兒童慢性咳嗽

1、婦兒中心婦兒中心中國兒童慢咳指南中國兒童慢咳指南2013廣州市婦女兒童醫(yī)療中心呼吸科廣州市婦女兒童醫(yī)療中心呼吸科印根權印根權內內 容容Click to add Title2各種病因的臨床特征各種病因的臨床特征21Click to add Title1診斷診斷3Click to add Title2治療治療4Click to add Title1概述概述1慢性慢性咳嗽概述咳嗽概述慢性咳嗽患兒占兒童呼吸?？崎T診病人的慢性咳嗽患兒占兒童呼吸?？崎T診病人的50%50%以上以上兒童慢性咳嗽是世界性問題兒童慢性咳嗽是世界性問題The diagnosis and treatment for chronic

2、cough.-2004, The diagnosis and treatment for chronic cough.-2004, 歐洲歐洲Chronic cough in childern.-2004Chronic cough in childern.-2004，新加坡，新加坡Guidelines for evaluating chronic cough in pediatircs-2006Guidelines for evaluating chronic cough in pediatircs-2006，美國，美國Cough in children : definitions and cl

3、inical evaluationCough in children : definitions and clinical evaluation20062006，澳大利亞，澳大利亞兒童慢性咳嗽診斷與治療指南兒童慢性咳嗽診斷與治療指南( (試行試行) ).2007.2007，中國，中國概概 述述兒童慢性咳嗽診斷與治療指南兒童慢性咳嗽診斷與治療指南( (試行試行) )2007,2007,中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組5 5個解讀：個解讀：縱覽兒童慢性咳嗽診斷治療流程縱覽兒童慢性咳嗽診斷治療流程董宗祈董宗祈兒童慢性咳嗽與哮喘兒童慢性咳嗽與哮喘洪建國洪建國小兒慢性咳嗽診治中的

4、若干問題小兒慢性咳嗽診治中的若干問題陳志敏陳志敏少見的慢性咳嗽的病因少見的慢性咳嗽的病因趙順英趙順英輔助檢查在兒童慢性咳嗽中的診斷價值輔助檢查在兒童慢性咳嗽中的診斷價值鄧力，印根權鄧力，印根權中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究中華兒科雜志，中華兒科雜志，2012,50(2):83-922012,50(2):83-92中國兒童慢性咳嗽的治療現(xiàn)狀中國兒童慢性咳嗽的治療現(xiàn)狀中華兒科雜志，中華兒科雜志，2014,522014,52（3 3）述評：中國兒童慢性咳嗽診治之我見述評：中國兒童慢性咳嗽診治之我見中華兒科雜志，中華兒科雜志，2014,522014,52（3

5、3）中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（20132013版）版）中華兒科雜志，中華兒科雜志，2014,522014,52（3 3）概概 述述定義定義 慢性咳嗽：咳嗽癥狀持續(xù)慢性咳嗽：咳嗽癥狀持續(xù)44周周臨床資料顯示：臨床資料顯示：呼吸道感染后咳嗽的持續(xù)時間一般不超過呼吸道感染后咳嗽的持續(xù)時間一般不超過2525天天平均平均1 13 3周周，10% 10% 4 4周周分類分類 特異性咳嗽：特異性咳嗽：咳嗽是某些診斷明確的疾病癥狀之一咳嗽是某些診斷明確的疾病癥狀之一如氣管支氣管炎、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常、百日咳、肺結核如氣管支氣管炎、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常、百日咳、肺

6、結核、慢性肺部疾病及先心病、支氣管擴張、肺含鐵血黃素沉著癥等、慢性肺部疾病及先心病、支氣管擴張、肺含鐵血黃素沉著癥等非特異性咳嗽非特異性咳嗽咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸x x線片未見異常的慢性咳嗽線片未見異常的慢性咳嗽 目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽 又稱又稱“狹義的慢性咳嗽狹義的慢性咳嗽”非特異性咳嗽非特異性咳嗽 上氣道咳嗽綜合征（上氣道咳嗽綜合征（UACSUACS） 感染后咳嗽（感染后咳嗽（PICPIC） 咳嗽變異性哮喘（咳嗽變異性哮喘（CVACVA） 胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC） 心因性咳嗽心

