聲門下分泌物引流的應用

1、聲門下分泌物引流的應用聲門下分泌物引流的應用ICU護師：陳美燕2012-11-30提綱：提綱：一、定義一、定義三、相關裝置三、相關裝置四、操作技術四、操作技術五、臨床效果五、臨床效果二、清除氣囊上滯留物的必要性二、清除氣囊上滯留物的必要性六、并發(fā)癥六、并發(fā)癥定義定義聲門下滯留物引流聲門下滯留物引流(SSD)： 又稱氣囊上滯留物引流，是指應又稱氣囊上滯留物引流，是指應用附帶于氣管導管壁內(nèi)的引流管路對氣用附帶于氣管導管壁內(nèi)的引流管路對氣囊上滯留物進行持續(xù)或間斷負壓引流的囊上滯留物進行持續(xù)或間斷負壓引流的一項操作技術。一項操作技術。清除氣囊上滯留物的清除氣囊上滯留物的必要性必要性 聲門下聲門下-氣囊

2、上的間隙含有大量細氣囊上的間隙含有大量細菌的分泌物潴留，大量研究表明，氣囊菌的分泌物潴留，大量研究表明，氣囊上、聲門下聚集的分泌物誤吸入下呼吸上、聲門下聚集的分泌物誤吸入下呼吸道，是導致道，是導致VAP的常見原因，因此，如的常見原因，因此，如有條件，對于預計機械通氣時間超過有條件，對于預計機械通氣時間超過48小時的病人，均應使用帶有側孔的氣管小時的病人，均應使用帶有側孔的氣管插管或者氣管切開套管進行持續(xù)聲門下插管或者氣管切開套管進行持續(xù)聲門下吸引，以清除聲門下至插管氣囊之間的吸引，以清除聲門下至插管氣囊之間的分泌物，同時不損傷聲帶。分泌物，同時不損傷聲帶。清除氣囊上滯留物的清除氣囊上滯留物的必

3、要性必要性 建立人工氣道患者，含有大量細菌建立人工氣道患者，含有大量細菌的口咽部分泌物、胃內(nèi)反流物積聚在氣的口咽部分泌物、胃內(nèi)反流物積聚在氣囊上形成滯留物。滯留物積聚，氣囊壓囊上形成滯留物。滯留物積聚，氣囊壓迫致使氣囊周圍氣道黏膜血供不足、血迫致使氣囊周圍氣道黏膜血供不足、血藥濃度降低，建立人工氣道致使氣道黏藥濃度降低，建立人工氣道致使氣道黏膜損傷、局部免疫功能下降，均有利于膜損傷、局部免疫功能下降，均有利于細菌繁殖。細菌繁殖。清除氣囊上滯留物的清除氣囊上滯留物的必要性必要性 氣囊與氣道壁擠壓形成皺折，致氣囊與氣道壁擠壓形成皺折，致使氣囊與氣道壁之間不能完全密閉，使氣囊與氣道壁之間不能完全密閉

4、，即使氣囊壓力增至即使氣囊壓力增至70mmHg左右，滯左右，滯留物仍可沿氣囊周圍下移留物仍可沿氣囊周圍下移 隨著患者隨著患者呼吸、體位變動，氣囊壓力一過性降呼吸、體位變動，氣囊壓力一過性降低，滯留物也可下移?？谘什?、胃部低，滯留物也可下移。口咽部、胃部細菌隨滯留物進入下呼吸道引起定植細菌隨滯留物進入下呼吸道引起定植或感染，成為或感染，成為VAP發(fā)病的重要因素。發(fā)病的重要因素。清除氣囊上滯留物的清除氣囊上滯留物的必要性必要性 清除氣囊上滯留物可在一定程度清除氣囊上滯留物可在一定程度上避免細菌沿氣囊周圍下移進入下呼上避免細菌沿氣囊周圍下移進入下呼吸道，降低吸道，降低VAP發(fā)生率，推遲發(fā)生率，推遲V

