整理第十七章急診醫(yī)學第七版少尿無尿

1、精品文檔第十七章少尿與無尿一、概述健康成人晝夜（24小時）尿蠢為10002000ml（排尿量約為Iml/min）,且日尿量多于夜尿量。如24小時內(nèi)尿最少于400ml或每小時尿最少于17ml,稱為少尿（oliguria）。如24小時內(nèi)尿量少lOOml（尿液可能來自腎小管分泌，敞不能反映來自腎小球濾過渡）或l2小時內(nèi)完全無尿者稱為無尿（anuria）或尿閉。隨著患者少尿或無尿時間的持續(xù)延長，體內(nèi)將出現(xiàn)血清肌酊（Scr）、血尿素氮（BUN）升高、水電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒等表現(xiàn)，稱之為急性腎功能衰竭（acuterenalfailure）或腎功能不全。引起少尿與無尿的原因常見于：腎缺血和各種外源性動植

2、物中毒可發(fā)生腎小管上皮細胞損傷和壞死，使近曲小管對鈉的重吸收減少.以及腎小球濾過率降低。重癥感染，如膿毒癥、腎綜合征出血熱等合并低血壓或休克時，由于腎血流量減少，均易導致急性腎小管壞死，腎小球濾過率降低。各種原因引起的血管內(nèi)溶血，釋放出來的血紅蛋白以及創(chuàng)傷時產(chǎn)生的肌紅蛋向，均通過腎臟排泄，可損害腎小管而引起急性腎小管壞死。也可阻塞管腔，引起少尿或無尿。各種原因引起的自身免疫性疾病，如各種急進性腎小球腎炎、SIE所致的腎炎綜合征、惡性腎硬化、急性腎小管壞死及急性腎小管間質(zhì)炎癥、動脈粥樣硬化、腎動脈栓塞或血栓形成所致的腎小球和腎小管功能損害，以及腎結(jié)石、腎腫瘤等引起尿路梗阻的各種因素，均可導致的尿

3、路梗阻致使雙側(cè)腎盂積水，嚴重時可引起少尿或無尿。休克、創(chuàng)傷、擠壓傷等因素引起的急性腎功能衰竭，其主要原因在于發(fā)生缺血后的再灌注。二、臨床特點及診斷（一）臨床表現(xiàn)1 .先驅(qū)癥狀如乏力、倦怠、水腫，大多數(shù)在先驅(qū)癥狀12-24小時后即開始出現(xiàn)少尿或尤尿。2 .消化系統(tǒng)伴有惡心、嘔吐、厭食、呃逆及腹瀉等。3 .呼吸系統(tǒng)呼吸深而快，常有氣促，甚至發(fā)生Kussmaul呼吸。易合并感染尤以呼吸道感染常拈。4 .循環(huán)系統(tǒng)血壓不同程度升高，重者可發(fā)生高血壓腦病。發(fā)生心包炎時，左胸劇烈疼痛，常伴有心包摩擦音、甚至發(fā)生心臟壓塞。晚期可出現(xiàn)心臟擴大、各種心律失常和心力衰竭等。5 .血液系統(tǒng)絕大多數(shù)患者出現(xiàn)貧血，一般為

4、正常形態(tài)、正色索性貧血，且隨著腎功能減遞而加劇。發(fā)生貧血的原因主要與腎臟分泌促紅細胞生成索（EPO）減少，血中存-在抑制紅細胞生成的物質(zhì)、紅細胞壽命縮短、造血物質(zhì)（鐵和葉酸）缺乏、維發(fā)感染等有關(guān)。6 .神經(jīng)系統(tǒng)頭昏、煩躁不安，嚴蘑者可m現(xiàn)意識障礙、抽搐、撲翼樣震顫及肌陣攣等，思維不集中、失眠或嗜睡、周圍神經(jīng)病變，自主神經(jīng)癥狀等亦較多見。7 .皮膚表現(xiàn)患者面色萎黃、水腫，皮膚干燥、脫屑、無光澤、有色素沉著。頑固性皮膚瘙癢常見，與尿素及鈣鹽沉著等有關(guān)。8 .性腺功能障礙慢性腎功能衰竭的患者腎寨一血管緊張索、泌乳素及胃泌索分泌過多，促甲狀腺素、睪丸索、皮質(zhì)醇較正常偏低?？沙霈F(xiàn)甲狀腺、性腺功能低下，男

