重癥醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)性治療(護(hù)士培訓(xùn)2007.4修)

1、山東省千佛山醫(yī)院山東省千佛山醫(yī)院解建解建（hospital acquired pneumonia，HAP），），是我國醫(yī)院感染中是我國醫(yī)院感染中的類型，的類型，為為2.33%，約占，約占醫(yī)院感染的醫(yī)院感染的23.3%42.0%。全球住院患者中。全球住院患者中HAP發(fā)病率為發(fā)病率為0.5%5.0%，約占醫(yī)院感染的，約占醫(yī)院感染的15%。約占住院患約占住院患者感染性死因的者感染性死因的60%。HAP的發(fā)病率分別為的發(fā)病率分別為患者的患者的5.39、12.78、43.27倍。倍。近些年，隨著機(jī)械通氣技術(shù)的迅速發(fā)展，近些年，隨著機(jī)械通氣技術(shù)的迅速發(fā)展，接受機(jī)械通氣的患者越來越多，由此所產(chǎn)接受機(jī)械通氣的

2、患者越來越多，由此所產(chǎn)生的生的也明顯增多。也明顯增多。據(jù)報(bào)道，應(yīng)用機(jī)械通氣的患者據(jù)報(bào)道，應(yīng)用機(jī)械通氣的患者VAP的發(fā)生的發(fā)生率在率在18%60%之間，病死率之間，病死率30%50%，是普通是普通HAP病死率的病死率的1.75倍，倍，v患者入院時(shí)不存在，也不處在感染潛伏患者入院時(shí)不存在，也不處在感染潛伏期，而于期，而于v入院時(shí)有肺炎的存在，但入院時(shí)有肺炎的存在，但X線胸片出現(xiàn)新的線胸片出現(xiàn)新的病灶，痰培養(yǎng)出現(xiàn)新的病原菌。病灶，痰培養(yǎng)出現(xiàn)新的病原菌。中國衛(wèi)生部中國衛(wèi)生部，20012001年年 50%70%的健康人的健康人睡眠睡眠時(shí)可時(shí)可有口咽部分泌物吸入下呼吸道。約有有口咽部分泌物吸入下呼吸道。約

3、有10%的的健康人健康人口咽部有口咽部有G-生存，而危重患者則生存，而危重患者則高達(dá)高達(dá)70%75%。且隨著住院時(shí)間的延長且隨著住院時(shí)間的延長其變化更趨顯著。其變化更趨顯著。胃腔內(nèi)基本保持胃腔內(nèi)基本保持無菌狀態(tài)；但當(dāng)無菌狀態(tài)；但當(dāng)時(shí)細(xì)菌檢時(shí)細(xì)菌檢出率為出率為59%，腸道菌群的逆向移腸道菌群的逆向移動(dòng)是口咽部定植菌的主要來源。動(dòng)是口咽部定植菌的主要來源。也是造成也是造成HAP的重要原因。的重要原因。食物殘?jiān)M(jìn)入肺內(nèi)，食物殘?jiān)M(jìn)入肺內(nèi)，造造成局限性肺不張成局限性肺不張酸性胃液使酸性胃液使以及以及大量定植菌大量定植菌進(jìn)入肺內(nèi)，導(dǎo)進(jìn)入肺內(nèi)，導(dǎo)致嚴(yán)重的肺內(nèi)感染致嚴(yán)重的肺內(nèi)感染 胃內(nèi)容胃內(nèi)容橫橫 膈膈食道

4、食道反流反流人機(jī)對抗、胃腸功能異常人機(jī)對抗、胃腸功能異常腸內(nèi)營養(yǎng)方法不當(dāng)?shù)饶c內(nèi)營養(yǎng)方法不當(dāng)?shù)?包括營養(yǎng)液）包括營養(yǎng)液）胃內(nèi)容胃內(nèi)容溢出溢出 誤吸誤吸HAP也可由吸入帶微生物氣溶膠也可由吸入帶微生物氣溶膠(MA)而引起。而引起。MA是空氣及其中懸浮的是空氣及其中懸浮的所形成的膠體系統(tǒng)。醫(yī)院內(nèi)所形成的膠體系統(tǒng)。醫(yī)院內(nèi)MA的種類甚多，不論細(xì)菌、真菌、病毒、立的種類甚多，不論細(xì)菌、真菌、病毒、立克次氏體、支原體，還是原生動(dòng)物、花粉克次氏體、支原體，還是原生動(dòng)物、花粉等，幾乎等，幾乎都可形成都可形成MA。這是這是ICU交叉感染的主要原因。交叉感染的主要原因。另外，另外，HAP還多見于還多見于的的患者，患