5、AP發(fā)發(fā)生的時間。生的時間。 SSD為目前防止氣囊上滯留物下移為目前防止氣囊上滯留物下移的一種有效手段的一種有效手段相關裝置相關裝置1氣管導管氣管導管：分為氣管插管和氣管切開導管，均分為氣管插管和氣管切開導管，均采用高容低壓型氣囊，于導管弧形的背側管壁設采用高容低壓型氣囊，于導管弧形的背側管壁設計內(nèi)腔。內(nèi)腔腔體形成管路，下端開口于氣囊上計內(nèi)腔。內(nèi)腔腔體形成管路，下端開口于氣囊上方，為引流人口，上端在到達氣管導管上端之前方，為引流人口，上端在到達氣管導管上端之前連續(xù)出一導管，以便與負壓引流裝置相連。內(nèi)腔連續(xù)出一導管，以便與負壓引流裝置相連。內(nèi)腔直徑較小，阻力較大，分泌物稍有積聚就易堵塞，直徑較小

6、，阻力較大，分泌物稍有積聚就易堵塞，因此亦盡可能增大內(nèi)腔直徑。下端開口離氣囊過因此亦盡可能增大內(nèi)腔直徑。下端開口離氣囊過遠，在負壓過大時易粘附氣道黏膜，造成黏膜損遠，在負壓過大時易粘附氣道黏膜，造成黏膜損傷；離氣囊過近，在氣囊充氣后與氣道壁擠壓時，傷；離氣囊過近，在氣囊充氣后與氣道壁擠壓時，易被氣囊封閉導致引流不暢，因此與氣囊之間的易被氣囊封閉導致引流不暢，因此與氣囊之間的距離選擇極為重要，目前其下緣距氣囊上緣多設距離選擇極為重要，目前其下緣距氣囊上緣多設計在計在1 cm左右。左右。具有聲門下引流功能的氣管切開導管具有聲門下引流功能的氣管切開導管相關裝置相關裝置2.負壓引流裝置負壓引流裝置(1

7、)負壓發(fā)生裝置負壓發(fā)生裝置：負壓發(fā)生裝置種類各異，包括：負壓發(fā)生裝置種類各異，包括注射器、墻壁負壓、兒科負壓吸痰裝置等，目注射器、墻壁負壓、兒科負壓吸痰裝置等，目前缺乏對比研究，尚無統(tǒng)一的選擇標準。負壓前缺乏對比研究，尚無統(tǒng)一的選擇標準。負壓調(diào)節(jié)不當容易導致氣道黏膜損傷，因此應使用調(diào)節(jié)不當容易導致氣道黏膜損傷，因此應使用精度較高、穩(wěn)壓功能較好的裝置。目前墻壁負精度較高、穩(wěn)壓功能較好的裝置。目前墻壁負壓應用廣泛，但所用常規(guī)負壓調(diào)節(jié)表精度不夠，壓應用廣泛，但所用常規(guī)負壓調(diào)節(jié)表精度不夠，負壓大小難以控制，因此應提高精度，增強穩(wěn)負壓大小難以控制，因此應提高精度，增強穩(wěn)壓功能，保證負壓的安全性和有效性。

8、壓功能，保證負壓的安全性和有效性。相關裝置相關裝置3.滯留物收集裝置滯留物收集裝置： 臨床多用集痰裝置代替，也有用注射器或負臨床多用集痰裝置代替，也有用注射器或負壓引流袋，無論何種裝置，應保證管路連接密閉，壓引流袋，無論何種裝置，應保證管路連接密閉，方便引流物計量。方便引流物計量。相關裝置相關裝置4.氣囊測壓表氣囊測壓表： 臨床多用無液測壓表測量氣囊壓力，小巧，使用和臨床多用無液測壓表測量氣囊壓力，小巧，使用和攜帶方便攜帶方便。操作技術操作技術1負壓強度負壓強度：負壓過大，容易導致氣道黏：負壓過大，容易導致氣道黏膜損傷，負壓過小，滯留物較難吸出，尤膜損傷，負壓過小，滯留物較難吸出，尤其當滯留物

