肺結(jié)核病診斷標準

1、 結(jié)核病：是由結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群中的結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌和非洲分枝桿菌引起的慢性傳染病,可侵及各個臟器,以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見。 約占結(jié)核病的85%。 肺結(jié)核的診斷肺結(jié)核的診斷 癥狀癥狀：全國流調(diào)：活動性肺結(jié)核：全國流調(diào)：活動性肺結(jié)核85.8%有癥狀，有癥狀，涂陽病人涂陽病人93.3%有癥狀；在所有癥狀中咳嗽頻有癥狀；在所有癥狀中咳嗽頻度度94.2%（涂陽（涂陽95.1%），咯痰），咯痰77.8%（涂（涂陽陽84.4%） 局部癥狀局部癥狀:咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰2周，或咯血及血痰為肺周，或咯血及血痰為肺結(jié)核的可疑癥狀。此外，胸痛，氣短、呼吸困難，結(jié)核的可疑癥狀。此外，胸痛，氣短、呼吸困

2、難，兩頰潮紅、耳輪發(fā)熱兩頰潮紅、耳輪發(fā)熱 全身癥狀：間斷或持續(xù)午后發(fā)熱、盜汗、心悸，全身癥狀：間斷或持續(xù)午后發(fā)熱、盜汗、心悸，疲乏、食欲不振、體重減輕、兒童發(fā)育遲緩，女疲乏、食欲不振、體重減輕、兒童發(fā)育遲緩，女性伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等性伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等 多數(shù)患者起病緩慢，部分患者早期無明顯癥狀多數(shù)患者起病緩慢，部分患者早期無明顯癥狀 少數(shù)患者起病急劇，特別是在急性血行播散性肺少數(shù)患者起病急劇，特別是在急性血行播散性肺結(jié)核、干酪性肺炎以及結(jié)核性胸膜炎時，多伴有結(jié)核、干酪性肺炎以及結(jié)核性胸膜炎時，多伴有中、高度發(fā)熱，胸痛和不同程度的呼吸困難中、高度發(fā)熱，胸痛和不同程度的呼吸困難 當有支氣管結(jié)核時

3、，咳嗽較劇烈，持續(xù)時間較長；當有支氣管結(jié)核時，咳嗽較劇烈，持續(xù)時間較長；支氣管淋巴瘺形成并破入支氣管阻塞氣道或支氣支氣管淋巴瘺形成并破入支氣管阻塞氣道或支氣管結(jié)核導致氣管或支氣管狹窄，可伴有氣喘和呼管結(jié)核導致氣管或支氣管狹窄，可伴有氣喘和呼吸困難；當肺結(jié)核合并肺外結(jié)核時，還可表現(xiàn)肺吸困難；當肺結(jié)核合并肺外結(jié)核時，還可表現(xiàn)肺外器官相應(yīng)癥狀外器官相應(yīng)癥狀。 當肺結(jié)核合并其他病源菌感染時，多有中、當肺結(jié)核合并其他病源菌感染時，多有中、高發(fā)熱，咳痰性狀會有相應(yīng)的變化，如咳高發(fā)熱，咳痰性狀會有相應(yīng)的變化，如咳黃、綠色痰等；黃、綠色痰等； 少數(shù)患者還可伴有結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過少數(shù)患者還可伴有結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引

4、起的過敏表現(xiàn)，如：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎、敏表現(xiàn)，如：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)核風濕癥等，一般發(fā)生在初染患者；結(jié)核風濕癥等，一般發(fā)生在初染患者； 患者可以以一個或多個癥狀為主要表現(xiàn)，患者可以以一個或多個癥狀為主要表現(xiàn)，有少部分患者即使肺內(nèi)出現(xiàn)空洞也無自覺有少部分患者即使肺內(nèi)出現(xiàn)空洞也無自覺癥狀癥狀 體征：早期肺部體征不明顯，當病變?yōu)榇笕~性干酪性肺炎時，局部叩診呈濁音，聽診可聞及管狀呼吸音，有空洞合并感染或合并支氣管擴張時，可聞及干濕性羅音。 少部分患者延誤診治時間較長或合并一側(cè)肺不張時，可表現(xiàn)氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或?qū)嵰?、聽診呼吸音減弱或消失；健側(cè)胸廓飽滿、

5、肋間隙增寬、叩診為過清音等。 當病情嚴重時，患者除呼吸系統(tǒng)癥狀外，還可表現(xiàn)面色萎黃、結(jié)膜、甲床和皮膚蒼白以及消瘦等相應(yīng)部位體征。 當肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎時，早期于患側(cè)可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液的增加，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\呼吸音減弱或消失。當積液吸收后，若有胸膜增厚、粘連，則氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓可塌陷，肋間隙變窄、呼吸運動受限，叩診為濁音，聽診呼吸音減弱。 胸部影像學檢查： 原發(fā)性肺結(jié)核表現(xiàn)為原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大或單純胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大； 急性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺廣泛均勻分布的，大小、密度一致的粟粒狀陰影；亞急性或慢性病變以上、中肺

