糖尿病行為醫(yī)學(xué)技術(shù)指南

1、糖尿病行為醫(yī)學(xué)技術(shù)指南天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文系醫(yī)學(xué)心理教研室 王英上海聶氏實業(yè)發(fā)展有限公司 聶文濤-摘要：本標(biāo)準(zhǔn)為上海高校重點實驗室有限公司等多家單位共同進(jìn)行的糖尿病行為研究課題執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)課題組聶文濤醫(yī)生公開的標(biāo)準(zhǔn)修訂。關(guān)鍵詞：行為醫(yī)學(xué)，糖尿病，標(biāo)準(zhǔn)，診斷，分型，治療-1 糖尿病的診斷及分型1.1糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部疾控司編寫的中國糖尿病防治指南建議采用WHO（1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)。表1-1 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1 糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或2 空腹血漿葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l(126mg/dl)或3 OGTT試驗中，2小時PG水

2、平11.1mmol/l(200ng/dl) 1.2關(guān)于診斷標(biāo)準(zhǔn)的說明（1）空腹指8-9小時內(nèi)無任何熱量攝入。中國糖尿病防治指南建議8-14小時。修改理由：空腹時間過長，會更多機(jī)會出現(xiàn)低血糖刺激而后血糖升高。這不利于解除人體升高血糖的應(yīng)激。因此，空腹時間過長，等待血糖檢驗經(jīng)常是一種破壞性的試驗。為了使患者在經(jīng)常性的血糖監(jiān)測中避免健康受損而改用8-9小時。距離夜餐超過9小時，請患者立即進(jìn)食，改在其它時間測試血糖。（2）關(guān)于血糖升高沖動的說明。行為醫(yī)學(xué)關(guān)注生理動機(jī)，因此將處于正常與糖尿病血糖水平間的狀態(tài)，稱為血糖升高沖動狀態(tài)。也就是，人體并非不能消耗這些血糖，而是要努力保持這個血糖水平。這樣就取代了

3、空腹血糖受損（IFG）和糖耐量受損（IGT）兩個概念。理由： 空腹血糖微微升高，意味著人體對低血糖或相對低血糖刺激產(chǎn)生應(yīng)激；餐后血糖升高，或口服葡萄糖后血糖升高，意味著血糖升高沖動的滿足或者部分滿足?？傊?，進(jìn)一步發(fā)展成的糖尿病是一種消耗水平提高的疾病，而不是消耗水平不足的疾病。（3）血糖是不斷變化的，而且會在特殊情況下升高。因此除非出現(xiàn)糖尿病危象，不可以通過一次血糖監(jiān)測而診斷糖尿病。1.3最常見的糖尿病誤診（1）應(yīng)激事件和心理應(yīng)激沒有解除而誤診為糖尿病。在生病期間、感染、酒后恢復(fù)期、高度心理緊張等特殊情況下，被檢測出高血糖。然后被警告可能患有糖尿病。一些患者以后再面對血糖監(jiān)測時會變得緊張焦慮，

4、從而造成連續(xù)出現(xiàn)高血糖。這種情況經(jīng)常被誤診為糖尿病。當(dāng)降糖藥物長期使用后，人體自主調(diào)控血糖的機(jī)制受到干擾，而形成事實上的糖尿病。（2）餐后時間過長而誤診為糖尿病。餐后超過14小時，身體出現(xiàn)低血糖刺激（輕度刺激有時不被察覺），而后會出現(xiàn)血糖升高。這種情況不應(yīng)視為糖尿病的高血糖。如果不及時解除這種檢測后的心理應(yīng)激，也會在今后的檢測中繼續(xù)出現(xiàn)高血糖，從而被誤診為糖尿病。（3）少量進(jìn)食后誤診為糖尿病。有嗑瓜子、咀嚼口香糖等習(xí)慣的人，在血糖監(jiān)測前的這種行為會導(dǎo)致血糖升高。這是人體在少量進(jìn)食后引發(fā)的血糖波動，這種進(jìn)食刺激導(dǎo)致的人體能量轉(zhuǎn)換非常強(qiáng)大，不應(yīng)視為空腹血糖。如果按照空腹血糖診斷指標(biāo)衡量，就會被誤診

