全院護(hù)理查房

1、疑難病例討論 2013-01-17 ICU查房的主要內(nèi)容查房的主要內(nèi)容n護(hù)理相關(guān)知識護(hù)理相關(guān)知識n病歷匯報病歷匯報n護(hù)理計劃護(hù)理計劃頸椎骨折解剖要點解剖要點1概念概念2病理生理病理生理3輔助檢查輔助檢查4臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5治療要點治療要點 67護(hù)理要點護(hù)理要點 解剖要點解剖要點1.1.脊柱是由脊柱是由7 7節(jié)頸椎、節(jié)頸椎、1212節(jié)胸節(jié)胸椎、椎、5 5節(jié)腰椎和骶尾骨共同節(jié)腰椎和骶尾骨共同組成人體的縱軸支柱。組成人體的縱軸支柱。2.2.每塊脊椎骨分椎體和附件每塊脊椎骨分椎體和附件兩部分。兩部分。3.3.脊柱有四個生理彎曲。脊柱有四個生理彎曲。4.4.腰腰1 1以上椎管是脊髓組織，以上椎管是脊髓組

2、織，腰腰2 2以下是馬尾神經(jīng)。以下是馬尾神經(jīng)。上平枕骨大孔與延上平枕骨大孔與延髓相連髓相連, ,下端成人平下端成人平第第1 1腰椎下緣，新生腰椎下緣，新生兒平第兒平第3 3腰椎下緣腰椎下緣前后稍扁圓柱形前后稍扁圓柱形, , 長長4045cm4045cmn兩個膨大兩個膨大n一個圓錐一個圓錐n六條溝裂六條溝裂n兩組神經(jīng)根兩組神經(jīng)根n3131個節(jié)段個節(jié)段概念概念腫瘤、感覺等因素造成脊髓腫瘤、感覺等因素造成脊髓內(nèi)出血、水腫、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致脊髓細(xì)胞壞死、軸突崩解，內(nèi)出血、水腫、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致脊髓細(xì)胞壞死、軸突崩解，并出現(xiàn)肢體感覺、運(yùn)動及自主神經(jīng)功能障礙等臨床表現(xiàn)。并出現(xiàn)肢體感覺、運(yùn)動及自主神經(jīng)功能障礙等

3、臨床表現(xiàn)。位于頸髓節(jié)段就是頸脊髓損傷位于頸髓節(jié)段就是頸脊髓損傷前車的司車過伸前車的司車過伸 / / 牽伸分離損傷牽伸分離損傷 后車的司機(jī)后車的司機(jī)“揮鞭揮鞭”樣過屈樣過屈 / / 牽伸分離損傷牽伸分離損傷病理生理病理生理通常分類通常分類：橫向和縱向：橫向和縱向損傷程度分類損傷程度分類：n脊髓震蕩和休克脊髓震蕩和休克n挫傷：挫傷： n受壓：受壓： 。部位分類部位分類：高位頸椎、頸髓損傷（：高位頸椎、頸髓損傷（C1-2C1-2），低位頸椎、頸髓），低位頸椎、頸髓損傷損傷輔助檢查輔助檢查X X線片線片：了解損傷的部位、類型。：了解損傷的部位、類型。 CTCT片片：了解椎管受壓情況和脊柱損傷程：了解椎

4、管受壓情況和脊柱損傷程度。度。MRIMRI：了解脊髓神經(jīng)損傷的程度。：了解脊髓神經(jīng)損傷的程度。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1頸上段脊髓損傷頸上段脊髓損傷 (C1-4) (C1-4)易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡( (在現(xiàn)場或搬運(yùn)在現(xiàn)場或搬運(yùn)途中途中) )。2 2 頸下段脊髓損傷頸下段脊髓損傷 (C5-8) (C5-8)在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，即運(yùn)動、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害即運(yùn)動、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害3 3局部疼痛局部疼痛4 4反射異

5、常反射異常 ，可出現(xiàn)反射亢進(jìn)及病理特征，可出現(xiàn)反射亢進(jìn)及病理特征0 0 級級 肌肉完全麻痹，肌肉完全無收縮力肌肉完全麻痹，肌肉完全無收縮力 級級 肌肉有輕微收縮肌肉有輕微收縮 ，但無肢體活動，但無肢體活動 級級 肢體能在床上平行移動肢體能在床上平行移動 ，但不能對抗地心，但不能對抗地心 引力，故不能抬起引力，故不能抬起 級級 肢體能抬離床面肢體能抬離床面 ，但不能對抗阻力，但不能對抗阻力 級級 肢體能對抗較大的阻力，但比正常者弱肢體能對抗較大的阻力，但比正常者弱 級級 正常肌力正常肌力 ，運(yùn)動自如，運(yùn)動自如感 覺 障 礙1 1、淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺2 2、深感

