違章作業(yè)案例分析

1、違章心理分析案例材料(一)如何杜絕因人員習(xí)慣性違章而造成的事故成為安全生產(chǎn)工作的一個永恒主題，筆者通過收集事故快報以及自己日常從事安全監(jiān)察過程的一些感悟，對人員習(xí)慣性違章的心理分析和預(yù)防對策的一些想法介紹出來，謹(jǐn)供大家共同探討。一、習(xí)慣性違章原因分析現(xiàn)代安全管理理論認(rèn)為：人的習(xí)慣性違章違紀(jì)行為動機是由三個因素決定影響的：一是：行為者對違章行為追求的程度，即行為者對行為后果的期望程度。體現(xiàn)為行為者對行為后果價值的判斷。行為后果對行為者的價值越大，行為的動機就越強烈。結(jié)合日常參加班組安全活動學(xué)習(xí)心得體會，我認(rèn)為行為者違章時存在有以下違章心理。（一）僥幸心理作業(yè)人員在工作過程中，有時存在僥幸心理。認(rèn)

2、為在現(xiàn)場工作時，嚴(yán)格按照規(guī)章制度執(zhí)行太過于煩瑣或機械，未嚴(yán)格按照規(guī)章制度執(zhí)行或執(zhí)行沒有完全到位，不是違章行為。況且認(rèn)為即使偶爾出現(xiàn)一些違章行為也不會造成事故。事故案例：山西省太原某焦化廠皮帶運輸機傷害事故（僥幸心理）2001年6月14日，山西省太原某焦化廠發(fā)生了一起皮帶機傷害事故，導(dǎo)致1名操作工死亡。【事故經(jīng)過】6月14日15時，該廠備煤車間3號皮帶輸送機崗位操作工郝某從操作室進入3號皮帶輸送機進行交接班前檢查清理，約15時10分，捅煤工劉某發(fā)現(xiàn)3號皮帶斷煤，于是到受煤斗處檢查，捅煤后發(fā)現(xiàn)皮帶機皮帶跑偏，就地調(diào)整無效，即向3號皮帶機尾輪部位走去，離機尾約56m處，看到有折斷的鐵鍬把在尾輪北側(cè)，

3、未見郝某本人，意識到情況嚴(yán)重，隨即將皮帶機停下，并報告有關(guān)人員。有關(guān)人員到現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)郝某面朝下趴在3號皮帶機尾輪下，頭部傷勢嚴(yán)重，立即將其送醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。    經(jīng)現(xiàn)場勘察，皮帶向南跑偏150mm，尾輪北部無沾煤，南部有大約10mm厚的沾煤，鐵鍬在機尾北側(cè)斷為3截，人頭朝東略偏南，腳朝西略偏北，趴在皮帶機尾輪下方，距頭部約200mm處有血跡，手套、帽子掉落在皮帶下。    從現(xiàn)場勘察情況推斷，郝某是在清理皮帶機尾上沾煤時，鐵鍬被運行中的皮帶卷住，又被皮帶甩出，碰到機尾附近硬物折斷，郝某本人未迅速將鐵鍬脫手

4、，被慣性推向前，頭部撞擊硬物后致死的。    【事故原因】事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門組成調(diào)查組對事故進行了分析，認(rèn)為：(1)操作工郝某在未停車的情況下處理機尾輪沾煤，違反了該廠“運行中的機器設(shè)備不許擦試、檢修或進行故障處理”的規(guī)定，是導(dǎo)致本起事故的直接原因；(2)皮帶機沒有緊急停車裝置，在機尾沒有防護欄桿，是造成這起事故的重要原因；(3)該廠安全管理不到位，對職工安全教育不夠，安全防護設(shè)施不完善，是造成這起事故的原因之一。山西運城某化機廠“3.18”死亡事故2002年3月18日9時左右，山西運城某化機廠三車間，在起吊不銹鋼板過程中，發(fā)生了一起因鋼板脫鉤墜落