5、者，特別是特別是問題十分嚴(yán)問題十分嚴(yán)重，有報(bào)道濕化瓶水污染率高達(dá)重，有報(bào)道濕化瓶水污染率高達(dá)80%。使用使用12d的濕化瓶水，微生物污染率的濕化瓶水，微生物污染率45%，其中，其中約半數(shù)約半數(shù)為臨床常見的肺部為臨床常見的肺部感染病原菌。感染病原菌。 VAP的發(fā)生與下列因素有關(guān)的發(fā)生與下列因素有關(guān)呼吸道與全身防御機(jī)制受損呼吸道與全身防御機(jī)制受損含病原菌潴留物進(jìn)入下呼吸道含病原菌潴留物進(jìn)入下呼吸道反復(fù)吸痰反復(fù)吸痰呼吸機(jī)霧化裝置污染呼吸機(jī)霧化裝置污染氣管切開氣管切開氣囊充氣后，聲門下氣囊充氣后，聲門下間隙可有較多膿性分間隙可有較多膿性分泌物聚集，這些分泌泌物聚集，這些分泌物隨時(shí)可從氣囊和氣物隨時(shí)可從

6、氣囊和氣管之間的間隙進(jìn)入肺管之間的間隙進(jìn)入肺部。另外，在為氣囊部。另外，在為氣囊放氣時(shí)，這些分泌物放氣時(shí)，這些分泌物也非常容易進(jìn)入肺部，也非常容易進(jìn)入肺部，造成造成VAP。 口咽部分口咽部分泌物直接泌物直接侵入肺部侵入肺部氣管與氣氣管與氣囊之間的囊之間的間隙間隙氣管氣管套管套管導(dǎo)致胃腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致胃腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致宿主粒細(xì)胞吞噬功能下降導(dǎo)致宿主粒細(xì)胞吞噬功能下降已證實(shí)已證實(shí)98100%的真菌菌血癥患者，主要致的真菌菌血癥患者，主要致病因素是大量使用廣譜抗生素病因素是大量使用廣譜抗生素Harvey RL, Myers JP, Nosocomial fungemia in a large com

7、munity teaching hospital. Arch Med. 1987.147:2117-2120. Klein JJ. Watanakunakorn C. Hospital-acquired fungemia: its natural course and clinical significance. Am J Med. 1979.67:51-58.免疫抑制劑、皮質(zhì)類激素、惡性腫瘤患者、免疫抑制劑、皮質(zhì)類激素、惡性腫瘤患者、化療、放療化療、放療 鮑氏不動(dòng)桿菌鮑氏不動(dòng)桿菌 9 9.28 2表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 8 8.25 3糞腸球菌糞腸球菌 6 6.91 4金黃色葡萄球菌金黃色

8、葡萄球菌 5 5.15 5產(chǎn)堿假單胞菌產(chǎn)堿假單胞菌 3 3.09 6大腸桿菌大腸桿菌 3 3.09 6銅綠假單孢銅綠假單孢 3 3.09 6嗜麥芽假單孢嗜麥芽假單孢 3 3.09 6克雷伯桿菌克雷伯桿菌 1 1.03 7腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 1 1.03 7 山東省千佛山醫(yī)院山東省千佛山醫(yī)院ICU咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)羅音，并有下列情況之一咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)羅音，并有下列情況之一發(fā)熱發(fā)熱白細(xì)胞總數(shù)和白細(xì)胞總數(shù)和( (或或) )中性粒細(xì)胞比例增高中性粒細(xì)胞比例增高X線顯示肺部有炎性浸潤性病變線顯示肺部有炎性浸潤性病變慢性呼吸道疾患患者穩(wěn)定期慢性呼吸道疾患患者穩(wěn)定期繼發(fā)急性感染繼發(fā)急性感染