6、野為主，病灶可相互融合； 繼發(fā)性肺結(jié)核胸片表現(xiàn)多樣，輕者可僅在肺尖部呈現(xiàn)斑點狀、索條狀陰影或鎖骨下浸潤、或邊緣清晰的結(jié)核瘤，重者可呈大葉浸潤、空洞形成、支氣管播散、大葉或小葉性干酪性肺炎。反復(fù)進展到晚期病變，胸片常顯示單發(fā)或多發(fā)纖維厚壁空洞及病齡不同的新舊支氣管播散灶，多伴有胸膜肥厚、心臟氣管移位、肺門上提、肺紋理呈垂柳狀、代償性肺氣腫等改變。 結(jié)核性胸膜炎分為干性和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎X無明顯陽性征象。滲出性胸膜炎可有小量胸腔積液，影像學表現(xiàn)為橫隔陰影增厚、肋膈角變淺。中等或大量胸腔積液，可表現(xiàn)為外高內(nèi)低分布均勻的大片致密陰影。 實驗室檢測： 痰涂片檢查（三份痰標本：夜間痰、清晨痰和即時

7、痰） 檢查方法：直接涂片法（陽性率30-50%）、集菌痰涂片法 染色方法：萋-尼氏抗酸染色法、熒光染色法 分枝桿菌分離培養(yǎng)法：改良羅氏培養(yǎng)基（4-8周），Bactec-MGIT-960系統(tǒng)（ 快速培養(yǎng)） 結(jié)核菌素試驗：采用結(jié)核菌純蛋白衍化物（PPD），72小時（48-96）查驗反應(yīng)。以局部皮下硬結(jié)為準。 陰性：硬結(jié)平均直徑5MM或無反應(yīng)； 一般陽性：硬結(jié)平均直徑5MM-9MM； 中度陽性：硬結(jié)平均直徑10MM-19MM; 強陽性：硬結(jié)平均直徑20MM(兒童15MM）或局部出現(xiàn)水泡、壞死及淋巴管炎 結(jié)核菌素試驗的假陰性反應(yīng)： 變態(tài)反應(yīng)前期：從結(jié)核菌感染到產(chǎn)生過敏反應(yīng)約需1個多月，在過敏反應(yīng)前期，

8、結(jié)素試驗無反應(yīng)； 免疫系統(tǒng)受干擾：急性傳染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有過敏反應(yīng)暫時受到抑制，呈陰性反應(yīng)； 免疫功能低下：急性、重癥結(jié)核病，如急性粟粒型結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎或病人瀕危時，腫瘤，結(jié)節(jié)病和艾滋病等結(jié)素反應(yīng)可降低或無反應(yīng)；但隨著病情好轉(zhuǎn)，結(jié)素試驗可轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)； 結(jié)核菌素試劑失效或接種方法錯誤，也可呈陰性反應(yīng)。 纖維支氣管鏡及其他內(nèi)窺鏡檢查纖維支氣管鏡及其他內(nèi)窺鏡檢查 ：吸取分泌物、刷檢、活檢，以及支氣管或支氣管灌洗液檢查常可提供病理學及細菌學證據(jù)； 胸膜、肺的活體組織檢查胸膜、肺的活體組織檢查 ：經(jīng)皮針吸活檢、經(jīng)支氣管鏡肺活檢、經(jīng)胸腔鏡行胸膜、肺活檢以及開胸胸膜、肺活檢等，其中

9、最常用也是最易被接受的是經(jīng)胸壁皮膚針刺活檢。 分子生物學及免疫學檢查：分子生物學及免疫學檢查：聚合酶鏈反應(yīng)聚合酶鏈反應(yīng)（ PCR），），血清學檢測血清學檢測 ，細胞因子檢查。 試驗性診斷性治療試驗性診斷性治療 ：診斷性治療不要用既抗炎又抗結(jié)核的藥物；試驗性治療要注意抗結(jié)核治療34周仍不退熱者，應(yīng)考慮有無繼發(fā)感染或藥物熱、或系耐藥結(jié)核菌感染和抗結(jié)核治療過程中可能發(fā)生的“暫時惡化”的鑒別。 流行病學：大多不易查出其傳染源。 鑒別診斷： 浸潤性肺結(jié)核應(yīng)與細菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生蟲病相鑒別； 肺結(jié)核球與周圍性肺癌、炎性假瘤、肺錯構(gòu)瘤和肺隔離癥相鑒別； 血行播散性肺結(jié)核與支氣管肺泡細胞癌、含鐵血紅素

