前縱裂入路-肖連東

1、神經(jīng)外科手術(shù)入路講座(三) 前縱裂入路肖連東 是通過雙額發(fā)際內(nèi)的冠狀切口，行右額或左額的骨瓣成形，分開額部縱裂，自中線暴露前顱窩底、鞍區(qū)及額葉病變的開顱方式。路 顱內(nèi)縱裂是指位于兩側(cè)大腦半球間隙,也是腦組織間最大的自然間隙。利用該間隙可對前、中及后中線深部腦組織占位性病變進(jìn)行手術(shù),不僅有利于術(shù)野的暴露,而且對腦組織的損傷較小。經(jīng)額底縱裂間入路早期因為術(shù)后并發(fā)癥多而受到限制,但是隨著顯微外科的開展和手術(shù)器械的改進(jìn),經(jīng)額底縱裂入路切除顱內(nèi)腫瘤成為一種安全、行之有效的手術(shù)方法。：中線部位胼胝體之前的前顱窩底對雞冠、嗅溝、蝶骨平臺及鞍結(jié)節(jié)、視交叉池和終板池的中線暴露尤為良好?？梢燥@露兩側(cè)的視神經(jīng)、頸內(nèi)

2、動脈及視交叉和前交通動脈。必要時可以切開大腦鐮，暴露對側(cè)前顱窩底。 手術(shù)適應(yīng)證 主要用于中線部位向鞍上發(fā)展的前顱窩底和鞍區(qū)病變1.鞍上發(fā)展明顯，頂部較高的垂體瘤2.三腦室前部顱咽管瘤3.前交通動脈瘤和胼周動脈瘤的夾閉4.篩板及嗅溝骨折腦脊液漏的修補(bǔ) 手術(shù)體位： 嚴(yán)格中線平仰臥位，一般不需要頭架；特殊頭位時頭架固定皮膚切口常規(guī)雙額冠狀皮瓣的切口，起自一側(cè)耳屏前方的發(fā)際前緣，到達(dá)另一側(cè)耳屏前方的發(fā)際前緣，兩側(cè)對稱，呈蝴蝶狀。中線切口弧形向前有利于術(shù)中中線的記憶和術(shù)畢皮瓣的對合為滿足某些特殊腫瘤后緣、大腦前動脈瘤的暴露，切口可以位于發(fā)際后一段距離部分情況下一側(cè)發(fā)際足夠低，對側(cè)切口可適當(dāng)縮小，只要滿足

3、眉弓暴露即可 切口要點(diǎn)：1.發(fā)際內(nèi)2.切口兩端點(diǎn)連線滿足眉弓上緣的暴露3.標(biāo)記正中矢狀線要點(diǎn) 要點(diǎn) 沿帽狀腱膜下層游離雙側(cè)皮瓣牽拉向前，前緣接近眉弓。要點(diǎn)設(shè)計帶蒂骨瓣，骨膜沿中線切開，用骨膜剝離子分離切口兩邊，內(nèi)側(cè)兩個鉆孔務(wù)必位于中線，外側(cè)兩個鉆孔分別位于顳上線的前后。 要點(diǎn) 骨瓣形成，翻向顳部，中線骨窗要求暴露上矢狀竇右側(cè)邊緣。 要點(diǎn) 1.硬腦膜一般是沿矢狀竇弧形切開，可以在弧形切開的基礎(chǔ)上分別向前下和后上兩個鉆孔方向放射狀剪開。 2.除矢狀竇側(cè)硬腦膜外，骨窗周邊硬腦膜懸吊。 3.硬腦膜切開時避免 皮層表面和引流靜脈。 4.弧形切開的兩端要盡量靠近中線，但應(yīng)避免損傷矢狀竇。 5.硬膜向中線牽