9、，并有病原學(xué)改，并有病原學(xué)改變，或變，或X線胸片顯示與入院時(shí)線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。比較有明顯改變或新病變。臨床診斷基礎(chǔ)上，臨床診斷基礎(chǔ)上，即可診斷即可診斷痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)106CFUml血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原菌血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原菌經(jīng)篩選的痰液，經(jīng)篩選的痰液，痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)吸引采集的吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)下呼吸道分泌物病原菌數(shù)Lo5cfu/ml；分離到病原菌數(shù)分離到病原菌

10、數(shù)104CFU/ml；或或采集的下呼采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須103CFU/ml。一般狀態(tài)較好，生命體征穩(wěn)定一般狀態(tài)較好，生命體征穩(wěn)定器官功能無明顯異常器官功能無明顯異常雙側(cè)或多肺葉受累，或入院雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大內(nèi)病變擴(kuò)大50% 30次次/min 90/60mmHg尿量尿量 20ml/h，或或 80ml/4h，或急性腎功能衰或急性腎功能衰竭需透析治療竭需透析治療 60mmHg， 300mmHg，需行機(jī)械通氣需行機(jī)械通氣治療治療G+逐漸增加，約逐漸

11、增加，約2/3為為G- 感染感染 埃希菌屬的大腸埃希菌埃希菌屬的大腸埃希菌 克雷伯菌屬的肺炎克雷伯菌克雷伯菌屬的肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬的陰溝腸桿菌腸桿菌屬的陰溝腸桿菌假單胞菌屬的銅綠假單胞菌假單胞菌屬的銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌屬的鮑曼不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌屬的鮑曼不動(dòng)桿菌 嗜嗜麥芽窄食麥芽窄食假單胞菌近年有所增加假單胞菌近年有所增加vG桿菌桿菌：ESBL（肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等）肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等） AmpC（陰溝腸桿菌等）陰溝腸桿菌等）(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)(耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌) VRE (耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素腸球

12、菌)2102103023023223223593594104101116111613781378164616461869186920882088綠膿桿菌綠膿桿菌大腸埃希菌大腸埃希菌克雷伯菌屬克雷伯菌屬不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬腸桿菌屬腸桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌變形桿菌屬變形桿菌屬沙雷菌屬沙雷菌屬其它假單胞菌屬其它假單胞菌屬枸櫞酸桿菌屬枸櫞酸桿菌屬時(shí)間：時(shí)間：19941994年年20012001年年醫(yī)院：醫(yī)院：1414家家菌株：菌株：19491949株株v多重耐藥菌株增多多重耐藥菌株增多v條件致病菌增加條件致病菌增加耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜

13、麥芽窄食假單胞菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食假單胞菌、釋放超廣譜釋放超廣譜內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的致病菌如大腸埃希的致病菌如大腸埃希菌和肺炎克累伯氏菌等菌和肺炎克累伯氏菌等v真菌真菌v混合感染混合感染重癥重癥HAP的早期死亡率非常高，的早期死亡率非常高，因此，對患者是否采取早期因此，對患者是否采取早期(入入院后的院后的2448h內(nèi)內(nèi))以及以及與否等，往與否等，往往直接決定患者的預(yù)后。往直接決定患者的預(yù)后。在獲得病原學(xué)結(jié)果以前，根據(jù)患者在獲得病原學(xué)結(jié)果以前，根據(jù)患者的感染情況以及本區(qū)域的細(xì)菌耐藥的感染情況以及本區(qū)域的細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，監(jiān)測數(shù)據(jù)， 結(jié)合治療經(jīng)驗(yàn)推斷可能結(jié)合治療經(jīng)驗(yàn)推

14、斷可能的致病菌，然后選用合適的抗生素，的致病菌，然后選用合適的抗生素，以以何為經(jīng)驗(yàn)性治療何為經(jīng)驗(yàn)性治療根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及臨床根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及臨床情況，調(diào)整抗生素的使用，情況，調(diào)整抗生素的使用，使之更有針對性。使之更有針對性。Dr. Luciano GattinoniProfessor of Anesthesiology,Institute of Emergency Surgery,University of Milan, Italy根據(jù)藥敏資料，并考慮根據(jù)藥敏資料，并考慮既往的抗生素治療。既往的抗生素治療。選擇對感染部位穿選擇對感染部位穿透性較好，能夠覆蓋所有致病菌且具有很好耐受性的透性較好，能夠覆