5、性可出現(xiàn)性欲缺乏和陽痿，女性可出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕。胰島素、高血糖素及甲狀旁腺素等激素的作用時間可延長。精品文檔精品文檔9 .代謝異常慢性腎功能衰竭的患者呈負氮平衡。必需氨基酸水平較低，空腹血糖正?；蚱?，糖耐最常有減退。甘油三酯水平常有升高，極低及低密度脂蛋白增多等。（二）實驗室檢查1 .尿液檢查尿比重、尿細胞學檢蠢對腎前性與腎性少尿或無尿有鑒別診斷意義。一般情況下，腎前性少尿或無尿比重增高，急性腎小管壞死尿比重一般低于1.014。尿中禽大量病理成分提示為腎性少尿。尿鈉定量30mmol/L.尿蛋白定性陽性（+_不等）。尿沉渣鏡檢可見粗大顆粒管型、紅白細胞等。2 .腎功能檢查血尿素氟和肌酊升高。血尿

6、素氮/血肌酊w10是重要診斷指標。此外，尿液中尿素/血尿素20）.尿肌酊/血肌酊w10也有診斷意義。尿及血生化檢查對腎前性與腎性少尿或無尿有鑒別診斷意義。3 .血液紅細胞及血紅蛋白均下降，白細胞增多，血小板減少?？捎懈哐洝⒌脱c、高血鎂、高血磷、低血鈣等，二氧化碳結(jié)合力亦降低。4 .濾過鈉排泄分數(shù)（FENa）測定該法對病因診斷有一定意義。其值1者為急性腎小管壞死，見于非少尿型急性腎小管壞死及尿路梗阻。其值lOcml-I:O時）.如果仍少尿或無尿，可給予味塞米（速尿）或依他尼酸。如果血壓仍持續(xù)較低，應(yīng)開始應(yīng)用縮血管藥物。3 .如果血容量過多，應(yīng)考慮緊急血液濾過或透析，并給予吸氧和味塞米、硝酸酯

7、類藥物。4 .積極處理高血鉀可給予10%葡萄糖酸鈣l0-20ml靜注，根據(jù)需要可在1小時后瞳復使用；50%葡萄糖50ml加入胰島素10U.1530分鐘內(nèi)靜注；必要時可行血液透析治療。（二）進一步治療在上述治療基礎(chǔ)上，應(yīng)進一步處理酸中毒、低鈉血癥、高磷血癥、營養(yǎng)不良、膿毒癥等。三病因治療積極治療原發(fā)病，盡快完成相關(guān)檢查以明確引起少尿或無尿的病因，并采取相應(yīng)措施，處理原則是標本兼冶，急則治其標。1 .腎前性少尿或無屎針對病因予以治療，如補充血容量，糾正脫水及休克.改善循環(huán)；低蛋白血癥補充白蛋白綜合治療心力衰竭等。2 .腎實質(zhì)性疾病引起的少尿或無尿根據(jù)其原發(fā)病給予不同處理，可在mr容最充足的前提下適

8、當使用利尿藥物。3 .腎后性少尿或無尿有明確引起梗阻原因者，及時解除梗阻，有手術(shù)指征者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。（四）對癥治療如有尿潴留，應(yīng)及時導尿治療，必要時放置導尿管，及時處理病程中出現(xiàn)的高鉀血癥。第二節(jié)充血性心力衰竭一、概述充血性心力衰竭（congestrveheartfailure）也稱慢性心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量減少和心室充盈壓升高，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血為主要特征的一種臨床綜合征。心功能不全（cardiacinsufficiency）-詞目前在臨床上用于束出現(xiàn)臨床癥狀，但功能檢查提示有舒張期或收縮期功能障礙的狀況。充血

9、性心力衰竭的常見分類方法：1 .按心力衰竭的部位分類左心衰竭，病理改變?yōu)榉窝h(huán)淤血、肺水腫和組織灌注不足。右心衰竭，病理改變?yōu)轶w靜脈回流受阻，器官淤血。全小衰竭，病理改變?yōu)殪o脈系統(tǒng)淤血和動脈系統(tǒng)供血不足，同時具有雙側(cè)心力衰竭的表現(xiàn)。2 .按心力衰竭時心排出量分類高心排出量型心力衰竭，休息時心排出量大于正精品文檔精品文檔常，但比出現(xiàn)心力衰竭前的心排出量仍然減少，不能滿足機體的需要I低心排出最型心力衰竭，因心肌舒縮功能受損或心臟整合功能不全等造成心排出量減少。3 .按心臟收縮和舒張功能分類收縮功能障礙性心力衰竭，心臟收縮無力，心排出量減少。舒張功能障礙性心力衰竭，心室主動松弛功能下降和心室僵硬度增