5、，造成1人死亡的事故。    【事故經(jīng)過】2002年3月18日早上8時，某化機廠三車間主任謝某召開車間會議，安排當(dāng)天工作，大約8時30分會議結(jié)束。此時，運來一車不銹鋼板，汽車進入三車間后，因下貨處距汽車20m，需用行車起吊。當(dāng)時，行車操作工王某操作行車，賀某負(fù)責(zé)指揮，趙某在汽車東邊掛鉤，伊某在西邊掛鉤。當(dāng)時賀某站在汽車東邊。抵某當(dāng)時在閃蒸器南邊打掃衛(wèi)生。大約8時40分左右，第三次起吊鋼板(每次起吊6塊，前面已起吊過2次)。當(dāng)鋼板吊起離開汽車后，距地面大約2.5m左右，橫向西2m左右，起吊鋼板快接近切割轉(zhuǎn)臺時，王某發(fā)現(xiàn)不銹鋼板南北上下出現(xiàn)晃動，此時吊車未停

6、，向南點打。大約9時左右，賀某發(fā)現(xiàn)有人在閃蒸器北邊站立(危險區(qū))，立即向王某打手勢，并大聲呼喊。王某看見賀某用手揮動，并大聲喊“唉”，按慣例，她意識到要緊急停車，于是王某立即緊急停車。此時鋼板脫離吊鉤，由南向下墜落，剎時，車間塵土飛揚。在場的賀某、趙某等人已意識到出事了。當(dāng)他們趕到出事地點時，發(fā)現(xiàn)抵某仰躺在閃蒸器南邊，腳在閃蒸器下面。賀某、趙某等人趕緊找車將抵某送往醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院搶救，因抵某腦部嚴(yán)重受損，搶救無效，于11時左右死亡。   【事故原因】1 直接原因和主要原因    王某違章操作，賀某違章指揮，抵某違犯勞動紀(jì)律。1

7、1 行車操作工王某違章操作，在行車西行2m后，當(dāng)她已發(fā)現(xiàn)鋼板南北上下晃動時，應(yīng)立即停車弄清原因，消除晃動因素后，再往南行。但王某違犯操作規(guī)程，點打吊車往南運行，導(dǎo)致鋼板脫離吊鉤，造成抵某死亡。這是事故發(fā)生的一個直接原因。12 賀某現(xiàn)場違章指揮。一是起吊前賀某未對現(xiàn)場進行檢查；二是物體離地面高度較高，賀某未特別加強安全警戒；三是指揮失誤，當(dāng)行車西行發(fā)現(xiàn)晃動時，應(yīng)立即出示停車手勢，但賀某未做；四是賀某站的位置不符合指揮者要求，應(yīng)站在吊車的西邊，便于檢查和阻止其他人員進入危險區(qū)，但賀某卻站在汽車東邊一直未離開。因而對吊車西邊抵某的出現(xiàn)不能及時發(fā)現(xiàn)。賀某違章指揮是造成本次事故發(fā)生的主要原因。13 抵某

8、本應(yīng)在閃蒸器南邊清掃衛(wèi)生，但抵某違犯勞動紀(jì)律，站到閃蒸器的北邊(危險區(qū))，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。2 管理原因21 車間主任謝某是車間安全第一責(zé)任人，但謝某一是對制度、規(guī)程不完善失察；二是對職工教育抓得不力，班組不進行安全教育；三是在車間會議上強調(diào)安全措施不具體。22 車間設(shè)備安全員衛(wèi)某，一是現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位。事故當(dāng)班衛(wèi)某已在車間，身為車間設(shè)備安全員，是車間安全直接管理者，但衛(wèi)某沒有在吊車區(qū)域進行監(jiān)督檢查；二是平時對行車操作工王某是否應(yīng)有特殊工種作業(yè)證不清楚，也未要求和檢查過持證上崗情況；三是對本車間存在的隱患，沒有及時采取有效措施予以整改。23 分廠廠長李某，一是平時對安全教育僅是督促

9、車間抓，分廠不進行安全教育；二是讓分廠書記兼管安全，人員少且素質(zhì)差；三是平時監(jiān)督檢查不力，對三車間內(nèi)部存在的不安全因素，整改措施不力。2。4 總廠主管生產(chǎn)安全的副廠長李某平時對生產(chǎn)強調(diào)得多，對安全強調(diào)得少，對分廠安全監(jiān)督檢查工作抓得不力，對安全教育要求不嚴(yán)。25 綜管處分管安全的王某，身為總廠專管安全的處長，沒有把主要精力放在安全管理上，而是放在全廠經(jīng)濟考核上，對三車間長期存在的隱患，監(jiān)督檢查不力，整改落實不到位。26 廠長李某身為全廠一把手，是全廠安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，平時對企業(yè)安全宣傳教育和對職能部門監(jiān)督檢查要求不嚴(yán)。3 設(shè)備存在缺陷    一是行車

