從國(guó)際高血壓新指南看血壓管理新趨勢(shì)2015南方會(huì)

1、從國(guó)際高血壓指南更新看血壓管理新趨勢(shì)從國(guó)際高血壓指南更新看血壓管理新趨勢(shì)2013年11月12日AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議2013年12月17日 ASH/ISH社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南新的高血壓指南/建議相繼發(fā)布2013年12月18日 JNC8美國(guó)高血壓指南2013年6月15日ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南2014年1月加拿大高血壓教育計(jì)劃CHEP建議帶來(lái)血壓管理新理念內(nèi) 容降壓目標(biāo)值回調(diào)趨于簡(jiǎn)化起始降壓治療趨于簡(jiǎn)化降壓藥物治療流程細(xì)化僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用1.中華心血管病雜志. 2011; 39(7):579-616 2.Journal of Hypertensio

2、n 2013, 31:12811357. 3.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427心血管病發(fā)病率/死亡率心梗(致死性+非致死性)卒中(致死性+非致死性)血壓控制達(dá)標(biāo)的比率(%)25% 25% 50% 75% 50% 75%25% 25% 50% 75% 50% 75%25% 25% 50% 75% 50% 50%, 才能使降壓治療充分獲益Mancia G. ESH 2009 達(dá)標(biāo)率在人群防治發(fā)揮重要作用對(duì)于群體而言，高血壓的治療簡(jiǎn)單而明確！對(duì)于群體而言，高血壓的治療簡(jiǎn)單而明確！各版國(guó)際指南關(guān)于血壓目標(biāo)值界定的對(duì)比指南人群目標(biāo)血壓 （m

3、mHg） 60歲的一般人群 140/90 150/90 一般非老年人群 140/90 一般老年人群 150/90 一般人群和年輕人 140/90 80歲的一般人群 150/90 2013ESH/ESC 2014高血壓指南（JNC8）2013ASH/ISH60歲的一般人群如果老年患者血壓小于140/90mmHg，而沒(méi)有產(chǎn)生副作用時(shí)，治療“不必調(diào)整”高血壓診斷和治療目標(biāo)：各指南高血壓診斷閾值和降壓目標(biāo)對(duì)比 2014 ASH/ISH 指南推薦80歲歲的老年人血壓控制在150/90mmHg 2013 ESH/ESC指南推薦80歲歲的老年人血壓控制在150/90mmHg。 JNC 8 指南推薦60歲的老

4、年人即可將血壓控制在150/90mmHg，如果患者血壓小于140/90mmHg，而沒(méi)有產(chǎn)生副作用時(shí)，治療“不必調(diào)整”JNC. JAMA 2014,311(5):507-520ESH/ESC. J Hypertens 2013,31(7):1281-1357ASH/ISH. J Clin Hypertens (Greenwich) 2014,16(1):14-262014 ESC Presented高血壓診斷和治療目標(biāo)： JNC 8指南放寬老年人血壓控制目標(biāo)引爭(zhēng)議 新指南將60歲以上老年人的血壓控制目標(biāo)放寬至150/90mmHg，這將使得80萬(wàn)美國(guó)老年人不再需要服用降壓藥 同時(shí)，1350萬(wàn)美國(guó)成

5、年人將不再被劃分入血壓控制不佳的危險(xiǎn)區(qū)域，而是成為控制良好的人群Navar-Boggan AM, et al. JAMA 2014,311(14):1424-1429JNC-8指南的5位作者投票反對(duì)新指南提高血壓控制目標(biāo)，他們認(rèn)為目前的證據(jù)還不足以表明，將SBP從140mmHg提高到150mmHg不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生危害女性心血管健康工作組的Ferdinand等人也表示，他們強(qiáng)烈反對(duì)新指南提高老年人開(kāi)始藥物治療的SBP閾值，因?yàn)檫@其中大部分是女性高血壓患者Jackson T. et al. Five Guideline Authors Reject Change in Blood Pressure

6、Goal. Original Research. Jan 2014Krakoff LR, et al. J Am Coll Cardiol 2014,64(4):394-402不同指南對(duì)糖尿病血壓目標(biāo)值的推薦JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013. 對(duì)398 419例高血壓患者（30%合并糖尿?。┻M(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)：無(wú)論是否合并高血糖，這些患者的SBP與死亡率/ESRD之間存在U字形曲線關(guān)系。對(duì)所有患者所有患者的分析顯示，當(dāng)血壓在137/71mmHg137/71mmHg時(shí)死亡率/ESRD風(fēng)險(xiǎn)最低，而糖