5、為糖尿病。（4）過量運動之后誤診為糖尿病。如果有晨練的習(xí)慣，當(dāng)晨練之后不及時進(jìn)餐而到醫(yī)院等待血糖檢測，人體會經(jīng)常出現(xiàn)低血糖刺激后的血糖升高。這也是經(jīng)常發(fā)生的糖尿病誤診。（5）這種誤診在糖尿病康復(fù)過程中也經(jīng)常發(fā)生。1.4行為醫(yī)學(xué)下的糖尿病分型行為醫(yī)學(xué)下，糖尿病分為兩種大的類型：一種是人體在升高血糖的沖動下發(fā)病，可以稱之為型糖尿?。涣硪环N是人體在無能力降低血糖下發(fā)病，可以稱之為型糖尿病。見表1-2。表1-2 糖尿病分型型糖尿病1胰島細(xì)胞功能亢奮，胰島細(xì)胞功能受遏，胰島素缺乏：免疫介導(dǎo)性、感染、特發(fā)性等。2以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌旺盛3以胰島素分泌不足伴胰島素抵抗：是2型的后果型糖尿病1胰腺外分

6、泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他2內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長抑素瘤及其他3其它原因妊娠糖尿病（GDM）解釋：（1）1型糖尿?。喝梭w在升高血糖的強(qiáng)烈沖動下，主動抑制胰島素分泌，提高胰高糖素等分解激素的分泌水平，導(dǎo)致血糖升高。甚至因為脂肪分解過快，在發(fā)病時就出現(xiàn)酮癥酸中毒。很多兒童糖尿病屬于這一種情況。有經(jīng)驗的醫(yī)生都會看到，這種所謂型糖尿病患兒在發(fā)病一段時間之后經(jīng)常能停用胰島素而生存。（2）2型糖尿?。撼Ｒ姷男吞悄虿“l(fā)病初期大都是這種情況。食物訓(xùn)練與糖尿病康復(fù)解釋為胰高糖素

7、帶動了胰島素分泌。（3）3型糖尿?。撼Ｒ姷男吞悄虿“l(fā)病后期大都是這種情況。按照行為醫(yī)學(xué)的觀點，是一種生理適應(yīng)的結(jié)果。（4）型糖尿?。阂葝u素因為胰島細(xì)胞或其他問題而出現(xiàn)分泌能力受損，無法作出合成指令。（5）妊娠糖尿病。尚缺乏相應(yīng)研究。2 糖尿病的治療2.1治療的原則和代謝恢復(fù)的目標(biāo)采取中國糖尿病防治指南同樣的原則：糖尿病的治療應(yīng)是綜合性的治療。“綜合性”的第一層含義是：糖尿病的治療是包括飲食控制、運動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和藥物治療?！熬C合性”的第二層含義是：雖然糖尿病主要是根據(jù)高血糖確診因而需要醫(yī)療照顧，但對大多數(shù)的2型糖尿病患者而言，往往同時伴有“代謝綜合征”的其他表現(xiàn)，如高血壓、血

8、脂異常等，所以糖尿病的治療應(yīng)是包括降糖、降壓、調(diào)脂和改變不良生活習(xí)慣如戒煙等措施的綜合治療。解釋：（1）“綜合性”的第一層含義中，行為干預(yù)列在藥物治療之前，標(biāo)志著行為干預(yù)更重要?！熬C合性”的第二層含義中，明確有很多因素需要與血糖一起考慮。不能單純降低血糖。（3）行為醫(yī)學(xué)使用恢復(fù)目標(biāo)恢復(fù)目標(biāo)，是指非藥物控制下身體所達(dá)到的目標(biāo)。在行為醫(yī)學(xué)觀念下，身體自我調(diào)節(jié)下的空腹血糖8.5mmol/L遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于大劑量胰島素控制下的空腹血糖7.0mmol/L。因此，恢復(fù)目標(biāo)看上去要比控制目標(biāo)寬松很多。行為醫(yī)學(xué)的糖尿病恢復(fù)目標(biāo)：理想良好警戒不好眼病康復(fù)好轉(zhuǎn)維持發(fā)展神經(jīng)炎康復(fù)好轉(zhuǎn)維持發(fā)展尿蛋白消失減少維持發(fā)展血糖mmo

