上消化道出血內(nèi)鏡治療-pp

1、上消化道出血的上消化道出血的內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療了解消化道出血診治的現(xiàn)了解消化道出血診治的現(xiàn)狀狀加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者的協(xié)作精神加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者的協(xié)作精神目的目的上消化道和下消化上消化道和下消化道出血的鑒別道出血的鑒別曲張性出血和非曲曲張性出血和非曲張性出血的識(shí)別張性出血的識(shí)別 消化道出血消化道出血 非靜脈曲張性上消化道出血非靜脈曲張性上消化道出血n上消化道出血是指食管、胃、十二指腸等上消化道出血是指食管、胃、十二指腸等Treiz韌韌帶以上的出血帶以上的出血n臨床上有嘔血、黑便或能從胃管內(nèi)抽出血性液體，臨床上有嘔血、黑便或能從胃管內(nèi)抽出血性液體，出血量大時(shí)可以導(dǎo)致失血性休克甚至死亡出血量大時(shí)可以導(dǎo)致失血性休

2、克甚至死亡n最常見的出血原因有消化性潰瘍、賁門黏膜撕裂綜最常見的出血原因有消化性潰瘍、賁門黏膜撕裂綜合征（合征（Mallory-Weiss syndrome）以及膽胰疾）以及膽胰疾病等病等n除食管胃底靜脈曲張破裂出血以外的上消化道出血除食管胃底靜脈曲張破裂出血以外的上消化道出血都應(yīng)該屬于本范疇都應(yīng)該屬于本范疇非曲張性出血的常見部位非曲張性出血的常見部位 胃管長期置入導(dǎo)致的出血胃管長期置入導(dǎo)致的出血The Indications for Endoscopic Treatment of Bleeding Ulcer 非曲張性出血的治療措施非曲張性出血的治療措施輸血和內(nèi)科藥物治療輸血和內(nèi)科藥物治療內(nèi)

3、鏡介入止血治療內(nèi)鏡介入止血治療 藥物噴灑、藥物注射止血藥物噴灑、藥物注射止血 高頻電止血，熱探頭止血，微波止血高頻電止血，熱探頭止血，微波止血 金屬夾止血金屬夾止血 氬離子血漿凝固術(shù)氬離子血漿凝固術(shù)（APC, argon plasma coagulation）血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療手術(shù)手術(shù)For Which Patients With Bleeding Ulcers Are Oral PPIs Appropriate? 血管發(fā)育異常血管發(fā)育異常( (angiodysplasia)十二指腸腺癌出血十二指腸腺癌出血(APC technique)Hepatic cirrhosis with D

4、ieulafoys ulcer潰瘍出血潰瘍出血EST后出血后出血(Hemoclips)肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)n食管胃靜脈曲張出血是肝硬化所致門靜脈高壓癥的主要癥狀之一，一旦發(fā)生，病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。出血未經(jīng)治療的患者再次出血的發(fā)生率高達(dá)60%，多數(shù)在首次出血后1-2年內(nèi)發(fā)生。因此，食管胃靜脈曲張出血的預(yù)防及治療是臨床研究的重點(diǎn)。n目前，食管胃靜脈曲張的防治手段主要是藥物防治、內(nèi)鏡防治、介入治療及外科手術(shù)一、肝硬化食管胃靜脈曲張形成的胃鏡預(yù)防n對(duì)于新診斷的肝硬化患者，應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查明確有無靜脈曲張及嚴(yán)重程度，并定期隨訪復(fù)查。建議無靜脈曲張肝硬化患者每2-3年行一次

5、胃鏡檢查，有輕度靜脈曲張患者1-2年行1次胃鏡檢查，有中、重度靜脈曲張的失代償期患者每年胃鏡檢查一次。二、急性活動(dòng)性出血的內(nèi)鏡下控制n首次急性活動(dòng)性出血平均發(fā)病率約為15%，內(nèi)鏡下套扎治療、硬化治療和組織粘合劑（氰基丙烯酸酯）的注射均可作為治療食管胃靜脈曲張出血的一線療法。食管在活動(dòng)性出血時(shí)首選套扎治療，但如果套扎有困難，也可使用硬化治療，胃活動(dòng)性出血時(shí)，由于曲張靜脈直徑大，血流速度快，硬化治療不能有效止血，因次，推薦組織粘合劑注射作為胃靜脈曲張出血的首選方法。三、再出血的內(nèi)鏡預(yù)防n單純內(nèi)鏡下治療再出血及預(yù)防適用于有受體阻斷劑禁忌或不耐受患者，一般選擇在首次靜脈曲張出血6天后進(jìn)行，對(duì)于套扎操作

6、困難的患者可選用硬化治療，目前，部分學(xué)者認(rèn)同先套扎在硬化的序貫治療方案，直至靜脈曲張消失。19391939年年CarfoordCarfoord以奎寧為硬化劑行以奎寧為硬化劑行EVSEVS19451945年年WhippleWhipple成功實(shí)施門腔分流術(shù)成功實(shí)施門腔分流術(shù)19571957年年HirschowitzHirschowitz開發(fā)了纖維胃鏡開發(fā)了纖維胃鏡19641964年年TrolleTrolle提出血管內(nèi)提出血管內(nèi)/ /血管外注射法血管外注射法19731973年年JohnstonJohnston緊急止血成功率達(dá)緊急止血成功率達(dá)93%93%1980s1980s中期橡皮圈結(jié)扎法中期橡皮圈結(jié)