9、較黏稠時，壓力選擇應兼顧二其當滯留物較黏稠時，壓力選擇應兼顧二者。目前負壓強度尚無統(tǒng)一標準，從者。目前負壓強度尚無統(tǒng)一標準，從20 150 mm Hg不等，能把液體有效引出即為不等，能把液體有效引出即為最大吸引負壓。對于注射器抽吸方式，負最大吸引負壓。對于注射器抽吸方式，負壓強度亦無法估計壓強度亦無法估計 。對于不同負壓水平的。對于不同負壓水平的效果及安全性評價，尚無對比研究效果及安全性評價，尚無對比研究。操作技術操作技術2負壓應用方式負壓應用方式：SSD可分為持續(xù)聲門可分為持續(xù)聲門下滯留物引流下滯留物引流(CASS)和間斷聲門下滯留和間斷聲門下滯留物引流物引流(LASS)，CASS和和LAS

10、S都能顯著都能顯著降低降低VAP發(fā)生率，延遲發(fā)生率，延遲VAP的發(fā)生，臨的發(fā)生，臨床效果相似。但床效果相似。但CASS較較LASS更可能引更可能引起氣道壁的損傷，尤其是負壓較大時，起氣道壁的損傷，尤其是負壓較大時，近期研究大多采用近期研究大多采用LASS。操作技術操作技術3氣囊壓力氣囊壓力：充足的氣囊壓力是有效實施：充足的氣囊壓力是有效實施SSD的的前提和保證前提和保證 。氣囊壓力不足，氣囊上滯留物易從。氣囊壓力不足，氣囊上滯留物易從氣囊周圍下移，進入下呼吸道，增加氣囊周圍下移，進入下呼吸道，增加VAP發(fā)生。發(fā)生。氣囊壓力過大，超過氣道黏膜灌注壓時，易壓迫氣囊壓力過大，超過氣道黏膜灌注壓時，易

11、壓迫黏膜毛細血管及淋巴管，影響血液及淋巴液回流，黏膜毛細血管及淋巴管，影響血液及淋巴液回流，導致缺血缺氧性損傷。因此應選擇合適的氣囊壓導致缺血缺氧性損傷。因此應選擇合適的氣囊壓力，盡可能在阻止滯留物下移的同時避免氣道黏力，盡可能在阻止滯留物下移的同時避免氣道黏膜損傷。氣囊壓力膜損傷。氣囊壓力30 mmHg時，時，氣囊周圍氣道黏膜開始變白，黏膜下層血管管徑氣囊周圍氣道黏膜開始變白，黏膜下層血管管徑開始變小，黏膜血流開始受阻，所以氣囊壓力不開始變小，黏膜血流開始受阻，所以氣囊壓力不應超過應超過30 mmHg 。目前推薦氣囊壓力應保持在。目前推薦氣囊壓力應保持在2025 mmHg之間，定期檢測，以保

12、持恒定。之間，定期檢測，以保持恒定。操作技術操作技術4患者體位患者體位：滯留物引流管路開口于氣囊上：滯留物引流管路開口于氣囊上方、氣管導管弧行背側，若患者取半臥位，方、氣管導管弧行背側，若患者取半臥位，滯留物剛好積聚在引流管路開口處，引流滯留物剛好積聚在引流管路開口處，引流較為徹底較為徹底 。此外，。此外，30450半臥位能顯著降半臥位能顯著降低低VAP發(fā)生率發(fā)生率 ，加拿大危重病醫(yī)學會推薦，加拿大危重病醫(yī)學會推薦若無禁忌證，應保持此體位若無禁忌證，應保持此體位 。操作技術操作技術5氣囊上腔隙沖洗氣囊上腔隙沖洗：引流管徑較小，阻力較：引流管徑較小，阻力較大，滯留物稍變黏稠就容易堵塞管路，導致大

