抗菌藥臨床應(yīng)用培訓(xùn)

1、抗菌藥臨床應(yīng)用培訓(xùn)2021/4/272n各臨床科室要根據(jù)自身學(xué)科特點(diǎn)，制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范。n各臨床科室要根據(jù)自身學(xué)科特點(diǎn)，制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范。n衛(wèi)生行政部門將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)和臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)指標(biāo)體系。 2021/4/273抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查 n院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度，門診抗菌藥

2、物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。 2021/4/274建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。 n醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入抗菌藥物供應(yīng)目錄。 2021/4/275加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度n綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力

3、爭控制在每百人天40DDDs以下。2021/4/276 預(yù)防用藥的具體要求n住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間原則上不超過24小時(shí)。2021/4/277加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì) 菌耐藥監(jiān)測菌耐藥監(jiān)測 n接

4、受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。 2021/4/278落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度 n充分運(yùn)用信息化手段，每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。2021/4/279國家衛(wèi)計(jì)委2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知增加的內(nèi)容 n加大門

5、診、急診抗菌藥物靜脈使用管理力度。要組織開展門診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，采取針對(duì)性措施，降低門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量。 2021/4/2710n增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和患者合理用藥意識(shí)。n加大合理使用抗菌藥物知識(shí)的宣教力度，廣泛宣傳合理用藥的重要意義?？梢跃帉懣咕幬锖侠響?yīng)用知識(shí)手冊(cè)、制作提醒標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范引導(dǎo)；同時(shí)，利用宣傳欄、網(wǎng)站等平臺(tái)，開展對(duì)社會(huì)公眾的宣傳教育。 2021/4/2711預(yù)防用藥的選擇n圍手術(shù)期預(yù)防用藥目的是預(yù)防手術(shù)部位感染包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的感染2021/4/2712手術(shù)部

6、位感染最常見的病原菌n手術(shù)部位感染最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來自患者本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。 2021/4/2713各部位細(xì)菌感染的特點(diǎn)n皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型致病菌是革蘭陰性腸道桿菌。在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。2

7、021/4/2714不需預(yù)防用藥的情況n清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位局部無炎癥、無損傷也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官手術(shù)野無污染如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物 2021/4/2715清潔手術(shù)下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：n手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間超過2小時(shí)污染機(jī)會(huì)增多者n手術(shù)涉及重要臟器一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者如顱內(nèi)手術(shù)、心臟手術(shù)等n異物植入手術(shù)如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放臵、人工關(guān)節(jié)臵換等腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)不包括在內(nèi)n存在感

8、染相關(guān)高危因素者高危因素包括年齡超過70歲、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下如艾滋病患者、惡性腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等、營養(yǎng)不良等。2021/4/2716清潔-污染手術(shù)預(yù)防用藥情況n上、下呼吸道手術(shù)上、下消化道手術(shù)泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng) 以上器官的手術(shù)如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染故此類手術(shù)需預(yù)防用藥2021/4/2717污染手術(shù)n由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成 手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)此類手術(shù)需預(yù)防用藥。 2021/4/2718不

9、屬于預(yù)防用藥范疇的情況n術(shù)前已經(jīng)存在細(xì)菌性感染的手術(shù)如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切開引流術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等屬于治療性應(yīng)用抗菌藥物。2021/4/2719n經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)或手術(shù)室內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高時(shí)除應(yīng)針對(duì)性預(yù)防用藥外還應(yīng)積極調(diào)查和處理感染原因。2021/4/2720預(yù)防用藥的選擇n選擇抗菌藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、患者的病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜與抗菌活性、抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)和抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、安全、價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物頭孢菌素為首選 2021/4/2721n下消化道手術(shù)除預(yù)防用藥外術(shù)前一日要分次口服很少被

10、吸收的腸道抗菌藥物如慶大霉素并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。 2021/4/2722n對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染必要時(shí)可聯(lián)合使用。 2021/4/2723MRSA檢出率高時(shí)抗菌藥的應(yīng)用n在甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高時(shí)如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器植入、人工關(guān)節(jié)置換等也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染2021/4/2724預(yù)防用藥的方法n1、接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。n2、如果手術(shù)時(shí)間超過

11、3小時(shí)，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。n3、手術(shù)時(shí)間較短(2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。n4、接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。n5、污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 2021/4/2725單次劑量n嚴(yán)格按照藥品說明書，如藥品說明書沒有說明具體劑量均按照一般感染的治療量給藥，例如頭孢呋辛說明書：1)一般用法，一次0.751.5g，q8h；2）嚴(yán)重感染或

12、罕見敏感菌引起的感染，3）1.5g，q6h；4）腦膜炎，每8小時(shí)不超過3g,。當(dāng)我們選擇作為預(yù)防感染時(shí)按照1)一般用法，一次0.751.5g。具體劑量根據(jù)患者的情況（如體重）決定。 2021/4/2726注意溶媒的選擇n部分頭孢類抗生素的水溶液在pH值6-7時(shí)最穩(wěn)定，酸性或堿性水溶液中均可加速其水解，葡萄糖注射液pH為3.25.5，且葡萄糖是一種具有還原性的糖，選用葡萄糖做溶媒能促進(jìn)-內(nèi)酰胺類抗生素水解，且其在pH 3.6的溶液中l(wèi)h抗菌效價(jià)損失10左右，故不宜選用。應(yīng)選用0.9氯化鈉注射液或復(fù)方氯化鈉注射液，盡量在短時(shí)間(5060min)內(nèi)注射完。溶媒量要適量，例如對(duì)頭孢類藥物過敏患者在針對(duì)

13、G+選用克林霉素時(shí)，說明書有明確規(guī)定每600mg用100200ml；針對(duì)G-選用氨曲南時(shí)，說明書明確規(guī)定每1g至少加入100ml生理鹽水或葡萄糖注射液中。 2021/4/2727不要隨意更換藥品n盡量使用初選藥物，如果更換將導(dǎo)致初選藥起不到到效果，更換的藥物起不到預(yù)防用藥的作用，據(jù)很多資料顯示，術(shù)后預(yù)防用藥和整個(gè)圍手術(shù)期不用藥物，發(fā)生感染的幾率相差不大。2021/4/2728聯(lián)合用藥n大多無需聯(lián)合用藥。硝基咪唑類抗菌藥物雖然有較好的抗厭氧菌作用，但并非所有的手術(shù)部位感染都有厭氧菌參與，只有涉及口腔、下消化道、陰道感染的手術(shù)，才需要使用這類藥物如甲硝唑。2021/4/2729頭孢西丁n某些抗菌藥

14、物雖然歸為二代頭孢，但是不能作為預(yù)防用藥，如頭孢西丁，很多資料歸為二代頭孢，但是此藥本身為頭霉素類藥物，是不能作為切口預(yù)防用藥2021/4/2730抗菌藥選擇n選擇抗生素時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、殺菌劑而非抑菌劑、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。2021/4/2731心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)藥物選擇n心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。2021/4/2732進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)的抗菌藥選擇n進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，復(fù)雜、易引起感染的