化療致骨髓抑制的分級(jí)和處置方法

1、Company LOGO化療致骨髓抑制的分級(jí)和處置方法化療致骨髓抑制的分級(jí)和處置方法大理州人民醫(yī)院甲乳外科張建暉COMPANY LOGO 1. 概概述述 2. 化化療療后骨髓抑制的分度、一般后骨髓抑制的分度、一般規(guī)規(guī)律及其意律及其意義義 3.骨髓抑制作用突出的常用化骨髓抑制作用突出的常用化療藥療藥物物 4.化化療療后后貧貧血的血的處處理理 提綱目錄 5.化化療療后感染的后感染的預(yù)預(yù)防及粒防及粒細(xì)細(xì)胞胞減減少的少的處處理理 6.化化療療后血小板后血小板減減少的少的處處理理 COMPANY LOGO概概述述 化化療療是是惡惡性性腫腫瘤的主要治瘤的主要治療療方法之方法之一，骨髓抑制是其主要的副作用。

2、一，骨髓抑制是其主要的副作用。骨髓抑制不骨髓抑制不僅僅延延緩緩化化療療的的進(jìn)進(jìn)行而行而影影響響治治療療效果，而且可能效果，而且可能導(dǎo)導(dǎo)致致并并發(fā)發(fā)癥而危及患者生命。一些癥而危及患者生命。一些惡惡性性腫腫瘤患者或瘤患者或許許不不會(huì)會(huì)很快死于疾病很快死于疾病本身，卻可能由于骨髓抑制致命。本身，卻可能由于骨髓抑制致命。因此，及因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)骨髓抑制骨髓抑制并給并給予予相相應(yīng)處應(yīng)處理是化理是化療療的重要的重要環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)。 COMPANY LOGO化療后骨髓抑制的分度、一般規(guī)律及其意義化療后骨髓抑制的分度、一般規(guī)律及其意義 l 目前化療后骨髓抑制的分度采用的是世界衛(wèi)生組織目前化療后骨髓抑制的分度采用

3、的是世界衛(wèi)生組織抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)（表抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)（表1 1）。）。l 以前對紅系抑制的關(guān)注較少，原因在于貧血的處理以前對紅系抑制的關(guān)注較少，原因在于貧血的處理相對簡單而且見效迅速，輸血或輸入濃縮紅細(xì)胞均相對簡單而且見效迅速，輸血或輸入濃縮紅細(xì)胞均可。但實(shí)際上貧血不僅使患者的組織乏氧導(dǎo)致一般可。但實(shí)際上貧血不僅使患者的組織乏氧導(dǎo)致一般狀況差，而且還可能降低放療或化療的效果。狀況差，而且還可能降低放療或化療的效果。l 對粒系抑制而言，中性粒細(xì)胞絕對值比白細(xì)胞總數(shù)對粒系抑制而言，中性粒細(xì)胞絕對值比白細(xì)胞總數(shù)更為重要。注意兩個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：一是中性粒細(xì)胞絕更為重

4、要。注意兩個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：一是中性粒細(xì)胞絕對值低于對值低于1 1109/L109/L，二是血小板計(jì)數(shù)低于，二是血小板計(jì)數(shù)低于5050109/109/L L 。它們分別是。它們分別是3 3度粒細(xì)胞減少和度粒細(xì)胞減少和3 3度血小板減少的度血小板減少的臨界點(diǎn)，是容易出現(xiàn)并發(fā)癥的信號(hào)，也是需要給予臨界點(diǎn)，是容易出現(xiàn)并發(fā)癥的信號(hào)，也是需要給予干預(yù)的指征。干預(yù)的指征。COMPANY LOGO表表1 1 化療后骨髓抑制的分度化療后骨髓抑制的分度01234血紅蛋白（g/L） 110 109-95 94-80 79-65 65 白細(xì)胞（109/L） 4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 1.0