7、尿病糖尿病患者血壓在131/69mmHg131/69mmHg時(shí)死亡率/ESRD風(fēng)險(xiǎn)最低糖尿病患者理想血壓控制區(qū)間為：SBP130-139mmHg、DBP 60-79mmHg在理想血壓范圍內(nèi)，糖尿病患者血壓控制越低，死亡率/ESRD風(fēng)險(xiǎn)越小無(wú)糖尿病有糖尿病Sim JJ, et al. J Am Coll Cardiol 2014,64(6):588-597高伴糖患者的血壓達(dá)標(biāo)率顯著低于單純高血壓患者42.60%19.10%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%單純高血壓高伴糖OR：3.145 （95%CI 2.566-3.854）N=896N=1 041注：高伴糖人群包括心內(nèi)科

8、和內(nèi)分泌科的患者 血壓達(dá)標(biāo)值：?jiǎn)渭兏哐獕夯颊?140/90 mmHg，高伴糖 130/80mmHg血壓達(dá)標(biāo)率ATTEND研究報(bào)告2012-2013高血壓合并糖尿?。貉獕耗繕?biāo)值中華高血壓雜志.2013;21(5)：413-4 140/90mmHg一般人群老年患者130/80mmHg 年輕患者 糖尿病病程短 伴MAU者高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治的簡(jiǎn)化流程ADVANCE研究研究：合并（微量）：合并（微量）白蛋白尿的高伴糖患者白蛋白尿的高伴糖患者心血管事件心血管事件/心血管死亡發(fā)生率更高心血管死亡發(fā)生率更高1.00 1.00 1.481.961.182.870.0 0.5 1.0 1.5

9、 2.0 2.5 3.0 心血管事件心血管死亡正常白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿GFR GFR 90 90 的患者，（微量）白蛋白尿與心血管事件的患者，（微量）白蛋白尿與心血管事件/ /死亡的關(guān)系死亡的關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)比（HR）*J Am Soc Nephrol. 2009;20(8):1813-21* P160mmHg或舒張壓100mmHg（2級(jí)高血壓）：lHCTZ利尿劑聯(lián)合ACEI/ARB/CCBl或考慮ACEI和CCB聯(lián)合 推薦噻嗪類利尿劑重新檢查，觀察2-4周血壓是否達(dá)標(biāo)否是觀察2-4周l利尿劑聯(lián)合ACEI/ARB/CCBl或FDC血壓是否達(dá)標(biāo)是l 鼓勵(lì)自我監(jiān)測(cè)并堅(jiān)持用藥l 建議患者和醫(yī)生注

10、意血壓波動(dòng)和藥物副作用l 建議醫(yī)生隨訪l 優(yōu)化或者增加藥物劑量l 注重藥物依從性建議在家庭或者其他環(huán)境下的自我血壓監(jiān)控l 考慮其他的次要因素建議向?qū)I(yè)的高血壓醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診病人-2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議成年人高血壓治療策略增加劑量或者調(diào)整不同的藥物組合否為什么要簡(jiǎn)化高血壓的診斷和控制傾向于對(duì)于傾向于對(duì)于8080歲以內(nèi)的所有成年人使用相同的歲以內(nèi)的所有成年人使用相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)情況進(jìn)行靈活的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)情況進(jìn)行靈活的裁量，在耐受良好的前提下，年輕人采用更低的裁量，在耐受良好的前提下，年輕人采用更低的血壓目標(biāo)可以考慮血壓目標(biāo)可以考慮血壓的診斷

11、和控制應(yīng)提倡采用簡(jiǎn)化高血壓的觀血壓的診斷和控制應(yīng)提倡采用簡(jiǎn)化高血壓的觀點(diǎn)，這樣做便于宣教、簡(jiǎn)化治療目標(biāo)點(diǎn)，這樣做便于宣教、簡(jiǎn)化治療目標(biāo)2013ASH/ISH社區(qū)高血壓指南A：ACEI或ARB；B：-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；：受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑確診高血壓?jiǎn)嗡幹委熉?lián)合治療血壓160/100mmHg；或低?；颊哐獕?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔?duì)象：C A D BC+A A+D C+D C+B F第一步F C+A A+D C+B C+DC+D +A C+A +B A+D+第二步C+A +D C+A +B A+D+可