4、拉，有時引流靜脈或皮層表面蛛網(wǎng)膜與硬膜粘連，硬膜翻開時需要分離。當(dāng)分離無法進(jìn)行時，小的引流靜脈一般較小。 6.額部縱裂入路弧形硬腦膜切開所暴露的是額上回前部，骨窗硬腦膜完全切開則暴露額上回和額中回的前部，皮層表面的引流靜脈一般較小。 要點(diǎn) 1.皮層表面的靜脈引流至矢狀竇，多數(shù)情況下直徑較小，分開縱裂需要電凝切斷，雖然位置靠前，接近額極，切斷后多數(shù)情況下對病人不會造成嚴(yán)重影響，但對于年齡偏大、特別是有高血壓的病人，靜脈處理需要慎重，尤其是直徑較大靜脈的處理。靜脈切斷后的額葉內(nèi)側(cè)面牽拉要更加輕柔和慎重，術(shù)中應(yīng)間斷釋放腦板，避免局部牽拉時間過長而缺血。 2.額葉內(nèi)側(cè)面蛛網(wǎng)膜與大腦鐮之間會有粘連或小的

5、靜脈引流，特別是大腦鐮下緣以下兩側(cè)額葉內(nèi)側(cè)面之間，牽拉分離縱裂操作要輕柔。當(dāng)顱內(nèi)壓過高，縱裂分開困難時切不可強(qiáng)行分離，可首先通過釋放腦脊液或者應(yīng)用適當(dāng)甘露醇降低顱內(nèi)壓力，以避免造成額葉內(nèi)側(cè)面不必要的挫傷。 3.大腦鐮下緣以下兩側(cè)額葉內(nèi)側(cè)面直接接觸，體積較大和頂部較高的腫瘤暴露相對容易，而對于體積較小的腫瘤暴露相對困難，者主要與腫瘤生長過程中擴(kuò)張縱裂蛛網(wǎng)膜下腔程度有關(guān)。N 1.額部縱裂分開的方式有兩種：沿前顱窩底進(jìn)行和沿胼胝體進(jìn)行。 （1）沿前顱窩底進(jìn)行暴露的步驟是：于骨窗前緣牽拉額葉內(nèi)側(cè)面分開縱裂底面，沿大腦鐮向下暴露前顱窩底，牽拉直回向外暴露和確認(rèn)雞冠，探查嗅溝，保護(hù)嗅球及嗅神經(jīng)，于嗅神經(jīng)內(nèi)

6、側(cè)向后分離暴露平臺，大的腫瘤此時已經(jīng)暴露，小的腫瘤可以繼續(xù)向后入視交叉池。 （2）沿胼胝體進(jìn)行暴露的步驟是：于骨窗中后部牽拉額葉內(nèi)側(cè)面分開縱裂，沿大腦鐮向深部暴露兩側(cè)胼周動脈，胼周動脈的下面為胼胝體，沿胼周動脈向前確認(rèn)胼胝體膝部，于膝部的前方進(jìn)一步分開胼胝體下區(qū)，大的腫瘤此時即可暴露，小的腫瘤分離終板旁回暴露終板進(jìn)一步探查。 2.縱裂入路常用于前交通動脈和胼周動脈動脈瘤的夾閉，動脈瘤的體積較小，周圍沒有太多的間隙可以利用，手術(shù)入路相對于腫瘤困難。多數(shù)動脈瘤的頂部向上，而蒂部在下，因此沿胼胝體向前分離造成瘤頂破裂出血的概率大于沿前顱窩底向后分離。要點(diǎn) 牽拉兩側(cè)額葉內(nèi)側(cè)，兩側(cè)嗅神經(jīng)和視神經(jīng)交叉呈菱形，將雞冠、蝶骨平臺、鞍結(jié)節(jié)和鞍上池圍繞在內(nèi)。視交叉的下方可見垂體柄，視交叉的上面有兩側(cè)前動脈和前交通動脈。 兩側(cè)嗅神經(jīng)向后止于兩側(cè)的嗅三角，分別位于兩側(cè)視神經(jīng)的上方。左側(cè)視神經(jīng)的下面可見眼動脈。兩側(cè)視神經(jīng)向后內(nèi)側(cè)形成視交叉，垂體柄位于視交叉的下方。左側(cè)垂體上動脈起自頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)，向內(nèi)供應(yīng)垂體柄。兩側(cè)前動脈與視交叉的上方以前交通動脈溝通，發(fā)出兩側(cè)A2向后進(jìn)入縱裂，而兩側(cè)回返動脈供應(yīng)前穿質(zhì)。切開終板開放三腦室前部，即為終板造瘺術(shù)。切開終板進(jìn)入三腦室，可見視交叉的后緣，其下方為漏斗。三腦室底部乳白色結(jié)節(jié)為兩側(cè)乳頭體，乳頭體前