15、蓋所有致病菌且具有很好耐受性的抗生素，劑量及療程一定足夠?？股兀瑒┝考隘煶桃欢ㄗ銐?。根據(jù)感染部位，嚴(yán)重程度，醫(yī)生對疾根據(jù)感染部位，嚴(yán)重程度，醫(yī)生對疾病惡化及死亡危險(xiǎn)性的評估。病惡化及死亡危險(xiǎn)性的評估。不主張保留廣譜抗生素作為最后的武器。不主張保留廣譜抗生素作為最后的武器。Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.注意注意有否多藥耐藥菌有否多藥耐藥菌(MDR)的感染的感染90d前的抗生素治療史前的抗生素治療史住院時(shí)間住院時(shí)間5d以上以上當(dāng)?shù)禺?dāng)?shù)豈DR分離率高分離率高本次感染前本次感染前90d內(nèi)在醫(yī)院住院內(nèi)在醫(yī)院住院2d；住養(yǎng)老院或康復(fù)醫(yī)院；本次感染前；住養(yǎng)

16、老院或康復(fù)醫(yī)院；本次感染前30d接受過接受過靜脈抗生素；化療或傷口護(hù)理；定期到醫(yī)院接受血液透析。靜脈抗生素；化療或傷口護(hù)理；定期到醫(yī)院接受血液透析。免疫缺陷或接受免疫抑制劑治療免疫缺陷或接受免疫抑制劑治療American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America Guidelines for the managenent of adults with hospital-acquired, ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia Am J Respir

17、 Cair med,2005,171:388-416提高治愈率和存活率提高治愈率和存活率防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性減小肺的損傷減小肺的損傷減少反復(fù)的感染減少反復(fù)的感染較合理的藥效經(jīng)濟(jì)學(xué)？較合理的藥效經(jīng)濟(jì)學(xué)？BAL=BAL=支氣管肺泡灌洗支氣管肺泡灌洗Adapted from Luna CM et al Chest 1997;111(3):676-685.未用抗生素治療未用抗生素治療 60%(9/15) 60%(9/15)適當(dāng)抗生素治療適當(dāng)抗生素治療 38%(6/16) 38%(6/16) 71%(30/42) 57%(21/37) 71%(30/42) 57%(21/37)不充分抗生

18、素治療不充分抗生素治療 91%(31/34) 91%(31/34) 70%(16/23) 40%(2/5) 70%(16/23) 40%(2/5)P0.001不充分抗生素治療不充分抗生素治療未用抗生素治療未用抗生素治療適當(dāng)抗生素治療適當(dāng)抗生素治療0 02020404060608080100100P=NSP=NSBAL之前(n=65)BAL之后(n=65)獲得BAL結(jié)果后(n=42) 0 0101020203030404050506060所有病人所有病人感染病人感染病人治療不當(dāng)治療不當(dāng)治療適當(dāng)治療適當(dāng)P0.001P0.001Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-4

19、74655655例例經(jīng)驗(yàn)性治療當(dāng)否的相關(guān)死亡率經(jīng)驗(yàn)性治療當(dāng)否的相關(guān)死亡率Adapted from Alvrazed Lema F et al。Intensive Care Med1996；22-378：394不恰當(dāng)治療不恰當(dāng)治療=14616.2%24.7%死亡率死亡率 %0510152025恰當(dāng)治療恰當(dāng)治療n=284(P=0.0385)0%20%40%60%80% 100%Luna, 1997Ibrahim, 2000Kollef, 1998Kollef, 1999Rello, 1997Alvarez-Lerma,1996Initial appropriatetherapyInitial in

20、adequatetherapy*Mortality refers to crude or infection-related mortalityAlvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Ibrahim EH et al. Chest 2000;118L146-155.MortalityDr. Jordi RelloProfessor of Critical Care ,University Rovira & virgili Tarragona, Spain病情病情感染感染病情好轉(zhuǎn)后又病情好轉(zhuǎn)后又1Kollef M

21、H et al. Chest 1999;115:462-474.2Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.抗生素抗生素感染的病原體感染的病原體由于耐藥，細(xì)菌對抗生素由于耐藥，細(xì)菌對抗生素抗生素抗生素必要的聯(lián)合治療方案必要的聯(lián)合治療方案VAP: : 經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)性性選選擇擇抗抗生生素素7352342722020406080Kollef 98Luna 97Alvarez-L 96Rello 97Heyland 99不不當(dāng)當(dāng)率率(%)Dr. Jordi Rello Professor of Critical Care ,University Rovira &am