13、，滯留物稍變黏稠就容易堵塞管路，導致引流不暢，氣囊上腔隙沖洗通過引流管路將引流不暢，氣囊上腔隙沖洗通過引流管路將沖洗液定時定量注入氣囊上腔隙，稀釋滯留沖洗液定時定量注入氣囊上腔隙，稀釋滯留物，物，SSD與其配合使用，能更順暢的將滯留物與其配合使用，能更順暢的將滯留物吸出。但相關文獻報道：無論吸出。但相關文獻報道：無論SSD是否與其配是否與其配合使用，對合使用，對VAP發(fā)生率的降低沒有顯著性差異，發(fā)生率的降低沒有顯著性差異，且滯留物稀釋后容易下移進入下呼吸道，增且滯留物稀釋后容易下移進入下呼吸道，增加細菌定植和感染機會。因此加細菌定植和感染機會。因此SSD僅在滯留物僅在滯留物較黏稠時與氣囊上腔隙

14、沖洗配合使用，滯留較黏稠時與氣囊上腔隙沖洗配合使用，滯留物稀薄時無須與其配合使用。物稀薄時無須與其配合使用。臨床效果臨床效果 胃內(nèi)反流物、口咽部分泌物積聚于胃內(nèi)反流物、口咽部分泌物積聚于氣囊上和氣囊上滯留物下移需要一段時氣囊上和氣囊上滯留物下移需要一段時間，當插管時間間，當插管時間2 d，SSD組與對照組相組與對照組相比，比，VAP發(fā)生率沒有顯著性差異發(fā)生率沒有顯著性差異 ；但在；但在之后之后1周內(nèi)周內(nèi)VAP發(fā)生率顯著降低；插管發(fā)生率顯著降低；插管1周周后后VAP多由銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿多由銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌所致，其導致下呼吸道定植或感染多菌所致，其導致下呼吸道定植或感染多不通過氣

15、囊滯留物下移途徑，因此不通過氣囊滯留物下移途徑，因此SSD效果不佳，與對照組相比，效果不佳，與對照組相比，VAP發(fā)生率發(fā)生率沒有顯著性差異。沒有顯著性差異。臨床效果臨床效果 SSD不能完全清除氣囊上滯留物，不能完全清除氣囊上滯留物，少量細菌仍會下移。對革蘭陽性球菌和少量細菌仍會下移。對革蘭陽性球菌和流感嗜血桿菌而言，導致流感嗜血桿菌而言，導致VAP所需細菌接所需細菌接種量大，少量細菌不能導致種量大，少量細菌不能導致 VAP，因此，因此SSD能顯著降低其所致能顯著降低其所致VAP發(fā)生率但銅綠發(fā)生率但銅綠假單孢菌或腸道菌群導致假單孢菌或腸道菌群導致VAP所需細菌接所需細菌接種量小，僅需少量細菌即可

16、導致種量小，僅需少量細菌即可導致VAP，因，因此此SSD組不能降低其組不能降低其VAP發(fā)生率。發(fā)生率。臨床效果臨床效果 無論何種細菌，無論何種細菌，SSD都可減少其下移速都可減少其下移速度，因此達到度，因此達到VAP所需最低接種量的時間延所需最低接種量的時間延長，所以與對照組相比，長，所以與對照組相比，SSD 組能顯著延遲組能顯著延遲VAP 的發(fā)生。的發(fā)生。SSD所需氣管導管較普通導管所需氣管導管較普通導管昂貴，但美國一項研究發(fā)現(xiàn)昂貴，但美國一項研究發(fā)現(xiàn)SSD成功防止一成功防止一例例VAP可節(jié)約可節(jié)約4 992美元，與對照組相比，可美元，與對照組相比，可為每例患者平均節(jié)約為每例患者平均節(jié)約1 872美元，因此美元，因此SSD可可顯著降低住院費用顯著降低住院費用 。對于機械通氣時間、。對于機械通氣時間、住住ICU時間、住院時間和死亡率，多數(shù)研究時間、住院時間和死亡率，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)SSD 組與對照組相比沒有顯著性差異僅組與對照組相比沒有顯著性差異僅一項一項M