6、覺：位置覺、振動覺、平衡覺、深感覺：位置覺、振動覺、平衡覺3 3、大腦皮質(zhì)感覺：實體覺、大腦皮質(zhì)感覺：實體覺 頸頸 4膈膈 肌肌頸頸 5三角肌（三角肌（C5-6C5-6）屈肘肌）屈肘肌頸頸 6肱二頭?。哦^?。–5-7C5-7）肱三頭?。湃^?。–7-8C7-8）ASIA神經(jīng)功能評分表 特殊體格檢查就是人平臥位，屈膝，用硬物分別在上腹，中腹，下腹滑動，會看到局部腹肌收縮。：用鈍頭竹簽由上向下輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可以引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提，這叫提睪反射?；颊哐雠P，髖、膝患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖小腿，右手持鈍尖的金

7、屬棒自足底外的金屬棒自足底外側(cè)從后向前快速輕側(cè)從后向前快速輕劃至小指根部，再劃至小指根部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱巴彬斯基征曲，稱巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成背屈，其余四趾成扇形分開，稱巴彬扇形分開，稱巴彬斯基征陽性。斯基征陽性。 治療原則治療原則n急救：急救：(68小時是治療的黃金時間小時是治療的黃金時間 ,掌握掌握搬運(yùn)的正確方法，以免加重頸髓損傷搬運(yùn)的正確方法，以免加重頸髓損傷)n復(fù)位復(fù)位n固定固定n功能鍛煉功能鍛煉不正確搬運(yùn)法不正確搬運(yùn)法滾動法滾動法平托法平托法護(hù)理要點護(hù)理要點心理護(hù)理心理護(hù)理：關(guān)心病人，消除病

8、人對疾病的恐懼心：關(guān)心病人，消除病人對疾病的恐懼心 理和悲觀情緒，以便積極配合治療。理和悲觀情緒，以便積極配合治療。 壓瘡的護(hù)理壓瘡的護(hù)理：早期應(yīng)局部減壓、用氣圈、軟墊等；增加翻身和：早期應(yīng)局部減壓、用氣圈、軟墊等；增加翻身和局部按摩次數(shù)。局部按摩次數(shù)。護(hù)理要點護(hù)理要點 預(yù)防感染預(yù)防感染 肺部（肺部（1 1）定時翻身拍背）定時翻身拍背 （2 2）鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽）鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽 （3 3）必要時行霧化吸入、吸痰等）必要時行霧化吸入、吸痰等泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)腸道腸道 護(hù)理要點護(hù)理要點預(yù)防肢體畸形預(yù)防肢體畸形： （1 1）保持關(guān)節(jié)的功能位，防止關(guān)節(jié)屈曲、過伸和）保持關(guān)節(jié)的功能位，防

9、止關(guān)節(jié)屈曲、過伸和 過展過展 （2 2）定時做被動活動和按摩）定時做被動活動和按摩 （3 3）鼓勵病人做自主運(yùn)動，主動、被動相結(jié)合）鼓勵病人做自主運(yùn)動，主動、被動相結(jié)合肋骨骨折肋骨骨折 共12對 1-7 真肋 8-10 假肋 11-12 浮肋好發(fā)部位 4-7浮肋真肋假肋肋骨解剖基礎(chǔ) 單處骨折單處骨折 是指肋骨僅一處折斷者。是指肋骨僅一處折斷者。多處骨折多處骨折 是指每肋兩處以上折斷者。是指每肋兩處以上折斷者。多發(fā)骨折多發(fā)骨折 指多根肋骨發(fā)生骨折。指多根肋骨發(fā)生骨折。浮動胸壁和反常呼吸：多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨浮動胸壁和反常呼吸：多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫

10、位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動胸壁（亦稱關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動胸壁（亦稱連枷胸連枷胸），吸氣時因胸腔負(fù)壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時因胸腔負(fù)壓減），吸氣時因胸腔負(fù)壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時因胸腔負(fù)壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動相反，故稱為反常呼吸低而向外凸出，恰與正常呼吸活動相反，故稱為反常呼吸 連枷胸的處理原則連枷胸的處理原則除了一般肋骨骨折的處理外、尤其除了一般肋骨骨折的處理外、尤其注意盡快注意盡快： 消除反常呼吸運(yùn)動消除反常呼吸運(yùn)動 保持呼吸道通暢和充分供氧保持呼吸道通暢和充分供氧 糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂 防治休克防治休克 連枷

11、胸的處理原則連枷胸的處理原則包扎固定法包扎固定法牽引固定法牽引固定法手術(shù)內(nèi)固定法手術(shù)內(nèi)固定法胸帶加壓包扎胸帶加壓包扎軟化胸壁牽引軟化胸壁牽引【并發(fā)癥并發(fā)癥】 若骨折端刺破胸膜，空氣進(jìn)入胸膜腔，則可并發(fā)若骨折端刺破胸膜，空氣進(jìn)入胸膜腔，則可并發(fā)氣氣胸胸，進(jìn)入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響正常呼吸功能和，進(jìn)入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響正常呼吸功能和血液循環(huán)。血液循環(huán)。 如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，則稱如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸；為閉合性氣胸； 如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸；性氣胸； 如胸