10、加，充盈不足，心排出量減少?；旌闲孕牧λソ?，同時具有收縮和舒張功能不全。收縮性心力衰竭的特點是左室擴張、左心室收縮末期容量增多和左室射血分數(shù)減低（W40%）。舒張性心力衰竭往往發(fā)生于收縮性心力衰竭前，以心肌松弛性和順應(yīng)性障礙為主要特征，表現(xiàn)為左室等容松弛減慢，左室早期充盈減慢，左室舒張期擴張度降低。所有的心臟、大血管疾病晚期均可導致心力衰竭，原發(fā)性心肌損害和長期容量負荷和（或）壓力負荷過重，導致心肌功能失代償，最終心臟射血功能下降。在原有心臟病基礎(chǔ)上，任何增加心臟負擔的因素都能誘發(fā)心力衰竭發(fā)生，其中感染是誘發(fā)心力衰竭的最常見誘因，以呼吸道感染占首位。其他謗發(fā)因素還可常見于體力活動和情緒激動、各

11、種快速性心律失常（既可誘發(fā)心力衰竭又可加重心力衰竭）、妊娠和分娩、輸血、輸液過多過快、嚴重貧血、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)以及藥物應(yīng)用不當。二、臨床特點及診斷左心衰竭的臨床特點主要是由于左心房和（或）左心室衰竭引起肺淤血、肺水腫；而右心衰竭卻是由于右心房和（或）右心室衰竭引起體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴溜。在發(fā)生左心衰竭后，右心也常相繼發(fā)生功能損害，最終導致全心衰竭。（一）左心衰竭1 .呼吸困難是左心衰竭的最早和最常見的癥狀。輕者僅于較重的體力勞動時發(fā)生呼吸困難，休息后很快消失，故稱為勞力性呼吸困難。隨病情的進展，輕度體力活動即感呼吸困難，嚴重者休息時也感呼吸困難，以致被迫采取半臥位或坐位，稱為端坐呼

12、吸。陣發(fā)性夜間呼吸困難是左心衰竭的最早表現(xiàn)之一，患者常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽頻繁，出現(xiàn)嚴重的呼吸困難。輕者坐起后數(shù)分鐘癥狀即告消失，重者發(fā)作時可出現(xiàn)發(fā)綃、冷汗、肺部可聽到哮鳴音，稱心源性哮喘。嚴重時可發(fā)展成肺水腫，咳大量泡沫狀血痰，兩肺滿布濕日多音，血壓可下降，甚至休克，是左心衰竭最嚴重階段，危及生命。2 .咳嗽和咯血是左心衰竭的常見癥狀。由于肺泡和支氣管黏膜淤血所引起，多與呼吸困難并存，咯血色泡沫樣或血樣痰。3 .其他可有疲乏無力、失眠、心悸等。嚴重腦缺氧時可出現(xiàn)陳一斯呼吸，嚕睡、眩暈，意識喪失，抽搐等。4 .體征除原有心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動脈瓣聽診區(qū)第二

13、心音亢進，兩肺底部可聽到敞在性濕哮音，重癥者兩肺滿布濕哮音并伴有哮鳴音，常出現(xiàn)交替脈。（二）右心衰竭1 .上腹部脹滿是右心衰竭較早的癥狀。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐硬上腹部脹痛等消化道癥狀。肝臟充血、腫大并有壓痛，急性右心衰竭肝臟憊性淤血腫大者，上腹脹痛急劇，可被誤診為急腹癥。長期慢性肝淤血缺氧，可引起肝細胞變性、壞死，最終發(fā)展為心源性肝硬化，肝功能呈現(xiàn)不正?；虺霈F(xiàn)黃疽。2 .頸靜脈征主要表現(xiàn)為頸靜脈搏動、充盈增強，是右心衰竭的一個較明顯征象。其出現(xiàn)常較皮下水腫或肝腫大為早，同時可見舌下、手臂等淺表靜脈異常充盈，壓迫充血腫大的肝臟時，頸靜脈怒張更加明顯，稱之為肝一頸靜脈回流征陽性。3 .少尿、