22、p; virgili Tarragona, SpainAdapted from Kollef MH,Ward S Chest 1998;113(2):412-420.耐氨基糖甙類、耐氨基糖甙類、環(huán)丙沙星和環(huán)丙沙星和碳青霉烯類碳青霉烯類G G- -10100 02 24 46 68 823975耐耐3 3代頭孢菌素代頭孢菌素的的G G- - 需覆蓋需覆蓋MRSA加用萬古霉素加用萬古霉素需抗真菌需抗真菌/ /病毒治療病毒治療12121414161618182020222224248080臨床反應(yīng)差臨床反應(yīng)差未覆蓋病原體未覆蓋病原體治療過程中耐藥治療過程中耐藥0 010102020303040405

23、0506060707036%62%6.6%Adapted from Alvarez-Lerma F et al Intensive Care Med 1996;22:387-394.耐其他藥物的耐其他藥物的G- 11%MRSA15%念珠菌念珠菌 13%VRE 6%其他其他15%Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474分離微生物名稱分離微生物名稱總株數(shù)總株數(shù)抗生素使用恰當(dāng)抗生素使用恰當(dāng)抗生素使用不當(dāng)抗生素使用不當(dāng)抗生素不能抗生素不能 （株數(shù)）（株數(shù)） （株數(shù)）（株數(shù)） （覆蓋菌株（覆蓋菌株% %）克雷伯桿菌屬克雷伯桿菌屬 21 21 19 19 2 9.5

24、2 9.5肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 21 21 18 18 3 3 14.3 14.3流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 21 21 20 20 1 4.8 1 4.8大腸桿菌大腸桿菌 16 16 12 12 4 4 25.0 25.0腸桿菌屬腸桿菌屬 16 16 8 8 8 8 50.0 50.0奇異變形桿菌奇異變形桿菌 15 15 11 11 4 4 26.7 26.7粘質(zhì)沙雷氏菌粘質(zhì)沙雷氏菌 14 14 9 9 5 5 35.7 35.7Adapted from Alvarez-Lerma F et al Intersive Care Med. 1996;22:387-394.致病菌除早發(fā)致病菌除早發(fā)

25、HAP的核心菌外，的核心菌外，治療方治療方案包括一種氨基糖苷類或環(huán)丙沙星加下列一種抗案包括一種氨基糖苷類或環(huán)丙沙星加下列一種抗生素：抗假單胞菌青霉素、生素：抗假單胞菌青霉素、 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢他啶或頭孢哌酮、碳青酶烯類或酶抑制劑、頭孢他啶或頭孢哌酮、碳青酶烯類或氨曲南。如疑為氨曲南。如疑為MRSA，應(yīng)加用萬古霉素。應(yīng)加用萬古霉素。Adapted from Campbell GD Jr et al Am J Respir Crit Care Med 1995 ; 153 : 1711-1725.加綠膿桿菌加綠膿桿菌 氨基糖苷類或環(huán)丙沙星氨基糖苷類或環(huán)丙沙星不動(dòng)桿

26、菌屬不動(dòng)桿菌屬 抗假單胞菌青霉素抗假單胞菌青霉素 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑頭孢他啶或頭孢哌酮頭孢他啶或頭孢哌酮氨曲南氨曲南不包括免疫抑制患者不包括免疫抑制患者僅對腸道僅對腸道G G- -有效；如考慮有效；如考慮G G+ +或流感嗜血桿菌感染不應(yīng)加用氨基糖苷類。或流感嗜血桿菌感染不應(yīng)加用氨基糖苷類。Adapted from Campbell GD Jr et al AM J Respir Crit Care Med 1995;153:1711-1725.銅綠假單孢菌、銅綠假單孢菌、ESBL(+) 肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌、不動(dòng)桿菌屬、屬、MRSA、嗜肺軍