10、銹蝕嚴(yán)重，未能按規(guī)定進行維護保養(yǎng)；二是吊鉤不防滑，也未采取防滑措施；三是未采用防滑吊鉤。4 現(xiàn)場環(huán)境不良    一是安全通道不暢。比如切割轉(zhuǎn)臺、閃蒸器、其他設(shè)備均在通道區(qū)域內(nèi)；二是在用鋼板、廢料等擺放不定置，不規(guī)范，影響了操作人員的視線和行車的正常運行。 【防范措施】1 完善制度，健全規(guī)程，層層落實安全責(zé)任目標(biāo)，強化現(xiàn)場監(jiān)督檢查力度，從嚴(yán)考核，嚴(yán)格落實責(zé)任。2 強化有效安全教育，嚴(yán)格執(zhí)行持證上崗制度。特別是對特殊工種的教育、對干部就職前的教育、在職人員的日常安全教育要落到實處。必須堅持嚴(yán)格考試，持證上崗，不能走過場。3 推行定置化管理，優(yōu)化現(xiàn)場

11、管理。4 加大資金投入力度，把有限資金用在刀刃上，強化對設(shè)備進行維護保養(yǎng)，采用防滑吊鉤。5 組織一次全廠性的反事故、反習(xí)慣性違章，查隱患、找漏洞，大整改活動。認(rèn)真吸取血的教訓(xùn)，堅決杜絕“三違”行為。（二）惰性心理惰性心理也稱為“節(jié)能心理”，是指在作業(yè)中盡量減少能量支出，能省力便省力，能將就湊合就將就湊合的一種心理狀態(tài)，也是懶惰行為的心理依據(jù)。a.干活圖省事，嫌麻煩。b.節(jié)省時間，得過且過。事故案例：抱省事心理違章作業(yè) 不幸擠壓身亡（惰性心理）2001年1月28日，四川省某磷礦化工廠磷銨車間磷酸工段化工一班操作工王某，在對磷酸工段盤式過濾機輔料情況檢查時，致發(fā)生盤式過濾機翻盤叉及翻盤滾輪、導(dǎo)軌立

12、柱、導(dǎo)軌擠壓、輾壓傷害事故，致王某左腰部、后背部擠壓傷、雙腿大腿開放性、粉碎性骨折，經(jīng)搶救無效死亡?！臼鹿式?jīng)過】2001年1月28日0時30分，確銨車間化工一班值長陳某、班長秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到崗位上班。陳某、秦某倆人工作職責(zé)之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盤式過濾機崗位操作工，王某系磷酸工段中控崗位操作工，其職責(zé)包括對過濾機進行巡查。5時30分，廠調(diào)度室通知工業(yè)用水緊張，磷酸工段因缺水停車。7時40分，陳某、尹某、王某3人在磷酸工段三樓(事發(fā)地樓層)疏通盤式過濾機沖盤水管，處理完畢后，7時45分左右系統(tǒng)正式開車，陳某離開三樓去其它崗位巡查，尹某在調(diào)沖水量及角度后到絮凝劑

13、加料平臺(距二樓樓面高差3m)觀察絮凝劑流量大小，尹某當(dāng)時看到王某在三樓過濾機熱水桶位置處。經(jīng)過一分多鐘，尹某突然聽見過濾機處發(fā)生慘烈的叫聲，急忙跑下平臺樓到操作室關(guān)掉過濾機主機電源，然后跑出操作室看見王某倒掛在過濾機導(dǎo)軌上。尹某急忙呼叫值長陳某和幾個工人，一齊緊急施救。當(dāng)時現(xiàn)場情況是：王某面部向上倒掛在盤過導(dǎo)軌上，雙手在軌外倒垂，雙腳在導(dǎo)軌(固定設(shè)施)和平臺(轉(zhuǎn)動設(shè)備，已停機)之間的空檔(200mm)內(nèi)下垂，大腿卡在翻盤叉(隨平臺轉(zhuǎn)動設(shè)備)與導(dǎo)軌之間，已明顯骨折。施救人員迅速倒轉(zhuǎn)過濾機后將王某取出，并抬到磷酸中控室(二樓)，經(jīng)緊急現(xiàn)場搶救終因傷勢過重于8時25分死亡?！臼鹿试颉拷?jīng)事故調(diào)查小