5、粒細(xì)胞（109/L） 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 0.5 血小板（109/L） 100 99-75 74-50 49-25 25 COMPANY LOGOl 一般認(rèn)為，粒細(xì)胞的減少通常開始于一般認(rèn)為，粒細(xì)胞的減少通常開始于化療停藥后一周，至停藥化療停藥后一周，至停藥10-1410-14日達(dá)到日達(dá)到最低點(diǎn)，在低水平維持最低點(diǎn)，在低水平維持2323天后緩慢回天后緩慢回升，至第升，至第21282128天恢復(fù)正常，呈天恢復(fù)正常，呈U U型。型。l 血小板降低比粒細(xì)胞降低出現(xiàn)稍晚，血小板降低比粒細(xì)胞降低出現(xiàn)稍晚，也在兩周左右下降到最低值，其下降也在兩周左右下降到最低值，其下降

6、迅速，在谷底停留時(shí)間較短即迅速回迅速，在谷底停留時(shí)間較短即迅速回升，呈升，呈V V型。型。l 紅細(xì)胞下降出現(xiàn)的時(shí)間更晚。紅細(xì)胞下降出現(xiàn)的時(shí)間更晚。 COMPANY LOGO化療后骨髓抑制的規(guī)律具有以下意義：化療后骨髓抑制的規(guī)律具有以下意義： （1 1）限定了化療療程的間隔時(shí)間。理論上，化療）限定了化療療程的間隔時(shí)間。理論上，化療應(yīng)該在最短時(shí)間內(nèi)施以最強(qiáng)劑量，以迅速抑制應(yīng)該在最短時(shí)間內(nèi)施以最強(qiáng)劑量，以迅速抑制或殺滅腫瘤細(xì)胞。但化療后骨髓抑制的恢復(fù)需或殺滅腫瘤細(xì)胞。但化療后骨髓抑制的恢復(fù)需要時(shí)間，故很多化療是要時(shí)間，故很多化療是3 34 4周進(jìn)行一次；周進(jìn)行一次；（2 2）涉及對）涉及對2 2度骨

7、髓抑制的處理。對于度骨髓抑制的處理。對于3 3度和度和4 4度度骨髓抑制必須給予干預(yù)已經(jīng)成為共識(shí)，但對于骨髓抑制必須給予干預(yù)已經(jīng)成為共識(shí)，但對于2 2度骨髓抑制，何時(shí)必須干預(yù)，何時(shí)可以短暫觀度骨髓抑制，何時(shí)必須干預(yù)，何時(shí)可以短暫觀察則較為困惑。利用上述規(guī)律，有助于決策；察則較為困惑。利用上述規(guī)律，有助于決策；（3 3）有助于及早發(fā)現(xiàn)骨髓抑制。根據(jù)化療后骨髓）有助于及早發(fā)現(xiàn)骨髓抑制。根據(jù)化療后骨髓抑制的規(guī)律后，能及早發(fā)現(xiàn)這一問題并行相應(yīng)抑制的規(guī)律后，能及早發(fā)現(xiàn)這一問題并行相應(yīng)處理?；熀竺績商鞕z查一次血常規(guī)即可達(dá)到處理?；熀竺績商鞕z查一次血常規(guī)即可達(dá)到這一目的。這一目的。 COMPANY LO

8、GO骨髓抑制作用突出的常用化療藥物骨髓抑制作用突出的常用化療藥物 化療藥物針對的是生長活躍的細(xì)胞。除化療藥物針對的是生長活躍的細(xì)胞。除惡性腫瘤細(xì)胞外，骨髓造血干細(xì)胞、消惡性腫瘤細(xì)胞外，骨髓造血干細(xì)胞、消化道粘膜、皮膚及其附屬器、子宮內(nèi)膜化道粘膜、皮膚及其附屬器、子宮內(nèi)膜和卵巢等器官或組織的細(xì)胞更新亦較快，和卵巢等器官或組織的細(xì)胞更新亦較快，這是化療藥物導(dǎo)致相應(yīng)不良反應(yīng)的組織這是化療藥物導(dǎo)致相應(yīng)不良反應(yīng)的組織學(xué)基礎(chǔ)?？梢哉J(rèn)為，幾乎所有化療藥物學(xué)基礎(chǔ)?？梢哉J(rèn)為，幾乎所有化療藥物都具有骨髓抑制作用，差別僅在于程度都具有骨髓抑制作用，差別僅在于程度而已。而已。 COMPANY LOGOl 在常用化療藥

