無創(chuàng)呼吸機操作規(guī)范及注意事項

1、無創(chuàng)通氣技術【適應證】1 .急性呼吸衰竭的早期應用，作為氣管內(nèi)插管前的補救措施。2 .作為重癥患者脫機的過渡手段。3 .上氣道病變?yōu)橹?，如合并喉軟骨軟化或上氣道狹窄的小嬰兒，拔管后早期常并發(fā)嚴重的聲門下水腫，通氣障礙。4 .急性重度哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)。5 .成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。6 .急性呼吸衰竭或急性呼吸功能不全。7 .慢性呼吸衰竭。8 .重癥肌無力和神經(jīng)性呼吸障礙。9 .急性肺水腫。10 .慢性阻塞性肺病合并急性呼吸衰竭。11 .慢性阻塞性肺病合并急性左心衰。12 .慢性限制性肺病。13 .慢性阻塞性肺病合并肺性腦病。14 .外科手術后合并呼吸功能不全。15 .肺減容術后。16

2、.睡眠呼吸暫停綜合征。17 .肥胖低通氣綜合征?！窘勺C】1 .患者無自主呼吸。2 .患者完全不配合。3 .患者伴有氣胸或縱膈氣胸時，需嚴密觀察病人。有肺大泡的病人科作為相對禁忌癥。4 .病人咳嗽無力，無法自行清除起到分泌物。5 .鼻6 .嚴重呼吸衰竭，必須立即插管者，7 .正壓通氣導致低血壓。8 .急性鼻竇炎及中耳炎。9 .以肺部滲出為主并伴有大量血痰的頑固性低氧血癥。10 .呼吸心臟驟?；蜓鲃恿W不穩(wěn)定者。11 .非CO2潴留引起的神志改變及明顯的精神癥狀，呼吸道分泌物多，頑固性氣道痙攣等。12 .嚴重腹脹患者?！静僮鞣椒俺绦颉? .盡早發(fā)現(xiàn)病人潛在的輔助通氣需求，早期使用無創(chuàng)通氣。2

3、 .使用BiPAP前應進行全面體檢，獲取必要的臨床、生理參數(shù)。（1）采集病史及體格檢查（至少應包括以下幾項）：a.血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫；b.皮膚顏色，末梢灌注情況c.有無胸腹反常運動d.胸部聽診（2）實驗室數(shù)據(jù)（至少包括以下幾項）a.動脈血氣b.胸部X線檢查c.血氧飽和度檢查（SpO2）3 .啟用BiPAP呼吸機(1)上機前，醫(yī)生應耐心解釋BiPAP呼吸機的作用(2)首次使用BiPAP呼吸機時，醫(yī)護人員一定要用15-30分鐘的時間，細心調節(jié)壓力，幫助病人成功使用呼吸機。如果沒有患者的理解和配合，無創(chuàng)通氣使用的成功率將大受影響(3)仔細選擇、佩帶鼻面罩(非常重要)a.選擇病人感覺最舒服的最

4、小的鼻罩或鼻面罩b.必要時選擇使用合適的鼻梁墊c.調節(jié)頭帶松緊度，使沒有明顯的漏氣，但頭帶不能過緊。頭帶過緊可引起病人不適和的使漏氣增加。佩帶頭帶后可讓病人適當變換體位，以保證在不同體位下均無明顯漏氣(4)觀察DCP面板(BiPAPS/T-D)或監(jiān)視屏(BiPAPVision)上的漏氣量監(jiān)測，漏氣量值可作為鼻罩佩帶是否合適的參考(5)對于明顯焦慮的患者不應過分強迫其使用鼻罩或面罩，可以試用接口器以使患者逐漸適應BiPAP壓力支持治療，也可使用少量鎮(zhèn)靜劑。如病人實在無法接受BiPAP治療，則可考慮換用其它通氣方式。4.壓力的初始設定(1) IPAP:6-7cmH2OEPAP:4cmH2O(3)吸