7、因性咳嗽 非哮喘性嗜酸粒細胞性氣管炎（非哮喘性嗜酸粒細胞性氣管炎（NAEBNAEB） 過敏性咳嗽（過敏性咳嗽（ACAC） 其他病因其他病因 中國兒童慢咳病因構成比多中心研究中國兒童慢咳病因構成比多中心研究病因病因首診首診半個月隨訪半個月隨訪一個月隨訪一個月隨訪三個月隨訪三個月隨訪例數(shù)百分比（%）例數(shù)百分比（%）例數(shù)百分比（%）例數(shù)百分比（%）CVA177939.28190742.11190242.00190041.95UACS101422.39107623.7610982424111924.71PIC84618.6894520.8796521.3198421.72其他病因86819.17574

8、12.6753911.9049811.00GERC220.49270.60250.50280.62合計4529100.004529100.004529100.004529100.00中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究，中華兒科雜志，2012.50:83-92中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究 中華兒科雜志 2012,50(2):83-93兒童慢性咳嗽的病因兒童慢性咳嗽的病因-年齡特點年齡特點年齡年齡病因病因嬰幼兒、學齡前期（06歲）（呼吸道）感染和感染后咳嗽，咳嗽變異性哮喘，上氣道咳嗽綜合征，遷延性細菌性支氣管炎，胃食管返流等學齡期（6周歲至青春期前）咳嗽變異性哮喘，上氣道咳嗽綜合征，心因

9、性咳嗽等年齡年齡病因病因嬰兒期嬰兒期(1(44周周夜間、清晨多發(fā)夜間、清晨多發(fā)無感染征象無感染征象支氣管擴張劑治療有效支氣管擴張劑治療有效肺功能正常，激發(fā)試驗陽性肺功能正常，激發(fā)試驗陽性過敏史、家族史，過敏原過敏史、家族史，過敏原+ +除外其他。除外其他。持續(xù)咳嗽持續(xù)咳嗽44周周有有白色泡沫痰（過敏性鼻炎）白色泡沫痰（過敏性鼻炎）或或黃綠色膿痰（鼻黃綠色膿痰（鼻竇炎）竇炎）咳嗽以晨起或體位變化時為甚咳嗽以晨起或體位變化時為甚鼻塞、流涕、咽干、異物感、反復清咽鼻塞、流涕、咽干、異物感、反復清咽咽后壁濾泡明顯增生，或見黏液樣或膿性分泌物咽后壁濾泡明顯增生，或見黏液樣或膿性分泌物附著附著上氣道咳嗽綜

10、合征（上氣道咳嗽綜合征（UACS)UACS)UACSUACS鼻竇炎影像鼻竇炎影像鼻竇炎特征性改變：鼻竇炎特征性改變：CT鼻竇片顯示鼻黏膜增厚鼻竇片顯示鼻黏膜增厚4mm或竇腔內有氣液平或模糊不透明或竇腔內有氣液平或模糊不透明小兒鼻竇發(fā)育不完善：小兒鼻竇發(fā)育不完善：上頜竇、篩竇出生時已存在但很小上頜竇、篩竇出生時已存在但很小額竇、蝶竇額竇、蝶竇56歲才出現(xiàn)歲才出現(xiàn)結構不清楚結構不清楚結果的解釋在兒童尤其結果的解釋在兒童尤其1歲以下小兒需慎重歲以下小兒需慎重單憑影像學容易造成單憑影像學容易造成“鼻竇炎鼻竇炎” 診斷過度診斷過度感染后咳嗽（感染后咳嗽（PICPIC）急性呼吸道感染后，咳嗽急性呼吸道感染

11、后，咳嗽44周周可能機制：可能機制： 氣道上皮氣道上皮完整性完整性受到破壞受到破壞 纖毛柱狀上皮細胞：纖毛柱狀上皮細胞：鱗狀化生鱗狀化生 持續(xù)的氣道炎癥伴持續(xù)的氣道炎癥伴一過性氣道高反應性一過性氣道高反應性感染后咳嗽（感染后咳嗽（PICPIC）臨床特征、診斷線索：臨床特征、診斷線索：呼吸道感染史呼吸道感染史刺激性干咳，少量白色黏痰刺激性干咳，少量白色黏痰胸片正常胸片正常肺功能正常肺功能正常, ,或或一過性氣道高反應性一過性氣道高反應性表現(xiàn)表現(xiàn)自限自限排他診斷排他診斷咳嗽咳嗽8 8周周其他。其他。胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC） 嬰幼兒期一種生理現(xiàn)象：胃食管反流嬰幼兒期一種