27、團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416+環(huán)丙沙星或環(huán)丙沙星或+左氧氟沙星左氧氟沙星、或、或+氨基糖苷或氨基糖苷或+利奈唑烷利奈唑烷或萬古霉素或萬古霉素或或+新喹諾酮新喹諾酮或或+新大環(huán)內(nèi)酯新大環(huán)內(nèi)酯要求經(jīng)驗(yàn)性治療所使用的抗生素必須要求經(jīng)驗(yàn)性治療所使用的抗生素必須有足夠?qū)拸V的抗菌譜以保證有足夠?qū)拸V的抗菌譜以保證為避免不適當(dāng)?shù)目股鸀楸苊獠贿m當(dāng)?shù)目股刂委?，及誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生，素治療，及誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生，最安最安全可靠的方法是早期既全可靠的方法是早期既以殺滅致病菌，以殺滅致病菌，然后結(jié)合然后結(jié)合病原學(xué)結(jié)果及臨床表現(xiàn)縮窄抗菌譜。病原

28、學(xué)結(jié)果及臨床表現(xiàn)縮窄抗菌譜。細(xì)菌對細(xì)菌對4種抗生素的平均敏感率種抗生素的平均敏感率(%)頭孢他啶頭孢他啶 68.9% 89.2% 32.7%頭孢曲松頭孢曲松 68.5% 75.5% 56.1%環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 82.9% 92.1% 66.6%-碳青酶烯類碳青酶烯類細(xì)菌對抗生素的平均敏感率細(xì)菌對抗生素的平均敏感率(%)(%)抗生素名稱抗生素名稱 所有細(xì)菌所有細(xì)菌 所有革蘭氏陰性菌所有革蘭氏陰性菌 所有革蘭氏陽性菌所有革蘭氏陽性菌 E M E/M E M E/M E M E/ME M E/M E M E/M E M E/M頭孢吡肟頭孢吡肟 82.0 82.0* * 81.1 81.5 93.6

29、92.5 93.1 62.0 60.9 61.2 81.1 81.5 93.6 92.5 93.1 62.0 60.9 61.2頭孢他啶頭孢他啶 62.9 74.9 68.9 89.1 89.3 89.2 17.2 48.3 32.7 62.9 74.9 68.9 89.1 89.3 89.2 17.2 48.3 32.7頭孢曲松頭孢曲松 66.2 70.9 68.5 74.2 76.8 75.5 52.3 60.0 56.1 66.2 70.9 68.5 74.2 76.8 75.5 52.3 60.0 56.1環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 81.2 84.6 82.9 92.4 91.8 92.1 6

30、1.9 71.4 66.6 81.2 84.6 82.9 92.4 91.8 92.1 61.9 71.4 66.6頭孢噻肟頭孢噻肟 - 70.1 - - 73.7 - - 63.6 - - 70.1 - - 73.7 - - 63.6 -慶大霉素慶大霉素 - 80.1 - - 90.7 - - 60.6 - - 80.1 - - 90.7 - - 60.6 -哌拉西林哌拉西林 - 66.0 - - 68.5 - - 61.3 - - 66.0 - - 68.5 - - 61.3 -E-EE-E試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果; ;M=M=微量肉湯稀釋試驗(yàn)結(jié)果微量肉湯稀釋試驗(yàn)結(jié)果; ;E/M=EE/M=E試驗(yàn)

31、結(jié)果和微量肉湯稀釋試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合判斷的結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果和微量肉湯稀釋試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合判斷的結(jié)果* * 平均敏感率（平均敏感率（NCCLSNCCLS折點(diǎn)濃度）折點(diǎn)濃度） Adapted from Thomsberry C, Yee C Am J Med 1996; 100( suppl 6A):26S-38S.2004年，中國年，中國10家醫(yī)院家醫(yī)院(MIC)S0 0101020203030404050506060707080809090100100亞胺培南亞胺培南美羅培南美羅培南頭孢他啶頭孢他啶頭孢吡肟頭孢吡肟哌拉/三唑哌拉/三唑哌酮/舒巴哌酮/舒巴阿米卡星阿米卡星環(huán)丙環(huán)丙大腸桿菌大腸桿菌(N=91)(

32、N=91)克雷伯菌克雷伯菌(N=64)(N=64)碳青霉烯類碳青霉烯類 萬古霉素萬古霉素(替考拉寧替考拉寧)或加抗或加抗真菌藥物真菌藥物帶酶抑制劑的帶酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素(舒普深、舒普深、特治星等特治星等)或馬斯平或馬斯平(產(chǎn)產(chǎn)AmpC 酶腸桿菌屬酶腸桿菌屬及部分產(chǎn)及部分產(chǎn)ESBLs G-敏感敏感) 氨基糖苷類、喹氨基糖苷類、喹諾酮類、萬古霉素。諾酮類、萬古霉素。Dr.David PatersonVisiting Associate Professor, Department of Medicine,University of Pittsburgh Medical Cent