9、物中，烷化劑（環(huán)磷酰胺、氮在常用化療藥物中，烷化劑（環(huán)磷酰胺、氮芥等）和鬼臼毒素（芥等）和鬼臼毒素（VP16VP16）的骨髓抑制作用）的骨髓抑制作用較強(qiáng)。較強(qiáng)。l 在鉑類藥物中，卡鉑的腎臟毒性小于順鉑，在鉑類藥物中，卡鉑的腎臟毒性小于順鉑，但其骨髓抑制的作用強(qiáng)于后者。但其骨髓抑制的作用強(qiáng)于后者。l 紫杉醇類藥物的主要副作用是過敏反應(yīng)和周紫杉醇類藥物的主要副作用是過敏反應(yīng)和周圍神經(jīng)炎，骨髓抑制作用尚不及烷化劑，但圍神經(jīng)炎，骨髓抑制作用尚不及烷化劑，但多烯紫杉醇（多西他賽）的骨髓抑制作用較多烯紫杉醇（多西他賽）的骨髓抑制作用較強(qiáng)。強(qiáng)。l 托泊替康的骨髓抑制作用很強(qiáng)，曾與卡鉑聯(lián)托泊替康的骨髓抑制作用

10、很強(qiáng)，曾與卡鉑聯(lián)合用于大劑量化療加外周血造血干細(xì)胞移植合用于大劑量化療加外周血造血干細(xì)胞移植時(shí)骨髓動(dòng)員前的抑制藥物。時(shí)骨髓動(dòng)員前的抑制藥物。l 下列下列“順口溜順口溜”或許有助記憶：順鉑稍弱卡或許有助記憶：順鉑稍弱卡鉑強(qiáng)，鬼臼毒素不謙讓，紫杉不若烷劑狠，鉑強(qiáng)，鬼臼毒素不謙讓，紫杉不若烷劑狠，托泊替康堪稱王。托泊替康堪稱王。 COMPANY LOGO骨髓抑制作用突出的常用化療藥物、病理生理骨髓抑制作用突出的常用化療藥物、病理生理 化療藥物針對的是生長活躍的細(xì)胞。除化療藥物針對的是生長活躍的細(xì)胞。除惡性腫瘤細(xì)胞外，骨髓造血干細(xì)胞、消惡性腫瘤細(xì)胞外，骨髓造血干細(xì)胞、消化道粘膜、皮膚及其附屬器、子宮內(nèi)

11、膜化道粘膜、皮膚及其附屬器、子宮內(nèi)膜和卵巢等器官或組織的細(xì)胞更新亦較快，和卵巢等器官或組織的細(xì)胞更新亦較快，這是化療藥物導(dǎo)致相應(yīng)不良反應(yīng)的組織這是化療藥物導(dǎo)致相應(yīng)不良反應(yīng)的組織學(xué)基礎(chǔ)?？梢哉J(rèn)為，幾乎所有化療藥物學(xué)基礎(chǔ)?？梢哉J(rèn)為，幾乎所有化療藥物都具有骨髓抑制作用，差別僅在于程度都具有骨髓抑制作用，差別僅在于程度而已。而已。 COMPANY LOGO化療后貧血的處理化療后貧血的處理 l 輸入濃縮紅細(xì)胞的優(yōu)點(diǎn)是能迅速提高貧血患者的攜氧輸入濃縮紅細(xì)胞的優(yōu)點(diǎn)是能迅速提高貧血患者的攜氧能力，缺點(diǎn)是存在輸血相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)血紅蛋白達(dá)到能力，缺點(diǎn)是存在輸血相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)血紅蛋白達(dá)到7 70 080g/L80g