12、生理現(xiàn)象：胃食管反流(GER)(GER) 健康嬰兒健康嬰兒40406565，1 14 4個月高峰，個月高峰，1 1歲時多自然緩解歲時多自然緩解 陣發(fā)性咳嗽，陣發(fā)性咳嗽，最最好發(fā)時相在好發(fā)時相在夜間夜間 咳嗽也可在咳嗽也可在進食后加劇進食后加劇 24h24h食管下端食管下端PHPH值監(jiān)測呈陽性值監(jiān)測呈陽性 除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽心因性咳嗽心因性咳嗽 見于年長兒見于年長兒 日間咳嗽為主，特征性的雁叫樣咳或犬吠樣咳日間咳嗽為主，特征性的雁叫樣咳或犬吠樣咳 不伴器質性疾病，需除外其他原因不伴器質性疾病，需除外其他原因 專注于某事、休息時咳嗽消失，常伴焦慮專注于某事、休息時

13、咳嗽消失，常伴焦慮血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)(ACEI)其機制可能與緩激膚、前列腺素、其機制可能與緩激膚、前列腺素、P P物質分泌等有關物質分泌等有關慢性慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重停藥停藥3 37d7d可使咳嗽可使咳嗽明顯減輕明顯減輕乃至乃至消失消失腎上腺素受體阻斷劑如心得安等腎上腺素受體阻斷劑如心得安等引起氣道高反應性引起氣道高反應性藥物誘發(fā)藥物誘發(fā)耳源性咳嗽耳源性咳嗽2 2-4-4的人群具有迷走神經(jīng)耳支的人群具有迷走神經(jīng)耳支(arnold(arnold神經(jīng)神經(jīng)) )中耳病變，迷走神經(jīng)受刺激中耳病變，迷走神經(jīng)受刺激兒童慢性咳嗽少

14、見原因兒童慢性咳嗽少見原因需要鑒別的特異性咳嗽病因需要鑒別的特異性咳嗽病因一、先天性呼吸道疾病：一、先天性呼吸道疾病： 主要見于嬰幼兒，尤其是主要見于嬰幼兒，尤其是1 1歲以內歲以內 先天性食管氣管瘺先天性食管氣管瘺 先天性血管畸形壓迫氣管先天性血管畸形壓迫氣管 喉喉- -氣管氣管- -支氣管軟化和支氣管軟化和/ /或狹窄或狹窄 支氣管支氣管- -肺囊腫肺囊腫 原發(fā)性纖毛運動障礙原發(fā)性纖毛運動障礙 胚胎源性縱隔腫瘤等胚胎源性縱隔腫瘤等二、異物吸入二、異物吸入 1-31-3歲幼兒慢性咳嗽的重要原因歲幼兒慢性咳嗽的重要原因 漏診：漏診：5050的兒童異物吸入時無目擊者的兒童異物吸入時無目擊者202

15、0的兒童異物吸入后的兒童異物吸入后1 1周以上才就診周以上才就診異物進入小支氣管以下，可以無咳嗽，即進入異物進入小支氣管以下，可以無咳嗽，即進入“沉默區(qū)沉默區(qū)” 疑診：一過性屏氣后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正常疑診：一過性屏氣后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正常，也要懷疑異物吸入，呼氣相胸片：提高診斷率，也要懷疑異物吸入，呼氣相胸片：提高診斷率 表現(xiàn)：刺激性干咳，繼發(fā)感染后咳嗽轉為有痰表現(xiàn)：刺激性干咳，繼發(fā)感染后咳嗽轉為有痰 后果：異物未能及時清除可導致永久的氣道損害后果：異物未能及時清除可導致永久的氣道損害三、特定病原引起的呼吸道感染三、特定病原引起的呼吸道感染百日咳桿菌百日咳桿菌百日咳

16、被嚴重低估百日咳被嚴重低估 尚未接種尚未接種DPTDPT的的3 3月齡以下月齡以下 DPTDPT疫苗產生的抗體水平已不足以有效保護者（學齡期兒童）疫苗產生的抗體水平已不足以有效保護者（學齡期兒童）結核桿菌結核桿菌病毒病毒支原體支原體衣原體衣原體四、遷延性細菌性支氣管炎（四、遷延性細菌性支氣管炎（PBBPBB） 由細菌引起的支氣管內膜持續(xù)的感染由細菌引起的支氣管內膜持續(xù)的感染流感嗜血桿菌（尤其是未分型）流感嗜血桿菌（尤其是未分型）肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌極少有極少有G-G-桿菌引起桿菌引起 曾用名：曾用名：化膿性支氣管炎化膿性支氣管炎、遷延性支氣管炎、支氣管擴張前期遷延性支氣管炎、支氣管擴張前期細菌