12、膜穿破口形成閥門，吸氣時空氣通過穿破口進(jìn)入如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時空氣通過穿破口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓胸膜腔，呼氣時則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對肺的壓迫和縱隔的推移也力不斷增高，對肺的壓迫和縱隔的推移也 愈來愈大，則愈來愈大，則稱為張力性氣胸。稱為張力性氣胸。血胸血胸吸氣時吸氣時-胸腔壓力變胸腔壓力變小小廢氣廢氣胸壁胸壁內(nèi)陷內(nèi)陷縱膈縱膈、心臟移位心臟移位膈肌下降膈肌下降吸氣吸氣呼氣時呼氣時-胸腔壓力變胸腔壓力變大大縱縱膈膈、心心臟臟移移位位廢氣廢氣胸壁外突胸壁外突膈肌上升膈肌上升呼氣呼氣血胸血胸胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結(jié)積于胸膜

13、腔者胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結(jié)積于胸膜腔者稱為血胸。稱為血胸。 1 1、小量血胸（、小量血胸（150350ml150350ml） 無明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀無明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀、中量血胸（、中量血胸（3501500ml3501500ml） 有明顯失血性休克癥狀有明顯失血性休克癥狀、大量血胸（大于、大量血胸（大于1500ml1500ml）有嚴(yán)重失血性休克癥狀有嚴(yán)重失血性休克癥狀, ,呼吸困難呼吸困難, ,缺氧發(fā)紺缺氧發(fā)紺 檢查方法檢查方法X X線攝片：線攝片：常規(guī)拍攝胸部常規(guī)拍攝胸部X X線正位片和斜位片，可以確定骨折的部位及型。線正位片和斜位片，可以確定骨折的部位

14、及型。CTCT掃描：掃描：可以確定血胸、氣胸和血氣胸情況。可以確定血胸、氣胸和血氣胸情況。血胸血的來源血胸血的來源（1 1）肺肺（2 2）心臟或大血管）心臟或大血管（3 3）胸壁的血管）胸壁的血管1 1、非進(jìn)行性血胸：、非進(jìn)行性血胸：量小者自行吸收，必要時行胸腔低位閉式引流。量小者自行吸收，必要時行胸腔低位閉式引流。2 2、進(jìn)行性血胸：、進(jìn)行性血胸：及時補(bǔ)充血容量，防低容性休克，開胸探查、止血及時補(bǔ)充血容量，防低容性休克，開胸探查、止血3 3、凝固性血胸：、凝固性血胸：經(jīng)手術(shù)清除積血，已感染者作胸腔引流。經(jīng)手術(shù)清除積血，已感染者作胸腔引流。4 4、機(jī)化性血胸：、機(jī)化性血胸：手術(shù)治療。手術(shù)治療。

15、胸腔閉式引流術(shù)胸腔閉式引流術(shù)處理原則處理原則胸腔閉式引流胸腔閉式引流目的：目的：引流胸腔積氣、引流胸腔積氣、積血和積液積血和積液重建負(fù)壓，保重建負(fù)壓，保持縱膈的正常位置持縱膈的正常位置促進(jìn)肺膨脹促進(jìn)肺膨脹適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：外傷性或自發(fā)外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術(shù)后引流。或心胸外科術(shù)后引流。置管的位置置管的位置積氣積氣鎖骨中線鎖骨中線第肋間第肋間積液積液腋中線和腋中線和腋后線之間腋后線之間肋間肋間膿胸膿胸膿液積聚膿液積聚的最低處的最低處胸腔閉式引流的注意事項胸腔閉式引流的注意事項水封瓶位置水封瓶位置不可高于不可高于胸部，在病人胸部水平下胸部，在病人胸部水平下60-1

16、00cm60-100cm處處，勿使水，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動時，水封瓶位置應(yīng)封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動時，水封瓶位置應(yīng)低于低于膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)。 搬動病人時，先用兩把止血鉗搬動病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于低于胸胸腔的位置，再松鉗。腔的位置，再松鉗。胸管與水封瓶之間的胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均應(yīng)引流系統(tǒng)，均應(yīng)完全密封完全密封，固定牢固，切勿漏，固定牢固，切勿漏氣。氣。水封瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下水封瓶玻

17、璃管應(yīng)置于液平面以下1 12cm2cm保持直立位。保持直立位。引流管周圍要用引流管周圍要用油紗布條嚴(yán)密包蓋油紗布條嚴(yán)密包蓋。水封瓶被打破或更換時，水封瓶被打破或更換時，必須鉗夾引流管必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。，以免造成張力性氣胸。引流管脫落，立即用手引流管脫落，立即用手捏閉捏閉傷口處皮膚。傷口處皮膚。引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶垂直降到引流瓶為宜。為宜。簡要病情簡要病情 患者，周俊生，男性，患者，周俊生，男性，5151歲，因歲，因“車禍致雙下肢活動不能，雙上肢乏力車禍致雙下肢活動不能，雙上肢乏力3 3天。天?！?/p>

