng) 肝炎、梅毒