14、無尿與水腫右心衰竭早期.由于體內(nèi)先有鈉、水潴留故在水腫出現(xiàn)前先有體童的增加，體液潴留達5kg以上時才出現(xiàn)水腫。心衰性水腫多先見于下肢，臥床患者腰、背及舐部等低垂部位明顯，呈凹陷性水腫，重癥者可波及全身，下肢水腫多于傍晚出精品文檔精品文檔現(xiàn)或加重，休息一夜后減輕或消失，常伴有夜間尿量的增加。少數(shù)患者可有胸水和腹水。胸水可同時見于左、右兩側(cè)胸腔，但以右側(cè)較多，腹水大多發(fā)生于晚期，多由于心源性肝硬化所引起。4 .發(fā)綃右心衰竭者多有不同程度的發(fā)綃，最早見于指端、口唇和耳廓，較左心衰竭者為明顯。其原因除血液中血紅蛋白在肺部氧舍不全外，常因血流緩慢，組織從毛細血管中攝取較多的氧而使血液中還原血紅蛋白增加有

15、關(guān)（周圍型發(fā)綃）。嚴重貧血者發(fā)綃可不明顯。5 .神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可有神經(jīng)癥表現(xiàn)，如失眠、嗜睡等癥狀。重者可發(fā)生精神錯亂，可能由于腦出血、缺氧或電解質(zhì)紊亂等原因引起。6 .心臟體征主要為原有心臟病表現(xiàn)，由于右心衰竭常繼發(fā)于左心衰竭，因而左、右心均可擴大。右心室擴大引起i尖瓣關(guān)閉不全時，可在i尖瓣聽診區(qū)聽到吹風樣收縮期雜音。由左心衰竭引起的肺淤血癥狀和肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，可因右心衰竭的出現(xiàn)而減輕。（三）全心衰竭可同時存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的臨床表現(xiàn)為主。根據(jù)心臟病的既往史，有左心或右心心力衰竭的癥狀與體征，診斷充血性心力衰竭不難。x線檢查、超聲心動圖、放射性核索以及有刨血流

16、動力學等檢查有助于診斷原發(fā)病和心功能的判定。6分鐘步行試驗有助于判定慢性心力衰竭的嚴重程度和治療效果。（四）心功能分級美國紐約心臟病學會（NYHA,1928）關(guān)于心功能的分級及充血性心力衰竭的分度適用于慢性心力衰竭患者，其依據(jù)患者的表現(xiàn)分為I、II、出、IV級，大體上能夠反映病情的嚴重程度。1994年美國心臟病協(xié)會（AHA）對NYHA心功能分級進行了修訂，增加了用客觀檢查來評估心臟病變嚴重程度的內(nèi)容，即A級：無心血管疾??；B級：有輕度心血管疾??；C級：有中度心血管疾??；D級：有重度心血管疾病。I級：一般體力活動不受限制，不出現(xiàn)疲勞、乏力、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀，無心力衰竭體征。通常稱心功

17、能代償期。n級：體力活動稍受限制，休息時無癥狀，但中等體力活動時（如常速步行1.52km或登i層樓等），即出現(xiàn)乏力，心悸、呼吸困難癥狀及心力衰竭體征，如心率加快、肝腫大等。出級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕微體力活動（如日常家務(wù)勞動、常速步行0.5-lkm或登二層樓等）即出現(xiàn)心悸、呼吸困難、心絞痛、肝腫大、水腫等癥狀體征。臥床休息后癥狀好轉(zhuǎn)，但不能完全消失。IV級：不能勝任任何體力活動.休息時仍有疲乏、心悸、呼吸困難或心絞癰及明顯的心力衰竭體征，如內(nèi)臟淤血及顯著水腫，長期可致心源性肝硬化。Killip分級只適用于急性心肌梗死的心力衰竭（泵衰竭）。I級：無心力衰竭征象，但肺毛細JnL管楔壓

18、（pulmonarycapillarywedgepressure,I（:WP）可升高，病死率05%。n級；輕至中度心力衰竭，肺I羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%.可出現(xiàn)第三心音、奔馬律、持續(xù)性竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10%20%。出級；重度心力衰竭，肺啰音H現(xiàn)范圍兩肺的50%.可出現(xiàn)急性肺水腫，病死率35%40%。1級：出現(xiàn)心源性休克，血壓90mmHg,尿量20ml/h.皮膚濕冷，呼吸急促，脈率100次/分，病死率85%95%。V級：出現(xiàn)心源性休克及急性肺水腫，病死率極高。精品文檔精品文檔三、鑒別診斷充血性心力衰竭應(yīng)注意以下兩種情況的鑒別。（一）心源性哮