12、再加其他降壓藥，如可樂(lè)定等第三步2010中國(guó)高血壓防治指南指南更新要點(diǎn)：高血壓治療流程The algorithm of hypertension treatment The algorithm of hypertension treatment The algorithm of hypertension The algorithm of hypertension J Formos Med Assoc. 2010 Oct;109(10):740-73內(nèi) 容降壓目標(biāo)值回調(diào)趨于簡(jiǎn)化起始降壓治療趨于簡(jiǎn)化降壓藥物治療流程細(xì)化僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用33 %33 %ARB ARB SPCSPC 近

13、觀醫(yī)生對(duì)于未達(dá)標(biāo)患者的進(jìn)一步治療 僅僅有有不到不到3030%的患者治療方案有所調(diào)整的患者治療方案有所調(diào)整, ,未達(dá)標(biāo)的患者未達(dá)標(biāo)的患者ACEI MONO(n=483)CCB MONO (n=1067)ARB MONO(n=897)DU MONO (n=71)74%73% not at goal% not at goal68% not at goal90% not at goalSwitch toOtherremedies10%Add-on17%53 %53 %ARBARB33 %33 %CCBCCB11 %11 %ACEIACEI15 %15 %ARBARB3 3%ARB SPC12 %12

14、%BBBB5 %5 %DUDU76 %76 %CCBCCBRepeat73%Switch toOtherremedies6%Add-on12%39%39%ARBARB14%14%CCBCCB3 %3 %BBBB19 %19 %BBBB12 %12 %DUDU8 %8 %ACEIACEI61 %61 %CCBCCBRepeat82%Switch toOtherremedies11%Add-on19%45 %45 %ARBARB42%42%CCBCCB7 %7 %ACEIACEI2 %2 %DUDU29 %29 %ARBARB25 %25 %BBBB10%10%DUDU35 %35 %ACEIAC

15、EIRepeat70%Switch toOtherremedies13%Add-on34%63 %63 %ARBARB25 %25 %DUDU13 %13 %CCBCCB23 %23 %ACEIACEI9 %9 %ARBARB73 %73 %CCBCCBRepeat53%11 %11 %otherother4 %4 %otherother2 %2 %OtherOther1%1%OtherOther5 %5 %OtherOther選擇兩種藥物聯(lián)合治療單藥治療中度血壓升高低危/中危心血管危險(xiǎn)顯著血壓升高高危/很高危心血管危險(xiǎn)換用其他藥物以前藥物使用全劑量以前聯(lián)合的兩種藥物使用全劑量加用第三種藥物全

16、劑量單藥治療兩種藥物全劑量聯(lián)合治療改為不同的兩種藥物聯(lián)合治療三種藥物全劑量聯(lián)合治療為控制血壓達(dá)標(biāo)而建立的降壓治療流程圖Journal of Hypertension 2013, 31:12811357美國(guó)JNC8：三種藥物降壓治療策略體現(xiàn)了全劑量使用理念JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.策略定義描述A起始1種藥物，滴定至最大劑量，然后加用第2種藥物若起始治療血壓無(wú)法達(dá)標(biāo)，增加至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)若使用單藥最大劑量無(wú)法使血壓達(dá)標(biāo)，則加用第2種藥物(噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB)，并且

17、將第2種藥物滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)若采用2種藥物聯(lián)合治療血壓不達(dá)標(biāo)，則加用第3種藥物(噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB)，避免聯(lián)合使用ARB和ACEI。并且將第3種藥物滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)B起始1種藥物，滴定至最大劑量前加用第2種藥物起始1種藥物，然后在第1種藥物增加至最大劑量前聯(lián)合第2種藥物，然后將兩種藥物均滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)；若血壓仍不達(dá)標(biāo)，則加用第3種藥物(噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB)，避免聯(lián)合使用ARB和ACEI。并且將第3種藥物滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)C起始2種藥物，自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑均可同時(shí)起始2種藥物，自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑均可。一些小組成員建議

18、當(dāng)收縮壓160和/或舒張壓100mmHg時(shí)起始2種藥物聯(lián)合治療若采用2種藥物聯(lián)合治療血壓不達(dá)標(biāo)，則加用第3種藥物(噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB)，避免聯(lián)合使用ARB和ACEI。并且將第3種藥物滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)28.733.53841.947.244.648.95356.160.344.258.861.668.668.844.945.352.151.459.3010203040506070802001-20022003-20042005-20062007-20082009-2010BP control rates (%)YearAll hypertensive peopleAll treated hypertensive peopleSingle-pill combinationMultiple-pill combination* SBP/DBP 140/90 mmHg and 80%,直至2011年87%Hypertension control ：北加州凱撒醫(yī)療（KPNC）的高血壓治療計(jì)劃與整個(gè)加州的及全美國(guó)Based on N