10、沉著癥和彌漫性肺間質(zhì)病相鑒別； 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌、淋巴瘤和結(jié)節(jié)病相鑒別; 肺結(jié)核空洞與癌性空洞、肺囊腫和囊性支氣管擴張相鑒別； 結(jié)核性胸膜炎與各種漏出性胸腔積液、癌性胸腔積液和肺炎旁胸腔積液相鑒別。 診斷原則：肺結(jié)核的診斷是以細菌學實驗室檢查為主，結(jié)合胸部影像學、流行病學和臨床表現(xiàn)、必要的輔助檢查及鑒別診斷，進行綜合分析作出。 確診病例：包括涂陽肺結(jié)核、僅培陽肺結(jié)核和肺部病變標本病理學診斷為結(jié)核病變者三類。 1）涂陽肺結(jié)核：凡符合下列三項之一者為涂陽肺結(jié)核病例。 2份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性。 1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學檢查符合活動性肺結(jié)核影像學表現(xiàn)。 1

11、份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加1份痰標本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。 2）僅培陽肺結(jié)核：同時符合下列兩項者為僅培陽肺結(jié)核病例。 痰涂片陰性； 肺部影像學檢查符合活動性肺結(jié)核影像學表現(xiàn)加1份痰標本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。 3）肺部病變標本病理學診斷為結(jié)核病變者。 臨床診斷病例：凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例（涂陰肺結(jié)核）。 1）三次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀。 2）三次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且結(jié)核菌素試驗強陽性。 3）三次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且抗結(jié)核抗體檢查陽性。

12、4）三次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變者。 5） 三次痰涂片陰性的疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。 符合臨床診斷病例的標準，但確因無痰而未做痰菌檢查的未痰檢肺結(jié)核按涂陰肺結(jié)核 注：胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變指：與原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎任一種肺結(jié)核病變影像學表現(xiàn)相符。 疑似病例：凡符合下列條件之一者為疑似病例。 1） 5歲以下兒童：有肺結(jié)核可疑癥狀同時有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史，或結(jié)核菌素試驗強陽性。 2） 僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。 結(jié)核性

13、胸膜炎診斷要點 1. 在胸水中查到結(jié)核分枝桿菌或胸膜活檢病理學檢查為結(jié)核病變可確診。 2. 具有典型的胸膜炎癥狀及體征，同時符合以下輔助檢查指標中至少一項者或臨床上可排除其他原因引起的胸腔積液，可診斷為結(jié)核性干性或滲出性胸膜炎。 （1）結(jié)核菌素皮膚試驗反應(yīng)15mm； （2）血清抗結(jié)核抗體陽性； （3）肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變； （4） 胸水常規(guī)及生化檢查符合結(jié)核性滲出液改變。 按照按照20012001年年中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準準，結(jié)核病分為以下五類：，結(jié)核病分為以下五類： （1 1）原發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為）原發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為） （2 2）血行播散性肺結(jié)核（簡寫

14、為）血行播散性肺結(jié)核（簡寫為） （3 3）繼發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為）繼發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為） （4 4）結(jié)核性胸膜炎（簡寫為）結(jié)核性胸膜炎（簡寫為） （5 5）其他肺外結(jié)核（簡寫為）其他肺外結(jié)核（簡寫為） 原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核 為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥, ,包括原發(fā)包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 血行播散性肺結(jié)核血行播散性肺結(jié)核 包括急性血行播散性肺結(jié)核包括急性血行播散性肺結(jié)核( (急性粟粒型肺急性粟粒型肺結(jié)核結(jié)核) )、亞急性血行播散性肺結(jié)核及慢性血、亞急性血行播散性肺結(jié)核及慢性血行播散性肺結(jié)核行播散性肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核 是肺

15、結(jié)核中的一個主要類型，包括浸潤性、是肺結(jié)核中的一個主要類型，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎纖維空洞及干酪性肺炎 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎 臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎及結(jié)核性膿胸炎及結(jié)核性膿胸 其他肺外結(jié)核：按部位及臟器命名其他肺外結(jié)核：按部位及臟器命名 病變部位及范圍 肺結(jié)核病變部位按左、右側(cè)、雙側(cè)，范圍按上、中、下記錄 痰菌檢查是確定傳染、診斷和治療的主要依據(jù)。痰菌檢查陽性以（+）表示，陰性以（-）表示。需注明痰檢方法，如涂片（涂）、培養(yǎng)（培），以涂（+）、培（-）表示。當病人無痰或未查痰時，則注明（無痰）、（未查） 化療史化療史 分為初治和復(fù)治分為初治和復(fù)治 初治：凡既往未用過抗結(jié)核藥物治療初治：凡既往未用過抗結(jié)核藥物治療或用藥時間少于一個月的新發(fā)病例或用藥時間少于一個月