12、/L時(shí)，絕大多數(shù)患者的攜氧能力正常。對于化時(shí)，絕大多數(shù)患者的攜氧能力正常。對于化療患者，如果有明顯乏力、氣短、心動(dòng)過速等，有輸療患者，如果有明顯乏力、氣短、心動(dòng)過速等，有輸血指征。如果患者血紅蛋白為血指征。如果患者血紅蛋白為70g/L70g/L，每單位濃縮紅細(xì)，每單位濃縮紅細(xì)胞可增加胞可增加10g/L10g/L的血紅蛋白。的血紅蛋白。l 重組人促紅細(xì)胞生成素（促紅素，重組人促紅細(xì)胞生成素（促紅素，EPOEPO）的應(yīng)用：）的應(yīng)用：EPOEPO是由肝臟和腎臟合成的激素，能調(diào)節(jié)紅細(xì)胞的生成。是由肝臟和腎臟合成的激素，能調(diào)節(jié)紅細(xì)胞的生成。很多化療藥物都不同程度地影響腎功能（尤其是鉑類很多化療藥物都不同

13、程度地影響腎功能（尤其是鉑類藥物），從而引起促紅素分泌減少。因此，促紅素尤藥物），從而引起促紅素分泌減少。因此，促紅素尤其適用腎功能有損害的患者，或?qū)斞嚓P(guān)風(fēng)險(xiǎn)顧慮其適用腎功能有損害的患者，或?qū)斞嚓P(guān)風(fēng)險(xiǎn)顧慮過多的患者。用法為促紅素過多的患者。用法為促紅素150u/kg 150u/kg 皮下注射，每周皮下注射，每周三次。使用的同時(shí)應(yīng)該補(bǔ)充鐵劑和維生素三次。使用的同時(shí)應(yīng)該補(bǔ)充鐵劑和維生素B12 B12 、葉酸、葉酸等。當(dāng)血紅蛋白高于等。當(dāng)血紅蛋白高于80g/L80g/L或紅細(xì)胞壓積大于或紅細(xì)胞壓積大于40%40%后應(yīng)后應(yīng)停藥。副作用少見。停藥。副作用少見。 COMPANY LOGO化療后感染

14、的預(yù)防及粒細(xì)胞減少的處理化療后感染的預(yù)防及粒細(xì)胞減少的處理 關(guān)于抗生素的使用：關(guān)于抗生素的使用：（1 1）何時(shí)用？一般認(rèn)為，對于粒細(xì)胞減少伴有發(fā)熱）何時(shí)用？一般認(rèn)為，對于粒細(xì)胞減少伴有發(fā)熱的患者，均使用抗生素；對于的患者，均使用抗生素；對于4 4度骨髓抑制的患者，度骨髓抑制的患者，無論有無發(fā)熱，均必須預(yù)防性使用抗生素。無論有無發(fā)熱，均必須預(yù)防性使用抗生素。（2 2）用什么？理論上抗生素的使用應(yīng)該以藥敏為依）用什么？理論上抗生素的使用應(yīng)該以藥敏為依據(jù)，但實(shí)際工作中很難實(shí)現(xiàn)，故多為經(jīng)驗(yàn)性用藥。據(jù)，但實(shí)際工作中很難實(shí)現(xiàn)，故多為經(jīng)驗(yàn)性用藥。通常用廣譜抗生素，特別是需要涵蓋革蘭氏陰性通常用廣譜抗生素，特

15、別是需要涵蓋革蘭氏陰性菌和厭氧菌，如三代或四代頭孢菌素。菌和厭氧菌，如三代或四代頭孢菌素。（3 3）何時(shí)停？如果患者有發(fā)熱，應(yīng)在發(fā)熱消退至少）何時(shí)停？如果患者有發(fā)熱，應(yīng)在發(fā)熱消退至少4848小時(shí)后停；如果患者為小時(shí)后停；如果患者為4 4度粒細(xì)胞減少但無發(fā)熱，度粒細(xì)胞減少但無發(fā)熱，待粒細(xì)胞上升至正常后可停用。待粒細(xì)胞上升至正常后可停用。 COMPANY LOGO 關(guān)于重組人粒細(xì)胞集落刺激因子關(guān)于重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF) (G-CSF) 的應(yīng)用：的應(yīng)用：G-CSFG-CSF的人工合成被認(rèn)為是惡性腫瘤化療的重要里的人工合成被認(rèn)為是惡性腫瘤化療的重要里程碑，如何使用好這一類藥物對于保障化