14、組多次現(xiàn)場考證、比較、分析，一致認(rèn)為致傷原因如下：    (1)死者王某自身違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要直接原因。一是王某上班時間勞保穿戴不規(guī)范，鈕扣未扣上，致使在觀察過程中被翻盤滾輪輾住難以脫身，進入危險區(qū)域；二是王某在觀察鋪料情況時違反操作規(guī)程，未到操作平臺上觀察，而是圖省事到導(dǎo)軌和導(dǎo)軌主柱側(cè)危險區(qū)域，致使傷害事故發(fā)生。    (2)王某處理危險情況經(jīng)驗不足，精神緊張是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一原因。當(dāng)危險出現(xiàn)后，據(jù)平臺運行速度和事后分析看，王某有充分的時間和辦法脫險。但王某安全技能較差，自我防范能力不強。 

15、   (3)車間安全教育力度不夠，實效性不強，是事故發(fā)生的又一原因。王某雖然參加了三級安全教育，且現(xiàn)場有規(guī)章、有標(biāo)語，但出現(xiàn)危險情況后，針對性、適用性不夠，說明車間安全教育力度、深度和實效性不高，有待加強。    (4)執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)是事故發(fā)生的又一原因。通過王某勞保用品穿戴和進入危險區(qū)域作業(yè)可以看出，雖然現(xiàn)場掛有操作規(guī)程，但當(dāng)班人員對王某的行為未及時糾正，說明職工在“別人的安全我有責(zé)”和安全執(zhí)規(guī)、執(zhí)法上還有死角，應(yīng)當(dāng)引以為戒。 【防范措施】(1)加大安全教育力度，注重針對性，加強實效性，特別是第二、三級安全教育

16、要講個性，講個體，講個案，不留死角，不留隱患，做到安全知識和技能人人理解，人人掌握。    (2)加大安全工作的執(zhí)規(guī)、執(zhí)法力度，切實做到“我的安全我負(fù)責(zé)，別人的安全我有責(zé)”，相互監(jiān)督，相互關(guān)心。    (3)對事發(fā)地點盤式過濾機周圍增設(shè)一圈防護欄，并懸掛安全警示牌。    (4)加強節(jié)假日的安全工作管理，教育職工認(rèn)真做到勞逸結(jié)合，有張有弛，警鐘長鳴。    (5)加強安全管理，認(rèn)真扎實地落實安全工作嚴(yán)、實、細(xì)、快的工作作風(fēng)。勤查隱患，狠

17、抓整改，防患于未然。（三）逐利心理企業(yè)制定獎勤罰懶制度是為了提高勞動生產(chǎn)率，但是個別作業(yè)人員（特別是在記件、計量工作中）為了追求高額記件工資、高額獎金以及自我表現(xiàn)欲望等原因，將操作程序或規(guī)章制度拋在腦后，盲目加快操作進度，而不是科學(xué)的改進操作程序。事故案例：違章蠻干腳踝被夾（逐利心理）【事故經(jīng)過】某冶煉廠給料系統(tǒng)由一臺皮帶輸送機送料，經(jīng)腭式破碎機破碎后進入下一工序。某日夜班（零點至早上八點），職工王某在此崗位負(fù)責(zé)操作，由于當(dāng)班所破碎的原料大塊的較多，破碎機難于吃進，遇到大塊的礦石必須停機將礦石取出，人工用大錘先將其砸成小塊。按正常給料時的操作完成當(dāng)班生產(chǎn)任務(wù)只要五個多小時，而這回到距離下班時間

18、還有兩小時時才完成當(dāng)班工作任務(wù)的60%左右。凌晨六時左右，一塊大料進入破碎機，操作人員王某看到破碎機只是在不?？辙D(zhuǎn)，礦石沒有下去，便將皮帶輸送機停下，徑直走到破碎機進料口，左腳踩在操作臺邊緣，右腳使勁往破碎機進料口踩礦石。石塊終于被擠壓進去，但由于王某用力過猛，右腳也進入了破碎機，腳踝以下全部夾碎?！臼鹿试颉恐苯釉蛲跄尺`章操作。為了盡快完成當(dāng)班生產(chǎn)任務(wù)，急于求成。按照該廠破碎機操作規(guī)程規(guī)定，破碎機被料卡住時，必須停機處理。而王某未采取停機處理措施，而是用腳踩大塊礦石，從而導(dǎo)致此次事故發(fā)生。間接原因1、該廠安全管理松懈。王某未按規(guī)定穿勞保鞋上班，當(dāng)班班長發(fā)現(xiàn)這一情況也未加制止。2、職工安全意