18、于于2012-11-15 14:502012-11-15 14:50擬擬“頸髓損傷頸髓損傷”收住我院骨科，收住我院骨科， 患者入患者入院后血氧飽和度持續(xù)偏低，波動在院后血氧飽和度持續(xù)偏低，波動在80-89%80-89%之間，肺部聽診見左側(cè)呼吸之間，肺部聽診見左側(cè)呼吸音低，胸腔塌陷，加之患者呼吸困難，于音低，胸腔塌陷，加之患者呼吸困難，于23:3023:30由骨科轉(zhuǎn)入我科治療。由骨科轉(zhuǎn)入我科治療?；颊呷肟茣r，患者神志清楚，精神尚可，胸悶氣喘，伴胸痛，喉中痰患者入科時，患者神志清楚，精神尚可，胸悶氣喘，伴胸痛，喉中痰鳴音明顯，痰量多，色白質(zhì)粘，不能自行咯出，各外傷縫合包扎，頸鳴音明顯，痰量多，色白

19、質(zhì)粘，不能自行咯出，各外傷縫合包扎，頸托固定在位，雙上肢活動受限，雙下肢不能自行活動，納寐一般，二托固定在位，雙上肢活動受限，雙下肢不能自行活動，納寐一般，二便調(diào)。便調(diào)。查體查體：體溫：體溫36.3 36.3 ，心率，心率8080次次/ /分分 ，血壓，血壓120/80mmHg 120/80mmHg ，指脈氧，指脈氧92%92%。神志清楚，自動體位，對答切題神志清楚，自動體位，對答切題, ,舌淡紅，苔薄白，脈弦。頭顱外傷舌淡紅，苔薄白，脈弦。頭顱外傷已清創(chuàng)，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約已清創(chuàng)，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm3mm，對光反射靈敏，頸部外固，對光反射靈敏，頸部外固定在位，胸廓左側(cè)塌陷，

20、左側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，左肺部叩診清低，右肺定在位，胸廓左側(cè)塌陷，左側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，左肺部叩診清低，右肺呼吸音清粗，雙下肺聞及明顯濕性羅音。呼吸音清粗，雙下肺聞及明顯濕性羅音。?？撇轶w專科查體：右側(cè)額顳部見長約：右側(cè)額顳部見長約8CM8CM弧形傷口，已縫合，左耳見橫行裂傷，弧形傷口，已縫合，左耳見橫行裂傷，已縫合，頸托固定在位，左側(cè)胸廓較右側(cè)明顯塌陷，未見反常呼吸，已縫合，頸托固定在位，左側(cè)胸廓較右側(cè)明顯塌陷，未見反常呼吸，未及明顯骨擦感，未及皮下碾發(fā)感，胸前齊鎖骨下未及明顯骨擦感，未及皮下碾發(fā)感，胸前齊鎖骨下3CM3CM存在感覺平面，存在感覺平面，左上肢肌力左上肢肌力4 4級，右上肢級，右上肢2

21、2級，雙下肢肌力級，雙下肢肌力0 0級，雙膝跳反射，跟腱反級，雙膝跳反射，跟腱反射未引出，提睪放射未引出，病理反射未引出。射未引出，提睪放射未引出，病理反射未引出?；颊邘肓糁脤?dǎo)尿管一根在位暢患者帶入留置導(dǎo)尿管一根在位暢 ，帶入右股靜脈置管一根在位暢，外露，帶入右股靜脈置管一根在位暢，外露11cm11cm入科后予入科后予1 1利多卡因局麻下行氣管切開術(shù)，氣管切開利多卡因局麻下行氣管切開術(shù)，氣管切開套管處接氧氣套管處接氧氣2L/min 2L/min 持續(xù)吸入持續(xù)吸入 2 2心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)+ +指脈氧監(jiān)測指脈氧監(jiān)測 3 3神經(jīng)節(jié)苷脂鈉以營養(yǎng)細(xì)胞治療、神經(jīng)節(jié)苷脂鈉以營養(yǎng)細(xì)胞治療、地塞米松地塞米松1

22、0mg10mg抗炎、乳酸左氧氟沙星、氨曲南抗抗炎、乳酸左氧氟沙星、氨曲南抗感染，感染，20%20%甘露醇脫水，氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液止甘露醇脫水，氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液止血，泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，乙酰谷酰胺以保血，泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，乙酰谷酰胺以保護(hù)臟器功能，鹽酸氨溴索、溴己新以化痰等綜合護(hù)臟器功能，鹽酸氨溴索、溴己新以化痰等綜合治療，予平臥氣墊床。治療，予平臥氣墊床。 4.4.節(jié)飲食，暢情志，行健康教育節(jié)飲食，暢情志，行健康教育 2012-11-16 15:002012-11-16 15:00 患者反復(fù)出現(xiàn)呼吸困難，胸悶，胸片示：左側(cè)胸腔積液，選患者反復(fù)出現(xiàn)呼吸困難，胸悶，胸片示：左側(cè)胸腔