9、l/L4.46.18.512>12表2-1 糖尿病恢復(fù)目標(biāo)2.2生活方式的干預(yù) 這是署名方德貞的網(wǎng)文，本處附加了進(jìn)一步的行為醫(yī)學(xué)解釋。聶文濤行為干預(yù)康復(fù)糖尿病講座，已經(jīng)成為健康領(lǐng)域的新熱點。其康復(fù)技術(shù)就是桑黃子片食物代謝訓(xùn)練、谷物保護(hù)、運動刺激三合一生活新法。（一）代謝訓(xùn)練顯然，錯誤的食物組合會弱化人體的代謝功能，正確的食物組合則會增強(qiáng)人體的代謝功能。桑黃子片應(yīng)該是從中華民族傳統(tǒng)食物中篩選出的一個特殊組合食品。其目的在于讓使用者在處理桑黃子片過程中，從生理上回憶起符合這個民族特點的代謝狀態(tài)，因而重新來掌控自己的血糖。因此，桑黃子片不是依據(jù)降低血糖或者改善循環(huán)等藥理作用制成的，也不是含有某

10、種神秘物質(zhì)的營養(yǎng)片，而是特殊食物組合。更準(zhǔn)確地說，桑黃子注重人體的代謝過程，而不是代謝的產(chǎn)物；桑黃子康復(fù)糖尿病是行為干預(yù)，而不是營養(yǎng)學(xué)，更不是現(xiàn)代藥理作用。用聶文濤醫(yī)生的話說，桑黃子是訓(xùn)練人體控制血糖的能力。因此，桑黃子是馴服血糖，而不是束縛血糖。食物訓(xùn)練與藥物迥異。代謝訓(xùn)練吸收的是健康心理學(xué)的生理學(xué)習(xí)理論。桑黃子食物組合應(yīng)該是技術(shù)核心。聶文濤醫(yī)生用這種代謝訓(xùn)練方式使患者出現(xiàn)的并發(fā)癥迅速逆轉(zhuǎn)，明顯是吸收了行為科學(xué)對生理動機(jī)的研究成果。人體在完成生理目標(biāo)的過程中，會調(diào)動身體的各種能力，通過各系統(tǒng)的配合來完成全部生理過程。因此，人體被訓(xùn)練的過程中，代謝功能提高之前，各系統(tǒng)功能的調(diào)用和配合能力已經(jīng)得

11、到提升，于是出現(xiàn)并發(fā)癥先恢復(fù)而后血糖逐步平穩(wěn)的生理現(xiàn)象。（二）谷物保護(hù)目前，只有聶文濤醫(yī)生的代謝訓(xùn)練、谷物保護(hù)、運動刺激三合一生活新法是針對Somogyi現(xiàn)象的。Somogyi現(xiàn)象是糖尿病患者普遍發(fā)生的，也就是短暫低血糖之后出現(xiàn)高血糖。這提示，高血糖很多時候來自低血糖刺激。這給傳統(tǒng)的藥物治療帶來了難題，強(qiáng)行降低血糖實際上等于更牢固地培育了高血糖病根；升高血糖又使高血糖可能進(jìn)一步加劇。谷物保護(hù)，是從生理學(xué)習(xí)理論出發(fā)，把食物代謝過程和食物代謝結(jié)果嚴(yán)格區(qū)分開，因此關(guān)注到谷物和葡萄糖的區(qū)別。1、主食充足。糖尿病人的高血糖主要不是來自食物，而是來自體內(nèi)的異生糖。也就是在胰高糖素作用下，人體通過生化反應(yīng)把

12、脂肪、蛋白質(zhì)、肝糖元等轉(zhuǎn)化成葡萄糖。主食充足，則可以避免人體過分制造異生糖。糖尿病人出現(xiàn)的特殊口渴吃一口面包就會緩解，而喝水則總是覺得不解渴，就是這個原因。所以，要吃主食，飯吃八分飽。2、避免饑餓。饑餓會導(dǎo)致低血糖，然后引發(fā)高血糖。人在餐前沒有饑餓的時候、正在饑餓的時候、饑餓過后會有三個截然不同的血糖值。而所謂餓過頭了，人體的血糖大都會微微升高。所以，檢測餐前血糖要區(qū)別上面三種不同情況。3、防低血糖。這個原則不僅適用于指導(dǎo)運動和飲食，也適用于胰島素或降糖藥物的使用。可以在餐后三個小時左右少吃一點面包、餅干、饅頭之類的食物，可以吃一點水果，這時不要吃肉蛋奶。必要時加點夜餐。（三）運動刺激運動的目