19、識薄弱。本次事故中王某如果多一點自我保護意識，完全可以避免此次事故的發(fā)生。3、重生產(chǎn)不重安全也是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的原因之一。責(zé)任認(rèn)定該廠安全主管部門通過對事故現(xiàn)場及作業(yè)環(huán)境進行調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起人為責(zé)任事故。王某為事故主要責(zé)任人，當(dāng)班班長由于疏于管理也對此次事故負(fù)有不可推卸的責(zé)任。該廠對兩名責(zé)任人進行了處理：王某已經(jīng)構(gòu)成重傷，不再做經(jīng)濟處罰，待康復(fù)后停工反省30天，并寫書面保證。當(dāng)班班長則給予免職處理?！痉婪洞胧?、加強安全知識的培訓(xùn)教育，增強職工的安全意識，提高職工的安全技能和自我保護能力。2、加大生產(chǎn)現(xiàn)場安全檢查力度，杜絕違章作業(yè)、違章指揮。二是：行為者對自己行為能力過高的估計。行為

20、者的個人能力越強，技術(shù)越好，經(jīng)驗越豐富，則自認(rèn)為行為成功的把握就越大，行為動機就越強烈，就是人常說的“技高人膽大”，往往將規(guī)章制度拋在腦后。近年來發(fā)生的一系列人員誤操作事故快報中，不少就是班組長、技術(shù)員等主要業(yè)務(wù)骨干人員違章違紀(jì)造成的。分析違章者的違章心理有以下幾種情況。（一）逞能心理      作業(yè)人員在生產(chǎn)現(xiàn)場工作時，不是憑借安全生產(chǎn)工作規(guī)程而是靠想當(dāng)然，自以為是，盲目操作。還有部分作業(yè)人員自以為技術(shù)高人一等，按規(guī)定作業(yè)前應(yīng)到現(xiàn)場核實設(shè)備，但是自己認(rèn)為熟悉現(xiàn)場設(shè)備和系統(tǒng)，逞能蠻干，憑印象行事，往往出現(xiàn)違章操作、誤操作或誤調(diào)度，造成事故。事故

21、案例：未停車調(diào)機器 手指被絞傷（逞能心理）【事故經(jīng)過】1、2006年6月15日，某廠車工劉某與郭某談起零件加工任務(wù)，抱怨自己的機床太陳舊，離合器不靈便，停車位稍有偏差主軸便會反轉(zhuǎn)，跟維修工說了幾次也沒調(diào)合適。2、郭某聽了之后說“這有什么呀，我給你調(diào)?！眲⒛嘲胄虐胍?。郭一只手拿螺絲刀撥壓彈簧，另一只手扭可調(diào)瓦螺帽。3、突然主軸飛轉(zhuǎn)，將郭兩手多指絞成粉碎性骨折?！臼鹿试颉抗匙允咽抢蠋煾?，懂機床結(jié)構(gòu)，違章在不停車(馬達工作)情況下冒險在離合器停止位置調(diào)整螺帽。因身體緊靠床頭箱，腿不小心碰到床體前離合器操縱桿，致使主軸瞬間轉(zhuǎn)動，郭某兩手被齒輪絞傷?！痉婪洞胧?、檢修機床必須在撤掉電源箱

22、刀閘在停機狀態(tài)下方可進行，嚴(yán)禁開機時調(diào)整傳動箱機件。2、處理故障的維修應(yīng)報由檢修人員進行。3、教育職工嚴(yán)格遵守機床安全操作規(guī)程，杜絕習(xí)慣性違章行為。（二）麻痹心理麻痹大意是造成事故的主要心理因素之一。行為上表現(xiàn)為馬馬虎虎，大大咧咧，口是心非。盲目自信。a.盲目相信自己的以往經(jīng)驗，認(rèn)為技術(shù)過硬，保準(zhǔn)出不了問題。（以老同仁居多）b.認(rèn)為“違章”是以往成功經(jīng)驗或習(xí)慣的強化，多次做也無問題。我行我素事故案例：旋轉(zhuǎn)作業(yè)戴手套，違反規(guī)定手指掉（麻痹心理）不同的工種都有不同的工作服裝。在生產(chǎn)工作場所，我們不能像在平時休息那樣，穿自己喜歡穿的服裝。工作服裝不僅僅是一個企業(yè)員工的精神面貌，更重要的它還有保護你的