17、在氣道中形成細菌在氣道中形成生物被膜生物被膜氣道的氣道的粘液纖毛清除功能粘液纖毛清除功能障礙障礙全身全身免疫免疫功能功能缺陷功能功能缺陷氣道氣道畸形畸形、軟化、軟化 引起嬰幼兒期和學齡前期兒童慢性咳嗽引起嬰幼兒期和學齡前期兒童慢性咳嗽PBBPBB臨床特征和診斷線索臨床特征和診斷線索濕性（有痰）咳嗽持續(xù)濕性（有痰）咳嗽持續(xù)44周周HRCTHRCT：支氣管壁增厚支氣管壁增厚和和疑似支氣管擴張疑似支氣管擴張抗菌藥物治療抗菌藥物治療2 2周以上周以上咳嗽可以明顯好轉咳嗽可以明顯好轉BALFBALF檢查檢查N N升高和升高和/ /細菌培養(yǎng)陽性細菌培養(yǎng)陽性除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳

18、嗽非哮喘性嗜酸粒細胞性氣管炎非哮喘性嗜酸粒細胞性氣管炎non-asthma eosinophilic bronchitis,NAEBnon-asthma eosinophilic bronchitis,NAEB 慢咳病因構成比研究慢咳病因構成比研究報告中報告中NAEBNAEB僅占僅占0.57%,0.57%, 與國內兒科誘導痰技與國內兒科誘導痰技術和嗜酸粒細胞技術尚不普及有關（國外報道術和嗜酸粒細胞技術尚不普及有關（國外報道成人成人13.5%13.5%）NEABNEAB的臨床特點和診斷線索的臨床特點和診斷線索 刺激性咳嗽刺激性咳嗽44周周 胸胸X X線片線片正常正常，肺通氣功能，肺通氣功能正常，

19、且無氣道高反應性正常，且無氣道高反應性 痰液中嗜酸粒細胞相對百分數(shù)痰液中嗜酸粒細胞相對百分數(shù)3%3% 支氣管舒張劑治療無效，支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質激素治療有效口服或吸入糖皮質激素治療有效 除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究，中華兒科雜志，2012.50:83-92過敏性過敏性/ /變應性咳嗽變應性咳嗽（atopic coughatopic cough，ACAC） 具有特應性體質，抗組胺藥、激素有效，非具有特應性體質，抗組胺藥、激素有效，非ASAS、CVACVA、NAEBNAEB 臨床特點和診斷線索臨床特點和診斷線索 咳嗽持續(xù)

20、咳嗽持續(xù)44周，呈刺激性干咳周，呈刺激性干咳 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性陰性 咳嗽咳嗽感受器敏感性感受器敏感性增高增高 有其他過敏性疾病病史，變應原皮試陽性，血清總有其他過敏性疾病病史，變應原皮試陽性，血清總IgEIgE和（或）特和（或）特異性異性IgEIgE升高升高 除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽Chang AB,Robertson CF,Van Asperen PP,et al.A cough algorithm for chronic cough in chlidren:a Chang AB,Robertson CF,Van A

21、speren PP,et al.A cough algorithm for chronic cough in chlidren:a multicenter,randomized controlled study.Pedoatrics,2013,131:e1576e1583multicenter,randomized controlled study.Pedoatrics,2013,131:e1576e1583內內 容容Click to add Title2各種病因的臨床特征各種病因的臨床特征21Click to add Title1診斷診斷3Click to add Title2治療治療4Cl

22、ick to add Title1概述概述1常用輔助診斷措施常用輔助診斷措施胸部平片或胸部平片或CTCT鼻腔鏡鼻腔鏡鼻竇平片或鼻竇平片或CTCT食道食道pHpH測定測定肺功能、支氣管擴張或激發(fā)試驗肺功能、支氣管擴張或激發(fā)試驗纖支鏡纖支鏡心臟彩超心臟彩超過敏原皮膚試驗，血清過敏原皮膚試驗，血清SIgESIgE診斷程序診斷程序找病因：慢性咳嗽只是一個癥狀找病因：慢性咳嗽只是一個癥狀診斷程序：診斷程序：簡單到復雜簡單到復雜常見病到少見病常見病到少見病診斷性治療：診斷性治療：原則：無明確病因提示原則：無明確病因提示順序：順序：上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征（UACSUACS）咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性

23、哮喘（CVACVA）感染后咳嗽（感染后咳嗽（PICPIC）內內 容容Click to add Title2各種病因的臨床特征各種病因的臨床特征21Click to add Title1診斷診斷3Click to add Title2治療治療4Click to add Title1概述概述1原原 則則 病因病因治療治療 經(jīng)驗經(jīng)驗治療：病因不明者治療：病因不明者 關注與重視患兒父母的關注與重視患兒父母的期望期望 鎮(zhèn)咳藥物不宜應用于嬰兒鎮(zhèn)咳藥物不宜應用于嬰兒非那根不能用于非那根不能用于2 2歲以下兒童歲以下兒童 去除或避免接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素去除或避免接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)