13、的是幫助人體尋找到血糖的平衡點。因此要做到“少量消耗、一日多次、肌肉興奮”。1、少量消耗。這是為了避免大量消耗引發(fā)低血糖。人體在每次低血糖過后，都會出現(xiàn)相當(dāng)一段時間的升高血糖應(yīng)激。每次運動一兩分鐘，以能夠使全身肌肉充分緊張為佳。2、一日多次。是為了反復(fù)刺激骨骼肌，加強(qiáng)人體血糖轉(zhuǎn)化能力。所以，主張每天三次以上運動。3、肌肉興奮。骨骼肌充分緊張興奮，可以提高人體糖轉(zhuǎn)化能力，避免低血糖應(yīng)激造成胰高糖素的分泌亢進(jìn)。顯然，運動形式可以包括體操、簡化太極拳、八段錦、秧歌舞、跳繩、迪斯科、模擬拳擊、俯臥撐、仰臥起坐、廣播體操等。更簡單的比喻：代謝功能訓(xùn)練是主力部隊，谷物保護(hù)是后勤保障，合理運動是情報機(jī)關(guān)。以

14、桑黃子片為核心的三合一生活新法，符合人體生理運動規(guī)律，不僅具有安全性，也具備有效性。解釋：（1）飲食治療。在衛(wèi)生部疾控司編寫的中國糖尿病防治指南中，明確提出飲食治療的概念。這表明管理部門無意隱瞞飲食在糖尿病康復(fù)過程中具有治療作用。但是，行為醫(yī)學(xué)下的食物作用更準(zhǔn)確定義應(yīng)該是食物訓(xùn)練。糖尿病患者在進(jìn)食谷物后會感到解渴，而在進(jìn)食高純葡萄糖后卻經(jīng)常口干。這就像一個人活動一個整天最后才臥床休息，但是直接休息人就會失去健康。桑黃子注重人體的代謝過程，而不是代謝的產(chǎn)物；桑黃子康復(fù)糖尿病是行為干預(yù)，而不是營養(yǎng)學(xué)，更與現(xiàn)代藥理作用迥異。（2）食物訓(xùn)練的首要任務(wù)。不是控制體重，也不是控制血糖。而是要讓人體在處理特

15、種食物過程中逐步恢復(fù)代謝功能，重新獲得掌控血糖的能力。也就是，要馴服血糖，而不是束縛血糖。因此，在行為醫(yī)學(xué)理論下，食物品種比總熱量控制的意義更大，而且大得多。（3）充分谷物補(bǔ)給。飲食和運動一直是糖尿病行為干預(yù)技術(shù)的關(guān)鍵。這方面的指導(dǎo)，很多都是出于專家們主觀的意愿，因此不僅方案之間差別很大，而且缺乏相應(yīng)的研究依據(jù)。我國上海高校專家一直非常重視這方面問題。比如，上海醫(yī)科大學(xué)宋禧星教授指出：“20世紀(jì)50年代，當(dāng)歐美等西方國家采用低碳水化合物、高蛋白和高脂肪作為治療糖尿病食譜時，我國根據(jù)傳統(tǒng)飲食習(xí)慣，提倡在一般情況下食譜中的總熱量主要（50%）應(yīng)來自碳水化合物，其他來自足夠的蛋白質(zhì)和低脂肪。我國的食

16、譜與日本的很相似。實踐證明，我國和東方的食譜比較合理，慢性血管并發(fā)證遠(yuǎn)較西方食譜為少。西方國家也認(rèn)可我國的食譜，但是由于飲食習(xí)慣不同，他們不容易長期堅持。”（引自宋禧星現(xiàn)代糖尿病學(xué)，上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000）這表明，本世紀(jì)之前，關(guān)于糖尿病食譜從來未作過放開谷物組與控制谷物組的對照研究。2007年上海高校重點實驗室有限公司聶文濤醫(yī)生公開提倡放開主食，主張與正常中國人養(yǎng)生標(biāo)準(zhǔn)一樣，采取飯吃八分飽。并首次為放開谷物作了行為醫(yī)學(xué)論述。根據(jù)該公司抽樣調(diào)查顯示，在57名伴有口渴、虛汗、乏力等糖尿病不適癥狀的患者，放開主食和以谷物作為零食保障后，45例癥狀患者或消失，8例沒有明顯變化，4例繼續(xù)發(fā)展。這說

