《腎功能不全》

1、(Renal Insufficiency)腎功能不全腎功能不全內(nèi)容內(nèi)容 概念概念 急性腎衰急性腎衰 慢性腎衰慢性腎衰 尿毒癥尿毒癥 v 泌尿功能泌尿功能（排泄代謝終產(chǎn)物）（排泄代謝終產(chǎn)物）v 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡v 內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能腎臟的生理功能腎臟的生理功能(Physiological function of the kidneys) 腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，不能維持內(nèi)腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并造成環(huán)境穩(wěn)定，并造成:腎功能衰竭的概念腎功能衰竭的概念(Concept of renal failure)v 代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄

2、積v 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂v 腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎臟內(nèi)分泌功能障礙(Acute renal failure)第一節(jié)第一節(jié) 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及急劇降低，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的病理過(guò)程。代謝廢物蓄積的病理過(guò)程。急性腎功能衰竭的概念急性腎功能衰竭的概念(Concept of acute renal failure)一、病因一、病因(Causes) 病因病因舉例舉例腎前因素腎前因素失血，脫水，休克失血，脫水，休克腎性因素腎性因素急性腎小球腎炎，腎

3、小管阻塞急性腎小球腎炎，腎小管阻塞腎后因素腎后因素尿路阻塞尿路阻塞1、 腎前因素腎前因素(Prerenal acute renal failure)有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量腎血管收縮腎血管收縮 腎血流灌注急劇腎血流灌注急劇GFR腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰功能性腎衰)腎小球損傷腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎間質(zhì)疾患GFR腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰)2、 腎性因素腎性因素(Intrarenal acute renal failure)腎小管壞死腎小管壞死 腎實(shí)質(zhì)損害腎實(shí)質(zhì)損害3、 腎后性因素腎后性因素(Postrenal acute renal f

4、ailure)尿路急性梗阻尿路急性梗阻二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制 (Pathogenesis) v 腎缺血腎缺血v 腎小管阻塞腎小管阻塞 v 原尿反流原尿反流v 細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷1、腎缺血腎缺血 (Renal ischemia)1.1 腎灌注壓降低腎灌注壓降低 (decrease in renal perfusion pressure) 1.2 腎血管收縮腎血管收縮 (contraction of renal vessels) 2、腎小管阻塞腎小管阻塞(Obstruction of renal tubules )原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿管腔內(nèi)壓升高管腔內(nèi)壓升高GFR腎小管阻塞腎小管阻塞3

5、、 原尿反流原尿反流(Reflux of urine)腎小管壞死腎小管壞死基底膜斷裂基底膜斷裂原尿反流至原尿反流至腎間質(zhì)腎間質(zhì)間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫4、 急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷(Cell damage in acute renal failure)v 腎小管上皮細(xì)胞損傷腎小管上皮細(xì)胞損傷 v 內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)(Manifestations)v 少尿型少尿型v 非少尿型非少尿型1、少尿型急性腎功能衰竭、少尿型急性腎功能衰竭(Oliguric acute renal failure)v 少尿期少尿期 (oliguric stage) v 多

6、尿期多尿期 (diuretic stage) v 恢復(fù)期恢復(fù)期 (recovery stage) 1.1 少尿期少尿期 (oliguric stage) 尿的變化尿的變化(alteration of urine)v 尿量尿量 少尿或無(wú)尿少尿或無(wú)尿v 尿質(zhì)尿質(zhì) 與腎小管損害有關(guān)：蛋白尿、與腎小管損害有關(guān)：蛋白尿、紅細(xì)胞尿、管型紅細(xì)胞尿、管型(2) 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥(azotemia ) 腎功能衰竭時(shí)，由于腎功能衰竭時(shí)，由于GFR 降低降低，尿素、肌，尿素、肌酐、尿酸等酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血，血中中非蛋白氮含量增加非蛋白氮含量增加，稱為，稱為氮質(zhì)血癥。氮質(zhì)血

7、癥。v 概念概念(3) 水中毒水中毒(water intoxication) 少尿、無(wú)尿少尿、無(wú)尿腎排水腎排水分解代謝分解代謝內(nèi)生水內(nèi)生水輸液多輸液多血容量血容量水中毒水中毒(4)高鉀血癥高鉀血癥(hyperkalemia) 尿排鉀尿排鉀 分解代謝分解代謝 ，細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放鉀釋放 酸中毒使酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外(5)代謝性酸中毒代謝性酸中毒(metabolic acidosis)GFR 酸性產(chǎn)物排出酸性產(chǎn)物排出腎小管泌腎小管泌H+及泌及泌NH3能力能力 NaHCO3重吸重吸收收 分解代謝分解代謝 固定酸固定酸產(chǎn)生產(chǎn)生 代謝性酸中毒代謝性酸中毒1 . 2多尿期