23、積液，選左側(cè)第左側(cè)第7 7肋骨間腋中線處，在利多卡因局麻下行胸腔穿刺肋骨間腋中線處，在利多卡因局麻下行胸腔穿刺引流術(shù)，手術(shù)順利，引流出少許血性液體，水柱波動良好。引流術(shù)，手術(shù)順利，引流出少許血性液體，水柱波動良好。2012-11-16 16:302012-11-16 16:30患者胸片示左側(cè)創(chuàng)傷性濕肺，肺不張，行支氣管鏡檢查，先患者胸片示左側(cè)創(chuàng)傷性濕肺，肺不張，行支氣管鏡檢查，先查健側(cè)后查病側(cè)，在看清病變的部位范圍及形態(tài)特征后，查健側(cè)后查病側(cè)，在看清病變的部位范圍及形態(tài)特征后，進(jìn)行吸痰。但檢查過程中，患者反復(fù)出現(xiàn)心率下降，遂停進(jìn)行吸痰。但檢查過程中，患者反復(fù)出現(xiàn)心率下降，遂停止操作。止操作。2

24、012-11-16 20:512012-11-16 20:5119:2019:20分左右患者突發(fā)呼吸困難，全身汗出明顯，神志不清，分左右患者突發(fā)呼吸困難，全身汗出明顯，神志不清，呼之不應(yīng)，面色蒼白，喉中痰鳴音明顯。血壓呼之不應(yīng)，面色蒼白，喉中痰鳴音明顯。血壓74/39mmHg74/39mmHg，心率心率4343次次/ /分，指脈氧分，指脈氧69%69%。予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，。予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，SIMVSIMV模式，潮氣量模式，潮氣量250ml250ml，呼吸頻率，呼吸頻率1515次次/ /分，氧濃度分，氧濃度100%100%。并。并予生理鹽水予生理鹽水40ml+40ml+多巴胺多巴胺20

25、0mg200mg以以5ml/h5ml/h的速度靜脈泵入升的速度靜脈泵入升壓，生理鹽水壓，生理鹽水50ml+50ml+咪達(dá)唑侖咪達(dá)唑侖50mg50mg以以5ml/h5ml/h的速度靜脈泵入的速度靜脈泵入鎮(zhèn)靜治療。鎮(zhèn)靜治療。2012-11-23 2012-11-23 患者日間反復(fù)發(fā)熱患者日間反復(fù)發(fā)熱, ,多次給予電子冰帽物理降多次給予電子冰帽物理降溫溫2012-12-10 2012-12-10 予拔除患者胸腔引流管予拔除患者胸腔引流管2012-12-152012-12-15今晨今晨0606：3535分左右發(fā)現(xiàn)患者神志不清，呼之不應(yīng)，指脈氧下分左右發(fā)現(xiàn)患者神志不清，呼之不應(yīng)，指脈氧下降至降至18%1

26、8%左右，心率減低，在左右，心率減低，在4545次次/ /分左右，瞳孔對光反射分左右，瞳孔對光反射消失，立即給予持續(xù)心臟按壓、吸痰處理。給予急查血氣消失，立即給予持續(xù)心臟按壓、吸痰處理。給予急查血氣分析提示酸中毒，給予靜滴碳酸氫鈉注射液，予數(shù)次腎上分析提示酸中毒，給予靜滴碳酸氫鈉注射液，予數(shù)次腎上腺素靜推后，給予持續(xù)靜滴腎上腺素治療。腺素靜推后，給予持續(xù)靜滴腎上腺素治療。08:50 08:50 家屬商量后表示拒絕繼續(xù)搶救治療家屬商量后表示拒絕繼續(xù)搶救治療 ，自動出院，自動出院【既往史既往史】：患者否認(rèn)】：患者否認(rèn)“冠心病冠心病”，“糖尿病糖尿病”，“高血壓高血壓”病史，否認(rèn)病史，否認(rèn)“乙型肝炎

27、乙型肝炎”、“結(jié)核結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)其它外傷手術(shù)史，預(yù)防接種史等傳染病史，否認(rèn)其它外傷手術(shù)史，預(yù)防接種史無特殊。否認(rèn)輸血史。無特殊。否認(rèn)輸血史。【過敏史過敏史】：未發(fā)現(xiàn)食物過敏史，無藥物過敏史?！浚何窗l(fā)現(xiàn)食物過敏史，無藥物過敏史?！緜€人史個人史】：原籍出生、長大。否認(rèn)外地生活居住】：原籍出生、長大。否認(rèn)外地生活居住史，否認(rèn)疫源接觸史。無煙酒嗜好。史，否認(rèn)疫源接觸史。無煙酒嗜好。【家族史家族史】：否認(rèn)】：否認(rèn)“高血壓高血壓”，“冠心病冠心病”，“糖糖尿病尿病”家族病史，否認(rèn)家族病史，否認(rèn)“乙型肝炎乙型肝炎”、“結(jié)核結(jié)核”等傳染病家族史，否認(rèn)腫瘤及其他家族性遺傳病等傳染病家族史，否認(rèn)腫瘤及其他