17、明，即使在心理作用無法消除的情況下，放開谷物也是完全正確的。聶文濤的專著食物訓(xùn)練與糖尿病康復(fù)2007年由吉林大學(xué)出版發(fā)行。（4）對身體有嚴(yán)重問題的患者，運動方案要量力而行。（5）運動的目的不是消耗血糖。運動是為了提高骨骼肌的緊張興奮程度，從而有利于血糖的平衡。2.3并發(fā)癥恢復(fù)行為醫(yī)學(xué)的思路是，在沒有認(rèn)識疾病本質(zhì)的情況下，也可能依靠人體自身的潛能而戰(zhàn)勝疾病。行為干預(yù)對并發(fā)癥的恢復(fù)價值，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了藥物所能達(dá)到的水平。這實際上，是生命的自我修復(fù)潛能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了單純化學(xué)成分。在生理動機(jī)的驅(qū)動下，人體會調(diào)動身體的各種能力，通過各系統(tǒng)的配合來完成全部生理過程。人體各系統(tǒng)功能的調(diào)用和配合能力會在生理運動中得到

18、提升，從而使運動、神經(jīng)、泌尿、循環(huán)等系統(tǒng)功能得到快速改善。上海高校重點實驗室有限公司抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，行為干預(yù)對糖尿病眼病、周圍血管神經(jīng)病變（表2-2中均列神經(jīng)炎項下）具有的作用，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過目前藥物所能達(dá)到的水平?？祻?fù)好轉(zhuǎn)穩(wěn)定進(jìn)展眼?。?02）1168220神經(jīng)炎（101）504920表2-2 行為干預(yù)三個月并發(fā)癥恢復(fù)情況行為醫(yī)學(xué)研究表明，人體通過訓(xùn)練可以獲得循環(huán)、神經(jīng)、運動等系統(tǒng)健康，甚至快速戰(zhàn)勝疾病。這些研究結(jié)果，顯示了行為學(xué)習(xí)可以用于治療糖尿病的各種并發(fā)癥。也為“三合一生活新法”下的并發(fā)癥快速好轉(zhuǎn)提供了理論解釋。從行為醫(yī)學(xué)的理論和實踐上，“三合一生活新法”都不排斥對并發(fā)癥的針對性治療。因此

19、，臨床醫(yī)生可以在嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，采取行為干預(yù)和藥物手段并用的方式，也可以在患者簽署自愿通過“三合一生活新法”的情況下，進(jìn)行獨立的行為干預(yù)康復(fù)嘗試。2.4高血糖的控制（）血糖、尿糖與酮體的監(jiān)測從行為醫(yī)學(xué)理論出發(fā)，血糖、尿糖與酮癥的監(jiān)測具有特殊要求和意義。1、血糖的監(jiān)測頻繁的血糖監(jiān)測加重了患者的負(fù)擔(dān)，也會使患者養(yǎng)成糖尿病生活方式。因此，需要特別指出以下情況需要監(jiān)測血糖：（1）糖尿病體征明顯口干、口渴、困倦、乏力、虛汗、尿頻、饑餓等體征出現(xiàn)時，應(yīng)在每次這些不良體征出現(xiàn)之前檢測血糖，并在這些體征突出時再進(jìn)行檢測，在這些體征緩解之后最后作一次檢測。如果這些問題出現(xiàn)在早起時間，應(yīng)注意夜間檢測血糖。這種

20、分段檢測，會發(fā)現(xiàn)大量的糖尿病不良體征是低血糖刺激后的血糖升高。這樣，患者會清楚出現(xiàn)這些不良體征后進(jìn)行谷物保護(hù)的意義。（2）醫(yī)院檢測血糖的注意事項醫(yī)院檢測患者空腹血糖時，應(yīng)特別提示患者應(yīng)在餐后8-9個小時進(jìn)行檢測，最多不要超過餐后14個小時。否則會出現(xiàn)低血糖刺激下的血糖升高。人體在每次饑餓來臨之前、饑餓中、饑餓過后這三個階段會出現(xiàn)不同的空腹血糖值。如果不對這種情況加以區(qū)分，就不能確定所測定的餐前血糖值所顯示的確切意義。（3）血糖自我監(jiān)測的注意事項：注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應(yīng)每日監(jiān)測血糖14次；1型糖尿病患者應(yīng)每日至少監(jiān)測血糖34次；生病時或劇烈運動之前應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù)。（中國糖尿病防治