16、療的進(jìn)程碑，如何使用好這一類藥物對于保障化療的進(jìn)行非常重要。行非常重要。（1 1）何時(shí)用？對于）何時(shí)用？對于3 3和和4 4度粒細(xì)胞減少，必須使用。度粒細(xì)胞減少，必須使用。對于對于I I度粒細(xì)胞減少，原則上不用；對于度粒細(xì)胞減少，原則上不用；對于2 2度粒細(xì)度粒細(xì)胞減少，是否應(yīng)用基于兩點(diǎn)：查歷史，即檢查患胞減少，是否應(yīng)用基于兩點(diǎn)：查歷史，即檢查患者是否有者是否有3 3度以上骨髓抑制的歷史。如果有，則需度以上骨髓抑制的歷史。如果有，則需要使用；觀現(xiàn)狀，即明確患者目前處于化療后的要使用；觀現(xiàn)狀，即明確患者目前處于化療后的時(shí)間。如果化療后很快出現(xiàn)時(shí)間。如果化療后很快出現(xiàn)2 2度骨髓抑制（兩周以度骨髓

17、抑制（兩周以內(nèi)），尤其是患者有內(nèi)），尤其是患者有3 3度以上粒細(xì)胞減少歷史，最度以上粒細(xì)胞減少歷史，最好使用。如果患者是在化療兩周以后出現(xiàn)好使用。如果患者是在化療兩周以后出現(xiàn)2 2度粒細(xì)度粒細(xì)胞減少，而此前又沒有胞減少，而此前又沒有3 3度以上骨髓抑制的歷史，度以上骨髓抑制的歷史，則可以密切觀察，暫時(shí)不用。則可以密切觀察，暫時(shí)不用。 COMPANY LOGO（2 2）如何用？）如何用？ l 治療性：治療性：5 57ug/kg/d7ug/kg/d，如果按體重平均，如果按體重平均50kg50kg計(jì)算，一般用計(jì)算，一般用300ug/d300ug/d；主要用于；主要用于3 34 4度粒細(xì)度粒細(xì)胞減少；

18、胞減少；l 預(yù)防性：預(yù)防性：3-5ug/kg/d3-5ug/kg/d，一般用，一般用150ug/d150ug/d，主要，主要用于此前有過用于此前有過4 4度骨髓抑制歷史的患者，或者度骨髓抑制歷史的患者，或者為了保障短療程高密度化療（如周療）的進(jìn)行。為了保障短療程高密度化療（如周療）的進(jìn)行。通常自化療結(jié)束后通常自化療結(jié)束后4848小時(shí)開始使用。小時(shí)開始使用。A.A.“對付性對付性”：如前所述，對于：如前所述，對于I I度粒細(xì)胞減少，度粒細(xì)胞減少，原則上不用。但如果患者即將化療而又顧慮很原則上不用。但如果患者即將化療而又顧慮很大，為了安慰患者和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)也使用大，為了安慰患者和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)也

19、使用G-G-CSF 150ug 12CSF 150ug 12天。一般不提倡這種用法。天。一般不提倡這種用法。 COMPANY LOGO（3 3）何時(shí)停？）何時(shí)停？ 對于治療性使用，應(yīng)在中性粒細(xì)胞對于治療性使用，應(yīng)在中性粒細(xì)胞絕對值連續(xù)兩次大于絕對值連續(xù)兩次大于1010* *109/L109/L后停后停藥。然而，臨床上很多患者由于反藥。然而，臨床上很多患者由于反復(fù)化療，兩次中性粒細(xì)胞絕對值大復(fù)化療，兩次中性粒細(xì)胞絕對值大于上述標(biāo)準(zhǔn)比較困難，故當(dāng)白細(xì)胞于上述標(biāo)準(zhǔn)比較困難，故當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)兩次超過總數(shù)兩次超過1010109/L109/L亦可考慮停亦可考慮停藥。對于預(yù)防性使用，應(yīng)在下次化藥。對于預(yù)防性使