23、生命安全和健康的作用。忽視它的作用，從某種意義上來講，也就是忽視了你自己的生命。有時我們的操作人員習(xí)慣了戴手套作業(yè)，即使在操作旋轉(zhuǎn)機械時，也不會想到這樣不對，但是操作旋轉(zhuǎn)機械最忌戴手套。因為戴手套而引發(fā)的傷害事故是非常多的，下面就是一例。2002年4月23日，陜西一煤機廠職工小吳正在搖臂鉆床上進行鉆孔作業(yè)。測量零件時，小吳沒有關(guān)停鉆床，只是把搖臂推到一邊，就用戴手套的手去搬動工件，這時，飛速旋轉(zhuǎn)的鉆頭猛地絞住了小吳的手套，強大的力量拽著小吳的手臂往鉆頭上纏繞。小吳一邊喊叫，一邊拼命掙扎，等其他工友聽到喊聲關(guān)掉鉆床，小吳的手套、工作服已被撕爛，右手小拇指也被絞斷。從上面的例子可以看到，勞保用品也

24、不能隨便使用，并且在旋轉(zhuǎn)機械附近，我們身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣緊袖口，不要戴圍巾等，上海某紡織廠就曾經(jīng)發(fā)生過一起這樣的事故。一名擋車女工沒有遵守廠里的規(guī)定，把頭巾圍到領(lǐng)子里上崗作業(yè)，當(dāng)她接線時，紗巾的末端嵌人平時沒有注意的梳毛機軸承細(xì)縫里，紗巾被絞，該女工的脖子被猛地勒在紡紗機上，雖立即停機，但該女工還是失去了寶貴的生命。所以我們在操作旋轉(zhuǎn)機械時一定要做到工作服的“三緊”，即：袖口緊、下擺緊、褲腳緊；不要戴手套、圍巾；女工的發(fā)辮更要盤在工作帽內(nèi)，不能露出帽外。（三）幫忙心理在生產(chǎn)現(xiàn)場工作中，往往會出現(xiàn)一些意想不到的事情，例如開關(guān)推不到位、刀閘拉不動等現(xiàn)象，操作者常常請同事幫忙，幫忙

25、者往往障于情面或表現(xiàn)欲望，但是在不了解設(shè)備情況下，如果盲目幫忙去操作，極容易造成事故。事故案例：擅自上機操作 傷害自己（幫忙心理）【事故經(jīng)過】2000年11月28日，河南省某化肥廠機修車間，1號Z35搖臂鉆床因全廠設(shè)備檢修，加工備件較多，工作量大，人員又少，工段長派女青工宋某到鉆床協(xié)助主操作工干活，往長3m直徑75x 35不銹鋼管上鉆直徑50的圓孔。28日10時許，宋某在主操師傅上廁所的情況下，獨自開床，并由手動進刀改用自動進刀，鋼管是半圓弧形，切削角矩力大，產(chǎn)生反向上沖力，由于工具夾(虎鉗)緊固鋼管不牢，當(dāng)孔鉆到23時，鋼管迅速向上移動而脫離虎鉗，造成鉆頭和鋼管一起作360度高速轉(zhuǎn)動，鋼管先

26、將現(xiàn)場一長靠背椅打翻，再打擊宋某臀部并使其跌倒，宋某頭部被撞傷破裂出血，縫合5針，骨盆嚴(yán)重?fù)p傷。【事故原因】事故發(fā)生后，廠領(lǐng)導(dǎo)高度重視，對事故責(zé)任者送醫(yī)院進行治療，廠安委會組織安環(huán)處、勞資處、機修車間，成立事故調(diào)查小組，對現(xiàn)場工作環(huán)境進行查看，召開事故分析會，查清事故責(zé)任、原因。    (1)造成事故的主要原因是宋某違反了原化學(xué)工業(yè)部安全生產(chǎn)禁令第八項“不是自己分管的設(shè)備、工具不擅自動用”的規(guī)定。因為直接從事生產(chǎn)勞動的職工，都要使用設(shè)備和工具作為勞動的手段，設(shè)備、工具在使用過程中本身和環(huán)境條件都可能發(fā)生變化，不分管或不在自己分管時間內(nèi)，可能對設(shè)備性能變化