21、指南）（4）關(guān)注高血糖的來源補(bǔ)充谷物后的血糖升高，有利于緩解血糖升高的沖動，因此人體會感覺舒適；分解脂肪后的血糖升高，加重了人體的消耗，使酸性體質(zhì)增強(qiáng)，人體會感到不舒適。在行為醫(yī)學(xué)理論看來，血糖來源不同，意義也不同。2、尿糖的監(jiān)測糖尿病患者尿糖的康復(fù)目標(biāo)是陰性。按照行為醫(yī)學(xué)對生理動機(jī)的分析，在不同情況下，尿糖陽性代表的含義不同。（1）人體在不需要維持高血糖狀態(tài)時，腎臟會減少血糖的重新吸收從而導(dǎo)致尿糖呈現(xiàn)陽性增強(qiáng)，表明血糖升高的應(yīng)激緩解，這個時候患者會感到身體舒適。例如在充分補(bǔ)充谷物之后，很多患者會出現(xiàn)尿糖陽性增強(qiáng)而身體好轉(zhuǎn)的情況。（2）血糖異常升高，導(dǎo)致大量的血糖進(jìn)入尿液，形成尿糖陽性，表示糖

22、尿病癥狀在加重，這個時候人體會感到不舒適。（3）在降糖藥物或胰島素控制下，人體升高血糖的沖動不能得到緩解，就會出現(xiàn)節(jié)約尿糖排放的生理反應(yīng)，因此尿糖可以在血糖仍然很高的情況下而呈現(xiàn)陰性。3、酮體的監(jiān)測尿酮體的監(jiān)測是型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要組成部分。在這些患者，尿酮體的檢測陽性提示已有酮癥酸中毒存在或即將發(fā)生酮癥酸中毒，需要立即采取相應(yīng)的措施改善血糖的控制和及早控制酮癥或酮癥酸中毒。任何糖尿病患者，在應(yīng)激、發(fā)生其他伴隨疾病或血糖超過16.7mmol/L(300mg/dl)時，均應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的尿酮體監(jiān)測。應(yīng)注意的是，目前所采用的尿酮體的檢測方法并不能準(zhǔn)確地診斷酮癥

23、酸中毒和檢測對酮癥酸中毒的治療效果。因血-羥丁酸的檢測可以更準(zhǔn)確、更早期地診斷酮癥酸中毒和檢測對酮癥酸中毒的治療，有條件的醫(yī)療單位應(yīng)開展血-羥丁酸的檢測。（中國糖尿病防治指南）解釋：（1）酮體是脂肪分解的產(chǎn)物。由于脂肪大量分解會產(chǎn)生大量血糖，酮癥會經(jīng)常與高血糖同時出現(xiàn)。在脂肪分解過程中，血糖和酮體是共同產(chǎn)物而不是因果關(guān)系。因此，放開谷物的飲食方式，即使出現(xiàn)高血糖，也不會導(dǎo)致酮癥酸中毒。相反，患者在進(jìn)食障礙或谷物攝取不足的情況下，依靠分解脂肪獲取生命能量，則容易導(dǎo)致酮癥酸中毒。（2）酮癥酸中毒不僅會發(fā)生在糖尿病人身上。進(jìn)食障礙、重癥感染、驚厥等應(yīng)激都能引起酮癥酸中毒。進(jìn)食谷物可以緩解分解脂肪的沖

24、動，減少酮癥酸中毒的發(fā)生，但不能完全消除酮癥酸中毒的可能。因此，酮體監(jiān)測要受到重視。（二）不同情況下的血糖控制按照表2-1，血糖達(dá)到警戒狀態(tài)下限時，也即8.5mmol/L以下，應(yīng)減少降糖藥物或胰島素使用量；血糖達(dá)到警戒狀態(tài)上限時，也即12.0mmol/L以上，應(yīng)增加降糖藥物或胰島素使用量。糖尿病康復(fù)的全過程，應(yīng)盡量使用“三合一生活新法”進(jìn)行行為干預(yù)。3 兒童糖尿病按照傳統(tǒng)、型糖尿病的劃分，兒童多是型糖尿病；隨著肥胖兒童的增多，型糖尿病的發(fā)病率也在增加。按照表1-2劃分，前者為1型糖尿病，后者多是2型糖尿病。3.11型糖尿?。?型糖尿?。┬袨獒t(yī)學(xué)注重生理動機(jī)差別。（1）兒童糖尿病常因感染或飲食不