19、喘與支氣管哮喘的鑒別前者多見于中年以上，有心臟病史及心臟增大等體征，常在夜間發(fā)作，肺部可聞干、濕啰音，強心劑有效；而后者多見于青少年，無心臟病史及心臟體征，常在春秋季發(fā)作，有過敏史，肺內(nèi)滿布哮鳴音，對麻黃堿、腎上腺皮質(zhì)激素和氨茶堿等有效。（二）右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎等的鑒別三者均可出現(xiàn)肝臟腫大、腹水，但右心衰竭多伴有心臟雜音或肺氣腫I心包積液時擴大的心濁音界可隨體位而變動，心音遙遠，無雜音，有奇脈縮窄性心包炎心界不大或稍大，無雜首，有奇脈。四、急診處理（一）心力衰竭的治療1 .減輕心臟負荷休息、控制鈉鹽攝人以及應(yīng)用利尿荊，可使體內(nèi)潴留的液體排出，減輕心臟的前負荷。常用利尿劑包括嚷嚷類

20、如雙氯克尿曝、氯曝酮等，神利尿劑如味塞米、依他尼酸鈉保鉀利尿荊如螺內(nèi)酯、氨苯鐮咤l碳酸酊酶抑制劑等。應(yīng)注意利尿劑的選擇應(yīng)根據(jù)病情而定，適當聯(lián)合用藥及間歇使用，及時處理電解質(zhì)紊亂如低鈉血癥、低鉀血癥等。選用血管擴張荊，通過減輕前或（和）后負荷來改善心臟功能。常用的血管擴張劑種類繁多，根據(jù)其主螫作用機理可分為；靜脈擴張劑，如硝酸甘油和硝酸鹽類等；小動脈擴張劑，如腫屈嗪、米諾地爾等I小動脈和靜脈擴張劑，如硝普鈉、酚妥拉明、哌吵嗪、悟托普利等。2 .加強心肌收縮力（1）洋地黃類藥物：洋地黃類強心其主要能直接加強心肌收縮力，增加心臟每搏血量從而使心臟收縮末期殘余血量減少，舒張束期壓力下降，有利于緩解各器

21、官淤血，尿最增加，心率減慢。臨床上常用毛花昔C、地高辛等。應(yīng)用注意洋地黃的毒性反應(yīng)，如黃視、綠視及誘發(fā)心律失常等。（2）非強心其類正性肌力藥：如多巴胺與多巴酚丁胺，其主要作用是直接必奮心臟的B腎上腺索能受體增強心肌收縮力和心搏血量。氨力農(nóng)可使心肌收縮力加強而無血壓、心率或節(jié)律變化，作用機制尚不清楚。3 .其他治療（1）給呼吸困難者吸氧。（2）并發(fā)癥治療：心力衰竭時常見的并發(fā)癥及其治療如下。1）呼吸道感染：由于心力衰竭時肺部淤血，易繼發(fā)支氣管炎和肺炎，給予抗生素治療。2）血栓形成和栓塞：長期臥床可導致下肢靜脈血栓形成，脫落后可引起肺栓塞。心力衰竭伴有心房顫動者，易發(fā)生心房內(nèi)血栓，檢子脫落m引起腦

22、、腎、四肢或腸系膜動脈栓塞。長期臥床的患者應(yīng)注意及時翻身按摩肢體作被動活動，預防血栓形成。3）心源性肝硬化：由于長期右心衰竭，肝臟長期淤血缺氧，小葉中央?yún)^(qū)肝細胞萎縮和結(jié)締組織增生，晚期出現(xiàn)門靜脈高壓，表現(xiàn)為大量腹水、脾臟增大和肝硬化。處理：經(jīng)強心利尿等治療后腹水仍不減退，大量腹水影響心肺功能者，可行穿刺適最放液。4）電解質(zhì)紊亂：常發(fā)生于心力衰竭治療過程中，尤其多見于多次或長期應(yīng)用利尿荊后，其中低血鉀和失鹽性低鈉綜合征最為多見。（二）積極防治病因及誘因心力衰竭發(fā)生后，如能應(yīng)用藥物和手術(shù)治療基本病因，則心力衰竭可獲改善。例精品文檔精品文檔如貧血性心臟病的糾正貧血，離血壓心臟病的降壓治療，甲狀腺功能