20、用，應(yīng)在下次化療前療前4848小時(shí)停用。小時(shí)停用。COMPANY LOGO化療后血小板減少的處理化療后血小板減少的處理 對于血小板減少而言，護(hù)理與藥物同等重要。應(yīng)對于血小板減少而言，護(hù)理與藥物同等重要。應(yīng)注意以下問題：注意以下問題：（1 1）減少活動(dòng)，防止受傷，必要時(shí)絕對臥床；）減少活動(dòng)，防止受傷，必要時(shí)絕對臥床；（2 2）避免增加腹壓的動(dòng)作，注意通便和鎮(zhèn)咳；）避免增加腹壓的動(dòng)作，注意通便和鎮(zhèn)咳；（3 3）減少粘膜損傷的機(jī)會(huì)：進(jìn)軟食，禁止掏鼻挖耳）減少粘膜損傷的機(jī)會(huì)：進(jìn)軟食，禁止掏鼻挖耳等行為，禁止刷牙，用口腔護(hù)理代替。等行為，禁止刷牙，用口腔護(hù)理代替。（4 4）鼻出血的處理：如果是前鼻腔，可

21、采取壓迫止）鼻出血的處理：如果是前鼻腔，可采取壓迫止血。如果是后鼻腔，則需要請耳鼻喉科會(huì)診，進(jìn)血。如果是后鼻腔，則需要請耳鼻喉科會(huì)診，進(jìn)行填塞；行填塞；（5 5）顱內(nèi)出血的觀察：注意患者神志、感覺和運(yùn)動(dòng)）顱內(nèi)出血的觀察：注意患者神志、感覺和運(yùn)動(dòng)的變化及呼吸節(jié)律的改變。的變化及呼吸節(jié)律的改變。 COMPANY LOGOl 關(guān)于單采血小板的使用：輸注單采血小板能迅速提關(guān)于單采血小板的使用：輸注單采血小板能迅速提升血小板數(shù)量，從而防止在血小板最低階段出血的升血小板數(shù)量，從而防止在血小板最低階段出血的發(fā)生。如果患者有發(fā)生。如果患者有3 3度血小板減少而且有出血傾向，度血小板減少而且有出血傾向，則應(yīng)輸注

22、單采血小板；如果患者為則應(yīng)輸注單采血小板；如果患者為4 4度血小板減少，度血小板減少，無論有無出血傾向，均應(yīng)使用。一般而言，一單位無論有無出血傾向，均應(yīng)使用。一般而言，一單位單采血小板可提高血小板計(jì)數(shù)單采血小板可提高血小板計(jì)數(shù)1 12 2萬左右。然而，萬左右。然而，外源性血小板的壽命通常僅能維持外源性血小板的壽命通常僅能維持7272小時(shí)左右，而小時(shí)左右，而且反復(fù)輸入后患者體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生抗體。因此，近年出且反復(fù)輸入后患者體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生抗體。因此，近年出現(xiàn)了一些新型藥物，如重組人促血小板生成素?，F(xiàn)了一些新型藥物，如重組人促血小板生成素。 1度度2度度3度度4度度血小板（109/L）99-5049-3029-109COMPANY LOGO關(guān)于重組人促血小板生成素（關(guān)于重組人促血小板生成素（TPOTPO）的應(yīng)用：）的應(yīng)用：TPOTPO為特異為特異性的巨核細(xì)胞生長因子，作用于血小板生成階段的多性的巨核細(xì)胞生長因子，作用于血小板生成階段的多個(gè)環(huán)節(jié)，能減少單采血小板的輸入量和縮短血小板降個(gè)環(huán)節(jié)，能減少單采血小板的輸入量和縮短血小板降低持續(xù)的時(shí)間。用法為低持續(xù)的時(shí)間。用法為300 u/kg/d300 u/kg/d，（，（15000u/d15000u/d）皮）皮下注射，下注射，7 7天為一療程。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)超過天為一療程。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)超過5050109/L109/L可停用。其不足之處是起效較