5、氧流量-將氧氣管接于病人鼻罩或面罩上。建議初始流量為5L/min5 .BiPAP模式-根據(jù)臨床情況選定(1)同步模式(S)(2)同步/時間控制模式(S/T)(3)時間控制模式(T)(4)成比例輔助通氣(PAV)6 .進一步調節(jié)BiPAP呼吸機的參數(shù)的設置(1) IPAP-每隔10分鐘左右調高2cmH2O,以提高支持壓力，增加通氣量(2) EPAP-每次調高2cmH2O以增加功能殘氣量。當EPAP調高后，IPAP要相應調高同等數(shù)值以保持支持壓力水平。一般情況不宜超過6cmH2O，特別是COPD病人(3)潮氣量估計值=(IPAP-EPAP+2)*50ml(4)給氧-適當調節(jié)給氧流量以保持滿意的氧合

6、狀態(tài)(5)設置氣道壓力監(jiān)測器的高壓及低壓報警。(6)提醒病人如有任何不適、氣促加重應及時報告醫(yī)生、護士(7)定期進行胸部X線檢查，觀察氣胸的好轉情況(8)病人上機后可以方面監(jiān)護病人a.體格檢查b.血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫c.皮膚顏色，末梢灌注d.是否動用輔助呼吸肌肉e.有無胸腹矛盾運動f.胸部聽診(9)實驗室檢查a.動脈血氣b.胸部X線檢查c.經(jīng)皮氧飽和度【BiPAP呼吸機使用過程中常遇問題的解釋及解決方法1 .上機后出現(xiàn)不同步(1)病人跟隨呼吸機送氣節(jié)奏調整自己的呼吸節(jié)律，結果使自主呼吸的吸呼轉換出現(xiàn)間歇，造成不同步(2)病人呼氣末短暫停頓，會感覺呼吸機送氣過早(3)張嘴呼吸，導致漏氣過多

7、(4)呼吸機同步控制系統(tǒng)故障，此時會出現(xiàn)完全沒有IPAP與EPAP的轉換解決方法：(1)前兩種情況主要由于病人初次使用BiPAP呼吸機，精神緊張造成，應對病人進行耐心的輔導訓練，甚至親自示范，一般在短時間內(nèi)可以逐漸適應(2)如果病人神志清楚，能夠配合，則提醒其閉口呼吸。如病人不能配合則可換用口鼻面罩2.上機后患者主訴呼吸困難不改善或加重的可能原因(1)可能存在沒有發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)通氣的禁忌癥(2)機器送氣時，病人因不適應而主動屏氣，造成吸氣時間過短(3)上機后，病人主動努力深呼吸，造成呼吸困難癥狀加重(4)精神緊張造成自我癥狀加重(5)吸入氧流量或氧濃度過低(6)支持壓力不夠(7)病人內(nèi)源性PEEP過

8、高，而EPAP不夠(8)病人主訴“呼吸困難加重”或“不舒服”，可能是由于其它原因而拒絕使用呼吸機的借口，如經(jīng)濟的或觀念的原因等等解決方法：(1)首先仔細排除禁忌癥，如自發(fā)性氣胸；(2)病人訓練，使其盡快適應治療；(3)如有必要調節(jié)給氧量；(4)如有必要調節(jié)壓力；(5)過度焦慮的病人，少量使用鎮(zhèn)靜劑；(6)排除其他原因。3.潮氣量過小使用BiPAP呼吸機時，潮氣決定于病人自主呼吸努力程度、支持壓力、氣道阻力及肺彈性阻力等多方面因素。在其它因素相對不變情況下，支持壓力(IPAP與EPAP之差)越大，病人所得到的潮氣量越大。解決方法：(1)加大IPAP及EPAP的差值4 .CO2潴留改善不理想(1)