23、亢進性心臟病的調(diào)整甲狀腺功能，心臟瓣膜病及先天性心臟病的外科手術(shù)矯治等。積極而有效地避免或控制心力衰竭的誘發(fā)因素，如急性感染風濕活動、心律失常、疲勞過度，?？蓽p少或防止心力衰竭的發(fā)生。（三）難治性心力衰竭的治療禁些嚴秉慢性心力衰竭的患者，各項治療措施包括休息、飲食、洋地黃和利尿劑等均不能改善其心力衰竭狀態(tài)，稱為難治性心力衰竭，應(yīng)逐個查找導致難治性心力衰竭的常見病因：診斷是否正確或有無遺漏，如隱匿蟄甲狀腺功能亢進、貧血等。應(yīng)注意有無并發(fā)癥存在，如肺部感染、細菌性心內(nèi)膜炎、電解質(zhì)紊亂，肺栓塞等。洋地黃劑量是否適當，劑量不足或過量均可影響療效。所用利尿劑是否恰當。所用藥物中有負性收縮能藥物如普蔡洛爾

24、等，?？墒剐牧λソ呒又?。原有心臟病如慢性瓣膜病、先天性心臟病等是甭及時手術(shù)治療，失去手術(shù)時機常發(fā)展為難治性心力衰竭。電解質(zhì)紊亂是否糾正。對每一例難治性心力衰竭患者都應(yīng)詳細觀察和分析，找出影響療效的原因，采取適當?shù)闹委煷胧?，心力衰竭亦可能改善。近年來發(fā)現(xiàn)血液透析及血液濾過在治療難治性心衰方面已顯示出良好的療效，藥物療效不佳時，可考慮使用。第三節(jié)急性腎功能衰竭一、概述急性腎功能衰竭（acuterenalfailure.ARF-）是指由各種原因引起的腎功能短期內(nèi)進行性下降，不能維持體液電解質(zhì)平衡和排泄代謝產(chǎn)物機體內(nèi)環(huán)境發(fā)生嚴重紊亂，出現(xiàn)少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀和代謝性酸中毒等表現(xiàn)。急性腎功能衰竭

25、一旦形成，死亡率較高。臨床上一般將其分為腎前性、腎性、腎后性三大類。（一）腎前性衰竭主要是指循環(huán)血容量減少（如嘔吐、腹瀉等胃腸液喪失、過度利尿、燒傷及大量失血等）或有效循環(huán)皿容量減少（如心源性休克及感染性休克等）導致腎血流量急劇降低而產(chǎn)生腎功能障礙，這是由于腎血管強烈收縮及腎皮質(zhì)血流灌注不足所致。（二）腎實質(zhì)性衰竭許多腎實質(zhì)性疾病都可發(fā)生急性腎功能衰竭，以缺血和中毒兩個致病原因多見。按其病變部位及性質(zhì)不同可分為五類：急性腎小管壞死、急性腎小球腎炎或血管炎、急性間質(zhì)性腎炎、急性腎實質(zhì)壞死及腎血管病變。（三）腎后性衰竭各種原因所致的急性尿路梗阻都可引起急性梗阻性腎功能損害。下尿路梗阻使梗阻部位上方

26、的壓力增高，發(fā)生腎積水，腎實質(zhì)因此被擠依而受損，致使腎功能下降。在腎后性急性腎功能衰竭中，以輸尿管結(jié)石梗阻所致者最常見，其他可見于泌屎系統(tǒng)腫瘤或腹膜后腫瘤壓迫、尿潴留等，若及時解除梗阻，腎功能多能很快恢復。二、臨床特點及診斷（一）臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭常出現(xiàn)在膿毒癥、嚴重創(chuàng)傷、誤輸血、中毒等情況后迅速發(fā)生少尿或無尿，生化改變進行性加齷病情進展迅速。根據(jù)病程，臨床上多分為三期。1 .起始期臨床表現(xiàn)以原發(fā)病為主，有腎前性鼠質(zhì)血癥，尚未發(fā)生明顯的腎實質(zhì)損傷，此階段急性腎功能衰竭是可以預防的。2 .維持期義稱少尿期。出現(xiàn)急性腎功能衰竭的典型表現(xiàn)，如水中毒、高血鉀、精品文檔精品文檔高血鎂、低血鈉、低血鈣

27、、代謝性酸中毒及尿毒癥等癥狀。這些癥狀隨少尿期時間延長而加重。少尿期一般持續(xù)714天，短者23天，長者可達30天。(1)電解質(zhì)紊亂：常見有高鉀血癥、低鈉血癌、低血鈣癥和商鎂血癥。1)高鉀血癥：主要是由腎臟排泄功能障礙及大量鉀離子從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外液所致。血清鉀逐日增高是患者在第一周內(nèi)死亡的主要原因，一般每日血鉀增高o.3-0.5mmol/l.。其臨床癥狀可歸納為兩類，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，口唇及四肢麻木感或感覺異常，全身沉重無力甚至軟癱(由下向E發(fā)展)、腱反射消失、呼吸困難、發(fā)音不清、煩躁不安、精神恍惚及意識模糊等。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)，血壓降慨、心動過緩、心音減弱、心律不齊，傳導阻滯，甚至出現(xiàn)心室顫動或心