28、家族性遺傳病史史 診斷診斷中醫(yī)診斷：創(chuàng)傷?。鉁觯┲嗅t(yī)診斷：創(chuàng)傷病（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：頸髓損傷西醫(yī)診斷：頸髓損傷 頸椎骨折頸椎骨折 腦震蕩腦震蕩 左側(cè)肋骨骨折左側(cè)肋骨骨折 頭外傷頭外傷 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 肺部感染肺部感染輔助檢查輔助檢查 院外：頸椎院外：頸椎MRI:C7MRI:C7椎體壓縮變扁，椎體壓縮變扁，C6C6、7 7骨骨挫傷并頸髓信號改變挫傷并頸髓信號改變血氣分析血氣分析血常規(guī)血常規(guī)血生化血生化胸部胸部CT頭顱頭顱CT胸片胸片院院外外PH7.42PCO2:35.7mmHgPO2:105.5mmHgSO2:-HCO3-:22.8mmol/L左側(cè)胸廓外形塌陷，左側(cè)胸廓外形塌陷

29、，見多處肋骨骨折，見多處肋骨骨折，肺部組織密度部分肺部組織密度部分改變，少量胸腔積改變，少量胸腔積液液蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔見下腔見少量出少量出血，右血，右側(cè)上頜側(cè)上頜竇、蝶竇、蝶竇積血，竇積血，顱底骨顱底骨折折第第一一周周pH7.35PCO258mmHgPO2115mmHgSO2:-HCO3-32mmol/LWBC19.68109/L，RBC3.551012/L，Hb103g/L，血小板計數(shù)血小板計數(shù)113109/L，中性細(xì)胞比率，中性細(xì)胞比率86.34%，CRP70mg/L總膽紅素、直接膽紅素、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素間接膽紅素-總蛋白、白蛋白總蛋白、白蛋白谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰胺轉(zhuǎn)谷丙轉(zhuǎn)氨

30、酶、谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶、乳酸脫移酶、肌酸激酶、乳酸脫氫酶氫酶肌酐肌酐尿酸尿酸，NA、K、Cl-腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液改予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液改予500mlBid鼻飼加強(qiáng)營養(yǎng)支持，白蛋白偏鼻飼加強(qiáng)營養(yǎng)支持，白蛋白偏低，繼續(xù)予人血白蛋白低，繼續(xù)予人血白蛋白10g輸注輸注左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折伴第左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折伴第2、第第3、第、第4胸肋關(guān)節(jié)脫位；胸胸肋關(guān)節(jié)脫位；胸廓變形，左側(cè)胸腔積液伴左廓變形，左側(cè)胸腔積液伴左肺不張可能肺不張可能第第二二周周pH7.41PCO249mmHgPO290mmHgSO2:-HCO3-30mmol/LWBC12.96109/L，RBC3.81012/L，HB108g/L中性細(xì)胞比

31、率中性細(xì)胞比率77.11%CRP91mg/L總蛋白、白蛋白總蛋白、白蛋白，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰胺轉(zhuǎn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶移酶、乳酸脫氫酶尿素、肌酐尿素、肌酐-，尿酸，尿酸感染控制欠佳，改予利奈唑胺感染控制欠佳，改予利奈唑胺聯(lián)合美羅培南抗感染治療，人聯(lián)合美羅培南抗感染治療，人血白蛋白血白蛋白12.5g靜滴靜滴qd糾正低蛋糾正低蛋白血癥白血癥左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)胸腔左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)胸腔積液，左肺部分不張積液，左肺部分不張第第三三周周PH7.39PCO2:56mmHgPO2:73mmHg，SO2:-HCO3-:33mmol/LWBC12.55109/L，RBC3.21012/L

32、，HB89g/L中性細(xì)胞比率中性細(xì)胞比率88.61%，CRP67mg/L總蛋白總蛋白，谷草轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶-堿性磷酸酶、堿性磷酸酶、谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶肌酐肌酐第第四四周周pH7.38PCO257mmHgPO2106mmHgSO298%HCO3-33mmol/LWBC5.42109/L，RBC3.181012/L，HB90g/L血小板計數(shù)血小板計數(shù)168109/L，中性細(xì)胞比率中性細(xì)胞比率74.21%，CRP40mg/L總膽紅素、直接膽紅素、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素間接膽紅素-總蛋白、白蛋白總蛋白、白蛋白谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶-肌酐、尿酸肌酐、尿酸鮑曼氏不動桿菌，對多