33、er Pittsburgh,Pennsylvania,USA對于產(chǎn)對于產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌科細(xì)菌，酶的腸桿菌科細(xì)菌，的治療失敗率也非常高。的治療失敗率也非常高。有關(guān)腸桿菌同時(shí)產(chǎn)生有關(guān)腸桿菌同時(shí)產(chǎn)生 ESBLs的報(bào)道也越來的報(bào)道也越來越多，因此，越多，因此，也不是治療腸桿菌的也不是治療腸桿菌的最佳選擇。最佳選擇。對于對于ESBLs，并不是經(jīng)驗(yàn)治療的并不是經(jīng)驗(yàn)治療的好選擇，其中好選擇，其中的治療失敗率和三代的治療失敗率和三代頭孢一樣高。頭孢一樣高。也可應(yīng)用，但有也可應(yīng)用，但有30%的菌株無效的菌株無效應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇行選擇( (頭孢哌酮舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、派拉西林派拉西林

34、+ +他唑巴坦等他唑巴坦等) )劑量應(yīng)適當(dāng)加大，劑量應(yīng)適當(dāng)加大，但有少部分病例無效但有少部分病例無效是最有效的抗生素是最有效的抗生素沒有應(yīng)用有效抗菌藥物沒有應(yīng)用有效抗菌藥物 71 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 44 喹諾酮類喹諾酮類 36 Paterson DL. IDSA 1998.無效無效左氧氟沙星等左氧氟沙星等(部分有效部分有效)阿米卡星等阿米卡星等(部分有效部分有效)頭孢吡肟是療效可靠的藥物頭孢吡肟是療效可靠的藥物是最可靠、最有效的藥物是最可靠、最有效的藥物具有均衡的抗菌譜，覆蓋大部分具有均衡的抗菌譜，覆蓋大部分G-、G+和厭氧菌和厭氧菌不受各種耐藥酶不受各種耐藥酶(如如ESBLs、AmpC)的的

35、影響，殺菌迅速而有效影響，殺菌迅速而有效敏感率較高，有效降低死亡率敏感率較高，有效降低死亡率較為理想的藥價(jià)較為理想的藥價(jià)/ /藥效比藥效比對對嗜麥芽窄食單胞菌、糞腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、糞腸球菌、 MRSA耐藥耐藥亞胺培南亞胺培南( (泰能泰能) ) TienemTienem帕尼培南帕尼培南(克倍寧克倍寧) Carbenim美羅培南美羅培南(美平美平) Meopenem必安培南必安培南( (倍能倍能) )1類類廣譜碳青霉烯類廣譜碳青霉烯類, 對非發(fā)酵對非發(fā)酵 G-(如綠膿桿菌、不如綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌動(dòng)桿菌)活性較弱，尤適用于社區(qū)獲得性感染活性較弱，尤適用于社區(qū)獲得性感染(如如厄他培南厄他培南

36、)2類類廣譜碳青霉烯類廣譜碳青霉烯類, 對非發(fā)酵對非發(fā)酵G-有效，有效， 尤適用于尤適用于院內(nèi)獲得性感染院內(nèi)獲得性感染(如如帕尼帕尼培南，比阿培南等培南，比阿培南等)3類類對對MRSA有活性的碳青霉烯類有活性的碳青霉烯類 (目前尚未上市目前尚未上市)Shah PM & Isaacs RD. J Antimicrob Chemother 2003; 52:538-542Holzheimer RG. J Chemotherapy 2001; 13: 159; Drusano GL Curr Opinion Inf Dis 1994:7 (Suppl1)廣譜抗菌活性廣譜抗菌活性(G-、厭氧菌