28、搏驟停。心電圖顯示T渡高而尖、基底部狹窄，升降兩支對稱，以肢體導聯(lián)H、出和胸導聯(lián)Vt、V。、v.最為明顯。2)低鈉血癥：一般血清鈉濃度135mmol/L.甚至600800ml/d.甚至尿量無明顯減少，而尿素鼠口升高3.5mmol/l_,血肌酊日上升44.2t,mol/L,此時稱為非少尿型急性腎功能衰竭。(6)合并感染。3.恢復期即多尿期。尿囂增加400500ml/d.即可認為多尿期的開始。日尿最增至2000ml則表明進入多尿期，尿量超過3000ml為多尿，多尿期的日尿量最高可達6000mlo隨著尿量的增加患者自覺癥狀日益好轉(zhuǎn)，水腫消退，皿壓恢復正常。此期由于大量的水、鈉及鉀的俳出，患者可發(fā)生脫

29、水、低斑鈉及低血鉀。機體抵抗力降低，易發(fā)生感染。雖然患者精神及食欲明顯好轉(zhuǎn)，但由于大囂消耗，患者虛弱無力、消瘦、營養(yǎng)不良、貧血。一般需經(jīng)23個月才能恢復健康。少數(shù)患者腎功能永久性損害，有少部分可能發(fā)展為慢性腎功能衰蝎。(二)診斷首先應(yīng)對危及生命的狀態(tài)做出評估。1 .病史及病因根據(jù)導致急性腎功能衰竭原發(fā)疾病及臨床表現(xiàn)，以確定是屬于腎前性、腎后性或腎實質(zhì)性腎功能衰竭。重點了解有無失水、失血，嚴霞程度如何，有無嚴重感染病史有無嚴重水與電解質(zhì)紊亂及嚴霞低血壓等病史。有無水腫、高血壓、屎路刺激癥狀、排尿困難或尿流不暢以及腎小球腎炎、腎盂腎炎或尿路梗阻史。發(fā)病前有無補液、輸血、毒物及藥物等接觸史，井估計近

30、日的出入液量。2 .體格檢查測量血壓，并觀察患者是否有脫水、貧血及頸靜脈充盈與否。全面體格檢查結(jié)合病史基本上可以初步確定急性腎功能衰竭的性質(zhì)和類型，有利于采取緊急治療措施和進一步的實驗室檢查。3 .實驗室檢查確定診斷和鑒別診斷的可靠依據(jù)是實驗室檢查資料。(1)尿液檢查：尿量變化：少尿型腎功能衰竭患者每日尿量400ml,每小時lOg/d。尿鈉t腎前性氯質(zhì)血瘟時尿鈉顯著降低，常為5mmol/d,而少尿型急性腎小管壞死時約25mmol/d。屎滲透壓。尿滲透壓與血滲透壓比值小于1.1.表明腎濃縮功能低下。（2）血生化檢查：血清肌酊及尿素氮逐日增高是急性腎功能衰竭的特點，應(yīng)每日測定。急性腎功能衰竭都存在

31、代謝性酸中毒，血漿CO!CP降低，其程度與病情嚴重性有關(guān)，因此電應(yīng)每日測定。電解質(zhì)測定對于判定離子紊亂有重要意義。（3）尿診斷指數(shù)：尿診斷指數(shù)主要用于鑒別腎前性鼠質(zhì)姐癥和憊性腎小管壞死。1）尿比重和屎滲透濃度：尿比重：少尿患者，尿比螢1.025多數(shù)為腎前性氮質(zhì)血癥（PRA）而500mmol/L或1.5提示腎前性氮質(zhì)血癥的診斷.1.2為急性腎小管壞死。尿/血漿肌酊比值在腎前性鼠質(zhì)血癥時多數(shù)在3745之間，急性腎小管壞死多數(shù)低于20。三、急診處理（一）緊急處置1 .糾正血容量急性腎缺血多由體液及電解質(zhì)大量丟失、失血及各種類型休克所致。應(yīng)當對血容量不足或丟失的程度做出正確判斷，井及時補充。CVP5c