33、種抗生素耐藥，肺炎克雷伯菌亞種，對多鮑曼氏不動桿菌，對多種抗生素耐藥，肺炎克雷伯菌亞種，對多種抗生素敏感繼續(xù)抗生素治療種抗生素敏感繼續(xù)抗生素治療,加強(qiáng)營養(yǎng)加強(qiáng)營養(yǎng),加強(qiáng)翻身拍背及吸痰護(hù)加強(qiáng)翻身拍背及吸痰護(hù)理，加強(qiáng)氣管切開處護(hù)理理，加強(qiáng)氣管切開處護(hù)理第第五五周周PH7.03PCO2:179mmHgPO2:199mmHgHCO3-36.2mmol/L鈣鈣1.15mmol/L酸中毒、電解質(zhì)紊亂，予以碳酸氫鈉注射液酸中毒、電解質(zhì)紊亂，予以碳酸氫鈉注射液250ml改善酸中毒，改善酸中毒，予以葡萄糖酸鈣注射液靜推補(bǔ)鈣治療、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)予以葡萄糖酸鈣注射液靜推補(bǔ)鈣治療、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)護(hù)理診斷l(xiāng)低效性呼吸型

34、態(tài)低效性呼吸型態(tài) l痰阻氣道（清理呼吸道無效）痰阻氣道（清理呼吸道無效） l焦慮焦慮l體溫過高體溫過高l營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量l自理能力喪失自理能力喪失l排泄形態(tài)改變：便秘排泄形態(tài)改變：便秘l疼痛：胸痛疼痛：胸痛l有導(dǎo)管滑脫的可能有導(dǎo)管滑脫的可能l有窒息的危險有窒息的危險l潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、壓瘡、潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮關(guān)節(jié)攣縮 低效性呼吸型態(tài)：與胸部創(chuàng)傷、胸腔積氣積低效性呼吸型態(tài)：與胸部創(chuàng)傷、胸腔積氣積血有關(guān)血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：病人盡快恢復(fù)正常呼吸型態(tài)病人盡快恢復(fù)正常呼吸型態(tài)護(hù)理措施護(hù)理措施：1 1遵醫(yī)

35、囑予氣管切開予接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，改善呼吸遵醫(yī)囑予氣管切開予接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，改善呼吸2 2觀察患者自主呼吸的深度、頻率、胸廓起伏程度及動脈觀察患者自主呼吸的深度、頻率、胸廓起伏程度及動脈血氣血氣3 3予胸腔閉式引流，觀察引流管的通暢情況及引流液的色、予胸腔閉式引流，觀察引流管的通暢情況及引流液的色、質(zhì)、量質(zhì)、量4 4保持呼吸道通暢，及時予以吸痰保持呼吸道通暢，及時予以吸痰5 5做好生活護(hù)理，使病人舒適、安靜、減少耗氧量做好生活護(hù)理，使病人舒適、安靜、減少耗氧量6 6必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，減輕患者痛苦，利于呼吸恢必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，減輕患者痛苦，利于呼吸恢復(fù)復(fù)7 7定期復(fù)查定期復(fù)查

36、X X片，觀察肺膨脹情況片，觀察肺膨脹情況護(hù)理評價護(hù)理評價：病人維持有效呼吸型態(tài)：病人維持有效呼吸型態(tài)痰阻氣道：與痰液粘稠，無法自主咳出有關(guān)痰阻氣道：與痰液粘稠，無法自主咳出有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：病人痰液得到即使有效清除病人痰液得到即使有效清除護(hù)理措施護(hù)理措施：1密切觀察生命體征、指脈氧，如有患者煩躁不安，指脈氧密切觀察生命體征、指脈氧，如有患者煩躁不安，指脈氧下降，聽診痰鳴音等情況及時清除氣道及口鼻分泌物下降，聽診痰鳴音等情況及時清除氣道及口鼻分泌物2定時翻身，促進(jìn)痰液的排出定時翻身，促進(jìn)痰液的排出3遵醫(yī)囑予氣道濕化，稀釋痰液遵醫(yī)囑予氣道濕化，稀釋痰液4保持病室溫濕度適宜，防止氣道干燥保持病

37、室溫濕度適宜，防止氣道干燥5遵醫(yī)囑予以霧化吸入、使用化痰藥遵醫(yī)囑予以霧化吸入、使用化痰藥護(hù)理評價護(hù)理評價：病人痰液被有效清除：病人痰液被有效清除焦慮：與病人擔(dān)心愈后有關(guān)焦慮：與病人擔(dān)心愈后有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬了解疾病的相關(guān)知識，恐懼心理得病人及家屬了解疾病的相關(guān)知識，恐懼心理得到緩解到緩解 護(hù)理措施護(hù)理措施：1 1做好病人及家屬的心理護(hù)理及健康宣教做好病人及家屬的心理護(hù)理及健康宣教2 2鼓勵病人及家屬表達(dá)并穩(wěn)定其情緒鼓勵病人及家屬表達(dá)并穩(wěn)定其情緒3 3專人護(hù)理，讓病人及家屬得到安全感專人護(hù)理，讓病人及家屬得到安全感護(hù)理評價護(hù)理評價：病人恐懼心理得到緩解：病人恐懼心理得到緩解 體溫