7、扎法1985年年Soehendra開始內(nèi)鏡栓塞術(shù)開始內(nèi)鏡栓塞術(shù)EVEV內(nèi)鏡治療發(fā)展史內(nèi)鏡治療發(fā)展史內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥急性食管靜脈曲張破裂出血急性食管靜脈曲張破裂出血保守治療無效的曲張靜脈破保守治療無效的曲張靜脈破裂出血裂出血曲張靜脈出血的間歇期曲張靜脈出血的間歇期 靜脈曲張靜脈曲張紅色征及出血紅色征及出血PHG內(nèi)鏡治療技術(shù)內(nèi)鏡治療技術(shù)食管靜脈曲張硬化治療術(shù)食管靜脈曲張硬化治療術(shù)(EVS) n硬化劑通過硬化和栓塞而發(fā)揮作用，硬化劑通過硬化和栓塞而發(fā)揮作用，硬化是指硬化劑造成靜脈周圍炎癥使硬化是指硬化劑造成靜脈周圍炎癥使血管硬化而阻斷血流；栓塞是使靜脈血管硬化而阻斷血流；栓塞是使靜脈

8、血管內(nèi)形成血栓而止血血管內(nèi)形成血栓而止血n常用硬化劑有常用硬化劑有1%乙氧硬化醇乙氧硬化醇(AS)、5%魚肝油酸鈉魚肝油酸鈉(SM)、1%3%十十四羥基硫酸鈉四羥基硫酸鈉(TSS)、5% 乙醇胺油乙醇胺油酸鹽酸鹽(EO)和無水乙醇，和無水乙醇，現(xiàn)在我們最現(xiàn)在我們最常用的是聚桂醇注射液。常用的是聚桂醇注射液。n治療方法有曲張靜脈內(nèi)、靜脈外和曲治療方法有曲張靜脈內(nèi)、靜脈外和曲張靜脈內(nèi)外聯(lián)合注射法張靜脈內(nèi)外聯(lián)合注射法n使用橡皮套圈將曲張靜脈表面粘膜及部分靜脈使用橡皮套圈將曲張靜脈表面粘膜及部分靜脈壁結(jié)扎致局部缺血性炎癥，結(jié)扎部壞死脫落，壁結(jié)扎致局部缺血性炎癥，結(jié)扎部壞死脫落，曲張靜脈血栓形成閉塞消退

9、曲張靜脈血栓形成閉塞消退n方法有使用外套管單發(fā)皮圈結(jié)扎和不使用外套方法有使用外套管單發(fā)皮圈結(jié)扎和不使用外套管多發(fā)皮圈結(jié)扎，后者操作方便，一次可連續(xù)管多發(fā)皮圈結(jié)扎，后者操作方便，一次可連續(xù)結(jié)扎結(jié)扎515個(gè)橡皮套圈個(gè)橡皮套圈nEVL療效確切，并發(fā)癥較療效確切，并發(fā)癥較EVS少，可有短暫發(fā)少，可有短暫發(fā)熱、胸骨后悶痛和食管梗阻感，過度插管可致熱、胸骨后悶痛和食管梗阻感，過度插管可致咽部和食管上段損傷，環(huán)狀潰瘍可致再出血咽部和食管上段損傷，環(huán)狀潰瘍可致再出血內(nèi)鏡治療技術(shù)內(nèi)鏡治療技術(shù)食管靜脈曲張?zhí)自委熜g(shù)食管靜脈曲張?zhí)自委熜g(shù)(EVL) 內(nèi)鏡治療技術(shù)內(nèi)鏡治療技術(shù)食管靜脈曲張組織粘合劑栓塞治療術(shù)食管靜脈曲

10、張組織粘合劑栓塞治療術(shù) n組織粘合劑組織粘合劑(Histoacryl)N-丁基丁基-2-氰基丙氰基丙稀酸酯稀酸酯(N-butyl-2-cyanoacrylate)，具有，具有止血和抑制細(xì)菌生長作用，遇血立即發(fā)生固化，止血和抑制細(xì)菌生長作用，遇血立即發(fā)生固化，起到閉塞血管、控制曲張靜脈破裂出血的效果起到閉塞血管、控制曲張靜脈破裂出血的效果n限量應(yīng)用將其直接注入曲張靜脈內(nèi)一般不會(huì)發(fā)限量應(yīng)用將其直接注入曲張靜脈內(nèi)一般不會(huì)發(fā)生系統(tǒng)栓塞。生系統(tǒng)栓塞。Histoacryl在空氣中迅速凝固，在空氣中迅速凝固，須用脂溶性碘劑（須用脂溶性碘劑（Lipiodol）稀釋，以延緩）稀釋，以延緩Histoacryl過快凝固，并便于過快凝固，并便于X線下監(jiān)視以避線下監(jiān)視以避免或減輕異位栓塞免或減輕異位栓塞結(jié)腸鏡檢查適應(yīng)癥n1.原因不明的下消化道出血（黑便、血便）或便潛血陽性者n2.慢性腹瀉原因未明者n3.低位腸梗阻或原因不明的腹部腫塊，不能排除腸道病變者。n4.原因不明的中下腹疼痛n5.結(jié)直腸癌病人，為了解腫瘤的類型、病變的范圍，在手術(shù)前需做腸鏡檢查，以利決定手術(shù)方案。n6.慢性腸道炎性疾病，需定期結(jié)腸鏡檢查。n7.鋇劑灌腸或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常，懷疑結(jié)腸腫瘤者