25、當(dāng)誘發(fā)。而這種條件下人體都有升高血糖的沖動。因此，屬于升高血糖沖動下的應(yīng)激。（2）患者具有典型的“三多一少”體征，表明患兒處于身體高消耗狀態(tài)，而不是低消耗下的合成不足。（3）很多患兒出現(xiàn)酮癥酸中毒，提示脂肪在快速分解。上述三點說明，此類糖尿病患兒處于一種高消耗狀態(tài)，具有升高血糖的生理動機(jī)。那么，胰島素分泌不足就不是來自胰島細(xì)胞看不見的損傷，而是人體應(yīng)激狀態(tài)下對胰島素分泌的主動抑制。這是典型的1型糖尿病。不應(yīng)該視為終身需要胰島素補(bǔ)充的情況。以往臨床可見很多患兒在救治以后有能力擺脫胰島素補(bǔ)充而選擇口服降糖藥物維持。這種情況雖然受到胰島素提倡者的嚴(yán)厲警告，但仍然大量存在。3.22型糖尿病（型糖尿?。?/p>

26、患兒的臨床表現(xiàn)為：多見于肥胖兒童，發(fā)病較隱匿，逐漸消瘦，不易發(fā)生酮癥酸中毒。這些都與成人的所謂型糖尿病完全一致，是一種慢性消耗增強(qiáng)疾病。因其消耗性增強(qiáng)，且會表現(xiàn)為胰島素分泌正常或亢進(jìn)，不應(yīng)該僅僅視為合成不足，而應(yīng)該視為慢性血糖升高沖動，是2型糖尿病。三、治療方案及原則可完全按照成人糖尿病行為干預(yù)方式進(jìn)行救治，在血糖過高時，配合藥物（口服降糖藥或注射胰島素）控制。4 2型糖尿病發(fā)病機(jī)制4.1代謝功能衰退與應(yīng)激 聶文濤：食物訓(xùn)練與糖尿病康復(fù)，吉林大學(xué)出版社，2007版，第107-123頁。節(jié)儉理論是一種典型的行為研究理論。節(jié)儉理論很長時間以來一直努力解釋肥胖、糖尿病問題的食物習(xí)慣原因。節(jié)儉理論最初

27、認(rèn)為人類在長期面對饑餓的過程中，體內(nèi)存在節(jié)儉基因。在食物充足的時候，節(jié)儉基因仍然發(fā)揮儲存能量的作用，結(jié)果造成肥胖、高胰島素血癥和糖尿病。Revean根據(jù)對大量型糖尿病人發(fā)病前普遍抵御饑餓能力衰退的調(diào)查結(jié)果，認(rèn)為人類骨骼肌有節(jié)約消耗能力，這種能力和節(jié)儉基因共同發(fā)揮作用造成糖尿病。Revean GM.Hypothesis:muscle insulin resistance is the (“not-so”) thrifty genotype.Diabetologia,1998,41:482由于基因發(fā)病的整體證據(jù)不足，節(jié)儉基因理論受到了質(zhì)疑。劍橋大學(xué)Hales教授指出：亞洲人西方生活化后型糖尿病發(fā)病

28、率迅速升高，歐洲人的發(fā)病率則沒有明顯變化。 Hales CN.,Desai M.,Ozanne SE.The thrifty phenotype hypothesis:How does it look after 5 years?Diabetic Medicine,1999,42:711Hales教授的證據(jù)表明，生活方式（主要是飲食結(jié)構(gòu)）改變造成了型糖尿病的爆發(fā)。節(jié)儉表現(xiàn)理論認(rèn)為，亞洲人的營養(yǎng)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變太快造成人體無法適應(yīng)，因而使型糖尿病大量出現(xiàn)。無論對型糖尿病發(fā)病的飲食原因作出哪種解釋，節(jié)儉理論的調(diào)查結(jié)果都是要注意的：（1）抵御饑餓能力減退的人群易感糖尿病，這說明高血糖出現(xiàn)之前低血糖傷害普遍存

29、在；（2）亞洲人學(xué)習(xí)歐美人的營養(yǎng)方式成為糖尿病高發(fā)因素，這說明營養(yǎng)結(jié)構(gòu)的調(diào)整必須尊重民族習(xí)慣經(jīng)過歷史考驗的生活方式中即使存在問題也不會太恐怖，讓人感到恐怖的應(yīng)該是對傳統(tǒng)過于激烈的遺棄。由（1）可知肥胖卻不能抵御饑餓，說明人體調(diào)用儲備能量的能力衰退。從黃帝內(nèi)經(jīng)的勝復(fù)理論中可以得出結(jié)論，某一項生理功能的不恰當(dāng)發(fā)揮之前可能存在著相關(guān)功能發(fā)揮不正常的情況。當(dāng)人體不能有效調(diào)動儲備能量的時候，人體升高血糖的指令就會不斷得到加強(qiáng)，也即會不斷分泌胰高血糖素。換句話說，是胰高血糖素導(dǎo)致了糖尿病人的高血糖，而不是胰島素分泌不足。由（2）可知針對歐美人做出的營養(yǎng)學(xué)調(diào)查并不一定適合中國人。對甘美而多肥的現(xiàn)代營養(yǎng)不適應(yīng)