8、多尿期(diuretic stage) 腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù)腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù) 腎小管阻塞解除腎小管阻塞解除 滲透性利尿滲透性利尿 腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分1 . 3 恢復(fù)期恢復(fù)期 (recovery stage)2、非少尿型急性腎功能衰竭、非少尿型急性腎功能衰竭(Nonoliguric acute renal failure)v 無(wú)明顯少尿無(wú)明顯少尿v 尿比重低尿比重低v尿鈉含量低尿鈉含量低v 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥v 多無(wú)高鉀血癥多無(wú)高鉀血癥特點(diǎn)特點(diǎn)(Chronic renal failure)第二節(jié)第二節(jié) 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭各種慢

9、性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，造成壞，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，造成: v 代謝廢物潴留代謝廢物潴留v 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂v 腎內(nèi)分泌功能障礙腎內(nèi)分泌功能障礙慢性腎功能衰竭的概念慢性腎功能衰竭的概念(Concept of chronic renal failure)一、病因一、病因(Causes) 以以慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎最為常見最為常見慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis)v 代償期代償期 (compensation stage)v 失代償期失代償期 (

10、(decompensation stage) 二、發(fā)展過(guò)程二、發(fā)展過(guò)程(Progress)1、 代償期代償期v CCr在正常在正常30%以上以上（clearance rate of endogenous creatinine,clearance rate of endogenous creatinine,內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率) )v 無(wú)氮質(zhì)血癥無(wú)氮質(zhì)血癥v 無(wú)臨床癥狀無(wú)臨床癥狀 腎功能不全期腎功能不全期 (stage of renal insufficiency)2、失代償期失代償期腎功能衰竭期腎功能衰竭期 (stage of renal failure)尿毒癥期尿毒癥期 (stage

11、 of uremia)v CCr降至正常值的降至正常值的25%30%v 中度氮質(zhì)血癥中度氮質(zhì)血癥v 多尿、輕度貧血多尿、輕度貧血2.1 腎功能不全期腎功能不全期 (stage of renal insufficiency)v CCr降至正常值的降至正常值的20%25%v 較重的氮質(zhì)血癥較重的氮質(zhì)血癥v 嚴(yán)重貧血、水與電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂嚴(yán)重貧血、水與電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂2.2 腎功能衰竭期腎功能衰竭期(stage of renal failure)v CCr降至正常值降至正常值20%以下以下v 嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥v 嚴(yán)重全身中毒癥狀嚴(yán)重全身中毒癥狀v 明顯水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂明顯

12、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂2.3 尿毒癥期尿毒癥期 (stage of uremia)三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)v 健存腎單位學(xué)說(shuō)健存腎單位學(xué)說(shuō)v 矯枉失衡學(xué)說(shuō)矯枉失衡學(xué)說(shuō)v 腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)v 腎小管腎小管-間質(zhì)損傷間質(zhì)損傷四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)(Clinical manifestations)1、 泌尿功能障礙泌尿功能障礙(Urinary dysfunction)v 尿量尿量v 尿比重和滲透壓尿比重和滲透壓v 尿液成分尿液成分1.1 1.1 尿量尿量(urine volume)多尿多尿polyuria少尿、無(wú)尿少尿、無(wú)尿oliguria,anu

13、ria1 . 2 尿比重和滲透壓尿比重和滲透壓 (urine specific gravity and osmolality)早期早期尿濃縮功能障礙尿濃縮功能障礙稀釋功能正常稀釋功能正常低滲尿低滲尿低比重尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能尿濃縮、稀釋功能均喪失均喪失等滲尿等滲尿晚期晚期1 . 3 尿液成分尿液成分(urine component) 蛋白尿蛋白尿血尿血尿膿尿膿尿2、氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥(Azotemia)BUN: 與腎功能損害不平行與腎功能損害不平行CCr : 靈敏反映靈敏反映GFR變化變化3、 水、電解質(zhì)和酸堿水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂平衡紊亂(Disturbances of water,

14、electrolyte and acid-base balance)3 . 1 水代謝障礙水代謝障礙(disturbance of water metabolism) 脫水脫水 水潴留水潴留3.2 鈣磷代謝障礙鈣磷代謝障礙(disturbances of calcium and phosphate metabolism) 血磷血磷 血鈣血鈣 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 (renal osteodystrophy) 高磷高磷磷酸鹽排出受阻磷酸鹽排出受阻PTH PTH 溶骨活性溶骨活性 骨磷釋放骨磷釋放低鈣低鈣Ca2+ P = = 常數(shù)常數(shù)（35-40）1、25-（OH)2 VD3鈣吸收障礙鈣吸收障礙3.3 代謝性酸中毒代謝性酸中毒(metabolic acidosis) 晚期晚期: GFR極低，固定酸排出極低，固定酸排出 早期早期: 腎小管重吸收腎小管重吸收HCO3- 促紅細(xì)胞生成素減少促紅細(xì)胞生成素減少 溶血溶血 鐵吸收利用障礙鐵吸收利用障礙 出血出血3.4 腎性貧血腎性貧血(Renal a