24、和加重咳嗽的因素 治療后治療后隨訪隨訪和再和再評估評估即：觀察即：觀察 (watch)(watch)、等待、等待(wait)(wait)和隨訪和隨訪(review)(review)常見慢性咳嗽的處理方法常見慢性咳嗽的處理方法CVACVA治療治療 一般治療：一般治療：避免接觸過敏原避免接觸過敏原護理護理+ +營養(yǎng)營養(yǎng)+ +鍛煉鍛煉 要得小兒四時安，常帶三分饑和寒要得小兒四時安，常帶三分饑和寒 全身干爽無汗，手心腳心熱，護好肚子全身干爽無汗，手心腳心熱，護好肚子 試驗性治療，咳嗽緩解試驗性治療，咳嗽緩解口服或使用透皮吸收型口服或使用透皮吸收型22受體激動劑作診斷性治療受體激動劑作診斷性治療12W1

25、2W 明確明確CVACVA，則按哮喘長期規(guī)范治療，則按哮喘長期規(guī)范治療ICSICS或或LTRALTRA或或ICS+LTRAICS+LTRA，療程至少，療程至少8W8WUACSUACS的治療的治療 過敏性鼻炎過敏性鼻炎抗組胺、鼻噴糖皮質激素抗組胺、鼻噴糖皮質激素或聯(lián)合鼻黏膜減充血劑、或聯(lián)合鼻黏膜減充血劑、LTRALTRA 鼻竇炎鼻竇炎抗菌藥物療程至少抗菌藥物療程至少2W2W輔以鼻粘膜減充血劑或祛痰藥物輔以鼻粘膜減充血劑或祛痰藥物 增殖體肥大增殖體肥大輕輕 中度可先予中度可先予LTRA+LTRA+鼻噴糖皮質激素，治療鼻噴糖皮質激素，治療1313個月并觀察等待個月并觀察等待，無效可采取手術治療，無效

26、可采取手術治療PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.感染后咳嗽感染后咳嗽 清除原發(fā)感染清除原發(fā)感染 PICPIC有自限性，可觀察和對癥治療有自限性，可觀察和對癥治療 癥狀嚴重者可考慮口服癥狀嚴重者可考慮口服LTRALTRA或或ICSICS 護理護理+ +營養(yǎng)營養(yǎng)+ +鍛煉鍛煉 主張使用主張使用H2H2受體拮抗劑西咪替丁和胃動力藥如多潘立酮受體拮抗劑西咪替丁和胃動力藥如多潘立酮 年長兒可使用質子泵抑制劑。年長兒可使用質子泵抑制劑。 改變體位：取半臥位或俯臥前傾改變體位：取半臥位或俯臥前

27、傾3030度度 改變食物性狀，少量多餐改變食物性狀，少量多餐GERDGERD的治療的治療 PBBPBB藥物治療，療程藥物治療，療程2424周周 7 7：1 1阿莫西林阿莫西林 或第或第2 2代以上頭孢菌素代以上頭孢菌素 或阿奇霉素口服或阿奇霉素口服NAEBNAEB藥物治療藥物治療 支氣管舒張劑治療無效支氣管舒張劑治療無效 ICSICS或口服激素治療有效或口服激素治療有效ACAC藥物治療藥物治療 使用抗組胺藥、糖皮質激素使用抗組胺藥、糖皮質激素其他常見病因治療原則其他常見病因治療原則非藥物治療非藥物治療 控制環(huán)境：避免接觸過敏原、受涼、煙霧的環(huán)境控制環(huán)境：避免接觸過敏原、受涼、煙霧的環(huán)境 鼻竇炎：鼻腔灌洗鼻竇炎：鼻腔灌洗 胃食管反流：體位、食物性狀、少量多餐胃食管反流：體位、食物性狀、少量多餐 異物：及時取異物異物：及時取異物 停藥：藥物誘發(fā)的咳嗽停藥：藥物誘發(fā)的咳嗽 心理療法：心因性咳嗽心理療法：心因性咳嗽 接種疫苗接種疫苗 避免反復受涼、多飲水避免反復受涼、多飲水粘液纖毛清除防御系統(tǒng)粘液纖毛清除防御系統(tǒng)傳導性氣道共有的組織學結構傳導性氣道共有的組織學結構纖毛細胞纖毛細胞粘液層粘液