30、，正是爆發(fā)糖尿病的普遍原因。而這一點和中國古代人的觀察結(jié)果一致。 “夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥類之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者，令人內(nèi)熱，甘者，令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴，治之以蘭，除陳氣也?！彼貑?#183;奇病論。 結(jié)論：一種代謝能力衰退，另一種代謝能力應(yīng)激，于是糖尿病發(fā)生。應(yīng)激，往往是一個特殊事件，比如緊張情緒、重癥感染等。在應(yīng)激事件中，人體升高血糖的沖動不能得到滿足，從而出現(xiàn)胰高糖素分泌增強(qiáng)，導(dǎo)致人體內(nèi)生血糖失去節(jié)制而出現(xiàn)持久的高血糖狀態(tài)。糖尿病也可以是一種慢性生理功能平衡改變的結(jié)果，這種情況下升高血糖的應(yīng)激相對溫和。糖尿病的發(fā)病順序應(yīng)

31、該是：飲食習(xí)慣改變低血糖傷害頻發(fā)胰高血糖素的分泌增強(qiáng)高血糖出現(xiàn)（診斷性糖尿?。┖鸵葝u素分泌增多胰島素敏感性降低。4.2胰島素與胰高糖素變化聶文濤：食物訓(xùn)練與糖尿病康復(fù)，吉林大學(xué)出版社，2007版，第96-97頁。在胰島細(xì)胞工作中，如果胰島細(xì)胞分泌胰島素，將會抑制胰島細(xì)胞分泌胰高血糖素，于是高胰島素但低胰高血糖素；如果胰島細(xì)胞分泌胰高血糖素，將會促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌胰島素，于是胰高血糖素和胰島素出現(xiàn)雙高。型糖尿病人進(jìn)餐之后2小時胰高血糖素和胰島素水平都在升高，都高于健康人。與此相比，健康的人會出現(xiàn)胰島素升高同時胰高血糖素濃度降低。這說明，糖尿病人在生理上渴望升高血糖?；蛘哒f，如果一定要用激素指令來說

32、明型糖尿病的產(chǎn)生原因，那么應(yīng)該表述成：胰高血糖素分泌增強(qiáng)導(dǎo)致了身體血糖升高，造成型糖尿病。這說明糖尿病的根本不是合成不足，而是消耗太大。因為胰高血糖素是促進(jìn)人體物質(zhì)分解的，而胰島素是促進(jìn)人體物質(zhì)合成的。頻發(fā)低血糖、相對低血糖或身體局部血糖供應(yīng)不全都可能導(dǎo)致胰高血糖素分泌增強(qiáng)，從而出現(xiàn)糖尿病。4.3糖尿病觀念的變革糖尿病開始于行為研究，又回歸到了行為研究，經(jīng)歷了四個階段，三次觀念變革。（1）最初的行為研究。在中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)黃帝內(nèi)經(jīng)·奇病論中已經(jīng)明確從行為方式上闡述糖尿?。骸按朔拭乐l(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”隋代醫(yī)學(xué)著作諸病原候論在防治糖尿病的指導(dǎo)中直接指出了運動與進(jìn)餐時間安排問題：“先行一百二十步，多者千步，然后食?！碧拼t(yī)學(xué)著作千金方中記載了行為方式不僅是疾病的起因，也是疾病復(fù)發(fā)的原因：“不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而可復(fù)作。”明代醫(yī)學(xué)著作景岳全書中，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了營養(yǎng)改變和生活方式變化的問題：“消渴病，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人病之而貧賤者少有也?！鼻宕t(yī)學(xué)著作辯證冰鑒描述了進(jìn)食對解除消渴的意義：“得食則渴減，饑則渴尤甚?！边@些寶貴的經(jīng)驗，為今天的糖尿病行為研究奠定了基礎(chǔ)。西方最初的行為研究把糖