32、mH:0,且伴有低血壓，表明有效皿容量不足。如果患者心功能基本正常，可立即在30-60分鐘內(nèi)補液500-lOOOml.補液后尿量增多，一般情況好轉(zhuǎn)，應(yīng)繼續(xù)補液。若補液后尿量不增多或CVP增至8lOcmHz0,減慢補液后不下降，應(yīng)考慮停止補液。2 .感染與創(chuàng)傷的處理急性腎小管壞死主要由感染與創(chuàng)傷引起。除注意補充有效血容量之外，應(yīng)及時應(yīng)用有效抗生素以控制感染和灶理創(chuàng)面，控制繼續(xù)失液。3 .避免使用腎毒性藥物腎毒性物質(zhì)很多，誤服毒物者應(yīng)立即進行洗胃或?qū)a，使毒物盡快排泄，并采用有效解毒劑，充分補液促使已吸收的毒物排泄。在使用腎毒性藥物的過程中應(yīng)密切注意患者的有效血容量及腎功能。4.味塞米的應(yīng)用味塞米

33、有強大的利尿作用，腎小球濾過率極度降低時大劑量使用，仍有利尿效果。（二）急診處理確定急性腎小管壞死診斷后，其治療原則是：保持體液平衡；糾正電解質(zhì)平衡，糾正代謝性酸中毒f防治感染；高營養(yǎng)療法；透析療法。1/維持期的治療此期威脅生命的主要因素是高血鉀、體液過多、繼發(fā)感染及氯質(zhì)血癥，因此，治療重點在于維持水和電解質(zhì)平衡、控制感染及排除毒素。（1）保持體液平衡：嚴格控制水分攝入，防止體液過多導致急性肺水腫。每日入液量應(yīng)堅持“量出為人，寧少勿多”的原則，保持體液平衡最為重要。其計算方法為；每日人液量=基礎(chǔ)補液量十顯性失液量注：酶性失液量是指前一日由尿、糞、汗、吐、創(chuàng)面滲液及引流液等排出體外的總液盛?；A(chǔ)

34、補液量一不顯性失液一內(nèi)生水。不顯性失液量是指一日內(nèi)呼吸失去的水約500ml及皮膚蒸發(fā)失水約300-400ml。內(nèi)生水是指一日內(nèi)代謝及食物氧化所生威的水，組織精品文檔精品文檔代謝所生成的水-18.75mlx血尿素氮(g/L)x全身體液量(kgx60%)1食物氧化所生的水，以蛋白質(zhì)lg產(chǎn)生0.43ml、脂肪lg產(chǎn)生1.07ml及糖lg產(chǎn)生0.55ml計算。在實際應(yīng)用上，一般以400-500ml為基數(shù)，加前一日的顯性失液景。(2)保持電解質(zhì)平衡：1)高鉀血癥：在維持期必須將患者的血鉀控制到6mmol/L,具體措施如下：盡量避免食用含鉀較多的食物和藥物；禁用庫存血鈉型離子交換樹脂1530gfj服或甘露

35、醇高位灌腸25%50%葡萄糖液加胰島索(4gtlU)靜脈滴注l10%葡萄精酸鈣1020ml靜脈緩慢注射；5%碳酸氫鈉125-250ml靜脈注射。2)低鈉血癥：少尿期的低鈉血癥多由血液稀釋所致，提示體液過多，限制進水量即可糾正，無需補鈉。只有在缺鈉性低鈉m癥，血清鈉120mmol/L.或同時伴有高血鉀及代謝性酸中毒時才考慮補鈉。按下列公式計算給予：補鈉量(mmol)=132-測得血清鈉量(mmoUL)x體重(kg)x63)低血鈣和高血磷：可經(jīng)食物及鈣劑補充血鈣，禁食高磷食物。4)高血鎂：運用鈣離子對抗鎂離子作用。(3)糾正代謝性酸中毒：當HC012mmol/l。，或血pH6.5mmol/l。；血清尿素氯28.7mmol/L或肌酊530.4ymol/L:體液過多，有心力衰竭及肺水腫征兆；嚴重代謝性酸中毒，血Hco3-10.7mmol/l.或肌酊增高88ymol/L.每日皿清鉀增加Immal/L或HCO:降低2mmol/L.血清lUI酊1326ymol/L或血清磷2.6mmol/l。腹膜透析簡便而安全，對并發(fā)心力衰竭、肺水腫及高血鉀者都有明顯療效，可作為首選。高代謝性急性腎小