27、不清楚，擅自動用極易導(dǎo)致事故。    (2)宋某參加工作時間較短，缺乏鉆床工作經(jīng)驗，對鉆床安全操作規(guī)程不熟：“應(yīng)用手動進刀，不該改用自動進刀”；工件與鋼管緊固螺栓方位不對，工件未將鋼管夾緊；宋某工作中安全觀念淡薄，自我防范意識不強?！痉婪洞胧?1)本著對事故“四不放過”的原則，進行事故案例現(xiàn)場教育。    (2)鉆床操作人員必須經(jīng)過專業(yè)技能安全培訓(xùn)，掌握一定操作技能，并通過安全考試，持有特種工安全作業(yè)證才能上機操作。    (3)工件與工具夾應(yīng)用扳手或?qū)Ｓ霉ぞ呔o固牢，嚴(yán)格按

28、照鉆床安全操作規(guī)程辦事，切莫只對表面操作程序簡單了解就上機操作。    (4)工段長在派人更換崗位工種時，首先交代本崗安全操作注意事項，特別是參加工作較短的青工。（四）冒險心理在生產(chǎn)過程中，可能會出現(xiàn)生產(chǎn)現(xiàn)場的條件較為惡劣的情況，如果嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)程制度執(zhí)行確實有困難，我們的作業(yè)人員不是針對實際情況，采取必要的安全措施，而是往往冒險去工作。冒險也是引起違章操作的重要心理原因之一。a.理智性冒險，明知山有虎，偏向虎山行。b.非理智性冒險，受激情的驅(qū)使，有強烈的虛榮心，怕丟面子。硬充大膽。事故案例：違章指揮卸鋼管 當(dāng)場砸死卸車人（冒險心理）1991年

29、6月12日，某發(fā)電廠因違章卸車致使一人死亡?！臼鹿式?jīng)過】1991年6月12日，某發(fā)電廠建安公司在灰場改造施工過程中，需由廠車隊將廠內(nèi)273某9mm，90余米長的11根鋼管運至廠外周源灰場工地。6月12日8點上班，將廠內(nèi)每根約長9米、重550公斤的鋼管11根，分別裝在東風(fēng)50一06361號及50一D6365號車上，運到周源灰場工地。建安公司領(lǐng)導(dǎo)張某及其他9人先后到達施工現(xiàn)場準(zhǔn)備卸車。50一D6365號車?yán)矛F(xiàn)場地勢坡度和管子后滑的作用，松開固定鋼絲繩后，車向前開，利用管子后滑的慣性將管子一次全部卸了下來。50一06361號車也想采用同樣的辦法卸車，由于該車所處位置路基較軟且有彎道，在倒車時車身向

30、左側(cè)傾斜，車上6根鋼管整體向左側(cè)移動了約40厘米，司機怕管子落下時撞壞車身或發(fā)生翻車，不同意再采取同樣辦法卸車。后由司機白某某和張某指揮將車倒至壩基上，車身恢復(fù)平穩(wěn)，司機邵某某提出用繩子向下拉，并提供麻繩一根，由于麻繩被拉斷而沒有實施成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定繩后，張某、趙某和民工黨某先后上了車，三人同時準(zhǔn)備用小撬杠撬管子，張某一腳踩在駕駛室頂上，一腳踩在由左向右的第五、六根管子上，民工黨某在車中間，趙某在車尾部，車下有人用一根長約4米，直徑約50毫米的木杠插入管子尾部準(zhǔn)備同時用力，趙某和黨某站在第五、六根管子上。12時05分大家同時用力撬上邊第一根管子，結(jié)果使第一、第二根管子先后落地，緊接著其余四根管子全部向左側(cè)滾動。黨某發(fā)現(xiàn)情況不對，隨即翻身跳出車廂，趙某因身體重心失去平衡而隨第五根管子掉入車下，被緊接著滾落下的第六根管子砸傷腰部，立即將趙某用汽車送往韓城市醫(yī)院（時間為12時15分）搶救，至15時30分呼吸、心跳停止而死亡。醫(yī)院診斷為：創(chuàng)傷性失血性休克，搶救無效死亡?！臼鹿试颉?.沒有明確的卸車方案。本次卸車作業(yè)中，既沒有編制起吊方案及安全技術(shù)組織措施，而且參加作業(yè)的10人當(dāng)中，