37、厭氧菌)，能阻擋能阻擋-內(nèi)酰胺酶與內(nèi)酰胺酶與-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)合內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)合對細(xì)菌胞壁穿透性更好對細(xì)菌胞壁穿透性更好對質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的對質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定(ESBL、AmpC)與青霉素結(jié)合蛋白與青霉素結(jié)合蛋白(PBP)結(jié)合結(jié)合(泰能主要與泰能主要與PBP-2結(jié)結(jié)合合;美羅培南與美羅培南與PBP-2和和PBP-3結(jié)合結(jié)合)，而與而與PBP-3結(jié)結(jié)合可能會(huì)導(dǎo)致更多內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)的釋放合可能會(huì)導(dǎo)致更多內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)的釋放三種碳青霉烯抗生素體外抗菌活性總結(jié)三種碳青霉烯抗生素體外抗菌活性總結(jié)美羅培南美羅培南 帕尼培南帕尼培南 亞胺培南亞胺培南亞胺培南亞胺培南= =美羅美

38、羅培南培南 帕尼培南帕尼培南帕尼培南帕尼培南 亞胺培南亞胺培南 美羅培南美羅培南抗菌譜極廣，對抗菌譜極廣，對G+和和G-、需氧菌、需氧菌和厭氧菌均有良好抗菌活性。可抑制和殺滅和厭氧菌均有良好抗菌活性?？梢种坪蜌?8%以上的主要致病菌，對敗血癥、尿路感染以上的主要致病菌，對敗血癥、尿路感染和婦產(chǎn)科感染的臨床療效在和婦產(chǎn)科感染的臨床療效在95%以上，可抑制以上，可抑制多種多種-內(nèi)酰胺酶。內(nèi)酰胺酶。對對G+和和G-均敏感，尤其對均敏感，尤其對G-有很有很強(qiáng)的抗菌活性。約強(qiáng)的抗菌活性。約90%腸桿菌屬和腸桿菌屬和90%以上的以上的銅綠假單胞菌對其高度敏感?？梢种贫喾N銅綠假單胞菌對其高度敏感?？梢种贫?/p>

39、種-內(nèi)內(nèi)酰胺酶。酰胺酶。-對繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大殺菌作用對繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大殺菌作用對絕大多數(shù)對絕大多數(shù)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定對對G+/G-菌、需氧菌菌、需氧菌/厭氧菌均有抗菌活性厭氧菌均有抗菌活性 強(qiáng)強(qiáng) 相似相似 相似相似 對對MRSA較強(qiáng)較強(qiáng) 凝固酶凝固酶(-) 對其他稍差對其他稍差 葡菌稍差葡菌稍差 少少 少少 已出現(xiàn)已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生單用，易產(chǎn)生 少少 少少 少少 少少T1/2(h) 6 6 47 14 輕微輕微 較重較重 輕微、紅輕微、紅 輕微輕微 人綜合癥人綜合癥 .IM. .PO.外用外用-糖肽類抗生素糖肽類抗生素哌拉西林哌拉西林+阿米卡星阿米卡星(環(huán)

40、丙沙星環(huán)丙沙星) 77(65) 89(78)哌拉西林哌拉西林-三唑巴坦三唑巴坦+阿米卡星阿米卡星(環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星) 84(76) 95(86)頭孢他啶頭孢他啶+阿米卡星阿米卡星(環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星) 82(79) 93(90)頭孢吡肟頭孢吡肟+阿米卡星阿米卡星(環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星) 82(82) 92(92)亞胺培南亞胺培南+阿米卡星阿米卡星(環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星) 83(86) 92(95)萬古霉素萬古霉素 0 0 2 1.2替考拉寧替考拉寧 0 0 2 1.2磷霉素磷霉素 / / 256 52.2 利福平利福平 14 4 32 0.2氧氟沙星氧氟沙星 69 1 64 9.9 紅霉素紅霉素 91

41、0 64 39.0慶大霉素慶大霉素 88 8 256 67.4 甲氧芐啶甲氧芐啶 42 0 128 10.8磺胺甲惡唑磺胺甲惡唑 63 0 1024 426.3藥品藥品 耐藥率耐藥率(%) 阿米卡星阿米卡星 86 4.7 0 0 14.3青霉素青霉素 99.5 93.3 100 90.5 100苯唑西林苯唑西林 95.6 80.9 100 90.5 100氨芐氨芐/舒巴坦舒巴坦 72.2 29 80 68.4 100頭孢唑林頭孢唑林 86.4 67.6 33.3 66.7 100慶大霉素慶大霉素 93 56.6 66.7 63.2氨芐西林氨芐西林 92 68 80 75 100氧氟沙星氧氟沙星 62.8 51.6 83.3 80.9 100SME 90.5 60.2 26.7 85.7紅霉素紅