9、支持壓力過低，潮氣量過小。解決方法：加大PS。(2)考察EPAP是否足夠，必要時適當提高EAPA(提升EPAP時要同時提高IPAP以保持組后的PS)(3)漏氣率不夠，科適當增加鼻罩出的漏氣量(4)減少管道死腔(5)鼻罩處給氧量維持在45L/min(6)必要時家用呼吸興奮劑5 .潮氣量顯示的數(shù)值不穩(wěn)定因為BiPAP所示的潮氣量是病人每次呼吸實際呼出潮氣量的估值，是一個實測值，受支持壓力、病人努力程度及氣道阻力和肺彈性阻力的影響，所以是變化的。6 .關于EPAP的意義及設定(1)保持氣道內(nèi)持續(xù)氣流，減少反復呼吸；(2)PEEP作用,增加FRC;(3)抵消病人內(nèi)源性PEEP;(4)EPAP一般設置在

10、48cmH2O,根據(jù)臨床需要及病人承受情況，必要時科調高至20cmH2O。7.關于吸入氧濃度(1)IPAP&EPAP的設置(2)IPAP&EPAP的壓差(3)潮氣量(4)呼吸比(5)呼吸頻率(6)吸入氧流量(7)管道意外漏氣(8)接氧位置(鼻面罩和呼吸機出氣口)表一：鼻面罩供氧時不同條件下吸入氧濃度(FIO2)IPAP/EPAP潮氣量2LpmO24LpmO210LpmO215/10300cc36.351.747.8600cc37.451.781.415/5300cc35.247.347.8600cc34.150.680.3表二：呼吸機出氣口供氧時不同條件下吸入氧濃度(FiO2)

11、IPAP/EPAP潮氣量2LpmO24LpmO210LpmO215/10300cc24.229.840.4600cc25.529.542.115/5300cc25.230.543600cc27.929.236.6同等條件下鼻面罩給氧科獲得更高的氧濃度。【BiPAP呼吸機的臨床應用】1.哮喘持續(xù)狀態(tài)，如無PaCO2升高IAPA:810cmH2OEAPA:,<5cmH2O2.呼吸功能障礙合并慢性心功能不全、繼發(fā)肺水腫、氣促、心悸，PaCO2升高、心率大于100次/分IPAP:6-8cmH2OEPAP:3cmH2O同時用利尿劑3.成人呼吸窘迫綜合癥通氣模式：S、或S/T;備用呼吸頻率；18次/

12、分；IPAP:14-16cmH2OEPAP:4-6cmH2O4 .急性呼衰I型呼衰II型呼衰慢性呼衰IAPA10cmH2O15-18cmH2O10cmH2OEAPA2-3cmH2O3cmH2O2-3cmH2O給氧濃度55%30%給氧量4L/分22.5/分5 .重癥肌無力或其他神經(jīng)性呼吸障礙該類疾病主要由于呼吸機進行性萎縮，造成呼吸功能障礙，而肺功能完全正常，是無創(chuàng)呼吸機的絕對適應癥。一般使用S/T模式。6 .急性左心衰的緊急治療通氣模式S/T,備用呼吸頻率：18-20次/分IPAP:起始14-16CmH2O,病情緩解，調整12-20CmH2OEPAP:起始2-4CmH2O,病情緩解，調整4-6CmH2O吸呼比：40%;氧流量：5-8升/分，起始可高達10升/分7 .老年COPD康復期和急性肺水腫通氣模式：COPD康復期用S(自主呼吸)模式IPAP:6-12CmH2O;EPAP:4-6CmH2OoFiO2;25-29%;o1小時/天8 .COPD合并急性呼吸衰竭通氣模式：S/T,備用頻率：14-18次/分IPAP:起始10CmH2O,漸增至15-20CmH2OEPAP:0CmH2O【副作用】腹脹、面部皮膚壓瘡或鼻黏膜損傷。常規(guī)留置胃管排氣可減輕腹脹的發(fā)生?！咀⒁馐马棥? .對以肺內(nèi)滲