38、過高體溫過高 與體溫調(diào)節(jié)中樞、自主神經(jīng)功能紊與體溫調(diào)節(jié)中樞、自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)亂有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間體溫正常：病人住院期間體溫正常護(hù)理措施護(hù)理措施：1 1密切觀察患者的體溫，出現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理密切觀察患者的體溫，出現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理2 2采用冬眠低溫療法（冰帽降溫），降低腦組織代謝采用冬眠低溫療法（冰帽降溫），降低腦組織代謝3 3予病人傷口換藥時，嚴(yán)格遵循無菌操作原則予病人傷口換藥時，嚴(yán)格遵循無菌操作原則4 4及時更換潮濕的衣物、床單被套，保持床單元清潔干燥及時更換潮濕的衣物、床單被套，保持床單元清潔干燥5 5經(jīng)胃管內(nèi)注入溫開水經(jīng)胃管內(nèi)注入溫開水6 6遵醫(yī)囑合理使用抗

39、感染、降溫藥物遵醫(yī)囑合理使用抗感染、降溫藥物護(hù)理評價護(hù)理評價：病人體溫有所降低：病人體溫有所降低營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長期臥床、蛋與長期臥床、蛋白質(zhì)消耗多、攝入少有關(guān)白質(zhì)消耗多、攝入少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：病人各項營養(yǎng)指標(biāo)正常病人各項營養(yǎng)指標(biāo)正常護(hù)理措施護(hù)理措施：1經(jīng)胃管內(nèi)注入高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)經(jīng)胃管內(nèi)注入高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)2準(zhǔn)確記錄每日的出入量準(zhǔn)確記錄每日的出入量3遵醫(yī)囑予胃管內(nèi)補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)液遵醫(yī)囑予胃管內(nèi)補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)液4必要時予靜脈內(nèi)補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸、蛋白等必要時予靜脈內(nèi)補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸、蛋白等5定期監(jiān)測各項營養(yǎng)指標(biāo)

40、定期監(jiān)測各項營養(yǎng)指標(biāo)護(hù)理評價護(hù)理評價：病人蛋白水平仍未改善：病人蛋白水平仍未改善自理能力喪失自理能力喪失 與頸髓損傷致肢體癱瘓有關(guān)與頸髓損傷致肢體癱瘓有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：病人的各項基本需要均得到滿足：病人的各項基本需要均得到滿足護(hù)理措施護(hù)理措施：1加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保證患者各項需要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保證患者各項需要2經(jīng)胃管或腸外補(bǔ)充營養(yǎng)經(jīng)胃管或腸外補(bǔ)充營養(yǎng)3予軸線翻身，防止壓瘡形成予軸線翻身，防止壓瘡形成護(hù)理評價護(hù)理評價：病人各項基本需要得到滿足：病人各項基本需要得到滿足疼痛：胸痛疼痛：胸痛 與多根多處肋骨骨折有關(guān)與多根多處肋骨骨折有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛有所緩解：病人疼痛有所緩解護(hù)理措施護(hù)理

41、措施：1避免疼痛加重的因素，為病人翻身時動作輕柔避免疼痛加重的因素，為病人翻身時動作輕柔2保持環(huán)境安靜，讓病人得到足夠的休息，減輕疼痛保持環(huán)境安靜，讓病人得到足夠的休息，減輕疼痛3遵醫(yī)囑合理使用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛遵醫(yī)囑合理使用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護(hù)理評價護(hù)理評價：病人疼痛稍有減輕：病人疼痛稍有減輕排泄形態(tài)改變：便秘排泄形態(tài)改變：便秘 與頸髓損傷致括約肌功與頸髓損傷致括約肌功能障礙有關(guān)能障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：病人保持大便通暢：病人保持大便通暢護(hù)理措施護(hù)理措施：1飲食上給予蔬菜汁、果汁等纖維素豐富的流質(zhì)飲食上給予蔬菜汁、果汁等纖維素豐富的流質(zhì)2密切觀察患者排便情況，并記錄密切觀察患者排便情況，并記錄3必

42、要時予開塞露納肛必要時予開塞露納肛護(hù)理評價護(hù)理評價：病人大便得以及時排出：病人大便得以及時排出有導(dǎo)管滑脫的可能：與氣管切開套管、胸腔有導(dǎo)管滑脫的可能：與氣管切開套管、胸腔閉式引流管、留置胃管、保留尿管、左股靜閉式引流管、留置胃管、保留尿管、左股靜脈置管有關(guān)脈置管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：各導(dǎo)管均在位，引流通暢：各導(dǎo)管均在位，引流通暢護(hù)理措施護(hù)理措施：1加強(qiáng)巡視，保證各管路在位通暢加強(qiáng)巡視，保證各管路在位通暢2妥善固定各管路，翻身時防止?fàn)坷?，軸線翻身妥善固定各管路，翻身時防止?fàn)坷?，軸線翻身3氣管切開導(dǎo)管氣囊按規(guī)定注氣氣管切開導(dǎo)管氣囊按規(guī)定注氣4一旦發(fā)生滑脫，及時匯報醫(yī)生處理一旦發(fā)生滑脫，及時匯報醫(yī)生處理護(hù)理評價護(hù)理評價：各導(dǎo)管均在位通暢：各導(dǎo)管均在位通暢有窒